MANUAL DE HIGIENEY MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAJUAN MARTNEZ HERNNDEZMANUAL DE HIGIENEY MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAMa dr i d- Bue nos Ai r e sbooksmedicos.org Juan Martnez Hernndez, 2006.Reservados todos los derechos.No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.Ediciones Diaz de SantosMadrid://http:www.diazdesantos.es/edicionesBuenos Aires: www.diazdesantos.com.arISBN: 84-7978-734-1Depsito legal: M. 3.378-2006Diseo de cubierta: ngel CalveteFotocomposicin: WGW, Comunicacin y DiseoImpresin: Fernndez Ciudad, S. L.Encuadernacin: Rstica-Hilo, S. L.PRLOGO ............................................................................INTRODUCCIN..................................................................1. Precauciones sobre pacientes (aislamientos) ....................2. Exposiciones biolgicas (inoculaciones accidentales)..........3. Prevencin y control de la infeccin asociada a endosco-pios flexibles ..................................................................4. Antispticos en la clnica: eleccin y utilizacin ..............5. Bioseguridad en el rea quirrgica ....................................6. Prevencin secundaria de la tuberculosis ..........................7. Residuos biosanitarios, citotxicos y txico-peligrosos ......8. Prevencin de la infeccin nosocomial en pacientes neu-tropnicos ..........................................................................9. Manejo de un brote nosocomial de escabiosis ..................10. Prevencin de la infeccin asociada a dispositivos intra-vasculares ......................................................................11. Procedimientos de limpieza ..............................................12. Prevenciondelatoxiinfeccinalimentaria:comedorescolectivos y manipuladores de alimentos ..........................XIIIXV119274557697587101107117123VIIndice13. Procedimientos de esterilizacin a baja temperatura ....14. Prevencin de la infeccin en ciruga ........................15. Bioseguridad en los laboratorios ................................16. Prevencin de la legionelosis ......................................ndice analtico ................................................................VIII MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIA131137143149155Para mi hijo AlbertoElmentordeSemmelweis,JacobKolletschka,profesordePatologa Forense,seprodujounaheridaduranteunaautopsiaymuri rpidamente de sepsis. Dado que los hallazgos patolgicos enlaautopsiadelprofesorKolletschkafueronlosmismosquelosobservados en los pacientes fallecidos por sepsis puerperal, y comolasepsisdelprofesorKolletschkaseorigindelainoculacindepartculas cadavricas, Semmelweis concluy que la fiebre puerpe-ral deba originarsea partir de partculas cadavricas. La fuente detransmisin identificada fueron las manos de los estudiantes y mdi-cos que atendan a los pacientes.Sanford JP.En: Bennet JV, Brachman PS ed. Hospital Infections.Boston: Little, Brown and co. 3 ed, 1992.Lamedicinapreventivaenelhospitaldebeserdesempeada,enprimerlugar,porlosespecialistasenmedicinapreventivaysalud pblica, que dedican el tiempo a dos grandes funciones: 1)Control de la infeccin hospitalaria, tanto endmica o de brotes;y2)Saludlaboral(enloshospitales,dondenosehanseparadoambosservicios).Sinembargo,lamedicinapreventivadebeserrealizadaportodoslosprofesionalessanitarios,cadaunoensulabor diaria, aunque el tiempo y la intensidad del trabajo dedica-do a esta labor, variar mucho segn su funcin dentro del hospi-talysuformacin.Porello,estelibrovieneafacilitarestafor-macin, ya que no solo va dirigido a los profesionales (o MIR) demedicina preventiva, sino tambin a los MIR en general, as comoa los profesionales de enfermera, fisioterapeutas, etc., que traba-janenloshospitales.Tambinestilparalosestudiantesdemedicinaoenfermera,cuandovanacomenzarsusprcticasenlas instituciones sanitarias.El autor, especialista de gran experiencia en medicina preventivahospitalaria,haabordadodiferentestemasenlosqueindicacmodebe actuarse frente al reservorio de las infecciones o a su mecanis-mo de transmisin, es decir, la profilaxis de exposicin (precaucio-XIIIPrlogoXIV MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAnesatomarantelosenfermosparaevitarinoculacionesacci-dentales en el personal sanitario, mtodos para desinfectar losendoscopios, etc.) o bien cmo se puede actuar frente al hus-ped susceptible, es decir, profilaxis de disposicin (prevencinsecundariadelatuberculosis,prevencindelainfeccinenneutropenia, etc.). Todo esto lo describe de una forma sencillay clara, aunque sin dejar de ser exhaustivo en sus planteamien-tos preventivos, con consejos muy acertados, fruto de su expe-riencia hospitalaria diaria (ejemplos, cuando se debe suspenderun aislamiento en un enfermo tuberculoso, o de meningitis bac-teriana, problemas en el uso de desinfectantes de alto nivel, etc.)Por otra parte, en este manual se desarrollan temas clsicosdemedicinapreventivahospitalaria,comoinfeccinasociadaalcatter(primeracausadeinfeccinhospitalariaenniosobien la 3 o 4 en el conjunto de la poblacin ingresada en gran-des hospitales,yqueadems,segnelestudioEPINE,estaumentando de ao a ao) o bien temas menos conocidos comoprevencin de la escabiosis.En conclusin, se trata de una obra muy til para el personalsanitario de los hospitales o para estudiantes del rea de Salud.Rafael Herruzo CabreraCatedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. UAMXVDesde mi llegada en 1999 al Hospital Carlos III hube de ocuparmedenumerosastareasrelacionadasconmiespecialidad,paralasquehaba, en unos casos una tradicin de hacer las cosas, en otras, hete-rogneos protocolos, y en otros casos, nada al respecto. Este casoescomnenlapuestaenmarchadelosserviciosdemedicinapreventiva en un hospital, y vale decir tambin, al inicio de cualquierservicio mdico.Elconjuntodetemas,revisiones,recomendacionesyprotocolosque se presentan en este libro son, precisamente, un resumen de mistomas de posicin en asuntos de higiene hospitalaria para este mismohospitalenelquetrabajo.Suimpactoyvigenciaactualesvariable,como en todos los mbitos de la vida, desde pasar inadvertidas a habersido el motor de un cambio cultural a pequea escala.Algunas de estas recomendaciones son transposicin y adapta-cin de recomendaciones internacionales y otras tienen ms ela-boracin propia. En todo caso, si tienen algn mrito, se debe a lafelizideadeunirlasenunlibrocomoeste,graciasalaeditorialDaz de Santos.Por su propia gnesis, los documentos son independientes entres, e incluso bastante diferentes en el estilo y forma de presentacinIntroduccinXVI MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAdel contenido, lo que debe estimular al lector a valorarlos y uti-lizarlos segn sus necesidades y de forma individualizada. Dehecho, he renunciado a darles un orden lgico o agruparlos dealgn modo, porque son textos independientes.Porotraparte,cualquierlectorconocedordeltemapodrcomprobarlasausenciasdetemasbsicosdelaespecialidad.No se ha pretendido llegar a un compendio exhaustivo.Estelibrosurgeporlaintuicindequeotrosprofesionalesmdicos y de enfermera, que se enfrentan a la tarea de organi-zar, dirigir y ejercer, en uno u otro lugar (hospitales, clnicas, cen-trosdesalud,residenciasgeritricas,etc.),lasactividadesdemedicina preventiva e higiene hospitalaria pueden ahorrar tiem-po y esfuerzos, si antes hojean este Manual de higiene y medici-na preventiva hospitalaria.11Precauciones sobre pacientes(aislamientos)La prevencin de las enfermedades en el medio hospitalario se hareferidoclsicamentealaspatologastransmisibles,sibienotrosprocesoscomolahemorragiadigestiva,latrombosisvenosa,laslcerascutneas,labroncoaspiracin,lascadasolahemorragiapostquirrgicasoneventosigualmentesusceptiblesdeabordajesnetamente preventivos.Paralaprevencindelatransmisindelasenfermedadesenelmedio hospitalario existen tres herramientas o actividades comple-mentarias:lavigilancia epidemiolgica,lasmedidaspreventivasindividuales(inmunoprofilaxis,cuidadosgenerales,etc.)yelcon-trol de los pacientes, sus contactos y el medio ambiente. Dentrodelasactividadesdecontrol,juntoconladeclaracinaSalud Pblica si procede, las medidas de desinfeccin, la investiga-cindeloscontactos,yeltratamientoespecficodeloscasos,seencuentran las medidas de aislamiento.Las medidas de aislamiento son, por tanto, un conjunto de acti-vidades que ayudan a controlar y evitar la transmisin de las enfer-medades en el medio hospitalario.Desde 1996, la HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advi-sory Committe)proponesustituireltrminoaislamiento,cargadode2 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAconnotaciones, por la palabra precauciones, que se adapta mejora un nuevo concepto integrado de este conjunto de actividades. FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONESLosmicroorganismossonseresvivos(conlaexcepcindelospriones)concapacidadparaadaptarseamediosadversospor mecanismos de seleccin. Esta es la razn principal por lacual la emergencia de resistencias antibiticas pone en peligrolaeficaciateraputicadelosfrmacosactualesyreavivalanecesidad de medidas preventivas tiles. Igualmente, la pandemia del SIDA, la importancia del virusdelahepatitisC,paraelcualnoexistevacunacin,ylainci-dencia de tuberculosis en nuestro medio, condicionan la exi-gencia de estas medidas. El SARS ha puesto de manifiesto laimportancia prctica de estas precauciones.Lafuente deunainfeccinhospitalariapuedeserhumana(pacientes,profesionalessanitariosovisitantes)queasuvezpueden padecer una enfermedad aguda, ser portadores crni-cos de un germen, o estar colonizados por un microorganismo(comensalismo).Lafuentetambinpuedeestarenelmedioambiente (objetos o equipos contaminados, medicaciones).El husped puede ser susceptible o no en funcin de su estadode inmunidad, su edad, la presencia de enfermedades concurren-tes, el nivel de conciencia, el uso de antibiticos, corticosteroides,inmunosupresores,elantecedentedeciruga,lasexploracionesinvasivas, interrupciones mucocutneas (cateterizaciones, canali-zaciones vasculares), o la irradiacin.Finalmente los mecanismos de transmisin conocidos son: Contacto (directo e indirecto). Aerosoles o gotitas. Areo o respiratorio. Vehculo comn. Vectores.PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 3Transmisin por contacto directoExistecontactoentresuperficiescorporalesytransferenciafsicademicroorganismosdesdeunapersonacolonizadaoenferma hasta un husped susceptible.Transmisin por contacto indirectoHay contacto de un husped susceptible con un objeto conta-minado (instrumental, agujas, ropa), manos contaminadas o guan-tes contaminados que no han sido sustituidos entre pacientes.Transmisin por aerosolesEsunaformadetransmisinporcontactodirecto,puestoque las gotitas de secreciones se depositan en la conjuntiva, lamucosanasaluoraldeunhuspedsusceptible.Songotitasmayores de 5 m, emitidas al hablar, al cantar, durante la tos oalestornudar,obienaerosolesgeneradosalrealizarunapun-cin de un rgano o espacio, o al acceder al tracto respiratorioo digestivo (endoscopia), o al remover un fluido, manipular unmedio de cultivo citolgico o microbiolgico, o durante la ciru-ga y las autopsias.Estos aerosoles no permanecen suspendidos en el aire, sinoque se sedimentan, representando un riesgo potencial solo paralaspersonasqueestnenladistanciaconversacional(aproxi-madamente un metro), o que manipulan directamente el fluidopotencialmente biocontaminado, o que realizan directamente latcnica o exploracin.Transmisin respiratoriaCuando las gotas de secreciones se deshidratan en el ambiente,pueden permanecer algunos agentes infecciosos en suspensin yser diseminados a gran distancia por los sistemas de climati-4 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAzacin o las corrientes de aire. Es el caso del Mycobacteriumtuberculosis, del virus varicela-zoster y del sarampin.Las conidioesporas de los hongos tambin pueden transmi-tirse a gran distancia, si bien en este caso el reservorio o fuen-tesueleserinanimada(vegetalesendescomposicin,estuco:Aspergillus fumigatus; fruta mohosa: Penicillium sp.).Estas partculas infecciosas, menores de 5 m, pueden acce-deralosalvolospulmonaresocasionandolainfeccinenelhusped susceptible.Transmisin por vehculo comnSonrarasperoposiblesenelmediohospitalario:brotesdehepatitis A o criptosporidiasis transmitidos por el agua, sepsis pormicroorganismos contenidos en frmacos o soluciones parentera-les contaminadas, etc.Transmisin por vectoresCarece de inters en los hospitales de nuestro medio, si bienes potencialmente importante en pases en desarrollo, donde elpaludismooeldenguepuedensertransmitidosalmosquitoinfectante en el medio hospitalario, y de estos, a otros pacien-tesdelentorno.Enestoscasosserecomiendanmedidascomouso de tela mosquitera en las ventanas y de piretroides sintticos.PRECAUCIONES DE AISLAMIENTODe acuerdo con la HICPAC (1996), existen dos modelos deprecauciones que deben practicarse: Precauciones estndar o generales. Precauciones especficas o basadas en el mecanismo de trans-misin.PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 5A continuacin se muestran todas ellas, su mbito y su modode aplicacin.Ningn profesional es ajeno a las precauciones para la trans-misin de enfermedades, si bien el mdico tiene un papel deci-sivo a la hora de indicar las precauciones especficas, y el per-sonaldeenfermeraalahoradellevarlasacaboyexigirsucumplimiento al resto de categoras profesionales del hospital ya los visitantes.Precauciones estndarFigura 1.1 Tomada de J. Martnez Hernndez. Nociones de Salud Pblica. Ed. Daz de Santos, Madrid, 2003.Estas precauciones generales se aplican a todos los pacien-tes, siempre, sin que sea precisa una indicacin expresa. Se hademostrado que son las ms importantes, y habran podido pre-PRECAUCIONES ESTNDARSe aplican a todos los pacientes y para los fluidos*: Lavado de las manosantes y despus decada contacto con unpacientey al quitarseunos guantesGuantes para elcontacto con lasmucosas, la piel nontegra o fluidos*Mascarillaconvencionalsi se preveenaerosoles **Bata y proteccin facial(gafas o pantallas) si sepreveen salpicaduras **** Fluidos: Sangre y sus componentes, orina, heces, saliva, secreciones, exudados, drenajes, LCR, lquido amnitico, cultivos microbiolgicos.**Aerosoles:Aspiracindesecreciones,curasdegrandesheridas,ciruga,induccindelesputo,endoscoscopia, manipulacin de fluidos*. *** Salpicaduras: Punciones de rganos o espacios, ciruga incluida c. oral, grandes curas, autopsias.6 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAvenir por s solas importantes brotes de sarna, hepatitis, sepsisestafiloccica, GEA, etc., as como evitar casos de transmisinocupacional del VIH.Su prctica habitual no debe rebajar el nivel de alerta de losprofesionales.Tabla 1.1 Precauciones estndar.PRECAUCIONES ESTNDARSe aplican a: SANGRE. FLUIDOSCORPORALESYSECRECIONESSALVOELSUDOR. PIEL NO INTACTA. MEMBRANAS MUCOSAS.Para todos los pacientes, independientemente de su diagnsticoo estatus de infeccin.Son situaciones habituales de incumplimiento de estas nor-mas las siguientes: Extraccionessanguneas,administracinparenteraldefr-macos, manipulaciones de la va, gasometras arteriales, etc.,sin guantes. Cuidados de varios pacientes con los mismos guantes. Exploracinmdicageneralsinlavadodemanos previoyposterior. Puncinpleuraloascticasinmascarillaquirrgicaysingafas. Aspiracindesecrecionesdetraqueostomasinmascarillaquirrgica.PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 7 Manipulacin de placas Petri con microorganismos del Grupo 2sin guantes. Autopsias sin proteccin facial y ocular. Ciruga sin proteccin ocular.Elcomponentefundamentalesellavadohiginicodelasmanos, que se practicar con un jabn lquido sin antispticos,produciendoabundanteespumabajoelchorrodelaguacorriente; se lavarn dorsos, palmas, pulpejos y pliegues inter-digitalesdeambasmanos;elsecadodemanosseharconpapel y se evitar tocar de nuevo el grifo, que se cerrar con lamisma toalla de papel. Es deseable dotar de grifera electrnica(infrarrojos) a los hospitales, o al menos de dispositivo de pedal.Losguantesnoprecisanserestriles,salvoparalapun-cinderganosoespacios,oenlaciruga.Losguantesseretiran inmediatamente tras su uso, evitando cambiar de tareao de paciente con los mismos guantes.Al retirarse unos guantes es preciso lavarse las manos por-quebajoelltexseproduceunambienteclidofavorableala proliferacin de la flora transente de la piel. Adems, lasmicroperforaciones de los guantes son puerta para el paso degrmenes desde el exterior.El instrumental precisa un tratamiento tras su uso siempre:desechar, limpiar, desinfectar o esterilizar, segn la naturale-za del objeto.Lalencera,lavajillaylassuperficiesdelentornodelospacientes deben recibir un tratamiento estndar (tren de lava-do con detergente que contenga hidrxido sdico o tensioac-tivos apropiados y agua a temperatura superior a 80C).Precauciones basadas en la transmisin (especficas)Siempre se aplican en adicin a las precauciones generales oestndar.Nolassustituyen,sinoquelascomplementan,pueslas medidas ms importantes son las otras.8 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAPrecauciones respiratoriasFigura 1.2 Tomada de J. Martnez Hernndez. Nociones de Salud Pblica. Ed. Daz de Santos, Madrid, 2003.Lasprecaucionesrespiratoriassontilesparalapreven-cin de la tuberculosis, la varicela y el sarampin. Tambindeben mantenerse en el caso de un herpes zster diseminado.Tambin han sido muy tiles en la epidemia de SARS, aunquela transmisin fue por aerosoles, principalmente.Deformaideal,todoslospacienteshospitalizadosenestascircunstanciasdeberanencontrarseenhabitacionesespecial-mente diseadas para el aislamiento respiratorio (presin nega-tiva monitorizada, un mnimo de 6 recambios/hora del aire, fil-tradodelaexpulsin,norecirculacindelaire,entradaconesclusa y doble puerta cerradas permanentemente).EsnecesarioindicarquemuchospacienteshospitalizadosMascarilla con filtro de partculasPRECAUCIONESRESPIRATORIASPuerta permanentemente cerradaVisitas: Consultar con el personal de enfermera. No accedern menores de edad ni personas enfermasAdems de las precauciones estndar:PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 9por tuberculosis deberan ser igualmente tratados en sus domi-cilios, aunque otras consideraciones clnicas o sociales puedenhacer preciso el ingreso.Lasmascarillasconfiltrodepartculas FFP2osuperiorson capaces de filtrar ms del 95% de partculas menores de1 mm y son muy tiles para los profesionales que acceden alinterior de las habitaciones de pacientes bajo aislamiento res-piratorio.Elplantearunaislamientorespiratorioysuretiradaesunacto mdico.Tabla 1.2 Suspensin del aislamiento por tuberculosis. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1998;53:536-48.VIH (+)BAAR(+) *:2 SEMANAS DE TRATAMIENTO. APROPIADO+TOLERANCIA Y ADHERENCIA+RESOLUCIN COMPLETA DE LA TOS OMEJORA CLNICA (afebril 1 semana,...)Si va a ser hospitalizado junto a un inmunodeprimido o VIH (+)otieneuncontactofamiliarenestascircunstancias,entoncesseprecisarn: 3 BACILOSCOPIAS NEGATIVAS EN 14 DAS* Baciloscopias de esputo positivas (Zhiel o auramina)10 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIATabla 1.3. Suspensin del aislamiento por tuberculosis (II).SUSPENSIN DEL AISLAMIENTOTUBERCULOSISVIH (+) BAAR (-): 3 BACILOSCOPIAS (-) EN DIAS DIFERENTES2 SEMANAS DE TRATAMIENTO APROPIADO+TOLERANCIA Y ADHERENCIA+RESOLUCIN COMPLETA DE LA TOS OMEJORA CLINICA (afebril 1 semana, ...)Tabla 1.4 Suspensin del aislamiento por tuberculosis (III).TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTES SIEMPRE EN HABITACIONES CON PRESION NEGATIVA. SI NO SON DISPONIBLES TRASLADO A OTRO CENTRO. RESPIRADORES DE PARTCULAS OBLIGATORIOS. IGUALQUEPARAVIH(+),PEROSEPODRAADIRCULTIVO NEGATIVO. ALTA EN COMUNICACIN CON SALUD PBLICA.Para el resto de pacientes inmunocompetentes sin sospecha deresistencia antibitica (tratamiento anterior incompleto, contactocon paciente con tuberculosis activa mono o multirresistente),la mejora clnica, el cumplimiento y la tolerancia al tratamien-todurantedossemanassuelensersuficientesparasuspenderlas precauciones respiratorias.PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 11Precauciones para aerosolesFigura 1.3 Precauciones para aerosoles o gotitas. Tomada de J. Martnez Hernandez. Nociones de Salud Pblica.Ed. Daz de Santos, Madrid, 2003.Las gotitas de secreciones de 5 m o ms no permanecenen el aire, sino que se sedimentan en las superficies. Puedenservehculodeenfermedades(Tabla1.5),porinoculacinconjuntival o en mucosa oral o nasal.Es suficiente mantener la puerta cerrada y llevar una masca-rillaconvencionalqueajustebien.Recordartodaslasmanio-bras que generan aerosoles (vase lo anterior) y que estas medi-das se aaden a las precauciones estndar.Mascarilla quirrgica convencionalPRECAUCIONESPARA AEROSOLESPuerta cerradaVisitas: Consultar con el personal de enfermera.Adems de las precauciones estndar:12 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIATabla 1.5 Precauciones para aerosolesAdenovirus en nios (d.e.)Difteria (2 cultivos negativos)Epiglotitis por H. influenzae (hasta 24 h de inicio tto.)Rubola (hasta 7 das tras inicio rash)Gripe*Meningitis(hasta 24 h del inicio del tto.)(Haemophilus, N. Meningitidis)Sepsis meningoccica (hasta 24 h del inicio del tto.) Parotiditis (9 das desde el inicio)Neumona por micoplasmas(d. e.)Peste pulmonar (hasta 72 h inicio tto.)Neumona por adenovirus (d. e.)Neumona Strept. A nios (hasta 24 h)Neumona en nios (hasta 24 h)Faringitis estreptoccica (hasta 24 h)Escarlatina (hasta 24 h)Tosferina (5 das desde inicio tto.)* valorar la factibilidadd.e.: duracin de la enfermedadLas precauciones para aerosoles son frecuentemente incum-plidas o aplicadas como si se tratase de una verdadera transmi-sin respiratoria.El caso de los portadores de S. aureus meticiln resistente ode los pacientes con grandes lceras debe valorarse en su con-texto. Un paciente portador nasal de S. aureus puede dispersaraerosoles infecciosos, mientras que un portador urinario o cut-neo, no.Durantelascurasdeunpacienteconlcerasextensassedeben mantener precauciones para aerosoles.PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 13Precauciones de contactoFigura 1.4 Precauciones de contacto. Tomada de J. Martnez Hernndez. Nociones de Salud Pblica. Ed. Daz de Santos, Madrid, 2003.Lasprecaucionesdecontactosiempreseaadenalaspre-cauciones estndar.Los guantes se eliminan inmediatamente tras ser utilizados,en la propia habitacin del enfermo.El lavado de manos posterior se realizar con un jabn lqui-do con clorhexidina, salvo si existe intolerancia a alguno de suscomponentes.Loesencialesrealizaruncuidadosolavadodemanos higinico, con abundante espuma y agua corriente, msque el uso de antispticos.Uso de guantes para el contacto con la piel.PRECAUCIONESDE CONTACTOLavado de las manos.Jabn lquido 20 segundos.Secado con papel.Bata: Si contacto fsico: movilizacin, curas, cambios posturales...Visitas: Consultar con el personal de enfermera.Adems de las precauciones estndar:14 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIATabla 1.6 Precauciones de contacto.Abscesos importantes con drenaje (d.e.)C. difficile (d.e.)Imptigo (d.e.)S. aureus (drenaje) (d.e.)Streptococcus sp. (drenaje) (hasta 24 h tto.)Organismos multirresistentes (hasta cultivo negativo)Conjuntivitis aguda hemorrgica (d.e.)Ulceras por decbito (mayores) (d.e.)Enterovirus en nios (d.e.)Forunculosis en nios (d.e.)E. coli (0157:h7) si incontinencia (d.e.)Shigella sp. (d.e.)Infeccin por adenovirus (d.e.)Varicela y zoster diseminado (hasta lesiones costrosas)Rotavirus (incontinencia) (d.e.)VRS en nios e inmunodeprimidos (d.e.)Hepatitis A (d.e.)H. simplex neonatal o diseminado (d.e.)Fiebres hemorrgicas (d.e.)Pediculosis. Escabiosis (hasta 24 h tto.)d.e.: duracin de la enfermedadLos microorganismos mencionados de transmisin fecooralhacenobligatoriaslasprecaucionesdecontactocuandoelpaciente tiene un cuadro diarreico y es un nio o una personacondisminucindelestadodealerta,onoescolaboradora.Cualquiercuadrodiarreico enestascircunstanciasloprecisahastaqueladeposicinsenormaliza. Tambinenelcontextode un brote nosocomial de gastroenteritis. La varicela o el SARS son un ejemplo de aislamiento respi-ratorio y de contacto simultneamente.PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS) 15PRECAUCIONES ESPECFICAS (SNDROMES Y SOSPECHA CLNICA)Puesto que el diagnstico etiolgico se retrasa con frecuen-cia, es muy importante mantener un razonable nivel de sospe-cha clnica, que por s sola evitara esas horas o das iniciales dedesproteccin para pacientes, visitantes y profesionales.Tabla 1.7 Precauciones empricas. Edmond M. Isolation. Infect Cont Hosp Epidemiol 1997;18:58-64.Es necesario que mantengamos a un paciente, al que se le hapedido una baciloscopia de esputo, bajo aislamiento respirato-rio, puesto que existe una sospecha de tuberculosis pulmonar:sern unas horas hasta que llegue el resultado, que, de ser nega-tivo y persistir la sospecha se repetir tres das consecutivos. Sicontinua siendo negativo, se suspendern las precauciones res-piratorias, o se mantendrn si se le considera caso de tubercu-losis con baciloscopias negativas.RESPIRATORIAS AEROSOLES CONTACTOErupcin vesicular Meningitis Diarrea en incontinenciaErupcin maculopapular concoriza y fiebreErupcin petequial oequimtica con fiebreDiarrea en adulto contto. antibiticoTos, fiebre, infiltrado LSDTos paroxstica severa Erupcin vesicularTos, fiebre, infiltrado(cq.) en VIH(+) oADVPInfecciones respiratorias en niosM. multirresistentes(historia)Abscesos o drenajesmayores16 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIALospacientesconcuadrosmenngeosdebernmanejarseconprecaucionesparaaerosoleshastaexcluirunameningitisporNeisseriameningitidis oporHaemophylusinfluenzae,sibiensesuspendernestasprecauciones24horasdespusdelinicio del tratamiento antibitico apropiado.Los pacientes que tienen una historia de portadores de SAMRodeotrosmicroorganismosmultirresistentes(Acinetobacter,Klebsiella, Pseudomonas,) debern ser manejados con precau-ciones de contacto hasta excluir el estado de portador.Enlaepidemiagripal,oantebrotesdeSARS(yengeneralsiempre que haya tos importante en un paciente en el entorno deurgencias),seproveernmascarillasdecelulosaalospacientes,para evitar que los aerosoles de secreciones respiratorias infectena otros pacientes.UTILIDADLasprecaucionesestndarylasprecaucionesespecficasayudan a tratar a los pacientes con criterios de calidad asisten-cialymejoranlaseguridad,disminuyendolaincidenciadeinfecciones nosocomiales.Cualquierdudasobreprecaucionesaplicablesapacientesdebe ser planteada al Servicio de Medicina Preventiva.BIBLIOGRAFA RECOMENDADABenenson AS.Manualparaelcontroldelasenfermedadestransmisi-bles. 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SokalskiSJ,JewellMA, Asmus-Shillington AC,MulcahyJ,SegretiJ.AnoutbreakofSerratiamarcescensin14adultcardiacsurgicalpatientsassociatedwith12-leadelectrocardiogrambulbs.ArchIntern Med 1992;152:841-4.Elmanejodelostrabajadoressanitariosexpuestosal VIHylasrecomendacionesparalaprofilaxispostexposicinpercutneaomucocutneaconsangreyobjetosbiocontaminadosesunodelosejes de la medicina preventiva hospitalaria.Tabla 2.1 Medidas preventivas ante exposicin a sangre o fluidos biolgicos.PUNCIN O SALPICADURA EN MUCOSASActuaciones generalesACUDA AL SERVICIO DEPREVENCION DE RR LLLVESE CON AGUA O SUERO (MUCOSAS) YJABN LIQUIDO (HERIDA). DESINFECTE LAHERIDA CON UN YODOFORO O CLORHEXIDINAActuaciones especficasSI LA FUENTE ES VHB (+)(Portador confirmado de HBsAg)SI LA FUENTE ESVIH (+)CONFIRMADAFUENTE DESCONOCIDA Y RESTO DE SITUACIONESY EL TRABAJADOR NO EST VACUNADO, 1 dosis de vacuna recombinante antihepatitis B en deltoides + gammaglobulina antihepatitis B, 1 vial 5 ml im en glteo dividida en 2 mitades; lenta.INICIAR PROFILAXIS (Figuras2.1 y 2.2)ACUDA AL SERVICIO DE PREVENCIN2Exposiciones biolgicas(inoculaciones accidentales)1920 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAFigura 2.1 Categora de la exposicin (CE) a fuente potencialmenteVIH+ Centers for Disease Control and Prevention. Public HealthService Guidelines for de management of health-care worker exposuresto HIV and Recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7):14-15.Figura 2.2 Determinacin del status VIH.La fuente es sangre, unfluido hemtico, otros materiales potencialmenteinfecciosos (OMPI), o un instrumento contaminado con una de estas sustancias?S NoPPE no indicadaOMPIValorarSangre ofluido hemticoQu tipo de exposicin ha sucedido?Mucosas o piel no ntegra Piel intacta Exposicin percutneaPPE no indicada SeveridadMenos severaAguja slidaAraazoMs severaAguja huecaSangre visibleProfunda...CE 3 CE 2VolumenPequeoPocas gotas,Corta duracin.GrandeVarias gotas,gran salpicadura,varios minutos...CE 1 CE 2Cul es el estatus de VIH en la fuente de la exposicin?VIH negativo VIH positivo Estatusdesconocido oFuente desconocidaNo precisa PPEExposicin a ttulo bajoP. ej. asintomtico,cuenta de CD4 altaS-VIH-1 S-VIH-2 S-VIH-desconocidoExposicin a ttulos altosP. ej. SIDA avanzado,infeccin primaria,carga viral alta ocuenta baja de CD4EXPOSICIONES BIOLGICAS (INOCULACIONES ACCIDENTALES) 21Tabla 2.2 Recomendacin de profilaxis postexposicin (PPE).Los antivirales, ante exposiciones a fuente VIH+, siguiendolas presentes recomendaciones, se administrarn lo antes posi-ble desde la inoculacin. Para ello se podr disponer de mni-mas cantidades de comprimidos en sobre laquelado de unidosisen las Urgencias del hospital.En la prctica se suele administrar una cp. de Combivir (ZDV +LMV) cada 12 horas y 5 cp. de Viracept cada 12 horas; el nelfi-navirsetoleramejorqueelindinaviraunqueotraspautasconotros antivirales son igualmente vlidas.Vigilar el recuento hematolgico y el estado general 1-2 sema-nasdesdeelinicio.Continuarloscontrolesserolgicosalas6semanas, 3 meses y 6 meses. El control a los 12 meses probable-mente es innecesario, incluso en caso de fuente VHC positiva.Garantizadoeltratamientoyseguimiento,debe,adems,cumplimentar los documentos de Accidente de Trabajo (Seccinde Personal del Hospital) o del Seguro Escolar o de su Mutua deAccidentes de Trabajo, en el plazo habitualmente de 72 horas.Esconvenienterecogerlaconformidaddelaccidentado,CE11223Estatus-VIH12121 o 2DesconocidoRecomendacionesPuede no administrarse PPE.Decisin individual.Considerar el rgimen bsico.Recomendar el rgimen bsico.Recomendar el rgimen ampliado.Recomendar el rgimen ampliado.Si es posible que la fuente fuese VIH +y la exposicin fue CE2 o CE3, considerar el rgimen bsico.1. Rgimen bsico: ZDV 300 mg/12h + Lamivudina 150 mg/12h 4 semanas.2. Rgimen ampliado: rgimen bsico + indinavir800 mg/8h o nelfinavir 750 mg/8h.22 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAmediante un formulario de consentimiento informado, comoel que se adjunta la final del captulo.Tambin es apropiado disponer de un modelo de historia cl-nica y evolutiva especfica del paciente expuesto.Modelo de Historia Clnica ante exposicin accidentalEXPOSICIN ACCIDENTAL CON MATERIAL BIOCONTAMINADO N.Nombre DireccinCategora profesional Turno Telfono trabajoTelfono domicilio Nombre de un familiarFecha de la exposicin Hora de la exposicinFecha de la historia Hora de la historiaLugar de la exposicin Tipo0Descripcin del accidenteMaterial causante (si procede) FluidoLugar anatmico dela exposicin Severidad de la exposicin1Volumen estimado (si procede) Tiempo de contactoActitud inmediata2Estado de la piel3Equipos de proteccin individual4Contenedores de residuos5Historia mdica del expuestoDeterminaciones analticas basales del expuestoPaciente fuente6de la exposicin: Historia mdica de la fuente7Pruebas complementarias practicadas a la fuente:Manejo postexposicin Consentimiento informadoObservacionesFirmaEXPOSICIONES BIOLGICAS (INOCULACIONES ACCIDENTALES) 23NOTAS0. Puncin,corte,salpicadura,araazo,contactocutneo,respirato-rio/aerosol, sexual. 1. Valoracin semicuantitativa (subjetiva): leve, moderada o severa.2. Lavado, antisepsia, etc., incluyendo declaracin del accidente en laSeccin de Personal si procede.3. ntegra, erosin, grieta, herida, dermatitis...4. Guantes, bata, gafas, profilctico...5. Existencia o no de un contenedor rgido cerca del lugar del accidente.6. Nombre, apellidos, n de Historia, si son conocidos. 7. VIH,cargaviral,estadio,AntiHBc,HbsAg,AntiHBs,HbeAg,AntiHBe, VHCElisa, VHC-RNA, VHAIgM, Paludismo, F. tifoidea,Tb.pulmonar,varicela,H.zoster,H.simple,ETS(cul),otras.Indicar si son datos de la Historia clnica o de informes de labo-ratorio anteriores.24 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIACONSENTIMIENTO INFORMADODatos del paciente1 APELLIDO .................................. 2 APELLIDO ..............................NOMBRE ........................................ N DE HISTORIA........................Datos del mdico que informaNOMBRE Y APELLIDOS ......................................................................PREVENCIN DE LA INFECCIN VIH CON FRMACOS ANTI-VIRALESPauta recomendada................................................................................Despus de la exposicin accidental a una fuente confirmada oaltamenteprobabledeinfeccin VIH,seutilizanentodoslospases desarrollados tratamientos de tipo preventivo para evitarque el virus llegue a infectarle.Estos medicamentos pueden reducir eficazmente el riesgo deinfeccin VIH.La clave de su eficacia reside en el uso precoz, y preferible-mente combinado.Sinembargonoestnexentosderiesgos.Puedenproduciranorexia, nuseas, sabor metlico, anemia, clicos renales, reac-ciones alrgicas y raramente otras complicaciones ms graves.Serecomiendaconsultarinmediatamentetraslaaparicinde sntomas importantes o inesperados, as como beber aguaabundantemente mientras dura la profilaxis, e incluso utilizarun antiemtico suave para prevenir las nuseas.EXPOSICIONES BIOLGICAS (INOCULACIONES ACCIDENTALES) 25He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los ries-gos de la medicacin mencionada y de sus alternativas. He podido for-mular las preguntas que he deseado y se me han aclarado mis dudas.En consecuencia, doy mi consentimiento para su realizacin.Firma del paciente o representante legal*Firma del Mdico(*)Nombre y DNI del padre, madre o tutor ............................................Denegacin del consentimientoFirma del paciente Firma del mdicoBIBLIOGRAFA RECOMENDADACDC. Public Health Service Guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and Recommendations for postexpo-sure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7).Deitchman SD et al. Post-exposure prophylaxis (PEP) for medical stu-dentsfollowingoccupationalexposuretobloodbornepathogens.1999 National HIV Prevention Conference. Abstract 218.ThomasT.TowardsastandardHIVpostexposureprophylasisforhealthcare workers. Eurosurveillance weekly 2002;34.EstecaptuloesresumenyadaptacindelaGuadela APIC*para la prevencin y control de la infeccion asociada a endoscopiosflexibles, con la adicin de algunas consideraciones relacionadas.INTRODUCCINLaendoscopiaflexibledeltractogastrointestinalybronquialfuedesarrolladahacemsde30aosgraciasalusodeinstrumentosdefibra ptica. Este avance ha producido una revolucin en el campo dela gastroenterologa y de la neumologa, pues no solo se pueden visua-lizardirectamentelaslesiones,sinoquetambinsepuedentomardirectamente biopsias y realizar procedimientos teraputicos sin anes-tesiageneral.Msrecientemente,losvideoendoscopiosestnreem-plazando a los fibroscopios, pero el principio es el mismo.Se estima que (en EE UU) se produce menos de 1 infeccin/10.000procedimientos, sin embargo muchos casos pueden haber sido ignorados.Sinembargo,lascomplicacionesinfecciosasasociadasaERCP3Prevencin y control de la infeccin asociada a endoscopios flexibles27* Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology.28 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIApueden estar entre el 0,7 y 1,1% de los casos, siendo principal-mente colangitis y sepsis, con una mortalidad del 13 al 26%.Unestudiorevelen1991queel23,9%deloscultivosdelos canales de 71 endoscopios tuvieron un crecimiento de msde 100.000 ufc de bacterias.Esta gua se centra en el procesamiento de los endoscopiosgastrointestinales y broncoscopios para prevenir la infeccin.COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA ENDOSCOPIA FLEXIBLE1. InfeccionesendgenasrelacionadasconlaendoscopiaflexibleLos microorganismos endgenos de la microflora que colo-nizalassuperficiesmucosasdigestivaybronquialpuedenacceder a cavidades estriles normalmente o al torrente sangu-neo a causa del procedimiento.Ejemplos de estas infecciones pueden ser las colangitis o las neu-monas por aspiracin de secreciones orales en pacientes sedados.Al parecer, un 10% de los pacientes en los que se practica unasigmoidoscopia tienen una bacteriemia transitoria, generalmentepor enterococos, que suele durar unos 15 minutos. Existen nume-rosos casos recogidos de endocarditis asociada a esta bacteriemiatransitoria. Ms raros son los casos de absceso cerebral y empie-ma subdural, que tambin se han producido tras la escleroterapiade varices esofgicas.2. Infecciones exgenas asociadas a la endoscopia flexibleEstasinfeccionessontransmitidasporlosendoscopiosdelos siguientes modos posibles: Desdeunpacienteexploradopreviamente: floranormalPREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 29(E.coli, Klebsiella). Colonizaciones (Serratia sp.). Infeccionesagudas (Salmonella sp., M. Tuberculosis). Portadores crnicos(Salmonella spp., VHB, M. tuberculosis). Medio ambiente: Soluciones de irrigacin (Pseudomonas sp.,micobacteriasatpicas).Dispositivosautomticosdelavado(Enterobacter sp., Citrobacter sp., Pseudomonas sp.).Desde estas fuentes son contaminados los instrumentos (endos-copiosprincipalmente).Siseproduceunfalloenlalimpiezaydesinfeccin se puede producir una infeccin en un paciente.3. Agentes patgenosBacilos gram-negativosSonlacausamsfrecuentedeinfeccinexgena,siendoPseudomona aeruginosa el aislamiento ms frecuente. Han sidopublicadosbrotesporesteagente,ascomoporKlebsiellasp.,Enterobacter sp. y Serratia marcescens. Tambin ha habido trans-misin de Salmonella typhi asociada a esofagogastroduodenosco-pia y transmisin paciente-paciente de Helicobacter pylori.MicobacteriasSehanpublicadocasosdetransmisindeM.tuberculosisdesdelosbroncoscopios.Estabacteriaesmsresistentealadesinfeccin que la mayora de las otras bacterias no producto-ras de esporas. Las micobacterias atpicas, normales en el aguadel grifo, son an ms resistentes y pueden ser causa de infec-ciones en pacientes inmunodeprimidos.HongosSe han publicado casos de contaminacin, colonizacin cruza-daopseudoepidemiasrelacionadasconlapersistenciaenbron-30 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAcoscopios de especies de los gneros Trichosporon, Rhodotorulay Penicillium.ParsitosUn brote de esofagitis por Strongyloides spp. se asoci a unendoscopio. Tambin se ha sugerido la posibilidad de transmi-sin de Cryptosporidium spp. VirusExistealgncasoconfirmadodetransmisindel VHBporendoscopios. La alta desinfeccin parece ser eficaz frente al VIH,VHB y VHC.PROCESAMIENTO DE LOS ENDOSCOPIOS Y SUS ACCESORIOSEn el diseo de los endoscopios se debera lograr que fuesenresistentes a la esterilizacin en autoclave, pues este mtodo esefectivo, rpido y barato.Como la limpieza mecnica es clave para una correcta des-infeccin o esterilizacin, los endoscopios deberan ser disea-dos sin superficies o ngulos inaccesibles u ocluidos, donde secolecciona la materia orgnica.Si existen partes o accesorios que no pueden ser correctamen-te higienizados,comocepillosdecitologa,valvas,frceps,lazos, tubos o recipientes para el agua, deben utilizarse estri-les y desechables.LimpiezaLalimpiezadelosaccesoriosyendoscopiosdebereali-zarseconundetergenteenzimtico noabrasivo,inmediata-PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 31mente tras la exploracin para evitar que se sequen las secre-ciones.Si se utiliza un producto en polvo, todos los grnulos debenestarcompletamentedisueltosantesdellavado,paraevitarque se bloqueen los canales.Antesdelalimpieza,sedebenirrigarabundantementetodos los canales con esta solucin detergente. Todas las partes separables deben ser desmontadas (capuchas,vlvulas de succin, etc.). Los canales accesibles tienen que sercepillados y la solucin detergente debe ser succionada o bom-beada a todos los canales. Se debe prestar meticulosa atencin alas hendiduras, que pueden albergar materia orgnica. La punta del endoscopio debe ser cuidadosamente cepilladapara eliminar todos los restos de tejidos y residuos alrededory dentro de los orificios de agua y aire.Cuando se higieniza un endoscopio de ERCP, se debe limpiarlapuntaconelelevadorenposicinarribayabajoparagarantizar la eliminacin de residuos en las partes mviles.En este punto, una vez realizada una limpieza del endoscopio,se podra introducir en un dispositivo automtico (lavadora).Traslalimpieza,losequiposdebenserabundantementeaclarados conagua. Todoslosmodelosnuevosdeendosco-pios son totalmente sumergibles.Los cepillos utilizados para la limpieza deben ser desechables ocuidadosamente higienizados y recibir una alta desinfeccino esterilizacin por lo menos diariamente.Una adecuada limpieza es la base del correcto tratamientodelosendoscopios,conocindosequeporsmismapuedereducir hasta 10.000 veces (4 logaritmos) la concentracin demicroorganismos.Procesamiento de las partes no sumergibles de los endoscopiosActualmente los endoscopios son totalmente sumergibles.Sin embargo, en algunos casos no se recomienda la inmersinde la cabeza de control. Existe contaminacin de la cabeza de man-dos en aproximadamente la cuarta parte de los procedimientos, porlo que se trata de un vehculo potencial de infeccin nosocomial.Si no es posible la inmersin, los mandos deben ser higieni-zados con agua y detergente y luego se debe pasar una gasa conalcohol de 70%.Procesamiento automticoUna meticulosa limpieza manual como la descrita debe pre-cederalusodemquinasautomticas,quedebenutilizarsesiempre de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Se han descrito tres brotes de cultivos positivos en broncos-copios en EE UU relacionados con un mal uso de una excelen-temquinaesterilizadoraporinmersin:elproblemapareciser el uso de un kit conector no adecuado para la mquina este-rilizadora(norecomendadoporelfabricante),oelhechodequedeterminadosendoscopiosnopuedenserprocesadosendeterminadas mquinas.Se han publicado tambin casos de transmisin de infeccio-nesporrecontaminacindelosendoscopiosdesinfectadosenmquinas lavadoras, que utilizaban agua no estril para el acla-rado. Todas las mquinas deben poder ser desinfectadas, inclu-yendo los depsitos de agua o detergentes.ESTERILIZACIN Y DESINFECCINLos endoscopios digestivos y los broncoscopios se han cate-gorizadocomoinstrumentalsemicrtico,porquecontactancon mucosas, tejidos normalmente no estriles.Los endoscopios que penetran en cavidades estriles (artros-copios,laparoscopios)debenserconsideradoscomoinstru-mental crtico, as como todo el instrumental quirrgico, cat-teres cardiacos o las prtesis.32 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAEl instrumental semicrtico (laringoscopios, endoscopios)debeseresterilizadoentreprocedimientosoalmenosrecibirunaaltadesinfeccin,quesedefinecomoladestruccindetodaslasformasvegetativasdebacterias,hongos,parsitosyvirus, pero no necesariamente todas las endosporas bacterianas.Algunos accesorios endoscpicos, como las agujas de escle-roterapia,laspinzasdecorteparabiopsiaoloscepillosparacitologa,yengeneraltodoslosqueirrumpanenlamucosa,soninstrumentalcrticoydebenserdesechadostrasunnicouso o esterilizados si el fabricante lo admite como factible.Para recibir este mnimo de alta desinfeccin requerido, todas lassuperficies internas y externasdelosendoscopiosdeben estarencontacto con un lquido esterilizante (esporicida) registrado por laFDA* (anteriormente por la EPA**) durante al menos 20 minutos.Agentes recomendados para una alta desinfeccin de endos-copios flexiblesUndesinfectantedeendoscopiosdebedestruirtodoslosmicroorganismos,salvolasesporasbacterianas.Suactividadmicrobicidanodebeversesignificativamenteafectadaporlapresencia de materia orgnica y no debe daar los endoscopioso causar toxicidad al personal. En realidad no existe un agenteque rena por completo estas caractersticas.GlutaraldehdoLassolucionesacuosasdeglutaraldehdosonactivadaspor la adicin de sustancias como bicarbonato, que eleva su pHa 7,5-8,5, incrementndose su capacidad microbicida.Laspreparacionescomercialesendisolucinacuosaal2%son las ms utilizadas y su eficacia biocida ha sido demostrada.Producen una alquilacin de los radicales sulfhidrilo, hidroxilo,carboxilo y amino de los microorganismos, alterando el ARN,PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 33* Food and Drug Administration, USA.** Environmental Protection Agency, USA.34 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAADN y la sntesis de protenas. No corroen los metales y no daanlos endoscopios. Sonaltamenteresistentesalainactivacinporlamateriaorgnica, teniendo una duracin tras la activacin de hasta 14das.Esconvenientegarantizarmediantetirasreactivas quecontienen la preparacin realmente contiene un 2% de gluta-raldehdo.Las formulaciones cidas tambin son vlidas, pero puedenser ms corrosivas con los metales.La inmersin del endoscopio durante 20 minutos a temperatu-ra ambiente es el tiempo mnimo para garantizar la destruccinde microorganismos resistentes como M. tuberculosis.Se han producido casos de proctitis por un aclarado insufi-ciente del endoscopio desinfectado con glutaraldehdo.El personal sanitario expuesto a niveles ambientales superioresa 0,2 ppm puede presentar irritacin nasal y conjuntival, epista-xis, dermatitis de contacto y quiz asma. Pueden ser necesariasmedidas de control del uso de este desinfectante como utilizarrecipientes tapados para la inmersin, buena ventilacin con 7a 15 recambios del aire por hora, el uso de mquinas automti-cas para reducir la exposicin de los trabajadores, la utilizacindegafasprotectorascontrasalpicadurasyvapores,elusodemascarillas con filtro para vapores orgnicos y el uso de dos-metros personales. La eliminacin de los desinfectantes depende de las regu-lacioneslocales,peroexistendosposibilidades:eliminaralalcantarillado previa dilucin abundante con agua corriente,o eliminar como residuo qumico, en contenedores plsticosetiquetadosadecuadamente,suministradosporlaempresaautorizadaparalagestindelosresiduosespecialesdelHospital.Perxido de hidrgeno (H2O2)Es un rpido oxidante que facilita la remocin de los residuosPREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 35orgnicos, estando relativamente libre de gases txicos. Actaproduciendo radicales libres y su buena eficacia microbicida esbien conocida.Una formulacin al6%ms un0,85% decido fosfricoest clasificada como desinfectante de alto nivel, y puede servlidaparalosendoscopios,amenosqueseaincompatiblecon los equipos.Suspropiedadesoxidanteshanhechoquenosepopularicemucho su uso en endoscopios, por una supuesta incompatibili-dad con algunos materiales.cido peracticoA bajas concentraciones (0,2-1%) es altamente efectivo con-tra todos los microorganismos y tambin es esporicida.Su actividad es oxidante, desnaturalizando protenas, rompelaparedbacteriana,oxidalossulfhidrilosylosenlacesdeazufre. Produce residuos no txicos: cido actico, perxido de hidr-geno,agua.Seconsiderainestable,reducindosesuactividadcon el tiempo (una solucin al 1%, a la mitad en 6 das).Puedecorroerelcobre,latn,bronceylosgalvanizados,pero esto se evita con aditivos y modificaciones del pH.Unsistemadeprocesamientoautomticoqueutilizacidoperactico a una concentracin final del 0,2%, ms un buf-fer anticorrosivo, y a una temperatura de 50C, proporcionaesterilizacin en 12 minutos, que se demuestra poniendo enlos ciclos testigos (cpsulas de vidrio hermticas) de espo-ras de B. subtilis y C. sporogenes, que luego son cultivadas.(Enlaprcticaestesistemasueleprecisaruntiempototalsuperior).Elreprocesamientomanualconcidoperacticoeseficaz,rpidoyseguroparalospacientes,profesionalesyelmedioambiente.36 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAAgentes no recomendados para la desinfeccin de endos-copiosPreparados de glutaraldehdo con derivados fenlicosUna dilucin al 1:16 de glutaraldehdo al 2%, ms 7,05% defenol y 1,2% de fenato sdico, la cual tiene un contenido finalde0,13%deglutaraldehdo,0,44defenoly0,075defenatosdico fue retirada por la EPA y la FDA en 1991 como desinfec-tante de alto nivel a causa de las numerosas publicaciones quedemuestran su falta de actividad en presencia de materia org-nica, su falta de actividad fungicida, tuberculocida y su reduci-da accin virucida.IodforosHan sido retirados de la lista de esterilizantes qumicos porsuineficaciacomoesporicidas.Laspreparacionesabasedepovidonaiodadasonantispticosynodebenutilizarsecomodesinfectantes.HipocloritoNo son apropiados para la desinfeccin de endoscopios. Soncorrosivos. Se inactivan por la materia orgnica.Compuestos de amonio cuaternarioEn su uso como antispticos y tambin como desinfectantes,se han descrito infecciones nosocomiales asociadas a la conta-minacin de estos preparados.Engeneral,nosontuberculicidas,esporicidasnivirucidascontra virus hidroflicos. Pueden ser tiles para superficies nocrticas, pero no para endoscopios.PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 37FenlicosSondesinfectantesdenivelintermedio.Suusoquedares-tringido a las superficies de los laboratorios. Pueden producir-se niveles ambientales peligrosos de fenol. Adems, no son sus-tancias esporicidas.Nuevas tecnologasSimplemente enumeradas: dixido de cloro, ozono, perxi-do de hidrgeno en fase de vapor, la tecnologa de gas-plasma,las fundas desechables para endoscopios, que consisten en estu-ches para el endoscopio que contienen los canales, una ventanadistal y una cubierta para los mandos.Estos sistemas estn en diversas fases de desarrollo y tienensus ventajas y limitaciones.Entre los nuevos agentes introducidos en nuestro medio cabecitar el ortophtalaldehdo (OPA), el cido perlctico y las ami-nas cuaternarias, en estudio actualmente.TRATAMIENTO DE LOS ENDOSCOPIOS TRAS LA DESINFECCIN O ESTERILIZACINAclaradoEsnecesarioparaprevenirelefectoqumicoresidual.Hansidodescritoscasosdecolitisqumicaporperxidodehidr-geno al 3% y por glutaraldehdo. Como el agua corriente normalmente contiene micobacteriasatpicas y especies de Pseudomonas, debera utilizarse agua est-ril para el aclarado.Si no se puede usar agua estril, es preciso un completo secadoposterior. En los endoscopios que acceden a cavidades estrileses preciso utilizar siempre agua estril.38 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIASecadoEl secado se facilita aclarando los canales con alcohol de 70y haciendo pasar aire comprimido por la luz. Cuandoseutilizaaguacorrienteenlugardeaguaestril,se debe realizar un aclarado con alcohol de 70% y secado conaire comprimido antes del almacenaje y tambin antes de uti-lizar el endoscopio.AlmacenajeSe deben almacenar sin vlvulas de control, capuchas o fun-das distales, en posicin y lugar que impida la recontaminaciny el deterioro.Procesamiento de los accesoriosLos instrumentos que penetran la barrera mucosa, como porejemplolaspinzasdebiopsia,sonconsideradoscrticosydeben ser estriles antes de su uso. Las pinzas de biopsia debenser tratadas en un limpiador ultrasnico y esterilizadas en auto-clave. Aveceslalimpiezamecnicaesmuydifcilydebendesecharse trasunnicouso(seguirlasinstruccionesdeleti-quetado del objeto). Los cepillos de citologa, las agujas de escleroterapia, elec-trocauteriosy los hot biopsy forceps deben ser esterilizados odesechados tras su uso.Se debe usar agua estril en el recipiente de irrigacin endos-cpica.Este envase para el agua y el tubo que sirve para aspirar sedebenesterilizaroalmenosrecibiraltadesinfeccin,porlomenos diariamente (o desechar).PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 39CONTROL DE CALIDAD DE LA DESINFECCIN/ ESTERILIZACINDesde 1993, la validez de un desinfectante se garantiza en USAporlaFDA.ParaellodebehabercumplimentadoysuperadolaPremarket Notification [510(k)]. La EPA es responsable de la auto-rizacin de los desinfectantes usados sobre items no crticos.ParaestarregistradoporlaFDA,quedependedelU.SDepartmentofHealthandHumanServices,eldesinfectantedebehaberrebasadolostestdelaAOAC*paraesporicidas,para fungicidas, de dilucin para S. aureus, S. cholerasuis y P.aeruginosa, y los test para virucidas de la EPA, as como un testpara M. tuberculosis var. bovis. Comolacolonizacinpormicroorganismosoportunistasdelos reprocesadores automticos de endoscopios puede ocurrir, sepueden realizar cultivos peridicos para garantizar su esterilidad.Loscontrolesmicrobiolgicosperidicosdelosendosco-pios pueden realizarse mediante irrigacin de una cantidad desuerosalinoestril,peroesmseficazutilizarunatorundaestril para realizar un frotis del interior del canal de biopsia. Elcriterio de aceptabilidad es la ausencia de crecimiento de bac-terias vegetativas.Para monitorizar los efectos adversos es preciso disponer enla Unidad de endoscopia de un libro de registro donde se rese-e la fecha, hora, el nombre del paciente y del mdico, nmero dehistoria clnica, y el nmero y modelo del endoscopio utilizado.Se debe disponer de un sistema de declaracin y vigilanciade los efectos adversos relacionados con la endoscopia en cadainstitucin.Ante una sospecha de un brote infeccioso relacionado con laendoscopia,debenconservarselascepasdepacientesycultivarmuestras de los endoscopios y otros items relevantes, comparan-do esas cepas aisladas por los procedimientos adecuados.* Association of Official Analytical Chemists.40 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIALos brotes de cualquier etiologa son de declaracin obliga-toria,ysuinvestigacinepidemiolgicadebellevarparejalaintervencin para su control, pudiendo llegar a ser preciso sus-pender la endoscopia.DISEO DE LOCALES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOSEl lugar donde se realiza la endoscopia debe ser diferen-te de donde se realiza la limpieza y desinfeccin o esteriliza-cin del endoscopio. Debe disponer de una pila de lavado demanos exclusivamente y estar equipado con sistemas de soportevital.En la sala de broncoscopia el aire debe ser extrado de acuerdoa las medidas de proteccin contra tuberculosis.El espacio destinado a la limpieza y desinfeccin debe teneradecuada ventilacin para eliminar vapores txicos y patgenosrespiratorios.Si se utiliza glutaraldehdo, las cubetas y los recipientes debenestar tapados.Debe haber un punto de lavado de manos diferenciado de laspilas o lavabos utilizados para la limpieza.El diseo de la zona debe ser adecuado para impedir la con-taminacin del material desinfectado con el material no higie-nizado.Los lugares para el almacenamiento de los endoscopios debenpoder recibir una fcil limpieza. Los endoscopios deben alma-cenarse de modo que se minimice la acumulacin de humedadresidual.Los pacientes deben disponer de un lugar para desvestirse yun cuarto de aseo. El personal sanitario no debe comer, bebernifumarenlassalasdeendoscopia.Debenexistirprocedi-mientos escritos de limpieza de estas reas.PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 41PERSONAL DE ENDOSCOPIASolo personal bien formado debe realizar la limpieza y desin-feccin /esterilizacin de los endoscopios y sus accesorios. Si se usa glutaraldehdo, el personal debe recibir una adecuadainformacin sobre su uso seguro. La ACGIH* limita la exposicinprofesional al glutaraldehdo a 0,2 ppm (0,82 mg/m3).ElpersonaldebeconocerelriesgodeinfeccinporM.tuberculosis, VHB, VIH, herpes y patgenos entricos. Debenconocer que no siempre es posible saber si un paciente es por-tador de estos grmenes y que las mismas precauciones debenmantenerse para todos los pacientes.Debe realizarse un cuidadoso lavado de manos antes y des-pus de cada procedimiento. Todoelpersonalsusceptibledebeservacunadocontralahepatitis A y B. El seguimiento postexposicin accidental deberealizarse segn las recomendaciones aceptadas.Se debe realizar una intradermorreaccin de Mantoux anual,o ms frecuentemente al personal de broncoscopia PPD (-).RECOMENDACIONESSe muestra a continuacin un resumen del mnimo estndarde manejo, para todos los pacientes, independientemente de siconocemos una infeccin o no.1. Meticulosalimpiezadelendoscopioconundetergenteenzimticoinmediatamentetrassuuso. Todosloscana-les deben ser irrigados y cepillados. Todas las partes sumer-giblesdebenseraclaradasconagua.Lassolucionesdeter-gentesdebensereliminadastrascadauso.Loscepillosdelimpiezadeben serdesechadosohigienizadosydesin-fectados o esterilizados al menos diariamente.* American Conference of Governmental Industrial Hygienists.42 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIA2. Los endoscopios que entran en cavidades estriles debenser esterilizados antes de cada uso. Si esto no es posible,deben recibir una alta desinfeccin. Deben ser aclaradoscon agua estril.3. Losendoscopiosqueentranencontactoconmucosasdeben recibir por lo menos una alta desinfeccin.4. Se debe utilizar un esterilizante / desinfectante registra-do por la FDA, compatible con los equipos de endosco-pia.EnEuropadebecumplirlasnormasUNEyenEspaa,adems,estarregistradoporlaDireccinGeneral de Farmacia.5. Todas las superficies internas y externas de los endosco-pios deben estar en contacto con el desinfectante duran-te 20 minutos.6. Aunquesonpreferibleslosequipostotalmentesumergi-bles, las partes que no lo sean deben ser higienizadas conagua y detergente, y ser desinfectadas con gasas impregna-das en alcohol de 707. Despusdeladesinfeccin,losendoscopiosdebenseraclarados con agua estril o con agua de grifo seguida deun aclarado con alcohol etlico o isoproplico de 70.8. Elendoscopioysuscanalesdebensersecadosconairecomprimido.9. Los endoscopios debenseralmacenados de modo quenose retenga humedad.10. Los accesorios reutilizables que penetran en la mucosa debenser higienizados mecnicamente (por ejemplo, con ultrasoni-PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN ASOCIADA A ENDOSCOPIOS... 43dos) y luego esterilizados entre pacientes o bien utilizadosuna sola vez y luego desechados.11. No se deben utilizar modelos de endoscopios antiguos queno puedan recibir el tratamiento hasta aqu descrito.12. Se debe llevar un registro donde consten los nombres de lospacientes,ndehistoria,procedimientorealizado,fecha,mdico e identificacin del endoscopio utilizado.13. Se debe proceder a la investigacin epidemiolgica de losbrotes de etiologa infecciosa o qumica.14. Lasinfeccionesopseudoinfeccionesrelacionadasconlaendoscopiadebenserdeclaradasalosresponsablesdelcontrol de la infeccin del hospital.15. La climatizacin de las reas de endoscopia debe ser ade-cuada para disminuir la exposicin del personal a agentesqumicos y biolgicos. La concentracin ambiental de glu-taraldehdo no debe superar los niveles recomendados.16. Los equipos de proteccin individual (guantes, proteccinocular,proteccinrespiratoria,...)debenestardisponiblesefectivamenteparatodoelpersonalexpuestoaagentesinfecciosos y a txicos qumicos.17. Todoelpersonaldeendoscopiadeberecibirformacinsobre los riesgos qumicos y biolgicos relacionados con laendoscopia.18. El personal debe ser vacunado contra enfermedades comolashepatitisyparticiparenlosscreening detuberculosismediante intradermorreacciones de Mantoux.44 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIABIBLIOGRAFA RECOMENDADABronchoscopy-related infections and pseudoinfections-New York, 1996and 1998. MMWR 1999;48(26);557-60.Kaczmarek RG et al. Multi-state investigation of the actual disinfection/sterilizationofendoscopesinhealthcarefacilities.AmJMed1992;92:257-61.MartinMA,ReicheldelferM.APICguidelinesforinfectionpreventionand control in flexible endoscopy. Am J Infect Control 1994;22:19-38.Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am JInfect Control 1996;24:313-42.RutalaWA,WeberDJ.Reprocessingendoscopes:UnitedStatespers-pective. J Hosp Infect 2004 Apr;56 Suppl 2:S27-39.En este texto han sido utilizadas las siguientes definiciones: Limpieza: eliminacin de la suciedad: residuos orgnicos o inor-gnicosvisibles.Lascualidadesdetergentesdelassustanciasfavorecen la limpieza. Antisepsia: aplicacin de sustancias a la piel o las mucosas parareducir sustancialmente la presencia de microorganismos. Desinfeccin: destruccin de la mayora de los microorganismospresentes en objetos inanimados. Floratransitoria: tambinllamadacontaminanteonocoloni-zante. Est formada por los microorganismos aislados de la pielperoquenoestnhabitualmenteenlamayoradelaspersonas.Tal es el caso de Escherichia coli. Flora residente: o colonizante. Estos microorganismos estn per-manentemente en la piel. Tal es el caso de Staphylococcus coagula-sa-negativos, Corynebacterium sp. (difteroides), Propionibacterium,Acinetobacter sp. y probablemente algunas especies de la fami-lia Enterobacteriaceae. Jabncomn: tienecomoobjetivolaeliminacinfsicadelasuciedad y contaminacin por microorganismos. No tiene activi-4Antispticos en la clnica:eleccin y utilizacin4546 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAdadantibacteriana,actuandoporaccinprincipalmentemecnica. Puedecontenerpequeascantidadesdeantimi-crobianos que actan como conservantes de la preparacin.En el medio hospitalario se utilizarn en forma lquida y sedispensarndesderecipientespreferentementedesechablespara evitar su contaminacin. Lavado de manos: proceso por el cual se elimina la sucie-dad y la flora transitoria de las manos. Lavado de manos quirrgico: proceso por el cual se eliminao destruye la flora transitoria y se reduce la flora residente. Jabn antimicrobiano: jabn que contiene alguna sustanciacon actividad in vivo contra la flora cutnea. Estas sustanciasy las siguientes son consideradas en EE UU frmacos y sonreguladas por la FDA. Jabn para lavado de manos quirrgico: preparacin quecontiene una sustancia antimicrobiana de amplio espectro, noirritante, capaz de reducir rpidamente el numero de micro-organismos de la piel intacta. Solucin antisptica: aquella que puede ser utilizada sobre lapiel o las mucosas, de forma segura, para reducir sustancial-mentelapresenciademicroorganismos.Notienenefectosobrelasuciedadmacroscpica(materiaorgnicaprincipal-mente), inactivando en proporcin diversa la flora transitoriay residente. La presencia de materia orgnica puede limitar suaccin en algunos casos. Pueden usarse sobre pacientes y enocasiones sobre las manos del personal sanitario.Se consideran situaciones de alto riesgo en las que es dese-able un lavado antisptico o la aplicacin de una solucin anti-sptica en las manos: Procedimientos invasivos: ciruga, colocacin y cuidados decatteresintravascularesointradurales,puncionesderga-nos y espacios, colocacin de catteres urinarios, etc. Antes del contacto con pacientes con defectos de la inmuni-ANTISPTICOS EN LA CLNICA: ELECCIN Y UTILIZACIN 47dad humoral o celular, con disrupciones de la barrera cut-neo mucosa (quemaduras, lceras por presin, heridas) o deedades extremas.CARACTERSTICAS DE LOS ANTISPTICOSAlcoholesProbablemente actan por desnaturalizacin de las protenas.Tienen una excelente actividad bactericida contra la mayor partede las formas vegetativas de bacterias grampositivas y gramne-gativas,ybuenaactividadcontraMycobacteriumtuberculosis.Aunque no son esporicidas actan contra muchos hongos. Su acti-vidad virucida (VHB, VIH, VRS, etc.) se ha demostrado in vitro.No tiene, actividad detergente ni persiste, en la piel tras su apli-cacin. Son inflamables y deben ser almacenados con precaucin.Los alcoholes son seguros, habindose observado solo algncaso de reacciones txicas en nios despus de aplicar alcoholisoproplico para rebajar la fiebre. De hecho, este ltimo puedeemplearseenantisepsiaperotieneunTLV-TWA(umbraldeexposicin en la jornada de trabajo) ms bajo que el alcohol et-lico, pudiendo ser preferido este en lugar de aqul. Tambin puedeser usado el n-propanol.Msimportantequeeltipoeslaconcentracin.Elalcoholdebe estar diluido en agua para desnaturalizar las protenas. Lasconcentracionessuperioresal70%nodebenemplearse,yporencima del 60% han probado ser efectivas.La adicin de emolientes no disminuye su accin antispti-ca y mejora sus propiedades cosmticas, disminuyendo la velo-cidad de evaporacin y la accin deshidratante de la piel.Para que su efecto antisptico se produzca se debe permitirque se evapore totalmente la cantidad aplicada. El frotado vigo-roso durante un minuto de la piel con alcohol es una de las for-mas de antisepsia ms eficaz.48 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAComosehadicho,nosoneficacesenlalimpiezanidelapiel ni de objetos inanimados (no son detergentes) ni recomen-dables en presencia de materia orgnica.Las diluciones del alcohol deben hacerse en laboratorios far-macuticos u observando algunas precauciones: Utilizar recipientes estriles con cierre y precinto, de un mate-rial apropiado. En general, sern de un solo uso. Utilizar agua estril. Manipular en ambiente limpio o en cabina de flujo laminar.Etiquetar adecuadamente incluyendo la fecha de caducidad. Desechar los envases usados o caducados y los restos de las pre-paraciones como residuo qumico, segn la normativa vigente.Gluconato de clorhexidinaElgluconatodeclorhexidinaesunabiguanidacatinicaquecausa disrupcin de las membranas celulares microbianas y pre-cipitacin de su contenido.Aunquetieneunamplioespectro,laclorhexidinaesmsefectiva contra bacterias grampositivas que contra gramnegati-vas.Suaccintuberculicidayfungicidaesmnima,peroesactiva in vitro contra muchos virus (VIH, CMV, HVS, gripe). La clorhexidina no es txica incluso cuando se aplica en lapiel del recin nacido. La absorcin cutnea es mnima. Puedeser ototxica si se instila en el odo medio y daar la crnea sise aplica en el ojo. Es poco irritante de la piel. Se han reseadoalgunos casos de urticaria de contacto y de anafilaxia.El gluconato de clorhexidina es menos efectivo que los iod-forosenlareduccindelnmerodebacteriasenlapiel,perotiene la ventaja de su gran persistencia y de no verse afectadopor la presencia de sangre o materia orgnica Una preparacin con alcohol isoproplico de 70% ms clorhexi-dina al 0,5% ha demostrado ser muy eficaz para la preparacin delcampo quirrgico y, en general, para el uso sobre la piel intacta. Lapresentacin al 4% sobre una base detergente es muy utilizada.ANTISPTICOS EN LA CLNICA: ELECCIN Y UTILIZACIN 49Suactividadsevedisminuidaporlapresenciadeanionesinorgnicos (yodo, cloruro, fosfatos, etc.) y otras sustancias pre-sentes en los jabones, cosmticos y el agua corriente. Tambin seha detectado la aparicin de cepasdegrmenesresistentes a laclorhexidina.HexaclorofenoEs un bisfenol clorado que acta por rotura de la membranacelular y precipitacin de las protenas. Se suele utilizar al 4%.Tiene efectos neurotxicos aplicado a grandes quemados o enprematuros.Tras su uso prolongado en alguna formulacin detergente, alsuspenderlo se observa un rebote de la flora cutnea. No acta rpidamente pero es persistente. Su uso en la clni-cadebeserlimitadoonuloyesrecomendableevitarelbaocon preparaciones que lo contengan, como numerosos geles deducha OTC.*Yodo y iodforosLatinturadeyodohasidoutilizadadurantedcadasparalapreparacindelcampoquirrgico,siendoefectivaydeaccinrpida. Tiene un potencial irritante y no es utilizada para el lava-do de las manos.Para el lavado de las manos y la preparacin de la piel en laciruga se utilizan los iodforos, que son complejos compues-tos por una molcula portadora (polivinilpirrolidona o povidona)yelyodo.Unasolucindepovidonayodadaal10%contieneuna concentracin del 1% de yodo, el cual libera 1 ppm de yodolibre,queseatienealorecomendablecomoantisptico(1-2mg/l). Las preparaciones ms diluidas de povidona yodada pue-den liberar ms yodo libre, por desplazarse hacia la derecha elequilibrio activo de la reaccin.* Producto farmacutico que no precisa receta mdica.La accin del yodo y los iodforos se debe a la oxidacin y sus-titucin de los contenidos microbianos con yodo libre. Tienen unamplio espectro de actividad (bacterias, hongos, bacilos tubercu-losos y virus). Tambin son potencialmente esporicidas.La povidona iodada se inactiva rpidamente en presencia demateria orgnica.Lapovidonaiodadatieneunpotencialirritante,ypuedendarse efectos txicos y alrgicos en personas susceptibles. Una formulacin de povidona iodada al 7,5% es utilizada parael lavado quirrgico de las manos. Al 10% se usa para aplicacio-nes en la piel. Concentraciones tan bajas como del 0,05% se hanrevelado como antispticos efectivos por el efecto antes sealado.Podra diluirse 1:3 en la clnica (tres partes de agua estril o her-vida, una de povidona iodada) conservando su actividad, pero estaprctica no es aconsejable en nuestro medio.Elproblematericodelaabsorcincutnea,mucosayporheridas, del yodo, con el consiguiente efecto de bloqueo para latiroides(fenmenodeWolf-Chaikoff)sehaobjetivadoenelcaso de los recin nacidos, por lo que se desaconseja el uso deiodforos en ellos y las madres lactantes.Paraclorometaxilenol (cloroxilenol)Esmenosefectivoqueelgluconatodeclorhexidinaylosiodforos, sobre todo contra bacterias gramnegativas. Se inac-tivaporlossurfactantesnoinicoscomolospresentesensolucionesdetergentes.Suactividadnosevemuyafectadapor la materia orgnica. Su potencial sensibilizante es bajo. Seutiliza al 0,5-3,75%TriclosnEs un difenil ter que acta por ruptura de la pared celular,con buena actividad contra grampositivos, y la mayor parte lasbacterias gramnegativas, pero es un pobre fungicida.50 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAEs muy persistente en la piel y su actividad es mnimamenteafectada por la materia orgnica. Se usa en concentracin varia-ble, desde el 0,3% al 2%Puedeserabsorbidoporlapielintactaperoparecenosermutgeno ni alergeno.No es claramente superior a las preparaciones con clorhexi-dina. Su uso es frecuente en los productos OTC para el bao yla ducha.ANTISEPSIA PERIOPERATORIA:EQUIPO QUIRRGICOElpersonalqueparticipaenlaintervencindeberealizarunlavado de manos de tipo quirrgico. Esto significa que debe prac-ticar un cuidadoso lavado de las manos y los antebrazos con unlquido antisptico y de una duracin mnima. Aunque no existenestudios concluyentes sobre cul de los antispticos mencionadoses ms efectivo en cuanto a la prevencin de la infeccin quirr-gica, cul es la duracin ptima del lavado y otros elementos rela-cionados, lo ms recomendable es:1. Utilizar povidona iodada al 7,5% o gluconato de clorhexidinaal 4%.2. Frotar mediante un procedimiento estndar antebrazos, pal-mas,plieguesinterdigitales,dorsosdelasmanosycepillarlasuasdecadamano,bajoelchorrodeaguacorrienteycon una cantidad abundante del lquido antisptico.3. Se debe asegurar una duracin mnima de 2 minutos de lavado.4. Aclarar con abundante agua siempre, haciendo que escurradesde los dedos hacia los codos.5. Secar con gasas o paos estriles sin frotar, manteniendo loscodos flexionados y las manos juntas y en alto.6. Ponerse los guantes estriles.7. Se evitarn las uas largas, las uas artificiales y los anillos.ANTISPTICOS EN LA CLNICA: ELECCIN Y UTILIZACIN 5152 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAANTISEPSIA PERIOPERATORIA: PACIENTE1. Ducha preoperatoria: reduce la presencia de microorganismosen la piel. Al parecer la clorhexidina es superior para esta fun-cin, logrando una reduccin de casi un logaritmo (del 100%al 11%).2. Elpelodelreaincisionaldebeserrecortadoconmquinaafeitadora de un solo uso o con cabezal desechable, higieni-zable por inmersin en una solucin desinfectante. Se debegarantizar que no se producen lesiones o cortes de la piel, ydebe hacerse inmediatamente antes de la intervencin, nuncala noche antes de la ciruga.3. Preparacin de la piel en el quirfano: los antispticos msutilizados para esta funcin son las soluciones de povidonaiodada al 10% y la preparacin de clorhexidina al 0,5% enalcoholetlicoal70%.Elalcoholisoproplicooetlicoal60-90% tambin es til, pero los alcoholes son muy infla-mables.3.1. Se eliminar cualquier resto macroscpico de materiaorgnica con agua y jabn lquido antisptico.3.2. Seaplicarelantispticoencrculosconcntricos,sinvolver hacia atrs, en un rea amplia entorno a la futuraincisin.3.3. Lalocalizacinanatmicaobligaramodificarlatcnicaylaeleccindelantisptico:nosepuedeaplicar alcohol sobre las mucosas, ojos y heridas. Nosepuedeaplicarclorhexidinaenelojonielodomedio. 3.4. Dejar actuar al antisptico (al menos 1 minuto) y secarcompletamente.3.5. Laaplicacindeadhesivosantispticosnoreducelainfeccin.4. La descontaminacin del tubo digestivo, cavidad orofarngeay vagina, y la aplicacin de profilaxis antibitica son medidasmuy tiles que requieren un estudio pormenorizado.ANTISPTICOS EN LA CLNICA: ELECCIN Y UTILIZACIN 53CATETERIZACIONES VASCULARESLa colocacin de un catter intravenoso es una tcnica invasi-va, para la cual se debenobservarprecauciones.Las normasdecuidados al respecto reducen la incidencia de sepsis por catter.1. Lapieldebeestarvisiblementelimpia.Delocontrarioserealizar un lavado higinico.2. Laenfermeraselavarcuidadosamentelasmanos(lavadocon jabn antisptico de 1 minuto de duracin mnima) y sepondr guantes estriles.3. Se aplicar sobre la piel del paciente una cantidad suficien-te de cualquiera de los siguientes: Alcohol de 70%. Povidona iodada al 10%. Clorhexidina al 0,5% (en base agua o alcohol).4. Se dejar secar completamente.5. Realizar la tcnica estndar.6. Eliminarelfiadorylosobjetospunzantesencontenedorrgido amarillo pequeo.7. Eliminar los apsitos y restos de envoltorios en bolsa verdehomologada.EXTRACCIONES SANGUNEAS PARA HEMOCULTIVOSPreparacin y cuidados iguales que los descritos para la cate-terizacin intravenosa.Especialatencinmerecelahigiene(limpieza)delapiel.Latintura de yodo ha sido reseada en varios artculos como superiora los iodforos, pero esto no es an definitivo y probablemente nose justifica su introduccin.1. Laextraccinparahemocultivosnodebehacersedesdeun54 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAcatter venoso ya presente, sino que se debe hacer una nuevapuncin venosa.2. Lahigienedelapielaincidiresfundamental.Elantispticodebe actuar hasta estar completamente seco.3. Igualmente se debe pasar una gasa con antisptico por el tapnde goma del frasco receptor de la muestra y dejar secar.PUNCIONES DE RGANOS Y ESPACIOSIgual que puncin venosa y hemocultivos.CATETERIZACIONES VESICALES Lavado de manos. Guantes limpios. Higiene cuidadosa del paciente con jabn comn. Lavado de manos antisptico. Guantes estriles. Aplicacin de clorhexidina en agua al 0,5% sobre la vulva oel glande, dejando actuar 1 minuto. Colocacin del catter segn protocolo.Otrastcnicaspuedenservaloradasindividualmente,consemejantes recomendaciones (puncin lumbar, asctica, etc.).INYECCIN INTRAMUSCULAR O SUBCUTNEALavado de manos, guantes limpios y alcohol de 70% comoantisptico.ANTISPTICOS EN LA CLNICA: ELECCIN Y UTILIZACIN 55CAVIDAD OROFARNGEAPreparado comercial con hexetidina o clorhexidina.DISPONIBILIDADAntispticos en todas las unidades1. Alcohol etlico 70%.2. Povidona iodada 10%.3. Clorhexidina en agua al 1%.4. Jabn lquido con clorhexidina al 4%.Antispticos en el rea quirrgica y urgenciasIgual, ms:1. Povidona iodada al 7,5% para lavado de manos. 2. Clorhexidina al 0,5% en alcohol de 70%.BIBLIOGRAFA RECOMENDADABenenson AS ed. Manual para el control de las enfermedades transmi-sibles. Washington, OPS, 1997;503-4. Kohn W.Getal. GuidelinesforInfectionControlinDentalHealth-CareSettings --- 2003. MMWR 2003. 52(RR17);1-61.LarsonEL.APICguidelineforhandwashingandhandantisepsisinhealth care settings. AJIC Am J Infect Control 1995;23:251-69. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Leah CS, Jarvis WR. Guideline forpreventionofsurgicalsiteinfection,1999.InfectControlHospEpidemiol 1999;20:247-280.RhameFS.Theinanimateenvironment.En:BennetJVed.Hospitalinfections. Boston, Little, Brown and co. 1992;316. 56 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIASchifman RB, Strand CL, Meier FA, Howanitz PJ. Blood culture contami-nation:aCollegeof AmericanPathologistsQ-Probesstudyinvolving640 institutions and 497134 specimens from adult patients. Arch PatholLab Med 1998 Mar;122(3):216-21.Strand CL, Wajsbort RR, Sturman K. Effect of iodophor vs iodine tinc-tureskinpreparationonbloodculturecontaminationrate.JAMA1993;269:1004-6.WHO.Guidelinesonsterilizationanddisinfectionmethodseffectiveagainst human immunodeficiency virus (HIV). Geneva, WHO, 1989;9.INTRODUCCINLa estructura del quirfano y de sus reas auxiliares tiene inters entanto que pensamos que puede ser un elemento importante a la hora deprevenir las infecciones nosocomiales asociadas a la ciruga. Sin embargo, es destacable que son pocos los procesos infecciososdirectamente atribuibles a la estructura fsica de los quirfanos, con laexcepcin de los brotes de aspergilosis relacionados con la climatiza-cin o la realizacin en reas contiguas de obras o remodelaciones quegeneranremocindeestuco,cartn-yeso,papelespintadosuotrosmaterialesquepuedanalmacenaresporasdelgneroAspergillus.Adems,existeunamalacorrelacinentrelosnivelesdeesporasdeAspergillus en el aire y la probabilidad de infeccin.El concepto de bioseguridad debe ser cuidadosamente emple-adoporque,enrealidad,loquenosdebepreocupareslaPrevencin de la infeccin nosocomial y la eficacia de las medi-das preventivas solo puede ser medida mediante un Programa devigilanciaepidemiolgica.Esteeselaspectoclave:lasmedidaspreventivas aplicables en funcin del panorama epidemiolgico dela institucin.5Bioseguridad en el rea quirrgica5758 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAAplicar medidas excesivas para un contexto dado es inefi-ciente,delmismomodoqueesimposiblemedirelimpactode una mejora sin una adecuada vigilancia epidemiolgica.Finalmente, el desarrollo de la epidemiologa hospitalariaconduce necesariamente a la deteccin precoz de un proble-ma y los mecanismos de control precisos.La prevencin de la infeccin quirrgica se consigue gra-cias a:A. Estructura del bloque quirrgico.A.1. Edificaciones.A.2. Circulacin.A.3. Climatizacin.A.4. Equipamiento (instrumental, equipos anestsicos,).A.5. Equipos de esterilizacin.B. Procedimientos.B.1. Precauciones sobre pacientes.B.1.1. Precauciones estndar.B.1.2. Precauciones especficas.B.2. Normas de antisepsia perioperatoria.B.2.1. Lavado de manos quirrgico.B.2.2. Preparacin del paciente.B.3. Protocolos de profilaxis antibitica.B.4. Procedimiento de esterilizacin.B.5.Procedimientodedesinfeccin(laparoscopios,artros-copios).B.6. Procedimiento de limpieza de quirfanos.B.7. Procedimiento de eliminacin de resduos.B.8. Protocolos de cuidados postquirrgicos.Es necesario ver estas actividades como un conjunto orien-tado hacia un fin preventivo, evitando descontextualizar algunadeellas poraspectoscoyunturalesomediticos,ysiemprereferidasalarealidadepidemiolgicamedidaenelpropiohospital.BIOSEGURIDAD EN EL REA QUIRRGICA 59VIGILANCIA EPIDEMIOLGICALavigilanciaepidemiolgicaeslaactividadsistemticadeobservacin de la ocurrencia y distribucin de una enfermedaden una poblacin y de los sucesos o condiciones que incremen-tan o disminuyen el riesgo de padecer esa enfermedad. El tr-minoimplicaquelosdatosobservacionalessonregularmenteanalizados y distribuidos a aquellas personas que necesitan cono-cerlos para emprender las acciones oportunas.La vigilancia de una enfermedad debe ser un proceso conti-nuo que consta de los siguientes elementos:a. Definicinoperativa(precisayconcisa)delosfenmenosque van a ser observados.b. Recogida de datos de una manera sistemtica.c. Tabulacin de los datos.d. Anlisis e interpretacin de los datos.e. Utilizacindelosresultadosparaintroducirloscambiosomejoras necesarios.Esextraordinariamenteimportantequeladefinicindelfenmeno a observar y cuantificar sea comn y tenga una inter-pretacincompartidaportodoslosprofesionalesdedicadosalcontrol de la infeccin en un centro y entre diversos centros. Deotromodoseraimposiblecomparartasas,obienpodraatri-buirseelxitooelfracasodeunaintervencinporelmerohecho de haber modificado una definicin.Con el nimo de homogeneizar estas definiciones en el territo-rio de su competencia, los Centers for Disease Control (CDC) revi-san peridicamente sus criterios, describiendo de forma explcita yoperativa cada proceso en funcin de sus localizaciones. Estos cri-terios se han hecho estndar en nuestro medio y se basan en unospresupuestos generales que se resumen a continuacin:1. La informacin usada para diagnosticar una infeccin y cla-60 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAsificarlaincluyevariascombinacionesdedatosclnicos,resultadosanalticosyotrasexploracionescomplementa-rias.Laevidenciaclnicasepuedeobtenerapartirdelaexploracin directa del paciente o de larevisin de la his-toria clnica u otros documentos del enfermo, como la gr-fica de temperatura.El diagnstico de laboratorio se puedeconseguir a partir deloscultivos,depruebasparaladeteccindeantgenosoanticuerposydelavisualizacindirectadelosmicroorga-nismos.Elresultadodelasexploracionescomplementariascomoradiografas,ecografas, TAC,resonanciamagntica,gammagrafas, endoscopias, biopsias o citologas por aspira-cin se utiliza para confirmar las sospechas clnicas. Los cri-teriosparaeldiagnsticodelasinfeccionesquepuedentener una clnica diferente en recin nacidos y lactantes, sontambin especficos para estos grupos.2. Undiagnsticodeinfeccinrealizadoporunmdicoapartirdeunaobservacindirectaduranteunainterven-cin, una endoscopia o cualquier otra tcnica diagnstica,se considera un criterio vlido de infeccin mientras no sedemuestre lo contrario. Para algunos procesos estos crite-riosexigen,adems,queeldiagnsticoclnicodeunmdicoseacompaedeliniciodeltratamientoantibiti-co adecuado.3. Una infeccin se considera nosocomial si en el momento desu ingreso el paciente no presenta indicios de infeccin cl-nica ni es probable que est en el periodo de incubacin detal enfermedad.4. Una infeccin que aparece en alguna de estas circunstanciasno se considera nosocomial: a. Infeccin asociada a una complicacin o diseminacin deotra infeccin que ya estaba presente en el momento delingreso, si no ha habido ningn cambio de microorganis-monihanaparecidosntomasmuysugestivosdequeelpaciente ha adquirido una nueva infeccin.BIOSEGURIDAD EN EL REA QUIRRGICA 615. En la mayora de los diagnsticos no se exige un mnimo dedas de estancia hospitalaria para considerar que una infec-cin es nosocomial.Estoscriteriosestnsiendoutilizadosenlamayoradelosdiversos modelos de vigilancia de la infeccin hospitalaria que sehan ido implantando con mayor o menor xito. El caso espaolse ha caracterizado durante ms de una dcada por el empleo deestudiosdeprevalenciamulticntricos.ElProyectoEPINE,hamovilizado los esfuerzos de gran nmero de hospitales espaoles.Su objetivo ha sido determinar la tendencia en la tasa de preva-lenciadelainfeccinnosocomial,pormediodeundiseodesucesivos cortes anuales, es decir, un estudio de prevalencia pros-pectivoquesesirvedelosdatosrecogidossimultneamentedurantedossemanasalaoenhospitalesdeagudos(quedanexcluidos del anlisis hospitales de media y larga estancia).La prevalencia de infeccin nosocomial fue para el ao 2000del8,09%;2001del7,74%;2002del7,77%;yen2003del7,64%.LospacientesinternadosenUnidadesdeCuidadosIntensivos tuvieron una prevalencia de infeccin nosocomial del24,07%en1999.Laslocalizacionesprimariasmsfrecuentesfueron la infeccin urinaria y la infeccin postquirrgica, segui-das de las infecciones respiratorias y la bacteriemia. OtroejemploomodelodegranestudiomulticntricoeselestudionacionaldeincidenciadeinfeccinnosocomialenBlgica. Los resultados preliminares obtenidos sobre infeccinde la herida quirrgica en 218 hospitales de agudos, entre el 14de octubre y el 14 de diciembre de 1991, muestran una partici-pacinefectivabaja(39%deestoshospitales).Noobtuvierondatos suficientes de los pacientes tras el alta hospitalaria. La tasade incidencia cruda fue del 1,91 por 100 operaciones. En esteestudio se ha puesto de manifiesto que el seguimiento posthos-pitalario de los pacientes es muy complejo, por lo que es muyprobable que se est infraestimando la verdadera incidencia deinfeccin de la herida quirrgica. En la bsqueda de soluciones homogneas al problema de lavigilancia de la infeccin nosocomial, en los Estados Unidos sehan estandarizado las definiciones de infeccin nosocomial a tra-vs de los criterios de los CDC.Existe ademsun programadecarcternacional,elNNIS(NationalNosocomialInfectionsSurveillance), que est sirviendo de modelo en diversos pases delmundo para controlar las infecciones adquiridas en el hospital. Enel perodo transcurrido entre enero de 1986 y junio de 1992 reali-zaron en 95 hospitales el seguimiento de 42.509 pacientes quirr-gicos con 52.388 infecciones. La infeccin de la herida quirrgi-cafuelalocalizacinmsfrecuente(37%),siendosinembargoms frecuente la infeccin urinaria entre los pacientes que sufrie-ron una intervencin para implantar una prtesis articular (52%).En los pacientes que fallecieron, la probabilidad de que la infec-cinserelacionaseconlamuertevaridesdeun22%paralainfeccinurinaria,hastaun89%enelcasodelainfeccinderganooespacio,peroindependientementedeltipodecirugapracticada. Por tanto, segn los datos de la vigilancia de la infec-cin postquirrgica en EE UU (NNIS), la frecuencia con la que lainfeccin nosocomial contribuye a la mortalidad de los pacientesvara por el lugar de infeccin pero no por el tipo de intervencin.La probabilidad de desarrollar una sepsis oscil de un 3,1% en lainfeccin superficial de la incisin, a un 9,5% en el caso de infec-cin del rgano o espacio accedido en la intervencin (P < 0,001). El problema de la infeccin postquirrgica es uno de los msrelevantes. Su aparicin se vincula a factores extrnsecos (estan-cia prequirrgica, tcnica quirrgica, calidad del aire del quir-fano, etc.) y a factores intrnsecos (edad, presencia de diabetes,estado nutricional, etc.). La clasificacin generalmente utilizadaque divide los procedimientos en ciruga limpia, limpia-conta-minada, contaminada y sucia o infectada es til para predecir latasa de infeccin esperable.Se clasifica como ciruga limpia a la intervencin quirrgicaen la que no se penetra en el tracto respiratorio, digestivo, geni-tourinario o cavidad orofarngea, ni se accede a tejidos infectados.62 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIAAdems, se trata de ciruga electiva, cerrada de forma primaria, yencasonecesario,drenadaconunsistemacerrado.Lasheridasoperatorias incisionales a consecuencia de traumatismo sin pene-tracin se incluyen en esta categora, siempre que no haya infec-cin ni alteracin importante de la tcnica quirrgica.Limpia-contaminada es la intervencin quirrgica en la que sepenetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario bajo con-diciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente,las intervenciones del tracto biliar, apndice, vagina y orofaringese pueden incluir en esta categora, siempre que no haya infeccinni alteracin importante de la tcnica quirrgica.Contaminada eslacirugasobreheridasabiertasrecientes(menosde4horas),operacionesconalteracinimportantedela tcnica estril o con salida importante de contenido del trac-togastrointestinal,eincisionesenlasqueseencuentreinfla-macin aguda no purulenta.Ciruga sucia o infectada es, finalmente, aquella que se rea-liza en heridas traumticas no recientes, con tejido desvitaliza-do, que presentan infeccin clnica o vscera perforada.La vigilancia de la infeccin postquirrgica tras el alta hospi-talaria se ha hecho cada vez ms importante por el incremento delas intervenciones quirrgicas de corta estancia y la ciruga mayorambulatoria. La notificacin de estos procesos infecciosos debi-dosalaintervencinquirrgicaincrementaranotablementelaincidenciadeinfeccinnosocomial,puestoquesesuponequeentre el 20 y el 70% de todas las infecciones de la herida quirr-gica se manifiestan despus de que el paciente abandona el hos-pital. El ejemplo extremo lo constituye la posibilidad de la trans-misin de una hepatitis B o C tras una intervencin.RECOMENDACIONES SOBRE ESTRUCTURA DE QUIRFANOSLos pacientes intervenidos en Servicios de Ciruga del AparatoBIOSEGURIDAD EN EL REA QUIRRGICA 6364 MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIADigestivo,CirugaGeneralyespecialidadesmdico-quirrgicassin implantes se consideran de riesgo intermedio desde el puntode vista de la probabilidad de infecciones por hongos oportunistas. Para los quirfanos donde se intervienen pacientes de riesgointermedio se recomienda:Estructura1. Suelosdematerialcontinuo,aprobadosdesdeunpuntodevista de la seguridad elctrica.2. Interseccindesuelosyparedescurvadaparafavorecerlalimpieza.3. Paredes y techos de superficie lavable.4. Evitar falsos techos y recodos donde pueda almacenarse polvo.5. Puertas que al abrir no generen turbulencias y garanticen estan-queidad al quirfano, de material higienizable, preferiblementeacero (los materiales plsticos suelen retener suciedad por estarcargados electrostticamente)6. Es