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MANUAL DE RELACIONAMENTO com a Rede Prestadora 2015/01

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MANUAL DERELACIONAMENTOcom a Rede Prestadora

2015/01

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ÍndiceApresentação

Mensagem da Diretoria

Diretrizes Organizacionais

Orientações para Atendimento

Área da Secretária

Urgência/Emergência

Classificação dos Clientes

Área Geográfica de Abrangência e Atuação

Documentação do Prestador

Contrato de Prestação de Serviços

Proposta para Extensão de Credenciamento

Descredenciamento

Código de Conduta

Atendimento ao Cliente

Portal de Autorizações – Autorizador Web

Ferramentas para Autorização de Guias de Atendimento

Regras Gerais do Processo de Atendimento / Autorização

Consulta Eletiva

Internações Urgência / Emergência

Internação Eletiva

Para o uso de órteses, próteses e materiais especiais

Recusa de Órteses, próteses e materiais especiais pelo Médico Assistente

Auditoria

Orientações Gerais

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Tabela de Codificação de Exames e Procedimentos - TUSS

Entrega de Produção

Organização das Guias

Pagamento

Nota Fiscal

Recursos de Glosa

Glossário

Índice

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ApresentaçãoA Unimed Ji-Paraná preparou este material para auxiliar a rede prestadora no

seu dia a dia de trabalho e com o objetivo de manter a qualidade do nosso relacionamento.

Neste material você encontrará informações importantes para o esclarecimento das dúvidas

mais comuns na rotina dos atendimentos de nossos beneficiários e como funcionam nossos

sistemas.

Caso necessite de informações adicionais, entre em contato com a Unimed

Ji-Paraná através do e-mail [email protected] ou Fale Conosco,

disponível no site www.unimedjpr.coop.br/secretaria, no item Secretárias.

Aproveite e boa leitura!

Unimed Ji-Paraná

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Mensagemda Diretoria

A Unimed Ji-Paraná é uma Cooperativa de médicos preocupada com todos os

públicos com os quais se relaciona. Médicos, colaboradores, beneficiários, prestadores de

serviços e comunidade – todos que, com ela, crescem ao longo dos anos.

Assim como nosso cooperado é o nosso maior patrimônio, nossos prestado-

res formam um dos pilares fundamentais de nossa atividade. Afinal, é através do serviço da

rede de prestadores que o cliente avalia nosso trabalho.

O que desejamos com o lançamento deste Manual de Relacionamento com a

Rede Prestadora é fortalecer ainda mais nossa parceria. O Manual documenta, de forma aces-

sível, as normas definidas entre Unimed e prestadores, norteando e harmonizando o trabalho

de ambos. É um documento no qual todos que trabalham prestando atendimento ao cliente

Unimed devem ter interesse e acesso.

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DiretrizesOrganizacionais

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RELACIONAMENTO

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Orientações paraatendimento

Deveres do Profissional de Atendimento:

Ÿ Tratar os clientes com profissionalismo, respeito e cortesia, oferecendo informa-

ções claras, precisas e transparentes.

Ÿ Prestar um atendimento eficiente e eficaz.

Ÿ Ser ágil no atendimento às solicitações, eliminando ações que causem atrasos ou

prejuízos ao exercício regular de seus direitos.

Ÿ Atender prontamente o cliente, mesmo que não seja de sua direta responsabilida-

de, evitando transtornos a eles, como ficar transferindo-os de setor para setor.

Ÿ Estar ciente de que, a partir do momento em que efetuou o primeiro atendimento

(pessoal ou telefônico), você é responsável pelo seu adequado encaminhamento.

Ÿ Não fornecer tratamento diferenciado a quem quer que seja, por qualquer tipo de

sentimento ou interesse pessoal.

Ÿ Ser receptivo às opiniões dos clientes, considerando-as para a melhoria constante

do atendimento.

Ÿ Tratar todas as informações relativas aos clientes de forma confidencial.

Ÿ São vedados comentários e abertura de informações referentes à saúde do cliente.

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Recomendações básicas para um bom atendimento:

Ÿ Nunca prometa o que não pode cumprir. Evite criar expectativas.

Ÿ Ao dizer NÃO, explique de forma clara e fundamentada a razão da resposta nega-

tiva.

Ÿ A importância do nome: “O nome de um homem é para ele o som mais doce e mais

importante que existe em qualquer idioma”. Caso o cliente tenha um nome diferen-

te ou pouco comum, certifique-se da pronúncia correta.

Ÿ Cuide para que o cliente tenha a melhor impressão possível de você e da Unimed.

Ÿ Procure receber o cliente sempre de forma atenciosa e acolhedora.

Ÿ Lembre-se de que a qualidade do seu atendimento sempre pode melhorar.

Ÿ Sorria! Um atendimento de qualidade começa sempre com um sorriso.

Ÿ Procure manter o bom humor.

Ÿ Sorria ao falar. Faça com que o cliente se sinta único.

Ÿ Lembre-se, o sorriso é contagiante. Se você sorrir, as pessoas também tenderão a

sorrir.

Ÿ Conheça o cliente.

Ÿ A única forma de satisfazer o cliente é conhecendo suas necessidades.

Ÿ Faça constantemente a seguinte pergunta: como posso ajudar meus clientes?

Ÿ Escute sempre o cliente. Ele é a fonte de informação mais eficiente que existe.

Orientações paraatendimento

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Ÿ Dê total atenção ao que o cliente lhe diz.

Ÿ Faça perguntas para melhor entender o que está sendo dito.

Ÿ Trate o cliente melhor do que você gostaria de ser tratado.

Ÿ Seja cortês.

Ÿ Não confie em sua mente, anote o que for necessário.

Ÿ Fique atento à resposta do cliente e certifique-se de que a mensagem foi enten-

dida.

Orientações paraatendimento

Não atenda às expectativas.Supere.Surpreenda.Encante.

Fonte:GPA (GrupoPermanente

de Atendimento)Unimed do Brasil

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ÁREA DA SECRETÁRIA

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Área daSecretária

Programa de Relacionamento com a Secretária

A Unimed Ji-Paraná criou um instrumento de comunicação exclusivo para vo-

cê: a área da secretária.

Por meio dessa ferramenta, conversaremos sobre vários assuntos: notícias da

Unimed, informações operacionais, agenda de cursos e treinamentos, atendimento de exce-

lência e desenvolvimento profissional.

Acesse a Intranet da Secretárias (http://www.unimedjpr.coop.br/secretarias):

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Programa de Relacionamento com a Secretária

Na sua página, você também tem um canal direto com a Unimed Ji-Paraná,

pelo Fale Conosco:

Área daSecretária

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MANUALOPERACIONAL

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ManualOPERACIONAL

ACIDENTE PESSOAL

É o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito,

involuntário, violento e causador de lesão física, que, por si só e independentemente de toda

e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente,

total ou parcial, do segurado ou que torne necessário tratamento médico.

Os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência

atmosférica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto;

Os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;

O suicídio ou a sua tentativa será equiparado, para fins de Indenização, a aci-

dente pessoal, observada a legislação em vigor;

Os acidentes decorrentes de sequestro e tentativas de sequestro;

Os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna

Vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

Emergência: implica risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o

paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

Urgência: resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo

gestacional. Atendimento de imediato, conforme Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS).

Conceito

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A Unimed Ji-Paraná possui três tipos de clientes que possuem diferentes

modalidades de vínculo com a cooperativa. Diferenciando o valor pago para o prestador.

A classificação dos clientes está distribuída na seguinte

forma:

Ÿ Clientes Unimed Ji-Paraná Pré-Pagamento: São clientes em que a origem

do contrato é a Unimed Ji-Paraná, diferenciados pelo código da carteira

começando com a numeração 030401 a 030406.

Ÿ Clientes Unimed Ji-Paraná Pós-Pagamento: São clientes em que a origem

do contrato é Unimed Ji-Paraná, plano empresarial em custo operacional,

diferenciados pelo código da carteira começando com 030407.

Ÿ Clientes de Intercâmbio: São clientes em que a origem do contrato está

vinculada a outra Unimed, denominada no sistema Unimed como Coirmã e

que estão em atendimento na área de ação da Unimed Ji-Paraná, diferen-

ciados pelo código da carteira começando com 0106, 0336, 0320, 0975,

etc.

Tipos de acomodação contratual

Individual – em apartamentoColetiva – em enfermaria

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO:

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas

as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a es-

pecificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência

Tipos de Contratos de Planos de Saúde

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estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

No plano Nacional a área geográfica é no país, o Estadual em tem todo o Es-

tado de Rondônia e o Regional grupo de Municípios de Jaru a Pimenta Bueno.

Novo serviço:

GOV. JORGE TEIXEIRA

JARUVALE DO PARAÍSO

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1920

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OURO PRETO D'OESTE

JI-PARANÁ

NOVAUNIÃO

MIRANTE DA SERRA

SÃO MIGUEL DO GUAPORÉ

SERINGUEIRAS

COSTA MARQUES

PRESIDENTEMÉDICI

TEIXEI-RÓPOLIS

URUPÁ

ALVORADAD'OESTE

NOVA BRASILÂNDIAD'OESTE

CASTANHEIRAS

NOVOHORIZONTE

ROLIM DEMOURA

SÃO FRANCISCO DO GUAPORÉ

ALTA FLORESTAD'OESTE

ALTO ALEGREDO PARECIS

SANTA LUZIAD'OESTE

MINISTRO ANDREAZZA

SÃO FELIPED'OESTE

PRIMAVERADE RONDÔNIA

PIMENTA BUENO

CACOAL ESPIGÃO D'OESTE

V. PARECIS

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DOCUMENTAÇÃO DO PRESTADOR

A apresentação da documentação da empresa é obrigatória para fins de regu-

larização e manutenção do contrato com a Unimed Ji-Paraná. A falta da apresentação com-

promete a regularidade do contrato e a continuidade da prestação de serviço. O envio dos

documentos atualizados de acordo com sua periodicidade ou alteração, devem ser enviados

de forma física para a equipe de Relacionamento com a Rede, na sede da Unimed Ji-Paraná.

O tipo de documento a ser apresentado segue conforme abaixo:

1) Alvará de funcionamento da prefeitura;2) Alvará de funcionamento da vigilância sanitária;3) Inscrição no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES);4) Contrato Social;5) Cartão CNPJ;6) Diploma do profissional responsável pelo serviço;7) Inscrição do responsável na entidade de fiscalização do exercício profissional;8) Inscrição do serviço na entidade de fiscalização do exercício profissional;9) Qualquer outro documento quando for demandado.

Ressalta-se ainda que é de extrema importância a atualização dos dados da

empresa, sempre que houverem alterações. Sempre que houver isenção ou alteração de reco-

lhimento fiscal, é necessário que seja enviado para a área de Relacionamento com a Rede, a-

través do e-mail [email protected], documento que comprove

a isenção ou alteração.

CONTRATAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Documento que define a negociação estabelecida entre as partes (Unimed

Ji-Paraná e Prestador de serviço), e que descreve valores e condutas. Dentro do contrato,

Contratos Rede Credenciada

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destacam-se os assuntos relacionados abaixo:

· Partes: capítulo que descreve os dados cadastrais do Contratante Uni-

med Ji-Paraná e Contratada (Prestador de Serviço), com a descrição de razão social, endereço,

CNPJ e número do CNES.

· Objeto: descreve o tipo de serviço que está sendo contratado.

· Prestação dos serviços: descreve o limite de atendimento, quando hou-

ver restrição, o local onde o(s) serviço(s) será (ão) prestado(s), os horários de atendimentos e

os documentos que o paciente apresentará para a realização dos exames/procedimentos.

· Obrigação da contratada: salienta a importância de se garantir a proteção

à vida, à saúde e à segurança do paciente, bem como a conduta de atendimento, relacionado a

cobranças financeiras ao paciente, sigilo de informações, proibição de discriminação, garan-

tias que assegurem o privilégio aos casos de urgências e emergências. Permissão do exercí-

cio de auditoria com relação das atividades relacionadas. Obtenção de certificações no setor

de atuação, entre outros aspectos relacionados ao paciente.

· Valores de pagamento: define os valores acordados na negociação, nor-

malmente apresentada como anexa ao contrato.

Esses itens estão descritos no contrato inicial do prestador com a Unimed.

Para as situações de emissão de aditivos contratuais serão inclusos no aditivo a alteração das

informações negociadas.

PROPOSTA PARA EXTENSÃO DE CREDENCIAMENTO

Uma vez credenciado, o prestador quando julgar necessário a abrangência

de atendimento da clínica, tanto no quesito de expansão de estrutura física (criação de fili-

ais) quanto no sentido de ampliação dos procedimentos/exames realizados, deve recorrer a

Unimed, por meio do Relacionamento com a Rede e manifestar o interesse. Inicialmente, é

necessário que seja enviada uma carta administrativa com a proposta de prestação de ser-

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viço para o e-mail [email protected], a Unimed analisará a ne-

cessidade da aprovação deste pedido, baseando-se em critérios pré-definidos de dimensio-

namento da rede de atendimento, observando sempre a quantidade de beneficiários de pla-

nos versus a quantidade de serviços disponíveis. Depois de analisado, a equipe de Relaciona-

mento com a Rede retoma o contato com prestador informando o parecer final da decisão.

Caso a solicitação não seja aprovada, por não haver demanda da prestação de

serviço, é encaminhado correspondência que sinalize esta informação. Se identificada a ne-

cessidade de credenciamento do serviço, a equipe do Relacionamento com a Rede solicitará a

documentação necessária para que seja encaminhada para a Unimed Ji-Paraná. Após a análi-

se será realizado contato com o prestador para formalizar a aprovação com elaboração do a-

ditivo contratual e negociação de valores, caso seja necessário.

DESCREDENCIAMENTO

O controle para desligamento é realizado através das visitas de avaliação ou

reunião na sede da Unimed, não conformidades registradas e descumprimento de cláusulas

contratuais encaminhadas para análise da diretoria ou conforme solicitação do prestador, de

acordo com o contrato. Após a decisão de descredenciamento, cumpre-se o período previa-

mente definido em contrato de aviso prévio providenciando desta forma o documento de

rescisão contratual. Após a formulação e a entrega da rescisão é informado pela Unimed Ji-

Paraná aos beneficiários a existência deste descredenciamento.

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CÓDIGO DE CONDUTA

O código de conduta tem por objetivo, direcionar a relação de pessoas inse-

ridas no sistema Unimed, sejam estas, direta ou indireta, bem como proporcionar ao presta-

dor uma visão ampla com relação às condutas de forma geral adotadas pelo sistema Unimed,

abordando assuntos como: ética nas relações de trabalho, valorização do capital humano, o

compromisso com o cliente, o respeito ao meio ambiente entre outros.

O capítulo – Relacionamentos Externos Construtivos - refere-se ao capítulo

direcionado aos prestadores de serviços bem como para fornecedores.

O código de conduta é disponibilizado através do site da Unimed através do

link: HTTP://www.unimedjpr.com.br.

REGRAS DE ATENDIMENTO

A discriminação de atendimento é crime. O cliente deve ser atendido de for-

ma cordial e caso tenha que explicar ao cliente que a vaga particular tem para o dia seguinte,

deve ficar claro que isso ocorre pelo fato de atender uma demanda grande da Unimed;

Os prestadores relacionam única e exclusivamente com a Unimed ao qual

tem contrato, que neste caso, é a Unimed Ji-Paraná. Desta forma, qualquer eventualidade que

se faça necessário um contato com a operadora de plano de saúde do beneficiário, o presta-

dor deverá entrar em contato com a Unimed Ji-Paraná.

Atendimento ao Cliente

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PORTAL DE AUTORIZAÇÕES – AUTORIZADOR WEB

O portal de autorizações é uma ferramenta Web, disponibilizada para os a-

tendimentos e tem o objetivo de otimizar o processo, reduzindo tempo e melhorando a vera-

cidade nas informações.

Os exames / procedimentos para serem autorizados via portal, precisam es-

tar contemplados no rol de coberturas.

FERRAMENTA PARA AUTORIZAÇÃO DAS GUIAS DE

ATENDIMENTO

O padrão TISS é definido em três etapas:

1) Apresentação de conceitos: constitui um conjunto padronizado de termi-

nologias, códigos e descrições utilizadas pela TISS.

2) Conteúdo e estrutura: estabelece as guias e demonstrativos utilizados

pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimen-

to.

3) Comunicação: define as transações eletrônicas, incluindo as regras de

comunicação e segurança, entre os sistemas de informações das operadoras de planos de

saúde e os sistemas de informações dos prestadores de serviço (arquivo XML).

As guias de atendimento utilizadas pela Unimed Ji-Paraná, seguem o padrão

TISS vigente definido pela ANS em 2007. Este formato de guia surgiu com o objetivo de ga-

rantir uma maior segurança na troca de informações entre operadoras de planos de saúde e

prestadores de serviço.

O Manual com orientações de preenchimento das guias TISS no sistema ou

guias de contingência está disponível no site: http://www.unimedjpr.com.br/portal-tiss.php.

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Os atendimentos prestados para os clientes Unimed precisam estar autorizados.

Transações em estudo

Pedidos de autorizações colocados pelo sistema autorizador no status “em

estudo” (não autorizado e não negado), para deliberação da auditoria médica ou da auditoria

técnica.Como identificar transação em estudo?

Quando o autorizador informa “guia sob Auditoria”.

REGRAS GERAIS DO PROCESSO DE ATENDIMENTO/AU-

TORIZAÇÃO

COBERTURA CONTRATUAL

Todo o processo de liberação de procedimentos deverá ser realizado pelo

sistema de captura on-line.

Prioritariamente a transação de liberação deve partir do próprio prestador

que esteja solicitando, como forma de garantir ágil o processo de liberação do atendimento.

Cabe a operadora negar ou autorizar os procedimentos.

O plano de saúde deve cobrir tudo o que determina o rol da ANS.

CONSULTA URGÊNCIA

O atendimento de urgência/emergência é assegurado em todo o território

nacional, independentemente da abrangência geográfica contratual do beneficiário, desde

que o cartão de identificação esteja dentro da validade.

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Estas deverão obrigatoriamente ser “autorizadas” ou “negadas”, sendo que o

retorno desta ocorrerá automaticamente.

As consultas de Pronto Socorro (10101039), no período de 24 horas, somente

serão autorizadas 01 (uma) única consulta por beneficiário. Portanto, se um beneficiário com-

parecer ao pronto socorro no mesmo dia, no mesmo Hospital, mesmo que em horários distin-

tos e com profissional médico pronto socorrista diferente, não poderá ser solicitado uma no-

va consulta para o beneficiário. Com a exceção de quando o profissional médico prestar a-

tendimento ao paciente e identificar a necessidade de encaminhá-lo a outro profissional para

conduta e cuidados.

Quando o cliente necessita de atendimento em casos de Urgência / Emer-

gência e ainda não está de posse da carteira definitiva de identificação, a Unimed Ji–Paraná

disponibiliza aos seus novos beneficiários o cartão de identificação provisório.

O cartão contém as seguintes informações:

ManualOPERACIONAL

347507(69) 3411-3800

quando Regional.

Verso

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0304

U JI-PARANÁ

ManualOPERACIONAL

Diante do exposto solicitamos que nos casos de atendimento de urgência/

Emergência declarada pelo médico assistente, o atendimento deve ser prestado ao beneficiá-

rio, mediante a apresentação do cartão provisório e obedecendo as normas de atendimento,

outrora informados à rede prestadora através de correspondências enviadas.

Frente

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O prestador deve solicitar autorização à Unimed para consultas eletivas.

Mediante apresentação do cartão de identificação homologado pela Unimed do Brasil, o

prestador realizará a solicitação de atendimento eletrônico e o retorno desta ocorrerá auto-

maticamente de acordo com a parametrização do sistema da Unimed Origem, devendo res-

ponder com status “autorizado” ou “negado”.

O atendimento de urgência/emergência é assegurado em todo o território

nacional, independentemente da abrangência geográfica contratual do beneficiário, desde

que o cartão de identificação esteja dentro da validade.

Deve solicitar autorização à Unimed para todas as internações de urgência/

emergência, inclusive para pacote, OPME (órtese, prótese e materiais especiais) imediata-

mente a Unimed Ji-Paraná.

Nos casos de “acidente pessoal” e “complicação de gestação”, é assegurada

ao beneficiário, assistência médica para urgência/emergência, não podendo o Prestador ne-

gar o atendimento por “carência”. Caso o sistema efetue a negativa, deverá solicitar revisão,

apresentando informações sobre o acidente pessoal ou complicação da gestação.

Se não ficar comprovado urgência/Emergência, a Unimed origem pode “ne-

gar” o atendimento por cumprimento de carência ou falta de cobertura contratual.

Fica assegurada assistência médica em ambiente ambulatorial por até 12

horas a ser pago pela Unimed Origem.

Consulta eletiva

Internações urgência e emergência

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Nos casos em que o beneficiário necessite de internação, se a Unimed Ori-

gem negar o atendimento por ausência de cobertura contratual ou por carência ou por estar

sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), poderá remover o beneficiário para sua área de

ação ou outra localidade. Caberá a Unimed executora disponibilizar o transporte com os re-

cursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida, sendo que esta responsabilidade

só cessará quando for efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

ManualOPERACIONAL

Toda internação eletiva deve ter autorização prévia da Unimed Origem,

inclusive para órtese, prótese e materiais especiais.

Nos casos de solicitação de documentação (relatórios, justificativas, Cid e

indicação clinica) deve ser encaminhado no prazo máximo de até 2 (dois) dias úteis da requi-

sição, toda pendência deve ser respondida via sistema .

A Unimed Origem, após o recebimento da documentação, terá prazo máximo

de até 2 (dois) dias úteis a partir da data de solicitação e devolução da pendência a Unimed

Origem para autorizar ou negar a transação.

Toda internação eletiva deve ter autorização prévia da Unimed Origem, inclu-

sive para órtese, prótese e materiais especiais, exceto para os casos de urgência e emergên-

cia.

Internação eletiva

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Para o uso de órteses, próteses e materiais especiais, com classificação defi-

nida na tabela TUSS/TNUMM que fazem parte do ato cirúrgico, cabe ao médico assistente

determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e mate-

riais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessários e adequados à

execução do procedimento.

O profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, ob-

servadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país e ofere-

cer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, den-

tre aquelas registradas junto à Anvisa, que atendam as características especificadas.

Conforme legislação vigente (Resolução Conselho Federal Medicina (CFM) n.

1.956/10 e Resolução Normativa ANS n. 211/10), é vedado ao médico assistente requisitante

exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Quando este julgar inadequado ou defici-

ente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado pela Operadora, pode-

rá recusá-los e oferecer à Operadora três marcas de produtos de fabricantes diferentes,

quando disponíveis, registradas juntos à Anvisa e que atendam às características previamente

especificadas.

Conforme comunicado a rede de Prestadores a Unimed Ji-Paraná está dispo-

nível no site www.unimedjpr.com.br, áreas restrita/prestadores, tabela OPME, as tabelas de

Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) nas linhas de Ortopedia e Bucomaxilofacial.

Ressaltamos que as solicitações de OPMEs devem ser encaminhadas de a-

cordo com a tabela disponível, a solicitação médica e a codificação da TNUMM (Tabela Na-

cional Unimed de Materiais e Medicamentos) referentes às OPMEs.

Para o uso de órteses, próteses emateriais especiais

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O prazo de resposta de até 10 (dez) dias corridos (este prazo segue a conta-

gem a partir da data de solicitação e devolução da pendência a Unimed Origem) para autori-

zar ou negar a transação.

Para os casos de urgência/emergência realiza o procedimento, no prazo de

até 02 (dois) dias úteis deve solicitar OPME conforme utilizado.

Nesta circunstância, a recusa deve ser documentada pelo médico assistente

requisitante, e se o motivo for a deficiência ou do defeito material, a documentação será

encaminhada à Anvisa ou para câmara técnica de implantes da AMB, para as providências

cabíveis.

Utilização de Órteses, próteses e materiais especiais com valor superior ao

autorizado

Para as OPMEs com valores superiores ao valor autorizado, deve haver pe-

dido de autorização, posterior para a Unimed Origem no prazo máximo de até 15 (quinze)

dias corridos da data da Alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primei-

ro), do respectivo período que compreende a realização do procedimento. Caso este prazo,

não seja respeitado, fica passível de negativa por parte da Unimed Origem.

Quando houver recusa de Órteses,próteses e materiais especiais peloMédico Assistente

ManualOPERACIONAL

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OPME utilizado além do autorizado

Para OPME utilizado no ato cirúrgico, além do autorizado, deve ser solicitada

autorização a Unimed Origem no prazo máximo de até 15 (quinze) dias corridos da data da

alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo período

que compreende a realização do procedimento, mediante relatório médico detalhado com as

devidas justificativas. Caso este prazo não seja respeitado fica a Unimed Executora passível

de negativa por parte da Unimed.

Paciente internado

Para a continuidade do atendimento já liberado ao beneficiário internado, há

necessidade de autorização da Unimed Origem para:

Ÿ Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos; não constante na tabela de

baixo risco.

Ÿ Uso de prótese, órtese e materiais especiais, mesmo aqueles que fazem

parte do ato cirúrgico:

* Com valores unitários menores ou igual a 6 (seis) consultas médicas ele-

tivas e que não constem na relação de materiais negociados pelo CTNPM vigente na data de

atendimento;

* Com valores unitários superiores a 6 (seis) consultas medicas eletivas,

independentemente das negociações do CTNPM vigente na data de atendimento;

* Medicamentos para tratamentos oncológicos quimioterápicos, hormo-

nioterapia, imunoterapia, tratamento adjuvantes e neoadjuvantes;

* Hemodinâmica;

* Radiologia intervencionista;

ManualOPERACIONAL

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* Prorrogações das internações psiquiátricas, seja por doença ou

dependência química;

* Radioterapia;

* Terapia renal substitutiva.

Há necessidade de autorização também todos os procedimentos com dire-

trizes de utilização definidas pela ANS e constantes do rol de procedimentos médicos Uni-

med editadas pela Unimed do Brasil, vigente na data do atendimento, independentemente do

valor do procedimento.

Os Prestadores ficam obrigados a descrever no campo “Descrição de Indica-

ção Clínica” do PTU conforme Guia TISS, a evolução clínica sempre que houver notificação de

prorrogação.

Não poderá ocorrer negativa para as prorrogações, desde que a evolução clí-

nica do paciente esteja devidamente informada.

Para as prorrogações faltantes, deve ser solicitado até 15 (quinze) dias corri-

dos da alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo

período que compreende a prorrogação.

Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodação enfermaria

ou apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar, a Unimed Executora deve,

obrigatoriamente, informar em até 2 (dois) dias úteis à Unimed Origem a troca de acomoda-

ção, por meio de uma transação de “Pedido de Autorização”, devendo a Unimed Origem auto-

rizar obrigatoriamente a transação.

Caso exista a necessidade de transferir o paciente para acomodação com

custo inferior, considerando a quantidade de diárias autorizadas previamente, não há neces-

sidade desta transação.

ManualOPERACIONAL

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Nos casos de necessidade de alteração durante o ato cirúrgico do procedi-

mento médico previamente autorizado, a auditoria médica da Unimed Executora deverá fazer

a justificativa médica relatando o ocorrido e encaminhar relatório da auditoria médica so-

mente junto à cobrança, desde que o novo procedimento tenha similaridade com o procedi-

mento.

As pendências relacionadas à internação devem ser regularizadas em até 15

(quinze) dias corridos da alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer pri-

meiro), do respectivo período que compreende a realização do procedimento, por meio da

transação “pedido de autorização”.

Na solicitação de prorrogação Informar data de internação e alta, deve anexar

relatório médico.

ManualOPERACIONAL

É uma atividade especializada, dedicada ao exame da adequação, eficiência e

eficácia da organização, de seus interesses, de controle, de registro, análise e informação e do

desempenho das áreas em relação aos planos, metas e objetivos organizacionais (Instituto de

Auditores do Brasil).

AUDITORIA EM SAÚDE

É a análise, tendo como referência os manuais de boas práticas em saúde e os

contratos estabelecidos entre as partes envolvidas (usuário, médico, prestador do serviço e

operadora de plano de saúde), dos atos e procedimentos executados, aferindo a sua execução

e conferindo os valores apurados, para garantir a justa e correta liquidação dos mesmos, além

de acompanhar os eventos para verificar a melhor adequação e qualidade do atendimento

prestado ao usuário do sistema.

Auditoria

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AUDITORIA EM ENFERMAGEM

É a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verifi-

cada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias con-

dições deste. (KURCGANT, 1991 p. 216). O exercício da Auditoria de Enfermagem é assegu-

rado exclusivamente a profissionais de enfermagem de nível superior conforme Constituição

Federal Brasileira em seu Art. 5º, inciso XIII “é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou

profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”. Respeitando o De-

creto n° 94.406/1987, que regulamenta a Lei n° 7.498/1986, que dispõe sobre o exercício da

Enfermagem, e dá outras providências, em seu artigo 8°, alínea “d”, concomitante a Resolução

COFEN n° 266/2001.

JUSTIFICATIVA

Os Enfermeiros Auditores da Unimed Ji Paraná, no intuito de garantir a flexi-

bilidade das relações, a clareza das atitudes e a finalidade da assistência após análise do Ma-

nual de Auditoria em Enfermagem (Versão 1, Ano 2000), propõem revisão, atualização e im-

plementação que subsidiem e aperfeiçoem o desenvolvimento das atividades de auditoria

em enfermagem que permitam conhecer e avaliar a qualidade, propriedade e a efetividade

dos serviços, visando a melhoria progressiva da assistência a saúde.

OBJETIVOS

A Auditoria em Enfermagem da Unimed tem como objetivos principais:

Ÿ Garantir a qualidade da assistência prestada ao usuário;

Ÿ Conferir a correta utilização/cobrança dos recursos técnicos disponíveis;

Ÿ Efetuar levantamentos dos custos assistenciais para determinar metas

gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da empresa;

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Ÿ Proporcionar ações educativas aos prestadores de serviços;

Ÿ Proporcionar um ambiente de diálogo permanente entre o prestador e a

empresa;

Ÿ Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação presta-

dor/empresa/usuário.

ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO AUDITOR

No Hospital / Clínico

Análise do prontuário médico

Observar se o prontuário médico está completo em relação:

Ÿ À folha com história Clínica (queixa e duração), aos antecedentes pessoais

e familiares, aos exames clínicos, aos exames complementares indicados e

à prescrição terapêutica;

Ÿ Aos controles de enfermagem com anotações sequenciais, tipo de dieta

via a ser utilizados (oral e/ou injetável) e respectivos horários das medi-

cações, além dos controles dos parâmetros clínicos (PA, temperatura, fre-

qüência cardíaca, freqüência respiratória);

Ÿ Ao registro diário da evolução e prescrição médica com o respectivo ca-

rimbo e assinatura, como também o registro da enfermagem, devidamente

assinado e carimbado;

Ÿ Às folhas dos relatórios do anestesista e do cirurgião, nas internações ci-

rúrgicas;

ManualOPERACIONAL

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Ÿ Avaliar a conta hospitalar correlacionando-a com as prescrições médicas e

de enfermagem, com cuidados registrados nas anotações, considerando:

as técnicas de enfermagem utilizadas, as normas de CCIH e os protocolos

disponíveis;

Realizar visitas diárias aos clientes da Unimed interna-

dos.

Na visita às dependências do hospital:

Ÿ Percorrer todas as dependências do Hospital, visitando as unidades de in-

ternação e de apoio, bem como os serviços complementares de diagnós-

tico e terapia;

Ÿ Verificar se a medicação prescrita coincide, quantitativa e qualitativamen-

te, com a que está sendo administrada e que está registrada do relatório

de Enfermagem;

Ÿ Colaborar com o Hospital auditado no sentido de harmonizar procedi-

mentos e de conciliar situações em benefício da boa assistência ao usuá-

rio, entrevistando-o sempre que possível;

Ÿ Observar diretamente junto aos pacientes internados, por amostragem, os

cuidados dispensados a sondas e drenos, as aspirações e nebulizações, os

cuidados na prevenção e no tratamento de escaras, as condições das co-

letas de material para exames e na administração de oxigênio;

Ÿ Em nenhuma hipótese, comentar com o paciente ou com seus familiares,

detalhes de sua doença, do tratamento e do diagnóstico, mesmo quando

questionado a esse respeito, informando sempre que apenas o seu médico

assistente pode esclarecer o que se refere ao caso;

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Page 36: MANUAL DA REDE - Unimed Ji-Paraná · Apresentação A Unimed Ji-Paraná preparou este material para auxiliar a rede prestadora no seu dia a dia de trabalho e com o objetivo de …

Ÿ Instrumentos básicos de trabalho:

Ÿ Prontuário Médico;

Ÿ Conta Hospitalar;

Ÿ Protocolos;

Ÿ Impressos específicos;

Ÿ Solus / Internet / Impressora.

Uniformizando Critérios de Internação

Para melhor compreensão do trabalho da equipe de auditoria é de suma im-

portância à uniformidade de critérios e parâmetros de análise de cobrança. Assim sendo par-

tiu-se de princípios técnicos básicos e unânimes, respaldadas pela literatura técnica científi-

ca e nas normatizações já existente na Unimed Ji Paraná para criar alguns parâmetros de aná-

lise de contas, evitando as cobranças indevidas e pagamentos incorretos. Dessa maneira, es-

pera-se reduzir ou eliminar as glosas e estabelecer relação saudável entre a Cooperativa e os

Prestadores de Serviços. Em caso de intercâmbio será mantido o preconizado pelos respec-

tivos manuais: Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, Ma-

nual de Normas de Intercâmbio, Manual de Intercâmbio Nacional, Ata Colégio Nacional dos

Auditores Médicos e Conselho Nacional dos Enfermeiros Auditores.

Urgências Pronto Atendimento / Internação

Os materiais de punção / hidratação venosa, quando cobrados em mais de

uma unidade, deverão ser relatados pela enfermagem, justificando o seu uso.

Ex.: 02 scalps, 02 abocaths, 02 equipos;

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Ÿ Os materiais de apoio para medicação / hidratação venosa, tais como

equipo com bureta, torneirinhas e polifix deverão ser justificadas pela

enfermagem. O pagamento destes obedecerá à justificativa técnica.

Medicações - As medicações serão pagas mediante prescrição médica e

checagem de enfermagem.

Medicações - As medicações serão pagas mediante prescrição médica e che-

cagem da enfermagem, conforme Legislação vigente.

Observar o pagamento de luvas estéreis para procedimentos assépticos e

luvas de procedimentos não serão pagas uma vez que se trata de EPI, conforme Agência Na-

cional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

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Quando o sistema estiver inoperante em horário comercial, deverá entrar em

contato com a Unimed Ji – Paraná para liberação de consultas e procedimentos.

A validade da autorização é de até 60 (sessenta) dias a contar da data de au-

torização.

No tratamento seriado (sessões de fonoaudióloga, fisioterapia, psicologia

etc...), a continuidade do atendimento poderá ser prestada após a validade de 60 (sessenta)

dias e enquanto o beneficiário estiver de posse do cartão magnético de identificação válido,

considerando como limite o número de sessões liberadas pela Unimed Origem, que efetuará

o pagamento total das sessões realizadas.

Os códigos das diárias e taxas hospitalares a serem utilizados no processo de

liberação são os previstos nas tabelas vigentes, adotadas e publicadas pela Unimed do Brasil

na data de atendimento.

Não poderá solicitar autorização de material e medicamento de consumo

hospitalar à Unimed Origem.

Para as taxas pertinentes aos procedimentos realizados, não poderá solicitar

autorização a Unimed Origem, pois somente deverão ser cobradas as que estão de acordo

com as regras estabelecidas no Manual de Consultas e Normas de Auditoria Médica e Enfer-

magem vigente na data do atendimento.

Para os procedimentos que não possuem porte anestésico, caso haja

necessidade da participação do anestesista, não poderá solicitar autorização a Unimed

Origem, cabendo apenas a análise da auditoria médica da Unimed Executora. A cobrança

deste honorário deve ser justificada em conta.

Orientações gerais

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TABELA DE BAIXO RISCO

Para os itens contemplados na tabela de baixo risco, a Unimed Origem terá

duas possibilidades de resposta: “autorizado” ou “negado” e não poderá colocar com status

de “em estudo”. Nestes casos apenas checará as seguintes informações: situação cadastral

(beneficiário ativo ou não); abrangência contratual do plano; e tipo de acomodação. Solicita-

mos quando for possível anexar à cópia do cartão na guia em prol de agilidade de resposta.

TABELA DE RACIONALIZAÇÃO

A Tabela de Racionalização foi elaborada pelo Colégio Nacional de Auditores

Médicos Unimed, com o objetivo de informar e sinalizar quais os procedimentos no momen-

to da solicitação da autorização requerem o envio de documentação e quais documentos são

estes.A implementação da tabela tem o proposto de minimizar os problemas co-

muns de comunicação entre as Unimeds, pois o Cooperado poderá consultar no sistema ou já

ter parametrizado todos os protocolos necessários para solicitação de um procedimento ci-

rúrgico.

A tabela de codificação de exames, procedimentos, diárias, taxas, materiais e

medicamentos utilizada pela Unimed Ji-Paraná, é a tabela TUSS (Terminologia Unificada

Saúde Suplementar) instituída e exigida pela ANS. A tabela TUSS tem o objetivo de unificar a

codificação dos exames, procedimentos, diárias, taxas, materiais e medicamentos no sistema

da saúde suplementar. Em consequência dessa situação, a Unimed Ji-Paraná disponibiliza

esta tabela em link no portal TISS http://www.unimedjpr.com.br/portal-tiss.php.

Tabela de codificação de examese procedimentos – TUSS

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Importante reforçar que, constantemente, a ANS atualiza o rol de coberturas

e, consequentemente, podem ser incluídos ou excluídos exames e procedimentos. Por esta

razão é importante não manter a tabela impressa e sim consultar no portal de forma onlineno

site: http://unimedjpr.com.br/autorizador-web.php.

Na tabela disponível no portal é possível buscar o exame buscando pelo

código TUSS ou efetuar a pesquisa nome do procedimento, se não encontrar pode ser que o

exame não faça mais parte do Rol de cobertura.

Dúvidas sobre a utilização das informações pertinentes a tabela pode ser

enviadas para equipe de Relacionamento com a Rede através do e-mail

[email protected].

Consiste na apresentação das guias de atendimentos pelo autorizador ou

envio de arquivo XML gerado do próprio sistema do prestador de serviço. A entrega é rea-

lizada quinzenalmente na Unimed Ji-Paraná ou envio pelos Correios, conforme calendário

abaixo:

· Atendimentos do dia 1º até o 15º dia do mês, envio até dia 20.

· Atendimentos do dia 16º até o dia 30º/31º, devem ser enviados até o

quinto dia útil do mês seguinte.

Lembrando: os atendimentos da 2ª quinzena enviados após quinto dia útil do

mês seguinte serão processados/pagos junto com a próxima produção.

Entrega de produção

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As guias que devem ser enviadas a Unimed precisam ser encaminhas em or-

dem alfabética, contendo na frente o protocolo de envio/recebimento de faturamento, dispo-

nibilizado pelo Autorizador WEB.

Após a análise da produção, a Unimed Ji-Paraná efetua o pagamento no dia

30 (trinta) do mês subsequente a entrega da 2ª quinzena dos atendimentos. Através de de-

pósito em conta, informado pelo prestador. Ao ser gerado o pagamento fica disponível no Au-

torizado WEB, o demonstrativo de pagamento analítico e sintético. No demonstrativo consta

relacionado cada paciente e valor pago por cada procedimento, exame, diárias, taxas, mate-

riais e medicamentos realizados.

Quando há glosas o demonstrativo de glosas fica disponível no Autorizador

WEB, com todas as justificativas necessárias. É de extrema importância que ao receber estes

extratos o prestador realize a análise crítica e o apontamento das diferenças, caso ocorra.

Ao receber o extrato de pagamento, no final dele há a descrição do valor total

com a incidência dos impostos, conforme categoria da empresa. Esta nota fiscal eletrônica

deve ser encaminhada para o e-mail [email protected]. No caso de não ser nota

eletrônica, enviar pelo Correios para sede da Unimed Ji-Paraná. Para emissão da nota fiscal

deve consultar a partir do dia 15 (quinze) de cada mês o site do Autorizador WEB.

Pagamento

Nota Fiscal

Organização das guias

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Despesa não acatada. Tem por fato gerador cobrança indevida, ou por erro ou

por omissão de alguma informação nos itens dos serviços relativos aos atendimentos presta-

dos aos beneficiários de intercâmbio. Trata-se de recusa parcial de itens e implicará paga-

mento parcial do documento fiscal (nota fiscal/fatura) de intercâmbio. O Prestador tem o

prazo de 15 (quinze) dias após o recebimento do pagamento, para envio do recurso.

Os recursos glosas devem ser encaminhados em arquivo Excel, informando

número da conta, data do atendimento, nome do beneficiário, discriminar o item contestado,

justificativa da contestação para o e-mail [email protected];

Apresentar o recurso de glosa de beneficiários Unimed Ji-Paraná separados

dos beneficiários de intercâmbio.

Glosa/Contestação seriada

São glosas/contestações técnicas administrativas/enfermagem e/ou médicas

realizadas por motivos diferentes em momentos distintos na mesma conta.

Informações obrigatórias:

1. Informar data e horário de entrada e saída em Pronto Socorro e Interna-

ção;

2. Exames lançados para médicos onde deveria ser apresentada cobrança

para o hospital. Recebemos recurso de glosa informando que o prestador não recebeu;

3. Sinalizar na solicitação quando tratar-se de pacotes de curativos ou reti-

rada de pontos (informar na indicação clinica);

Recursos de Glosa

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4. Cobrança de materiais, medicamentos e taxas sem honorário médico,

sinalizar na solicitação qual atendimento será realizado (informar na indicação clínica, ex:

aplicação de noripurum);

5. Cobrar visitas de acordo com autorização e período de permanência;

6. Informar, o real, motivo da alta hospitalar (conforme padronização da

ANS);

7. Informar no campo prestador o nome do hospital, pois as taxas não são

valorizadas quando informado nome do médico;

8. Internações cirúrgicas apresentar cobrança para equipe discriminada

(cirurgião, anestesista e auxiliares);

9. Procedimentos cirúrgicos solicitados em consultórios deverão ser exe-

cutados com os dados do Hospital e informados a equipe médica no faturamento;

10 Atentar-se para o fracionamento das medicações utilizadas para cobran-

ça da quantidade correta;

11. Contas que possuem material, medicamento ou taxas devem ser encami-

nhadas com auditoria de enfermagem in loco para pagamento;

12. Apresentar o número do registro e CID do óbito quando esse ocorrer;

13. Atentar-se para apresentação das contas conforme comunicado de

28/05/2012;

14. Cobrança da taxa de centro cirúrgico no máximo 2x, sendo uma 100% e

outra 50% do valor;

15. Preencher todos os campos disponibilizados quando for internação

obstétrica.

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Observações:

1. Apresentar de forma correta a cobrança dos pacotes;

2. Justificar no ato da solicitação de autorização o motivo de alteração da

acomodação do beneficiário. Exemplo: enfermaria p/ apartamento;

3. Cobrança de procedimentos divergentes da autorização.

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GLOSSÁRIO

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Glossario· ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, agência reguladora vincu-

lada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

· CH: Coeficiente de Honorários, unidade básica financeira para cálculo do

pagamento do serviço realizado. Multiplicado pelo índice de cada procedimento (descrito na

tabela TUSS) determinará o valor de cada prestação de serviço, acrescido ou não de insumos,

dependendo.

· Contrato de prestação de serviços: documento que estabelece a relação

da Unimed Ji-Paraná com os prestadores de serviço, descrevendo as negociações estabele-

cidas entre as partes, o tipo de prestação de serviço e as condutas definidas pela ANS.

· Código de conduta: documento que expõe os princípios que norteiam o

Sistema Unimed sugerindo formas de aprimoramento nas relações de trabalho internas e

externas. Preservando os pilares de comportamento moral e os princípios éticos definidos na

missão, visão e valores da cooperativa.

· Extrato: documento emitido pela Unimed Ji-Paraná para cada prestador,

após o pagamento da produção.

· Filme: material utilizado para interpretação de exame de imagem (ex:

raio x e ecografias)

· Guia SP / SADT: guia de serviço profissional / serviço auxiliar de diag-

nóstico e terapia.

· Leitora: equipamento que realiza a leitura da tarja magnética da

carteirinha e biometria (digital) do beneficiário do plano.

· MAT/MED: materiais e Medicamentos utilizados para a realização de

alguns exames ou procedimentos.

· Produção: guias de atendimentos que comprovam o atendimento ao

cliente e que são enviadas para Unimed para devida conferência e posterior pagamento.

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Glossario· Rol: Lista de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a referência de co-

bertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospi-

talar com ou sem obstetrícia e plano referência), contratados pelos consumidores a partir de

02 de janeiro de 1999. Assim, o rol define para cada procedimento as segmentações de pla-

nos de saúde que devem ou não cobri-lo. O rol define também a cobertura obrigatória para

odontologia e a classificação dos procedimentos de alta complexidade.

· CBHPM: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Médicos.

· MBE: Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidência.

· OPME: Órtese, Prótese e Materiais Especiais.

· CTNPM: Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos.

· MIN: Manual de Intercâmbio Nacional.

· CFM: Conselho Federal de Medicina.

· TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar, é um padrão de troca

de informações entre as operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços.

· TUSS: Terminologia Unificadas de Saúde Suplementar, tabela que define

a codificação de procedimentos médicos e de diagnósticos e tratamento, materiais, medica-

mentos, diárias e taxas.

· Visitas de avaliação: são visitas realizadas anualmente pela área de lo-

gística como objetivo avaliar os prestadores de serviços, analisando: a estrutura física, condu-

tas administrativas de atendimentos, entre outros aspectos.

· Laudos: resultado descritivo do exame realizado.

· SADT: Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia.

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Glossario· Carência: Período para começar a usar o plano, é o tempo que você terá

que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse

tipo de informação está presente no seu contrato (Agência Nacional de Saúde – ANS).

· Unimed Origem: Termo para designar a Unimed detentora de um contra-

to, do qual se origina o beneficiário.

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