ANATOMÍA REGIONAL Y PALPATORIA

INTRODUCCIÓN ANATOMÍA La palabra anatomía significa cortar el cuerpo para examinar sus partes. Cada zona contiene el mismo tipo de órganos-vasos sanguíneos, nervios, huesos, etc- por lo que por encima de la anatomía regional, existe un aspecto sistemático, donde el cuerpo se considera formado por varios sistemas coordenados: vascular, nervioso, esquelético, etc., que constituyen la anatomía macroscópica que contrasta con la anatomía microscópica o histología, que es el estudio de la estructura detallada de las células y tejidos. El método más antiguo para adquirir un conocimiento anatómico es la disección. La anatomía de superficie se centra en la relación de marcas superficiales con estructuras profundas. La inspección revela el aumento de los músculos cuando se contraen, el pulso de las arterias, etc. La palpación, manipulación y percusión revelan respectivamente, la consistencia de las estructuras profundas, los movimientos de las articulaciones y los límites de las cavidades. FISIOLOGÍA Estudia el comportamiento de los sistemas corporales durante la vida. Si las funciones no se tienen en cuenta, el estudio de la forma es estéril. La fisiología es una disciplina experimental. El cuerpo humano mantiene su funcionamiento en un entorno externo cambiante y sólo si el entorno interno se mantiene constante, es posible la vida. Esta regulación del estado interno tiene una importancia significativa dentro de la fisiología y se conoce como homeostasis. Sólo puede lograrse porque los procesos físicos y químicos de la vida son reversibles en su mayor parte.

CÉLULAS Y TEJIDOS La materia viva está compuesta por unidades llamadas células, permitiendo la diversificación de las estructuras de forma que algunas células resulten especialmente capacitadas para desempeñar una determinada función; otras serán aptas para desempeñar una función diferente. Es decir, entra en juego un proceso de diferenciación celular en virtud del cual las células quedan funcionalmente especializadas y se produce la división del trabajo fisiológico entre todas ellas. Para que la función específica de una célula especializada se desarrolle al máximo de sus posibilidades, es necesario que ésta quede libre del desempeño de otras funciones. Por ejemplo, una neurona o célula nerviosa, para que pueda captar y transmitir información del medio ambiente, no se ocupa de buscar alimento, ni de defenderse, etc, pero necesita vivir en un medio que garantice su supervivencia. El proceso evolutivo de los animales ha favorecido el desarrollo de los sistemas que tienden a crear y a mantener constante un medio interno en el que las células encuentren las mejores condiciones de vida, sin depender de las fluctuaciones del medio exterior. Considerando ahora el animal superior como un todo, nos damos cuenta de que debe disponer de una cubierta aislante, encaminada a impedir que los cambios del medio externo alteren las características físico-químicas del interno. Pero, por otra parte, los procesos vitales reclaman una aportación continua de ciertas sustancias y conducen a la formación de otras que necesitan ser eliminadas. Esto obliga al animal a mantener relación con el exterior, relación que también le es necesaria para conseguir un conocimiento preciso de las condiciones ambientales y poder aprovecharse de ellas en algunos casos y protegerse en otros. Existe, pues, un compromiso entre la necesidad de aislarse y la de relacionarse con el interior. El problema queda resuelto mediante la incorporación de los materiales procedentes del medio externo a través de orificios adecuadamente protegidos en cavidades abiertas en el interior del organismo, donde se realizan los verdaderos contactos entre los medios externo e interno. Igual ocurre con la eliminación de los procesos de desecho. -diferenciación celular-

Para una célula del organismo, su hábitat es la delgada capa de líquido que la rodea (líquido tisular). El metabolismo celular lo haría pronto inapropiado para la vida si no se renovara. Esta es la función que desempeña el sistema circulatorio, en el que un líquido circulante, la sangre, se pone en contacto, por una parte, con las cavidades en las que se operan los intercambios con el medio exterior y, por otra, con el medio tisular. La sangre es impulsada por una bomba, el corazón, y circula por un sistema de tubos impermeables, arterias y venas, que se ramifican , se hacen permeables y se distribuyen por entre todas las células del organismo, los capilares. La aportación de sustancias desde el exterior se realiza mediante los sistemas respiratorio y digestivo. A través del respiratorio llega el aire a los alvéolos pulmonares y pasa el oxígeno a la sangre para ser distribuido entre todos los tejidos. Los materiales sólidos y líquidos ingresan por el digestivo, donde, después de sufrir diversas transformaciones, son absorbidos a nivel del intestino y transportados por la sangre hasta las células que han de consumirlos; un órgano intercalado en este circuito, el hígado, sirve de reservorio y de amortiguador e impide que varíe la composición de la sangre en los periodos interdigestivos. La eliminación de los productos de desecho se efectúa por los dos sistemas citados y por el renal. Los productos gaseosos (CO2) se eliminan por los pulmones. Las sustancias que se disuelven en agua son eliminadas por el riñón. Diversos receptores nos informan de las características del mundo exterior, y un sistema integrado por músculos y huesos dota al individuo de la capacidad de moverse. El sistema reproductor nos garantiza la reproducción y por lo tanto la perpetuidad de la especie.

-organización funcional de un animal superior-

LA ENVOLTURA DEL CUERPO: LA PIEL La piel cubre todo el cuerpo. Es elástica y móvil. Sobre su superficie se dejan al descubierto folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas, así como un pigmento pardo, la melanina. Contiene las terminaciones periféricas de los nervios sensoriales, actúa como agente excretor gracias a las glándulas y ayuda en la regulación de la temperatura por medio de la pérdida de agua. También es una estructura protectora que se modifica para formar las uñas y el pelo. Microscópicamente posee tres capas principales: -la epidermis, capa superficial, es más espesa en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. Se encuentra especialmente arrugada en la zona de las articulaciones. Posee una capa externa o capa córnea, de células aplanadas o muertas

-la dermis o piel verdadera. Está muy vascularizada y contiene el folículo piloso y las terminaciones de los nervios sensoriales del tacto, el dolor y la temperatura (calor y frío). Aunque los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y sudoríparas se encuentran en la dermis, se desarrollan y crecen hacia la epidermis. -tejido celular subcutáneo, situado entre la dermis y los músculos. Forma una capa continua sobre toda la superficie del cuerpo, por todas las zonas carnosas, salvo en los párpados y los genitales masculinos. La grasa es más abundante en el abdomen, pecho y nalgas, y tiene más espesor en las mujeres. Contiene los vasos sanguíneos y nervios que recorren el camino desde y hacia la piel. En las zonas donde la capa es abundante, como en el muslo, la piel se mueve libremente sobre las estructuras más profundas, mientras que en las que se encuentra virtualmente ausente, la piel se encuentra sujeta más firmemente, como en la nariz, la oreja, etc. Debajo de estas tres capas, se encuentra la fascia profunda, una lámina membranosa que cubre y separa los grupos musculares. Desde su superficie profunda, otras láminas o septos se extienden hacia dentro entre los grupos musculares, formando vainas para los nervios, vasos y compartimientos de las vísceras. Esta fascia varía considerablemente en zonas diferentes, se encuentra ausente sobre la cara, pero es extremadamente espesa sobre la parte inferior de la espalda. Esta disposición es importante para comprender el retorno de la sangre y la linfa desde las extremidades. El corazón bombea sangre arterial

hacia estos compartimientos de forma que el retorno de los fluidos en dirección al tórax se debe a la acción de bombeo que realizan las contraciones musculares dentro de la envoltura fascial. Si eliminaramos la contracción muscular por una parálisis o una inmovilización, se acumularían líquidos en los tejidos de las extremidades, hinchándose en lo que se conoce como edema. SISTEMA ÓSEO. EL ESQUELETO Los huesos están formados por minerales (fosfato cálcico y carbonato, magnesio y flúor en estado cristalino) que les dota de dureza y de sustancias orgánicas (tejido osteoide formado por fibras colágenas, mucopolisacáridos y proteínas) que les proporcionan cierta elasticidad. El esqueleto es el conjunto de piezas duras y resistentes que forman el armazón y soporte interno del cuerpo. Estas piezas o huesos tienen la misión de proteger algunas partes muy delicadas, por ejemplo, el cráneo protege al cerebro, la columna vertebral a la médula, etc. Sirven de unión de los tendones y de los músculos y forman las palancas sobre las que nos movemos. También son productores de células sanguíneas y junto a las articulaciones, los músculos y ligamentos forman el aparato locomotor que permite realizar movimientos. Estructuralmente, el esqueleto está constituido por cartílago, hueso, médula ósea y periostio. Está compuesto por 206 huesos que forman un armazón móvil que sirven de palanca para la tracción de los músculos. Hay tres formas principales de huesos: huesos largos (fémur, cúbito, etc) cuya longitud es la forma que predomina, huesos cortos aquéllos en que los que las tres dimensiones son prácticamente iguales(astrágalo, etc) y huesos planos en los que dos de sus dimensiones pueden considerarse como iguales(escápula).

Un hueso largo consta de tres partes: -epífisis, o partes distales, redondeadas, recubiertas de cartílago que no ha sido sustituido por hueso y que participan en las articulaciones facilitando el movimiento. -diáfisis o tubo compacto pero hueco que ocupa la parte central del hueso. -metáfisis, unión de la diáfisis y la epífisis o cuello del hueso.

El periostio es una membrana fibrosa, vascular y resistente que rodea al hueso, excepto en las zonas donde está cubierto por cartílago articular. Forma parte del suministro sanguíneo del hueso y proporciona uniones a los músculos y a los ligamentos. La unión del periostio y el hueso es más débil durante el crecimiento, pudiendo separarse fácilmente del hueso cuando existe alguna lesión o infección. La unión es mucho más firme en el individuo adulto. En el embrión, la mayoría del esqueleto está formado por cartílago desde la sexta semana, produciéndose la osificación paulatinamente, hasta que, en el nacimiento, los huesos largos están osificados de forma total, excepto en sus extremos cartilaginosos. El cartílago articular o superficie articular, que cubre los extremos libres de la epífisis, persiste a lo largo de toda la vida. La diáfisis del hueso crece en grosor por la formación de hueso nuevo dentro del periostio. Cuando se añade hueso externamente, se reabsorbe en el interior, por lo que la diáfisis se mantiene igual. Este proceso de reposición externa y reabsorción interna se denomina remodelación. La remodelación también se produce en la metáfisis.

Se llama articulación al punto de contacto de dos o más huesos. La clasificación de las articulaciones se realiza en función de la movilidad, siendo las principales: -fibrosas (sinartrosis), pueden ser como suturas en zig-zag entre los huesos del cráneo, cuyas irregularidades se articulan mediante una delgada banda fibrosa.

-cartilaginosas (anfiartrosis), los cartílagos que cubren los extremos del hueso se unen gracias a una placa de cartílago, como la unión de las dos mitades de la pelvis por delante de la sínfisis púbica o el disco intervertebral entre las vértebras. El movimiento es limitado pero la totalidad de los movimientos entre vértebras adyacentes puede ser considerable.

-articulaciones sinoviales (diartrosis), permiten movimientos libres. Los extremos del hueso se cubren con cartílago articular y la cavidad articular se encierra dentro de la bolsa formada por la cápsula articular fibrosa, que es una especie de manguito fibroso que mantiene unida la cavidad articular, extendiéndose desde un hueso

a otro y continuándose con el periostio. Está reforzada allí donde los movimientos tienen que ser impedidos, constituyendo los ligamentos capsulares, presentando también zonas laxas y con pliegues en el sentido de los movimientos permitidos. Son muchos los tipos de clasificaciones que podemos encontrar. Según el Cunningham’s Textbook of Anatomy, las articulaciones se clasifican en tres clases: articulaciones fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Articulaciones fibrosas (sinartrosis)

- Suturas: Articulaciones fibrosas, que sólo se hallan en el cráneo, con movilidad mínima o nula.

- Sindesmosis: Dos huesos conectados por tejido fibroso que permite un movimiento mínimo. Mucho más densas que las suturas. Ej. La conexión membranosa (interósea) entre la tibia y el peroné.

- Gonfosis: Esta articulación fibrosa es similar a una espiga encajada en una

cavidad, por lo que los movimientos son mínimos. Ej. Los dientes en sus alvéolos.

Articulaciones cartilaginosas (anfiartrosis)

- Sincondrosis: Conexión cartilaginosa entre dos huesos que termina osificándose durante la madurez. Virtualmente inmóvil. Ej. Las láminas epifisarias.

- Sínfisis: Articulación de dos huesos conectados por cartílago hialino y fibrocartílago. Ligeramente móvil. Ej. Sínfisis púbica.

Articulaciones sinoviales (diartrosis)

- Artrodia: Articulación anfiartrodial con superficies opuestas relativamente planas. Ej. Articulación tibio-peronea superior.

- En silla de montar: Dos huesos cada uno con superficies articulares cóncavo-convexas recíprocas que encajan como un puzzle. Biaxial, flexión y extensión, abducción y aducción. Ej. Articulación carpo-metacarpiana del pulgar.

- Gínglimo (troclear): Dos huesos que se articulan y permiten el movimiento sólo

en un plano. Uniaxial, flexión y extensión. Ej. Articulación húmero-cubital.

- Trocoidea (rotatoria): Una superficie articular cilíndrica que gira dentro de un anillo formado por hueso y/o ligamento. Permite movimientos de supinación, pronación y rotación. Ej. Articulación atlanto-axial.

- Esfenoidea: Articulación en la que uno de los huesos es convexo (en forma de

bola) y gira en torno a una superfice cóncava (cavidad) de otro hueso. Triaxial, todos los movimientos articulares. Ej. Articulación gleno-humeral.

- Condiloidea: Tipo de articulación esferoidea, pero los ligamentos impiden la

rotación sobre un eje vertical. Ej. Articulación metacarpo-falángica de los dedos 2 a 5.

- Elipsoidea: Articulación esfenoidea modificada en donde una superficie articular

es elipsoide en vez de esférica. Biaxial, flexión y extensión, abducción y aducción. Ej. Articulación radio-carpiana.

Los ligamentos de tejido fibroso mantienen juntos los extremos del hueso. Normalmente, el espacio articular es potencial, es una realidad cuando la cápsula está distendida por un líquido o ha dejado entrar aire. La cápsula está tapizada por una membrana sinovial lisa, que se refleja en los huesos y desaparece en la periferia de las superficies cartilaginosas. Segrega líquido sinovial lubrificante. Este fluido amarillento segregado a partir de la sangre también alimenta el cartílago articular y los linfocitos que contiene limpian los detritos de las superficies móviles. Allí donde los huesos no se unen de forma adecuada, existen gruesas almohadillas entre la cápsula y la membrana sinovial que llenan los espacios muertos y funcionan como cojines en los movimientos. Cualquier estructura que atraviese la articulación como un ligamento o un tendón, está tapizada por una cubierta de membrana sinovial. Ligamentos La función mecánica de los ligamentos consiste en mantener unidos los huesos, permitiendo al mismo tiempo cierto grado de libertad. Se trata de estructuras elásticas que no tienen capacidad de contraerse como los músculos, pero son puestos en tensión en determinadas posiciones y relajados en otras. Una tensión de separación que sobrepase el límite de elasticidad producirá su desgarro, denominado distensión o esguince. Este desgarro puede tener lugar por la acción de una fuerza brusca e intensa o por un estiramiento prolongado e ininterrumpido. Si se procura al ligamento el tiempo y el reposo suficientes, se reparará por completo, pero si las nuevas fibras se distienden demasiado pronto, la reparación será débil y se producirá el alargamiento del ligamento. De la misma forma si la fuerza de separación se mantiene durante mucho tiempo, el ligamento se alargará.

Los ligamentos son muy ricos en receptores nerviosos sensitivos, que perciben la velocidad, el movimiento, la posición de la articulación, y eventuales tirones y dolores. Transmiten permanentemente información al cerebro, es lo que se llama sensibilidad propioceptiva. Cartílago Su composición es parecida a la del hueso, pero más hidratada y elástica. Su función es amortiguar los efectos de la compresión sobre el hueso. Esta concebido para soportar tensiones, siendo a la vez relativamente elástico y formando una superficie muy lisa. Tiene que soportar presión, sobre todo en las articulaciones de las extremidades inferiores y fricción al producirse el movimiento. La lesión cartilaginosa se llama artrosis. La degeneración del cartílago está influida por varios factores: -la cualidad hereditaria del cartílago -defectos del desarrollo durante el crecimiento -traumatismos en forma de lesiones graves aisladas o de pequeños traumatismos repetidos

-tensiones mecánicas continuas -defectos circulatorios locales El cartílago se nutre a través del líquido sinovial. También se nutre a través del hueso gracias a la difusión de líquidos tisulares. No posee irrigación sanguínea ni inervación directa por lo que no puede repararse a sí mismo tras una lesión, siendo reemplazado por tejido fibroso cicatricial. Cuando sufre un traumatismo, no sufre dolor inmediato, solo si se lesionan al mismo tiempo estructuras sensitivas adyacentes como los huesos o ligamentos aparece dolor inmediatamente después del traumatismo. El cartílago puede presentar tumefacción como resultado de una actividad forzada, desarrollándose edema lentamente. La tumefacción puede distender los ligamentos, el periostio puede producir dolor o la propia tumefacción puede impedir la amplitud completa de los movimientos de la articulación. La inactivación lleva hacia la degeneración del cartílago articular, mientras que la actividad ayuda a la difusión de nutrientes. El cartílago tienen la propiedad de la calcificación, es decir, las sales de calcio se depositan en él. La calcificación es un proceso normal durante el crecimiento, pero también es un proceso de senectud, con degeneración y desgaste.

EL MÚSCULO Todos los movimientos, excepto el de algunas células blancas o el de los espermatozoides, son el resultado de la contracción de las células musculares. El tejido muscular está formado por fibras musculares dispuestas en haces. Las fibras son unas células alargadas, muy especializadas, caracterizadas por su poder de contracción bajo una estimulación. Algunos actúan como consecuencia de un esfuerzo consciente, otros funcionan inconscientemente. Estas diferentes funciones se asocian con distintos tipos de estructura muscular: 1. El músculo liso (no estriado, involuntario, visceral) que forma la túnica contráctil de

los vasos sanguíneos, de los órganos internos, estructuras que trabajan de forma automática y están reguladas por el sistema nervioso vegetativo o autónomo.

2. El músculo estriado (esquelético, somático o voluntario) posee fibras que aparecen

al microscopio como estrías cruzadas. Se encuentran en los músculos que están unidos al esqueleto y que se hallan bajo el control consciente del sistema nervioso

central. Cada célula recibe cerca de su zona intermedia la terminación de una célula nerviosa desde el cerebro o la médula espinal. En esta unión, la célula muscular y la fibra nerviosa dan lugar a una complicada estructura, la placa motora.

3. El músculo cardíaco, verdadera pared del corazón, ocupa una posición intermedia.

Sus fibras son estriadas, pero no están bajo control voluntario.

El músculo estriado está formado por haces de fibras musculares cada vez más pequeños, sostenidos y separados por paredes fibrosas llamadas aponeurosis. Una aponeurosis espesa envuelve un músculo o un grupo de músculos y permite que se deslicen los unos sobre los otros.

La célula o fibra muscular estriada se ha especializado para la conversión de la energía química en fuerza contráctil, elongándose a lo largo de su eje de contracción. Está formada por filamentos proteicos contráctiles, llamados miofilamentos. Los miofilamentos son de dos tipos: finos y gruesos. Los filamentos gruesos consisten en una proteína, la miosina, y los finos en otra proteína, la actina. En reposo los filamentos de actina y miosina están separados. Cuando se produce una contracción muscular, se unen, tirando unos de otros, produciéndose un aumento del diámetro y una disminución de la longitud, lo que permite al músculo tirar de los huesos a los que está unido.

-fibra en reposo- -fibra contraída- Cualquier incremento del volumen como consecuencia del ejercicio o el entrenamiento se debe a un incremento del tamaño, o hipertrofia, de las células musculares. Los músculos se atrofian o se consumen por el desuso, la interrupción de la irrigación del nervio motor produce una consunción intensa y rápida. Un estímulo de la piel se transmite por una fibra nerviosa sensitiva al sistema nervioso central, desde allí, una célula nerviosa motora envía una orden al músculo a través de sus fibras, estimulándolo para generar una contracción. Si la fibra nerviosa sensitiva llega a la médula espinal y de allí sale la célula nerviosa motora, sin pasar por el sistema nervioso central, se denomina arco reflejo. Cada músculo esquelético posee fibras nerviosas motoras que llegan desde el sistema nervioso central, pero también hay fibras sensitivas que envían información, por ejemplo del grado de contracción del músculo. Cada célula muscular posee una placa terminal asociada con la terminación de una fibra nerviosa y cada célula nerviosa motora, envía un axón prolongado, dentro del nervio que se ramifica dentro del músculo para irrigar un cierto número de células. El grupo de células musculares irrigadas por una única neurona, se llama unidad motora, y el número de células musculares que contiene se relaciona con la delicadeza del movimiento realizado por ese músculo, de modo, que cuando existen pocas células por unidad significa que ese músculo está implicado en movimientos finos (por ejemplo, los músculos de los ojos o de los dedos, una sola unidad motora comprende sólo una docena de células, mientras que en los músculos de las extremidades pueden existir varios cientos)

Un músculo mueve la articulación o las articulaciones entre su origen y su inserción, siendo el origen el lugar de fijación y la inserción el dispositivo del movimiento. Una contracción normal en la que el origen y la inserción tienen bastante libertad y el músculo se acorta es isotónica, la tensión permanece constante en todo el músculo. Si las uniones están separadas por una resistencia, el músculo no puede acortarse y aumenta su tensión, será una contracción isométrica de longitud constante. Un músculo no puede estar nunca totalmente relajado, excepto bajo anestesia, siempre presenta una débil contracción o tono. El tono es esencial para la postura y, en especial, para la postura erecta. De ahí la necesidad de un suministro nervioso sensorial desde los músculos, informando del estado de tensión en todo momento al sistema nervioso central. Los músculos suelen unirse al hueso o al cartílago, aunque algunos también se unen a los ligamentos o a la piel. Esta unión se realiza directamente gracias a las fibras musculares o indirectamente mediante la intervención de tendones o conductores, una estructura con la forma de una cuerda de tejido fibroso blanco. Muchos músculos tienen un tendón en uno o ambos lados. Cuando un músculo se contrae, una unión permanece fija (el origen) y la otra (la inserción) se mueve hacia ella. El origen y la inserción pueden ser intercambiables. Un músculo puede tener dos o incluso tres orígenes (el bíceps, el tríceps) pero la inserción casi siempre es única. Las uniones tendinosas en los huesos producen una elevación rugosa, mientras que la inserción muscular directa deja liso el hueso. De forma ocasional los músculos se unen entre ellos, juntándose normalmente una pareja de extremos opuestos de la línea media. Algunos músculos actúan sobre tejidos blandos, como los del ojo.

La distensión continua provoca al comienzo, el reflejo de estiramiento, pero si se prolonga la distensión aparece la pérdida de sustancia muscular debido a que, para mantener la normalidad, el músculo debe contraerse de forma intermitente. La contracción continua puede conducir eventualmente a la contractura y al acortamiento. Estas fibras contraidas pueden palparse fácilmente, son duras y sensibles, y se aprecian en forma de cordones a través de los músculos relajados circundantes. Si la contracción persiste durante un tiempo prolongado, las fibras se transforman en tejido fibroso. La actividad muscular continua, como en el ejercicio fatigoso, conduce a una tumefacción temporal del músculo, pero esta tumefacción pasa inadvertida, excepto en los casos en que la fascia anterior, o cuando el edema del músculo, afecta a nervios que ya se hallan sometidos a presión por la acción de otros factores mecánicos.

La anatomía del movimiento pone en juego tres sistemas: - huesos, elementos del esqueleto - unidos por medio de articulaciones - y movilizados por los músculos

Los movimientos se describen a partir de una posición de referencia denominada posición anatómica: cuerpo derecho, pies juntos y paralelos, brazos a lo largo del cuerpo y las palmas de la mano mirando hacia delante. Planos de movimiento Los segmentos óseos se desplazan alrededor de ejes articulares en las tres dimensiones del espacio. El plano de desplazamiento siempre es perpendicular al eje articular. Los planos de base corresponden a un hombre en posición de pie, con las palmas de la mano hacia delante. - el plano sagital corresponde a un sujeto visto de perfil. En este plano los

movimientos se hacen alrededor de un eje frontal o coronal. Son las flexiones (hacia delante de la posición anatómica) y las extensiones (hacia atrás de la posición anatómica).

- el plano frontal o coronal corresponde a una persona vista de cara. Los movimientos

se hacen alrededor de una eje sagital. Son las abducciones (separación de la línea media) y las aducciones (aproximación a la línea media). En relación al tronco y al cuello, un movimiento en el plano frontal se llama inclinación lateral hacia la izquierda o hacia la derecha.

- el plano horizontal corresponde a un sujeto visto desde arriba o desde abajo. Los

movimientos se hacen alrededor de un eje vertical. Son las rotaciones externa (hacia fuera ) e interna (hacia adentro). Para el antebrazo, sería supinación (mano hacia arriba) y pronación (mano hacia abajo) y para el cuello sería rotación a la derecha y rotación a la izquierda.

El esqueleto cara anterior cara posterior

ANATOMÍA PALPATORIA La palpación de los tejidos puede dividirse en contacto suave y contacto profundo. En el contacto suave la cantidad de presión es muy ligera y se intenta evaluar los cambios de los tejidos. Simplementa apoyando pasivamente la mano sobre el paciente, s epueden hacer observaciones de la calidad del tejido que se está tocando. El movimiento activo de esa mano, apoyada con suavidad, nos puede aportar información de múltiples zonas corporales, tanto normales como aparentemente anormales. El contacto profundo consiste en el uso de una presión adicional para palpar más profundamente en las diferentes capas de tejido del sistema músculo-esquelético. La compresión es la palpación a través de múltiples capas de tejido. Sentados de frente, dos compañeros, la mano derecha de cada uno de ellos es el instrumento con el que se realizará el examen y el antebrazo izquierdo, constituye la parte que el compañero tendrá que examinar. Comenzando con la palma de la mano izquierda sobre la mesa, cada persona coloca su mano derecha (palma y dedos) sobre el antebrazo, justo debajo del codo.

1. La mano derecha toma contacto suavemente con la piel. Hay que imaginarse la piel: ¿qué grosor tiene? ¿está caliente o fría? ¿es suave o áspera?. A continuación se da la vuelta al antebrazo izquierdo y la mano derecha del examinador se coloca en la superficie palmar del antebrazo y efectúa la comparación entre una cara y otra. ¿Cuál es más gruesa? ¿Cuál es más suave? ¿Cuál está más caliente?. Hay que ser conscientes de la capadcidad para distinguir las diferencias entre la piel de una zona y otra.

2. Con la mano derecha en firme contacto con la piel, se realiza un ligero

movimiento de ésta, longitudinal y transversalmente, para evaluar la fascia subcutánea. Nos concentramos en este segundo plano. ¿Qué grosor tiene? ¿Se mueve con facilidad?. Hay que notar que en cierto sentido se mueve más fácilmente que en otro. Es en esta capa donde más facilidad se encuentran anormalidades de los tejidos.

3. En esa capa intentamos notar arterias, venas.

4. Se aumenta la presión con suavidad y notamos la fascia profunda. Se pueden

apreciar paquetes o comparimentos entre los músculos. Así podemos distinguir un músculo de otro y penetrar más profundamente.

5. Palpando un músculo, notamos las fibras musculares y su dirección. Movemos

la mano transversal y longitudinalmente para apreciar diferencias. Mientras palpamos el músculo pedimos que abra y cierre la mano. Se notará contracción de los músculos del antebrazo y la relajación. A continación se aprieta, lo más fuertemente posible la musculatura. Estamos palpando un músculo hipertónico. Esta es la anormalidad en la textura de los tejidos que más habitualmente se encuentra a nivel de los músculos en las zonas de disfunción.

6. Nos deslizamos hacia abajo, hasta perder la sensación de músculo. Hemos

contactado con la unión músculo-tendinosa, parte muy vulnerable a los tejidos.

7. Seguimos deslizando la mano hacia abajo, en dierección hacia la muñeca.

Encontramos una estructura suave, redonda y firma llamada tedón.

8. Seguimos el tendón hasta palpar una estructura que sujeta el tendón en la muñeca. Es el ligamento transverso del carpo. ¿Qué grosor tiene?¿Qué dirección llevan las fibras? ¿Es firme?. Prácticamente todos los ligamentos del cuerpo tienen unas características semejantes a la palpación.

9. Volvemos con la mano hacia el codo, colocando el dedo medio en el hoyuelo

existente en la cara dorsal y el pulgar en la cara ventral, para palpar la cabeza del radio. Nos quedamos en el hueso y nos lo imaginamos. ¿Es duro?.

Desplazamosel pulgar y el índice hacia la línea articular. Debajo encontramos una estructura distinta, la cápsula articular.

ANATOMÍA REGIONAL: EL DORSO HUESOS OMÓPLATO O ESCÁPULA Es un hueso plano y triangular, con dos caras (anterior y posterior), tres ángulos y tres bordes. En el ángulo externo se encuentra una superficie articular para el húmero, la cavidad glenoidea o glenoides. Más hacia dentro, una protuberancia ósea que tiene forma de dedo, la apófisis coracoides. La cara anterior del omóplato, cóncava, se aplica sobre el tórax. La cara posterior, convexa, posee una lámina ósea, la espina del omóplato, que la divide en dos partes: fosa supraespinosa y fosa infraespinosa. El borde externo de la espina se ensancha para formar una protuberancia, el acromion.

Movimientos de la escápula: - Elevación: como si la escápula quisiera subirse por encima del hombro - Descenso: al contrario, se pega al tórax - Aducción: se aproxima a la columna - Abducción: se aleja de la columna - Campaneo interno: el ángulo inferior se dirige hacia la columna - Campaneo externo: el ángulo inferior se dirige haca fuera

Palpación: *Vamos a palpar su relieve en decúbito prono o sentados. Se sitúa entre la 2ª y 7ª costillas y se articula con la clavícula y el húmero.

*Cara anterior abordaje espinal o medial: Borde interno y ángulo inferior. Se coloca al paciente sentado o en decúbito lateral mirando hacia nosotros, con una mano el terapeuta lleva el brazo a retropulsión, empujando el brazo hacia atrás y con la otra mano introduce los dedos por debajo de la escápula (en dirección a las inserciones del músculo serrato anterior).

*Cara anterior abordaje lateral o axilar: Sentado o en decúbito supino le realizamos una tracción del brazo al mismo tiempo que decoaptamos la escápula con el brazo en antepulsión, accediendo así con más facilidad al borde anterior externo a través de la axila (en dirección a las fibras del músculo subescapular que se inserta en la cara anterior de la escápula).

*Espina de la escápula: Se puede localizar con el paciente sentado o bien en decúbito supino, con los dedos índices vamos tocando todo su contorno. Con ambas manos palpamos los bordes superior e inferior de la espina.

*Acromion: Se puede tocar siguiendo la espina de la escápula hacia el exterior y al final nos encontramos un relieve óseo, que forma el techo del hombro.

*Extremo medial de la espina de la escápula:En decúbito lateral, con una mano fijamos el brazo del paciente, la espina escapular presenta en su extremo un ensanchamiento triangular, que es el trígono de la escápula, punto de contractura.

*Fosa supraespinosa de la escápula: En decúbito prono o sentado, se localiza por encima de la espina, sirve de inserción al músculo supraespinoso.

*Fosa infraespinosa de la escápula: La tocamos igual pero ahora por debajo de la espina, da inserción al músculo infraespinoso.

*Cuello de la escápula: Forma parte de la cavidad glenoidea, de la apófisis coracoides y del ángulo externo de la escápula. La cara posterior del cuello tiene una corredera que comunica la fosa supraespinosa con la infraespinosa. El paciente estará sentado con el brazo pegado al cuerpo, para localizarlo se tocará la espina del acromion (punta exterior de la espina de la escápula) y por debajo tocar una fosita. Para resaltar el cuello, mover el brazo flexionado en rotación interna.

*Apófisis coracoides: Este punto se sitúa por dentro de la cabeza humeral y por debajo de la clavícula. El paciente estará sentado, nos colocaremos en la parte posterior y utilizaremos el dedo índice y medio. La espalda ha de estar recta. Llegamos al extremo de la clavícula y justo debajo palpamos la apófisis coracoides.

*Borde superior y ángulo del omóplato: Con el paciente sentado, tocamos el borde superior que es corto, delgado. Colocando los dedos índice, medio y anular cerca del cuello por el borde superior, cada dedo corresponderá con frecuencia a un punto gatillo.

*Angulo inferior: El paciente está sentado con el brazo doblado hacia atrás, cuanto más atrás mejor, se palpa el ángulo redondeado y rugoso.

VÉRTEBRAS La vértebra consta de un cuerpo, anterior, y un arco posterior. El cuerpo es más o menos cilíndrico. El arco posterior comprende dos pedículos implantados detrás del cuerpo. Unidos a los pedículos encontramos las apófisis articulares, cada una de las cuales tienen una superficie articular cartilaginosa para articularse con las vértebras superior e inferior. De estas apófisis articulares parten las apófisis transversas. Por la parte posterior salen dos láminas que se juntan simétricamente por detrás para formar la apófisis espinosa. Los agujeros entre el cuerpo y el arco forman todos seguidos el canal raquídeo o espinal, por donde pasa la médula espinal. Entre los pedículos de dos vértebras superpuestas se delimita un agujero, el agujero de conjunción, por donde pasa cada nervio que sale de la médula, uno a cada lado, simétricamente.

Delante, entre los cuerpos vertebrales, se encuentra el disco intervertebral. Visto desde arriba aparece formado por dos partes: el anillo, periférico, de láminas concéntricas de cartílago fibroso, y una parte central, el núcleo, especie de bola de líquido gelatinoso.

Palpación: La vértebra dorsal tiene apófisis espinosas alargadas y muy oblicuas, limitando la hiperextensión. Para palpar las apófisis trasversas hay que tener en cuenta que las de D1 se encuentran a dos traveses de dedo de las espinosas lateralmente y a la misma altura que la espinosa en línea horizontal, las de D2 a D5, a la altura de la espinosa de la vértebra superior, las de D6-D9 a la altura de dos espinosas por encima, las de D10 y D11 a la altura de la espinosa superior, y las de D12 a la altura de su espinosa.

Las apófisis espinosas son más largas que las de las vértebras dorsales, por lo que las apófisis transversas quedarán a la misma altura.

Para palpar las apófisis espinosas lo podemos hacer con el paciente en prono o sentado haciendo una flexión hacia delante.

C6 y C7 se hunden en hiperextensión del cuello, aunque se hunde más C6. C7 con respecto a D1, al girar la cabeza notamos como C7 rota y D1 no.

Las vértebras lumbares se pueden palpar en prono o con el paciente sentado haciendo una flexión del tronco hacia delante. Situamos las manos a la altura de la cresta ilíaca, y los pulgares dirigidos hacia la columna señalarán el disco L4-L5. Debajo quedará L5.

. ANATOMÍA REGIONAL: EL DORSO MÚSCULOS PRIMER ESTRATO:

- Trapecio - Infraespinoso - Rodondo menor - Dorsal ancho - Redondo mayor

TRAPECIO Origen e inserción: en la línea curva occipital posterior hasta la D10-D12, dividiéndose en tres haces: -Haz superior, dirección oblicua hacia abajo y adelante hasta la extremidad externa de la clavícula. -Haces medios, transversalmente hacia el acromion y la espina de la escápula. -Haces inferiores, trayecto oblicuo hacia arriba y afuera, terminan en la parte interna de la espina de la escápula. Acción: si actúa desde los dos lados a la vez, es extensor de la columna cérvico-dorsal. Si actúa de un solo lado el haz superior arrastra la cabeza y el cuello en extensión, inclinación lateral hacia el y produce campaneo externo en el lado de la contracción y rotación hacia el lado contrario, el haz inferior hace bajar el omóplato y produce campaneo externo.

Palpación: -Fibras superiores: paciente en decúbito prono o lateral. Se hace contracción del músculo pidiéndole inclinación lateral de la cabeza y elevación del hombro aplicando resistencia y se observan perfectamente.

-Fibras medias: En prono o decúbito lateral, el paciente separa el brazo 90º y el codo flexionado, dejando caer el antebrazo por el borde de la camilla, le pedimos que haga una abducción horizontal del hombro mientras hacemos resistencia sujetando el codo hacia abajo. Llegan sus fibras hasta C7 aproximadamente.

-Fibras inferiores: En prono o en decúbito lateral y codo y hombro flexionados 90º, recto hacia delante, le vamos a pedir que haga una abducción horizontal, impidiéndosela, notamos la contracción del músculo.

INFRAESPINOSO Origen e inserción: nace en la fosa infraespinosa (en los dos tercios internos), su tendón pasa por encima de la articulación escapulo-humeral y termina en el troquíter (en el húmero). Acción: efectúa una rotación externa del húmero.

Palpación: El paciente puede estar sentado o en supino, el brazo a 90º de separación y el codo a 90º flexión a partir de esa postura le pedimos que haga rotación externa (antebrazo hacia atrás) impidiéndoselo, que provoca que el músculo aparezca en la fosa infraespinosa, siguiendo el tendón por el borde exterior de la escápula hasta que se mete debajo del deltoides.

La palpación del tendón a nivel humeral, se realiza colocando el dedo pulgar por debajo del borde posteroinferior del acromion, tocando el troquíter. Para realizar la maniobra correctamente, el brazo debe estar en flexión, aducción y rotación externa.

REDONDO MENOR Origen e inserción: nace en la fosa infraespinosa y se dirige al troquíter, detrás del infraespinoso, pasando por el borde externo del omóplato. Acción : rotación externa del húmero

Palpación: El paciente en prono o en sedestación. El terapeuta mantiene el brazo del paciente con el hombro a 90º de abducción, flexión de codo de 90º y antebrazo en pronación. Sujetando su antebrazo, colocamos los dedos en el borde externo de la escápula, entre el deltoides por arriba y el redondo mayor por abajo. Se le pide que haga sucesivas rotaciones externas del brazo contrarresistencia. Se nota como una bola.

DORSAL ANCHO Origen e inserción: nace en las apófisis espinosas de D7 a L5, en los ligamentos supraespinosos correspondientes y en la cresta ilíaca mediante una lámina aponeurótica y en las cuatro últimas costillas. Se agrupan sus fibras y se retuercen en un tendón aplanado que termina en la corredera bicipital. Acción: si el hombro es el punto móvil, realiza rotación interna, aducción y retropulsión del hombro. Si actúa como punto fijo el húmero, es extensor de la columna dorso-lumbar.

Palpación: Es un músculo muy superficial. En decúbito prono o sentado, con el brazo en abducción, tiene que hacer aducción con una pequeña resistencia, se aprecia en la cara posterolateral del tórax. En decúbito lateral, brazo en abducción de 90º, se resiste la aducción, palpándose la cara anterolateral del músculo.

REDONDO MAYOR Origen e inserción: nace de la parte inferior del borde externo y se dirige arriba y afuera para terminar en la corredera bicipital como el dorsal ancho. Acción: sobre el brazo igual que el dorsal ancho pero menos potente.

Palpación El paciente sentado o en decúbito prono, con la cara posterior del antebrazo que se desea explorar apoyada sobre el sacro. El terapeuta aplica resistencia sobre la cara medial del brazo a la vez que se opone a su extensión. Se palpa por fuera del reborde escapular (sobre el tercio inferior del cuarto lateral de la fosa infraespinosa)

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SEGUNDO ESTRATO: Sin trapecio

- Romboides - Angular del omóplato - Supraespinoso - Esplenio

*MÚSCULO ESPLENIO Tiene dos porciones: -ESPLENIO DE LA CABEZA: Origen e inserción: de las espinosas de C6 a D7 hasta las bases del occipital y apófisis mastoides del temporal. Acción: punto fijo la columna dorsal, actuando desde los dos lados, extiende la cabeza sobre el cuello. Si actúa desde un lado, inclinación lateral de la cabeza y rotación hacia el lado de la contracción. -ESPLENIO DEL CUELLO: Origen e inserción: de las apófisis espinosas de D7 y D6 hasta las apófisis trasversas de las primeras vértebras cervicales. Acción: extiende el cuello y lo gira hacia el lado de la contracción, gira la segunda y tercera vértebra cervical.

Palpación: Se palpa detrás del esternocleidomastoideo. El paciente eleva el hombro e inclina la cabeza mientras nosotros hacemos una doble resistencia en el hombro y en la parte lateral de la cabeza.(donde está colocado el dedo índice)

ROMBOIDES Origen e inserción: nace en el borde interno del omóplato y acaba en las apófisis espinosas de las vértebras C7 a D4. Acción: con punto fijo en la columna, tira del omóplato en aducción y en campaneo interno. Si el punto fijo es el omóplato, tira lateralmente de las vértebras dorsales.

Palpación: Paciente en decúbito prono, brazo en aducción por detrás de la espalda, sobresale escápula, palpar borde interno y seguir trayecto a través del trapecio. La palpación se realiza entre la columna torácica y el borde espinal de la escápula.

ANGULAR DEL OMÓPLATO Inserción y origen: nace en el ángulo superior del omóplato y termina en las apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales. Acción: si el punto fijo es la columna vertebral, eleva el omóplato en campaneo interno. Si el punto fijo es el omóplato produce inclinación lateral de la cabeza.

Palpación: El vientre muscular se resalta llevando el hombro a retroversión y elevación, y la escápula lo más arriba posible, se palpa masa muscular desde el occipital hasta ángulo del omóplato (se mete por debajo del trapecio). También se puede resaltar mediante la doble acción de llevar la cabeza a inclinación lateral y elevación del hombro contrarresistencia. .

SUPRAESPINOSO Origen e inserción: nace en la fosa supraespinosa, cara superior de la escápula, da lugar a un tendón que pasa por debajo de la bóveda formada por el acromion, la apófisis coracoides y termina en la parte superior del troquíter. Acción: abducción del brazo. Forma parte del manguito de los rotadores (junto al infraespinoso, redondo menor y subescapular)

Palpación: Paciente en decúbito prono o sentado, sólo es palpable por encima de la espina de la escápula a través del trapecio en la fosa supraespinosa. El movimiento del brazo en abducción permite percibir mejor el músculo, ya que es estabilizador de la escápula en ese movimiento. Para palpar la inserción humeral colocar el hombro en rotación interna y extensión (cara dorsal de la mano y la cara posterior del antebrazo se aplican sobre la espalda). El troquíter es palpable por delante del vértice del acrominon.

TERCER ESTRATO: Sin escápula

- Subescapular - Serrato mayor - Serrato posterior

SUBESCAPULAR Origen e inserción: nace en la cara anterior del omóplato, sus fibras se dirigen hacia el ángulo externo del omóplato donde se forma un tendón que termina en la parte alta del húmero, en el troquín. Forma parte del manguito de los rotadores. Acción: rotador interno del húmero.

Palpación: Paciente en decúbito supino o sentado, colocar el brazo en antepulsión de 90ª, hacemos una tracción del brazo para liberar la escápula de la parrilla costal deslizándola hacia la cara anterior, al tiempo que hace una rotación interna, palpándose por dentro de la axila por delante de la escápula (por fuera del dorsal ancho y por detrás del pectoral mayor)

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SERRATO MAYOR Origen e inserción: Nace en la cara anterior del omóplato, a lo largo del borde interno, se enrosca hacia fuera y adelante alrededor de las costillas par formar haces musculares que terminan en las 10 primeras costillas. Acción: -Si las costillas son el punto fijo, mantiene el borde interno del omóplato pegado al tórax. Lleva el omóplato hacia el exterior y en campaneo externo por medio de las fibras inferiores. -Si el omóplato es el punto fijo, las fibras inferiores son inspiratorias, elevan las costillas medias.

Palpación: Paciente en decúbito supino. Le pedimos que haga inspiraciones o que lleve el brazo en extensión del codo, hacia el techo, y que intente descenderlo, nosotros se lo impedimos al tiempo que colocamos los dedos en las costillas a nivel del borde inferior de la escápula. Nosotros nos colocamos lateralmente. También se resalta cuando empujamos algo con los codos extendidos.

SERRATO MENOR POSTERIOR Se trata de dos músculos, uno superior y otro inferior, de forma cuadrilátera, unidos entre sí por medio de una aponeurosis intermedia (en conjunto desde la línea de las apófisis espinosas de C7 a L3 hasta el ángulo costal de todas las costillas). Serrato posterior superior: Origen e inserción: en las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales (C6-C7) y las primeras dorsales (D1-D3), se dirige oblicuo hacia fuera y abajo y termina en la 2ª, 3ª, 4ª y 5ª costillas. Acción: elevador de las costillas, es por tanto inspirador. Serrato posterior inferior: Origen e inserción: de las apófisis espinosas de D11 a L2 hasta las cuatro últimas costillas. Acción: hace bajar las costillas, es por lo tanto espirador.

Palpación: El punto de entrada (en el ángulo posterior de las costillas) a través de las fibras del dorsal ancho y debajo del trapecio.

INTERCOSTALES Ocupan el espacio comprendido entre dos costillas. Forman una capa muscular que solidariza las costillas entre ellas. Así,un músculo como el escaleno, tirando de la primera costilla, arrastra, gracias a los intercostales, al conjunto de las costillas. Están en dos planos:

- intercostales internos, cuyas fibras son oblicuas hacia abajo y atrás, desde la articulación costo-transversa hasta la articulación costo-costal. Acción: son espiradores

- intercostales externos, cuyas fibras son oblicuas hacia abajo y adelante. Desde la articulación costo-transversa hasta la articulación costo-costal. Acción: son inspiradores.

Más que la palpación, debemos retener su situación topográfica.

PRIMER ESTRATO DE MÚSCULOS LARGOS:

- Complejo mayor - Epiespinoso

SEGUNDO ESTRATO: - Sacrolumbar (iliocostocervical+costocostal+costocervical)

- Dorsal largo + complejo menor + transverso del cuello TERCER ESTRATO:

- Intertransverso - Interespinoso - Transverso espinoso

Los músculos erectores de la columna, también llamados paravertebrales constituyen el plano profundo de los músculos posteriores del tronco. Se sitúan a uno y otro lado de las apófisis espinosas, en la parte posterior de las láminas y de las apófisis transversas. Se extienden desde la región cervical al sacro. Están constituídos por el músculo transverso espinoso, el espinoso o epiespinoso, el complejo mayor y el sacrolumbar, formando una única masa indivisible.

COMPLEJO MAYOR (SEMIESPINAL) Este músculo va de las apófisis espinosas de C7-D1 y de las transversas de C4-D4 hasta la base del occipucio. Acción: - si actúa de los dos lados a la vez, siendo el raquis el punto fijo, extiende la cabeza sobre el cuello.

- si actúa de un solo lado y el raquis es el punto fijo, provoca una inclinación lateral y rotación hacia el lado de la contracción además de la extensión.

- Si el punto fijo es la cabeza, endereza la lordosis cervical.

EPIESPINOSO O ESPINOSO (ESPINAL) Va desde las apófisis espinosas de D1-D10 hasta las apófisis espinosas de D11-L2. Acción: es extensor de la región dorsal.

DORSAL LARGO Nace de la masa común (que se une por medio de una aponeurosis al sacro y a la parte trasera de la cresta ilíaca) y termina en las apófisis transversas de las vértebras dorsales y en la cara posterior de las costillas. Ocupa el canal formado entre la vértebra y la costilla. Se prolonga hacia arriba en dos músculos que a veces son descritos como partes del dorsal largo:

COMPLEJO MENOR (LONGISSIMUS CAPITIS) Va de las apófisis transversas de D3 a C4 y termina en la apófisis mastoides

TRANSVERSO DEL CUELLO (LONGISSIMUS CERVICIS) Va de las apófisis transversas de las dorsales superiores a las de las cervicales

inferiores. ILIOCOSTAL TORÁCICO O SACRO LUMBAR Se enlaza desde la masa común muscular hasta C3. Un primer haz termina en las 6 últimas costillas (ileo-costal), otro haz termina en las 6 primeras costillas (costo-costal) y de ahí otro haz que llega hasta las apófisis transversas de las 4 últimas cervicales (costo-cervical). Acción: mantienen erguido el raquis

Complejo menor

Transverso del cuello

Ilio-costal

Dorsal largo

TRANSVERSO ESPINOSO Está formado en cada nivel por cuatro haces, que parten de la apófisis transversa:

- el laminar corto o rotador se dirige a la lámina de la vértebra justo por encima

- el laminar largo alcanza la lámina situada dos vértebras más arriba - el espinoso corto llega a la espinosa tres vértebras más arriba - el espinoso largo a la espinosa cuatro vértebras más arriba.

Acción: - si trabajan los dos lados a la vez, extiende las vértebras

- produce inclinación lateral si se contrae de un solo lado - genera rotación al lado opuesto de la contracción

Palpación: El terapeuta solicita del paciente una extensión del tronco estando en decúbito prono. Una masa muscular aparece a nivel de los conductos paravertebrales de la región lumbar.

Músculo ilio-costo-lumbar y complejo mayor

Músculo ilio-costal torárico y complejo mayor

INTERTRANSVERSO Va de una apófisis transversa a la siguiente Acción: inclinación lateral de las vértebras

INTERESPINOSO Va de una apófisis espinosa a la siguiente Acción: extensión de las vértebras

LIGAMENTOS Hay tres ligamentos continuos: LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN ANTERIOR (LVCA) Va por delante de los cuerpos vertebrales Es un freno a la extensión

LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN POSTERIOR (LVCP) Va por detrás de los cuerpos vertebrales Es un freno a la flexión. Recibe un empuje del núcleo discal.

LIGAMENTO SUPRAESPINOSO Situado detrás de las espinosas Es un freno a la flexión

Los demás ligamentos son discontinuos: LIGAMENTO AMARILLO Va entre láminas. Es elástico

LIGAMENTO INTERESPINOSO Entre apófisis espinosas LIGAMENTO INTERTRANSVERSALES Va entre apófisis transversas.

LA PELVIS O CINTURA PÉLVICA Formada por tres elementos: dos huesos ilíacos, que se articulan por delante en la sínfisis pubiana y el sacro, con el que forman una articulación por detrás mediante la articulación sacro-iliaca. Los iliacos se articulan con los fémures. La forma de los huesos delimita un gran orificio por arriba, llamado pelvis mayor y uno pequeño por debajo, la pelvis menor. ILIACO El hueso ilíaco está formado por tres porciones: ilión, isquión y pubis, y se unen por medio de un cartílago en forma de Y. En él se describen dos caras (externa e interna) y cuatro bordes (superior, inferior, anterior y posterior)

En el ilíaco podemos ver:

- el borde superior o cresta iliaca, en la parte anterior se encuentra la espina ilíaca antero-superior y en la parte posterior, la espina ilíaca postero-superior.

Palpación: Paciente en supino o en decúbito lateral, se palpa todo el borde superior poniendo la mano en la cadera. En la parte anterior se encuentra un punto óseo, la espina ilíaca anterosuperior, resultará fácil de palpar si dejamos caer la pierna fuera de la camilla.

En la parte posterior localizamos la espina ilíaca posterosuperior, que corresponde a la fosita más o menos visible en todo individuo, que se sitúa frente a la articulación sacro-iliaca.

- la fosa ilíaca externa, es la parte superior, cóncava de abajo a arriba - en la parte central, una zona con forma de esfera hueca, es el cotilo o

acetábulo, receptáculo de la cabeza del fémur - la parte inferior es como un arco óseo que delimita un agujero, el agujero

obturador

- en el borde posterior encontramos por debajo de la espina ilíaca postero-superior la espina ilíaca postero-inferior y entre medias de las dos protuberancias, la escotadura innominada menor

Palpación: localizada la espina ilíaca postero-superior y dos traveses de dedo se sitúa la espina ilíaca postero-inferior. Se percibe mejor si pedimos al paciente que realice movimientos de anteversión y retroversión pélvica alternativamente. La escotadura innominada menor se sitúa entre ambas espinas. Ayudan a la palpación los movimientos de anteversión y retroversión.

- más abajo, una escotadura, la escotadura ciática mayor, por la que transcurren el músculo piramidal y el nervio ciático mayor

Palpación: se localiza la espina ilíaca postero-inferor y se sitúa el punto de apoyo sobre la cara glútea deslizando los dedos hacia atrás hacia la escotadura ciática mayor y al borde lateral del sacro. Se explora a través de la masa muscular del glúteo mayor, por lo que resulta de difícil acceso.

- la tuberosidad isquiática, parte acodada del isquión, es el hueso sobre el que nos sentamos. Es oval y de gran tamaño en su extremo posterosuperior.

Palpación: en decúbito lateral o prono. En el centro del pliegue subglúteo o surco glúteo. La flexión de cadera permite diferenciar dicha estructura del músculo glúteo mayor.

- espina ciática, portuberancia situada debajo de la escotadura ciática mayor. Entre la espina ciática y la tuberosidad isquiática encontramos la escotadura ciática menor.

Palpación: paciente en decúbito lateral, con la cadera flexionada. Se localiza la tuberosidad isquiática y en dirección craneal, detectar la escotadura ciática menor sin desplazar la piel. El músculo glúteo ha de estar relajado, por lo que a veces es mejor no flexionar tanto la cadera. Más cranealmente, detectamos la espina ciática, en la extremidad proximal de la escotadura.

- el pubis posee un saliente superior y otro inferior. Sobre el saliente superior existe un pequeño nudo, el tubérculo pubiano o espina del pubis. Se halla en la parte más interna de la rama horizontal o superior del pubis, muy cerca de la sínfisis púbica. En los hombres, el cordón espermático se halla en ese mismo punto cuando se procede a esta palpación.

Palpación: Paciente en decúbito supino, descendemos por la espina ilíaca anterior y en esa línea nos encontramos los tubérculos.

SACRO El sacro es el hueso central y posterior de la pelvis, entre los dos ilíacos. Es de forma triangular, formado por 5 vértebras. Su cara anterior es cóncava y se ven los cuerpos vertebrales separados por las crestas horizontales que representan los discos. La parte más alta sobresale por dentro de la pelvis, es el promontorio. A ambos lados se encuentran los agujeros sacros anteriores, de ellos salen las ramas anteriores de los nervios sacros.

La cara posterior es convexa. Desde la línea media hacia fuera encontramos: la cresta ilíaca (fusión de las espinosas), tubérculos sacros posteriores internos (fusión de las apófisis articulares), los agujeros sacros posteriores por donde salen las ramas nerviosas posteriores, y los tubérculos sacros posteriores externos.

La cara externa es un poco triangular. Encontramos una superficie articular, la carilla articular o aurícula, para articularse con el ilíaco.

Movimientos:

- Nutación: el platillo sacro bascula hacia delante y abajo - Contranutación: la base sacra bascula hacia atrás y arriba.

Palpación: *Se puede palpar con el paciente en decúbito prono o bien sentado flexionando el tronco hacia delante. *cresta sacra media: palpar con todos los dedos a continuación de las apófisis espinosas lumbares hacia abajo por la cara posterior del sacro, en su parte media. Si friccionamos transversalmente, notaremos mejor esta estructura.

*primera vértebra sacra: desde la columna lumbar, deslizando las manos en sentido descendente, tomamos contacto con la base del sacro o primera vértebra sacra.

*segunda vértebra sacra: una fosita más o menos marcada, que se sitúa en dirección a la articulación sacroilíaca, que se corresponde más o menos con la espina ilíaca posterosuperior, se traza una línea imaginaria entre ellas, y el punto medio de esta línea corresponde al segundo tubérculo de la cresta sacra media.

*astas del sacro: encima del pliegue interglúteo, limitando una depresión que se llama espacio sacrocoxigeo, se encuentran dos pequeñas columnas óseas a un ligero distinto nivel con relación a la cresta sacra media.

COXIS El coxis en un pequeño hueso triangular, resultado de la fusión de 3 a 5 vértebras, pero que no son reconocibles. Se articula con el sacro por medio de una superficie de forma oval. Se sostiene por medio de una cápsula y unos ligamentos.

Palpación: *coxis: justo debajo del sacro vamos a notar una estructura ósea pequeña.

REGIÓN LUMBO-SACRA MÚSCULOS PRIMER ESTRATO:

- Dorsal ancho - Glúteo mediano - Glúteo mayor - Masa común (sacroespinal)

ESTRATO PROFUNDO:

- Cuadrado lumbar - Psoas - Ilíaco

GLÚTEO MAYOR Origen e inserción: Nace en la cara posterior del sacro y del coxis y en la fosa ilíaca externa (parte posterior). Tienen dos porciones una superficial que termina en la fascia lata y otra profunda que termina en la cresta externa de la línea áspera (fémur). Acción del plano profundo:- Si el fémur está fijo, actuando los dos lados a la vez, efectúa la retroversión de la pelvis, actuando de un solo lado mueve el ilíaco en retroversión, rotación interna e inclinación lateral interna. - Si el ilíaco está fijo, tira del fémur hacia atrás (extensión de la cadera)en rotación externa y un poco en aducción.

Palpación: Paciente en decúbito prono, hacer una extensión de cadera (que separe la parte anterior del muslo de la camilla) con la rodilla en flexión, oponiendo resistencia en la parte postero-inferior del muslo, lo que evita tener que movilizar la rodilla y acortar los músculos isquitibiales, favoreciendo la extensión de cadera del glúteo. Ocupa todo el cachete. El pliegue glúteo, que tiene un trayecto prácticamente horizontal, se corresponde con el borde inferior del glúteo mayor.

GLÚTEO MEDIANO Origen e inserción: Nace en la parte media de la fosa ilíaca externa, sus fibras convergen hacia el trocánter mayor y terminan en su cara externa. Acción: -Si el iliaco está fijo, abduce la cadera, también realiza la flexión con sus fibras anteriores y la extensión con las posteriores. -Si el fémur es el punto fijo y actúan los dos a la vez, lleva la pelvis a anteversión (fibras anteriores) o retroversión (fibras posteriores). Cuando actúa de un solo lado realiza inclinación lateral de la pelvis.

Palpación: Paciente en decúbito lateral, le pedimos que haga una separación de cadera contra resistencia. Nosotros nos colocamos por detrás, y le pedimos que haga una flexión de cadera de 45º y rotación interna con la rodilla extendida, partimos de la parte anterior de la cresta ilíaca hasta el borde superior del trocánter mayor. La mano que opone resistencia se coloca en la parte inferior y lateral del muslo, por encima de la rodilla.

CUADRADO LUMBAR Origen e inserción: Se inserta en la última costilla, en las apófisis transversas de las cinco vértebras lumbares y en la cresta ilíaca. Acción:- Si la pelvis es el punto fijo, atrae la duodecima costilla hacia abajo y produce la inclinación lateral de las costillas. Es espirador. -Si las costillas son el punto fijo, levanta media pelvis por el lado de la contracción.

Palpación: Paciente en decúbito supino, una mano en la 12ª costilla y la otra en la cresta ilíaca, colocamos la pierna por fuera de la camilla y le pedimos que lleve la cadera a la costilla mientras le ofrecemos resistencia a este movimiento con el antebrazo.

PSOAS Origen e inserción: Un haz nace en las apófisis transversas de D12 a L4 y otro de las caras laterales de los cuerpos vertebrales, desciende hacia fuera y atraviesa la pelvis terminando en el trocánter menor. Forma un codo en el borde anterior del iliaco, donde hay una bolsa serosa para evitar roces. Acción: -Si las vértebras son el punto fijo, lleva el fémur en flexión. -Si el punto fijo es el fémur, es erector de la columna junto con los paravertebrales. Si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral de la columna, flexión y rotación al lado contrario a la contracción.

Palpación: Decúbito supino, con flexión de cadera, rotación externa y apoyando la parte exterior del tobillo en la rodilla contraria. Para palpar el extremo distal tocamos espina ilíaca anterosuperior y le pedimos que haga flexión contra resistencia, se nota tendón. Para palpar la parte proximal, le pedimos que haga una flexión del tronco haciendo resistencia en la frente, colocamos el pulgar en el ombligo, el medio en la espina ilíaca anterosuperior y el índice entre ellos, por fuera del recto anterior se palpa.

ILIACO Origen e inserción: Nace en la cara interna del hueso ilíaco, y termina por un tendón en el trocánter menor. Forma también una acodadura en el borde anterior del hueso ilíaco. Acción: - Si el ilíaco está fijo, lleva el fémur en flexión

- Si el fémur es el punto fijo y actúan los dos lados a la vez, hace anterversión de cadera

Palpación: Se realiza igual que para palpar el psoas. A menudo se describen como un solo músculo porque sus inserciones son vecinas y desempeñan una acción conjunta sobre el fémur.

REGIÓN GLÚTEA MÚSCULOS PRIMER ESTRATO:

- Glúteo mayor - Glúteo mediano

ESTRATO PROFUNDO:

- Glúteo menor - Piramidal | - Géminos | Pelvitrocantéricos - Obturador interno | - Cuadrado femoral | - Obturador externo |

GLÚTEO MENOR Origen e inserción: Nace en la fosa ilíaca externa, delante del glúteo mediano. Termina en la cara anterior del trocánter mayor. Acción: -Si el iliaco está fijo, lleva el fémur en flexión, abducción y rotación interna -Si el fémur está fijo, y si actúan los dos lados a la vez, produce una anterversión de la pelvis. -Si actúa de un lado, produce inclinación lateral de cadera y una rotación externa.

Palpación: Decúbito lateral, con cadera y rodilla flexionada 90º, se solicita al paciente una rotación interna de cadera. Colocamos la mano en cuna en la parte interna de la rodilla para provocar la rotación interna. La otra mano en el borde superior del trocánter mayor y en la parte más anterior de la cresa ilíaca, abarcando así entre los dedos pulgar y medio el glúteo menor, situado debajo del glúteo medio.

MÚSCULOS PELVITROCANTÉRICOS Son los músculos profundos de la cadera. Terminan en el trocánter mayor, por lo que todos ellos producen rotación externa del fémur PIRAMIDAL Origen e inserción: Nace en la cara anterior del sacro y se dirige hacia fuera y abajo, pasa por debajo de la escotadura ciática y termina en la cara superior del trocánter mayor. Acción: -Tomando el sacro como punto fijo, produce en el fémur una rotación externa, abducción y flexión. -Tomando el fémur como punto fijo, si actúa de los dos lados lleva el sacro hacia delante, si sólo actúa de un lado, produce una rotación interna de la pelvis sobre el fémur. El síndrome del piramidal es dolor en la parte baja del dorso y que va desde el sacro hasta la articulación de la cadera, debajo de la nalga y en la parte posterior del muslo hasta el hueco poplíteo. La nalga duele mucho, sobre todo a la palpación, presionando por encima del piramidal, lo mismo que en el ligamento del trocánter.

Palpación: Decúbito prono, con rodilla flexionada 90º, se hace rotación externa de cadera (interna de rodilla). También se puede palpar en lateral con cadera en flexión de 45º y la rodilla flexionada 90º al mismo tiempo que haga rotación externa de cadera contra resistencia. Se palpa en la parte superior del borde posterior del trocánter mayor al lado del glúteo mediano. Si el paciente alterna la rotación interna con la abducción de cadera, aparece una depresión que parte del ángulo posterosuperior del trocánter mayor en dirección a la cresta ilíaca. La mano se dirige hacia la escotadura ciática mayor y al borde externo del sacro.

OBTURADOR INTERNO Origen: Nace en la cara interna del ilíaco, alrededor y encima del agujero obturador. Se dirige hacia atrás y contornea la escotadura ciática menor. Inserción: En el trocánter mayor. Acción: - si el ilíaco está fijo, se lleva el fémur en rotación externa, flexión y abducción

- si el fémur es el punto fijo, actuando de los dos lados lleva los ilíacos tirando del sitio donde se refleja hacia delante, es una acción de retroversión

- si actúa de un solo lado produce también una rotación interna junto con una inclinación lateral interna

Palpación: No se palpa

OBTURADOR EXTERNO Origen: Se inserta en la cara externa del ilíaco, alrededor del agujero obturador, y se dirige hacia atrás. Inserción: En el trocánter mayor. Acción: - si el ilíaco está fijo, se lleva el fémur en rotación externa, flexión y abducción

- si el fémur es el punto fijo, y actúa de los dos lados tira de la base de los ilíacos hacia atrás, anterversión

- actuando de un lado, también produce una rotación externa y una inclinación lateral interna del ilíaco

Palpación: El paciente flexiona la cadera y la rodilla a 90º para poder situar el pulgar entre los músculos aductor mediano y rector interno. La extremidad superior del terapeuta se opone a la rotación externa de cadera que el paciente realiza mediante contracción-relajación. Esta acción muscular pone en tensión el músculo obturador externo por lo que puede detectarse bajo el dedo pulgar mientras la otra mano realiza una presa de sostén.

GÉMINOS SUPERIOR E INFERIOR Origen: Se insertan en la zona de la escotadura ciática menor, como satélites del obturador interno por encima y debajo Inserción: En el trocánter mayor Acción: - si el ilíaco está fijo, se llevan el fémur en rotación externa, flexión y abducción

- si el fémur es el punto fijo, actuando de los dos lados, lleva el ilíaco en retroversión

- si actúa de un solo lado, produce rotación interna junto a una inclinación lateral interna.

Palpación: Una presa pulpar bidigital a nivel de la escotadura ciática menor permite localizar estos tres músculos a través de la masa muscular del glúteo mayor.

CUADRADO CRURAL Origen: se inserta en la cara externa del isquión, detrás del agujero obturador, y se dirige horizontalmente hacia fuera Inserción: en la cara posterior del trocánter mayor. Acción: - si el ilíaco está fijo, produce una rotación externa del fémur

- si el fémur es el punto fijo, actuando de los dos lados, ocasiona una retroversión de la pelvis. Si sólo actúa de un lado, produce una rotación interna del ilíaco sobre el fémur.

Palpación: La palpación directa de este músculo no es posible, porque está situado por debajo del músculo glúteo mayor. Paciente en decúbito lateral, con la cadera ligeramente flexionada, el terapeuta debe oponer resistencia a la rotación externa y a la abducción de cadera en la cara externa de la rodilla. El vientre muscular el músculo se contrae debajo de nuestros dedos a través del glúteo mayor, que debe estar relajado teniendo como referencias la tuberosidad isquiática en el interior y el trocánter mayor en el exterior.

MÚSCULOS PELVIANOS El diafragma muscular pelviano está formado por dos músculos que forman una especie de hamaca en la pelvis menor: el elevador del ano y el isquiocoxígeo. Lo completa por delante el diafragma urogenital. ELEVADOR DEL ANO Origen: Este músculo se inserta en la pelvis menor, en una línea que va del pubis a la espina ciática, pasando por el agujero obturador Inserción: Se junta en la línea media con las fibras del elevador opuesto, por delante y por detrás del ano. Termina igualmente en los bordes del coxis y del sacro. Acción: Aparte de ser elevadores den la defecación, cumplen la función de sostener las vísceras. ISQUIOCOXÍGEO Origen: Va de la espina ciática Inserción: Termina en el sacro Acción: Se lleva al sacro en contranutación.

ANATOMÍA REGIONAL: EXTREMIDAD INFERIOR FÉMUR Tiene una diáfisis larga. En su extremo superior, la cabeza, unida por el cuello a la diáfisis. En la base del cuello existen dos trocánteres, el mayor lateralmente y el menor medialmente. La diáfisis sirve de unión para los músculos, muchos de ellos insertados en la cara posterior, en la línea áspera. Cerca del cuello, en la cara posterior está la tuberosidad glútea donde se inserta el glúteo mayor. Un poco por encima de la rodilla, la diáfisis se expande en forma triangular, finalizando en dos grandes cóndilos, separados por la escotadura intercondilea profunda. El extremo inferior posee una superficie lisa donde se articula la rótula, y en la cara posterior una superficie, la fosa poplítea, o cavidad en la parte posterior de la rodilla.

Palpación:

-Cabeza del fémur, cara posterior: Paciente en decúbito prono, llevamos la cadera a rotación interna de forma que la cabeza gire hacia atrás resultando más accesible a través del glúteo mayor, entre el trocánter mayor y la cara externa del ilíaco. Palpamos el trocánter (hueso de la cadera) y vamos hacia adentro, con la pierna en flexión, giramos la pierna hacia fuera y adentro de modo que se note como rota la cabeza femoral.

-Cabeza del fémur, cara anterior: El paciente colocado de lado, el terapeuta detrás. Una mano se coloca en la parte anteroexterna de la cadera para hacer una presa entre todos los dedos en la parte anterior de la cadera, mientras que la otra mano se sitúa en el borde interno del muslo mediante una presa en cuna, por encima de la rodilla, se hace extensión de la cadera, el terapeuta sujeta la pelvis del paciente por detrás con su cadera. Se percibe bajo los dedos la cabeza (como una bola que toca los dedos).

-Trocánter mayor: En decúbito supino, colocándonos nosotros en el lado

contrario al que vamos a tocar, se pone la mano en las "pistoleras" y se hace rotación interna-externa del pié. Otra forma, es llevar la pierna a abducción, se accede al trocánter a través de una depresión creada por la separación de la cadera, el trocánter queda debajo de la depresión. También podemos palparlo con el paciente en decúbito lateral, el trocánter mayor resalta en la parte externa de la cadera.

-Trocánter menor: El paciente en supino, llevamos la cadera a flexión, rotación externa y separación. Un brazo lo llevamos por dentro y delante de la rodilla, llegando a los gemelos, la otra mano hace presa con el pulgar y el resto de los dedos anteriorizando el trocánter menor ayudándonos de una rotación externa de cadera, introduciendo el pulgar entre los tendones del recto interno y del aductor mediano.

-Cóndilos femorales: Con la rodilla en flexión, vamos por encima de la

interlínea fémorotibial y a ambos lados de la rótula, un poco hacia fuera, encontramos los cóndilos.

-Epicóndilo externo del férmur: En la parte media de la cara externa del cóndilo se palpa un pequeño tubérculo, donde se inserta el ligamento lateral externo en el fémur. En caso de dificultad para palparlo, se tensa el ligamento lateral externo mediante el bostezo de la interlínea fémorotibual externa, manteniendo la rodilla en flexión.

-Epicóndilo interno del fémur: En la cara externa del cóndilo interno es el saliente más prominente.

-Fosa supratroclear del fémur: Situada por encima de la rótula, en la parte anterior de la extremidad inferior del fémur, tiene forma triangular y recibe durante la extensión de la rodilla la parte superior de la rótula. El paciente ha de colocar la rodilla en flexión máxima.

ROTULA Es un hueso sesamoideo, o sea, situado dentro de un tendón, en este caso, el tendón del cuádriceps. Es aproximadamente triangular. La superficie posterior se articula con la superficie lisa del fémur por encima de los cóndilos. El tendón del cuádriceps se inserta en el extremo superior y su tirón se transmite al ligamento rotuliano que conecta el extremo inferior con el tubérculo de la tibia. Se une a los cóndilos por medio de unos ligamentos, las aletas rotulianas, y a los meniscos por medio de los ligamentos meniscorotulianos.

La función de la rótula es proteger el tendón del cuádriceps. Siempre hay que hacer movilizaciones de rótula. Palpación:

-Base de la rótula: Se hace flexión de rodilla, es la parte superior de la rótula.

-Cara anterior: Convexa y perforada por numerosos agujeros vasculares.

Presenta una superficie irregular y depresiones verticales por el paso del tendón del cuádriceps. Se palpa por delante.

-Vértice de la rótula: El ligamento rotuliano se inserta en él. Es la parte inferior y se palpa tanto en flexión como en extensión de rodilla.

-Bordes laterales de la rótula: Los bordes laterales se dirigen de arriba abajo y

de fuera hacia dentro. Resultan directamente palpables.

-Cara posterior de la rótula: Sólo es accesible la parte más externa de esta cara articular. El paciente debe mantener la rodilla en hiperextensión y el músculo cuádriceps completamente relajado. Basta con desplazar la rótula hacia el exterior y hacia el interior.

TIBIA Existen en la pierna dos huesos emparejados, la tibia y el peroné, en los lados medial y lateral. Se articulan juntos en las articulaciones peroneotibiales superior (proximal) e inferior (distal). La tibia se articula con el fémur en la rodilla y con el hueso astrágalo del tarso del tobillo. El peroné también participa en el tobillo. Cada hueso posee un borde interóseo opuesto, con un márgen afilado conectado con la membrana interósea.

La tibia posee un gran cuerpo, triangular. El borde anterior es la afilada cresta que puede notarse sobre la espinilla. El extremo superior se llama plataforma de la tibia. Tiene dos abuntamientos o masas horizontales, los platillos tibiales medial y lateral, recubiertos de cartílago, que se articulan con los del fémur. Los platillos tibiales están separados por un área intercondilea que incluye las espinas tibiales. En el extremo superior externo del platillo se encuentra el tubérculo tibial prominente o tubérculo de Gerdy, donde se inserta la fascia lata. En la parte anterior hay una zona saliente, la tuberosidad anterior de la tibia. En la cara interna se encuentra una zona llamada pata de ganso, lugar de inserción de los isquiotibiales. El extremo distal de la tibia es más estrecho y posee una apófisis saliente, el maléolo interno.

Palpación: -Tuberosidad de la tibia: Es una superficie triangular que separa por delante

los cóndilos de la tibia. Es fácil de palpar justo por debajo de la rótula, debajo del ligamento rotuliano.

-Meseta tibial: Con la rodilla flexionada 90º, el terapeuta sitúa los pulgares a los

lados del ligamento rotuliano. Basta con desplazar los dedos hacia abajo para palpar el borde anterior de esta superficie articular.

-Meseta tibial interna: Con la rodilla flexionada a 90º , se palpa la interlínea

fémorotibial interna.

-Borde anterior de la tibia: Se extiende desde la tuberosidad anterior de la tibia hasta el maléolo interno. En sus tres cuartas partes se presenta como una cresta. Es perfectamente accesible y no presenta dificultad para su palpación.

-Cara interna de la tibia: Lisa y plana. En la parte proximal de esta cara se

insertan, muy cerca de la tuberosidad anterior de la tibia los músculos de la pata de ganso.

-Tubérculo de Gerdy: Comprende la protuberancia más prominente del cóndilo

lateral de la tibia. Con la rodilla en flexión de 90º, se palpa por debajo de la parte externa de la meseta tibial externa y por el exterior de la tuberosidad anterior de la tibia, en el hueco interarticular, donde duele. Como referencia se puede tomar la cabeza del peroné, por delante y por encima de la cual se sitúa el tubérculo de Gerdy.

PERONÉ La cabeza y el extremo superior se articulan con el cóndilo lateral de la tibia. La cabeza incluye una apófisis estiloides puntiaguda que es la inserción del bíceps así como la unión para el ligamento lateral de la rodilla.

El extremo inferior forma el maléolo externo. Palpación:

-Cabeza del peroné: Se palpa por el lado externo de la rodilla, se puede tocar mejor si se hace rotación interna de la tibia. Es muy pequeña.

-Cara externa del peroné: Nos vamos al borde externo del peroné y para

palparla mejor se le pide al paciente que haga una rotación interna de la rodilla, llegando al maléolo externo.

MÚSCULOS DEL MUSLO: CARA ANTERIOR SARTORIO: Origen e inserción: Se inserta en el ilíaco, en la espina anterosuperior, desciende a lo largo del muslo, contorneándolo por la parte de dentro, y termina en la tibia, en la pata de ganso. Acción: -Si el ilíaco está fijo, lleva el fémur en flexión, rotación externa, abducción y la tibia en flexión y rotación interna. -Si el miembro inferior está fijo, si actúa de los dos lados a la vez, realiza la anterversión de la pelvis. Si actúa de un solo lado, lleva al ilíaco a anteversión, rotación interna e inclinación lateral externa.

Palpación: -Porción proximal: Paciente en decúbito supino. Se le pide al paciente una contracción isométrica mientras hace una extensión casi completa de rodilla asociada a una ligera extensión de cadera. Se le sitúa la cadera en ligera rotación externa para aplicar resistencia en la parte inferior de la pierna pidiéndole aducción de cadera. Se palpa el tendón (es el más interno de los tres: tensor, recto y sartorio) en la espina ilíaca y más abajo. Otra forma de palparlo es en supino, y un ayudante colocado a los pies, tira del talón hacia abajo, mientras el paciente sube el pie por el borde anterior de la tibia hasta llegar a la rodilla, pudiéndolo palpar en toda su longitud hasta la parte más alta de la tibia, en la pata de ganso.

-Porción media: en la misma posición, se palpa el vientre. Se sitúa la rodilla en extensión casi completa y la cadera en ligera rotación externa, aparece el vientre muscular en la cara interna de la rodilla.

-Porción distal: Se palpa separándolo del músculo vasto interno. Se localiza el extremo superior del borde interno de la tibia y se sitúan los dedos como en la figura. La inserción en la pata de ganso se palpa pidiéndole al paciente una flexión de rodilla y rotación interna isométrica y si procede una contracción-relajación para percibir el tendón, justo debajo del dedo anular.

CUÁDRICEPS: Este músculo tiene cuatro haces que terminan en un tendón común, el tendón del cuádriceps, que pasa por encima de la rótula insertándose parcialmente en ella después de formar el téndón rotuliano, que termina en la tuberosidad anterior de la tibia. CRURAL: Origen e inserción: es el vientre más profundo. Se origina en el cuerpo del fémur, siguen el eje del fémur y termina en el tendón común. No se palpa.

VASTO INTERNO Y VASTO EXTERNO: Origen e inserción: nacen en la línea áspera y van hacia delante, hasta el tendón común.

RECTO ANTERIOR: Origen e inserción: nace en el ilíaco, sobre la espina ilíaca anterosuperior, desciende por delante de los otros vientres hasta el tendón común.

Acción: -En conjunto realiza una extensión de rodilla. -Estando la rodilla doblada, los vastos realizan rotación de la tibia. -El recto anterior si la pelvis está fija, dobla la cadera y extiende la rodilla. -Si el fémur está fijo, se produce una anterversión de la pelvis y extiende la cadera. Palpación: -Para palpar el tendón del recto anterior colocamos al paciente en supino, con la cadera en ligera flexión y la rodilla en extensión incompleta. La mano se sitúa en el talón para controlar los movimientos. Se le pide al paciente que despegue ligeramente el talón de la mano del terapeuta. El vientre muscular se contrae entre el sartorio en el interior y el tensor de la fascia lata en el exterior.

-Para palpar el vientre muscular, le pedimos que haga una contracción isométrica apareciendo el músculo entre los vastos.

-Para observar el vasto interno, le pedimos al paciente que haga una extensión de rodilla. Una vez extendida, situamos la mano debajo de la rodilla, con el dorso en el hueco poplíteo y solicitamos que comprima la mano contra la camilla, mientras que la otra mano explora el vasto interno, que destaca en la parte inferior e interna del muslo. Llega más caudal que el vasto externo.

-El vasto externo, situado en la cara externa del muslo, recubierto en su cara externa por la cintilla iliotibial, se explora igual que el vasto interno.

-Tendón del cuádriceps. La mano distal se coloca debajo de la rodilla para asegurarse de que la contracción sea efectuada correctamente. Pedimos al paciente que haga una contracción-relajación del cuádriceps y que comprima la mano del terapeuta. Se procede a la palpación por encima de la rótula y entre los músculos vasto interno y externo.

-El tendón rotuliano puede abordarse con la rodilla flexionada o en extensión. Se cogen los bordes laterales de este tendón mediante una presa con el pulgar y el índice.

-Cuerpo adiposo de la rodilla, entre el tendón rotuliano y la parte no articular de la rótula, encima de la superficie preespinal. Aparecen paquetes adiposos grasos llamados pliegues alares. Aparecerán muy visibles si pedimos al paciente una extensión de rodilla. El tendón rotuliano queda por debajo de la rótula. 1. cuerpo adiposo infrarotuliano.2 pliegues alares

ADUCTORES: Bajo este término se agrupan 5 músculos que ocupan la parte interna del muslo. Se originan en el pubis escalonadamente, desde su parte más alta hasta la rama isquiopubiana. Se insertan en el fémur, en la línea áspera, también de forma escalonada. Acción: -Si el ilíaco está fijo, ocasionan la aducción del fémur, así como su flexión y rotación externa. -Si el fémur está fijo, ocasionan inclinación lateral interna del ilíaco, anteversión y rotación externa. -El recto interno es rotador interno del fémur y en la rodilla produce rotación interna y flexión. Sobre el ilíaco produce rotación interna si el fémur es el punto fijo. -El haz vertical del aductor mayor es rotador interno del fémur y rotador interno dl ilíaco. A menudo se desgarran al hacer ejercicios de abducción, sobre todo el recto interno.

PECTÍNEO: Es el músculo que queda más arriba.

Palpación: Este músculo se sitúa por delante del músculo aductor menor, entre el aductor mediano en el interior y el psoas-ilíaco en el exterior. En decúbito supino, con cadera y rodilla en flexión de 90º, y en abducción de cadera, le pedimos una aducción con ligera resistencia, se palpa un tendón pequeño, es el más exterior de los aductores. Se forma una depresión triangular con la base en la parte superior del muslo, que corresponde al músculo que queremos explorar.

ADUCTOR MENOR: Desde la rama horizontal del púbis, a continuación del pectíneo, hasta el fémur.

Palpación: Con cadera y rodilla en flexión y mediante una presa en cuna se lleva la extremidad inferior a abducción de cadera pidiendo al paciente que oponga resistencia (que lleve la cadera a aducción). El músculo recto interno aparece como un cordón a lo largo del borde interno del muslo. Se desliza uno entre este músculo y el aductor mediano, hacia la parte más proximal posible. En las mujeres, el tejido adiposo generalmente dificulta la exploración de este músculo.

ADUCTOR MEDIANO: Después del menor, en el extremo medial de la rama horizontal púbica.

Palpación: El paciente está en supino con la cadera y rodilla en flexión de 90º y separación de cadera como en el anterior, pedimos aproximación de cadera contra resistencia realizada con el antebrazo. Esta maniobra permite que en la cara interna del muslo, en el centro, aparezca una importante masa muscular, el aductor mediano..

ADUCTOR MAYOR:

Origen e inserción: Tiene dos haces, uno que enrollándose va de la rama isquiopubiana al fémur, y otro haz vertical sale de la tuberosidad isquiática y desciende a la parte superior del cóndilo interno.

Palpación: -La porción vertical se palpa con la técnica parecida a la anterior, pero con menor flexión de rodilla, se palpa entre el recto interno y el aductor mediano, hacia la cara posterior sobre la tuberosidad isquiática.

-La porción media se palpa haciendo una presa en cuna, conduciendo la cadera hacia la abducción para provocar la tensión de los músculos. La mano que realiza la palpación se desliza entre el mediano(1) y el recto interno(2), y palpa la porción que sobrepasa al mediano y se adhiere a la parte media del aductor mayor. -La inserción distal se palpa oponiendo resistencia isométrica a la aducción de cadera y manteniendo la rodilla y cadera en flexión, en la parte posterior del vasto interno, buscando un cordón cilíndrico compacto.

RECTO INTERNO:

Origen e inserción: Nace en el púbis, delante de los demás, desciende verticalmente a lo largo del muslo y termina en la pata de ganso de la tibia. Es biarticular.

Palpación: -La porción proximal se palpa manteniendo el paciente la rodilla en flexión, con la cadera en flexión y rotación externa. La mano distal se sitúa en la cara interna de la rodilla para oponer resistencia a la aducción de cadera, mientras que la mano proximal sujeta el músculo a explorar en la cara interna del muslo.

-Mediante presa en cuna, la mano distal sujeta la pierna y la conduce a una abducción de cadera. Pedimos al paciente una aducción de cadera y oponemos resistencia, palpando el vientre muscular.

-En decúbito supino, con cadera y rodilla en flexión, le pedimos que haga una rotación interna de rodilla, y realizando una flexión isométrica de rodilla (empujando el talón contra la camilla). Colocamos los dedos en el borde interno de la tibia, el anular en el semitendinoso y el corazón sobre el que se desea explorar.

1. músculo semitendinoso 2. músculo semimembranoso

MÚSCULOS DEL MUSLO: CARA POSTERIOR ISQUIOTIBIALES: Están formados por un conjunto de tres músculos: semimembranoso, semitendinoso y bíceps largo. Los tres son poliarticulares. Acción: -Si el ilíaco está fijo produce extensión de cadera y flexión de rodilla. Los dos internos (semimembranoso y semitendinoso) producen rotación interna de rodilla y el externo (el bíceps), rotación externa de rodilla. -Si el miembro inferior está fijo, llevan la pelvis a retroversión. Los tendones de los músculos isquiotibiales delimitan parte del hueco poplíteo. SEMIMEMBRANOSO: Origen e inserción: Nace en la tuberosidad isquiática y desciende por detrás del muslo, hacia adentro, para terminar en la parte interna del platillo tibial.

Palpación: -Tendón de inserción: el paciente en decúbito prono, tomando como referencia el pliegue glúteo. A través de este pliegue se palpa la inserción en la tuberosidad isquiática, mientras se opone resistencia a la flexión de rodilla.

-La porción distal se puede observar en decúbito supino, con la rodilla flexionada y en rotación interna aplicando resistencia. Al poner el dedo sobre el músculo semimembranoso (3) en su inserción en el platillo tibial, se observa que el músculo recto interno (2) lo cruza por detrás hasta situarse encima del semitendinoso (1), en el borde interno de la tibia. El vientre del semimembranoso se observa en la cara posterior del muslo.

-La porción distal, vista inerna del semimembranoso, se palpa como un grueso cordón fibroso en la parte posterointerna del extremo superior del cóndilo interno de la tibia. La mano distal conduce lentamente la pierna a rotación externa para despejar distalemente el tendón.

SEMITENDINOSO: Origen e inserción: Nace en la tuberosidad isquiática y termina en la pata de ganso de la tibia.

Palpación: -En decúbito prono, en el pliegue glúteo, haciendo flexión de rodilla en rotación interna contrarresistencia, palpamos la inserción en el isquión.

-El vientre se palpa, fijando el talón con la mano distal y oponiendo resistencia simultáneamente a la flexión y rotación interna de rodilla. En esta posición el vientre muscular se encuentra en la prolongación del tendón localizado anteriormente. El músculo se sitúa en la parte posterior y por detrás del semimembranoso. La particularidad de este músculo lo constituye la ascensión del tendón, proximalmente, por la cara posterior del muslo.

-La inserción distal en el borde interno de la tibia, se palpa en decúbito supino, con la rodilla flexionada. El dedo corazón rodea el tendón del semitendinoso (1), y el tendón del recto interno (2), se sitúa por delante del músculo semitendinoso.

BICEPS LARGO: Origen e inserción: Nace en el isquión, desciende por detrás del fémur, hacia fuera para terminar en el peroné.

Palpación: -El tendón proximal se palpa como el resto de los isquiotibiales, a nivel del pliegue glúteo, en el isquión, pero el más externo.

-El cuerpo del músculo se palpa en decúbito prono. Una mano aplica resistencia en el talón a la flexión de rodilla y rotación externa de rodilla y la otra palpa la porción larga y corta del bíceps femoral que se cruzan con los isquiotibiales internos.

-El tendón distal del bíceps se palpa antes de su inserción en el peroné situando al paciente en decúbito supino, aplicando resistencia con la mano en el talón y con el antebrazo en el pie a la flexión y rotación externa de rodilla

-La inserción distal tiene como referencia la cabeza del peroné. Con una mano en talón, el terapeuta aplica resistencia a la flexión de rodilla. Con la otra mano, situada por detrás de la cabeza del peroné, palpa la inserción del bíceps. El bíceps constituye el borde súperoexterno del hueco poplíteo.

MÚSCULOS DEL MUSLO: CARA LATERAL MÚSCULO TENSOR DE LA FASCIA LATA Origen e inserción: Se inserta por arriba en la espina ilíaca anterosuperior, va hacia abajo y atrás y termina en la fascia lata, banda fibrosa, larga y plana, que recorre la cara externa del muslo y termina en el tubérculo de Gerdy, encima y delante de la meseta tibial. Acción: -Si el ilíaco está fijo produce flexión de cadera, rotación interna y abducción del fémur, también extensión de la rodilla y si está doblada, su rotación externa. -Si el miembro inferior está fijo, actuando los dos a la vez, produce anteversión de la pelvis, y de un solo lado, la anterversión, inclinación lateral externa y rotación externa.

Palpación: Paciente en supino, con la cadera en flexión de 45º y ligera rotación interna. Al hacer una abducción de cadera contra resistencia sobre el extremo distal de la pierna por encima del maléolo externo. Palpamos entre la espina ilíaca anterosuperior y el trocánter mayor el tendón del tensor de la fascia lata solicitando al paciente que realice una abducción y flexión de cadera y rotación interna de forma alterna y repetitiva Este músculo es muy pequeño, aproximadamente unos 10 cm en el trocánter.

-Podemos tocar su continuación tendinosa, que es la cintilla iliotibial, que queda entre dos masas musculares como un hundimiento hasta el tubérculo de Gerdy, en la meseta tibial. La resistencia aplicada por la mano distal sobre el segmento de la pierna permite resaltar la estructura que queremos tocar.

-Para palpar la porción distal de la cintilla iliotibial el paciente mantiene la rodilla en extensión y la cadera en ligera flexión, aplicando resistencia a la abducción de cadera en el maléolo externo. Esta acción permite crear un bostezo de la interlínea fémorotibial y la cintilla iliotibial se tensa.

GRUPOS MUSCULARES DEL MUSLO: 1.Músculos que conectan el tronco con el fémur: ilíaco y psoas Flexionan la articulación de la cadera. El ilíaco es una lámina ancha que se origina en la porción ilíaca y el psoas al lado de las vértebras lumbares. Conjuntamente forman el tendón iliopsoas, y acaba en el trocánter menor. 2.Músculos que conectan la pelvis con el fémur: el glúteo y los aductores Los glúteos se originan en la superficie exterior del ilion y en la parte posterior del sacro. El glúteo mayor se inserta en la tuberosidad glútea del fémur y en la banda iliotibial de la fascia profunda. Participa en la extensión de la cadera, llevando la pierna hacia atrás al caminar y reforzando las extremidades al tensar la fascia profunda. Por debajo de éste se encuentran el glúteo mediano y el menor, principales abductores de la cadera desde la línea media. Son importantes para la postura puesto que nos posibilitan que nos sostengamos sobre una pierna. Los aductores, mayor, mediano y menor, se encuentran en la zona interna del muslo. Tienen su origen en los tendones del pubis y el isquión, van hacia abajo, alcanzando el tubérculo del aductor. Realizan la aducción del fémur hacia la línea media. El recto interno alcanza la tibia. 3.Rotadores externos de la cadera Se sitúan en una zona profunda de las nalgas, cerca del nervio ciático. Se originan en el sacro y se insertan en la base del cuello femoral, permitiendo la rotación lateral de cadera. 4.Cuádriceps Es una gran masa en la parte anterior del muslo y es responsable de la extensión de la rodilla. Tres porciones se originan en el fémur: el vasto externo, el crural y el vasto interno, mientras que el recto anterior lo hace en el ilion, justo por encima del acetábulo. Existe un tendón común que surge de la parte inferior del fémur y se inserta en la rótula. Su expansión fortalece la cápsula de la articulación de la rodilla. 5.El sartorio Es un gran músculo que se origina en la espina ilíaca anterosuperior y va en dirección descendente hasta alcanzar la parte superior de la tibia. Ayuda a flexionar tanto la cadera como la rodilla y permite que nos sentemos con las piernas cruzadas. 6.Los isquiotibiales Forman todo el volumen posterior del muslo. Se originan en la tuberosidad isquiática y flexionan la rodilla gracias a la inserción en la tibia y el peroné. Son el semimembranoso, el semitendinoso y el bíceps crural, los dos primeros descienden hacia adentro hasta alcanzar la tibia y el bíceps en la parte exterior de la rodilla, en la cabeza del peroné. La disposición de los tendones forma la fosa poplítea, en forma de rombo, siendo los lados inferiores las dos cabezas de los gemelos. El nervio ciático que se encuentra cubierto por los isquiotibiales emerge entre los cuernos superiores, en el ápex de la región poplítea. El espacio está cubierto por la fascia profunda y como fondo tiene la superficie del fémur.

MÚSCULOS DE LA PIERNA: CARA ANTERIOR En el plano anterior se hallan tres músculos largos, que son músculos extensores: tibial anterior, extensor propio del dedo gordo, extensor común de los dedos del pie. Sus tendones se acodan delante del tobillo, donde son sujetados por una brida de ligamentos: el ligamento anular anterior del tarso o ligamento fundiforme.

TIBIAL ANTERIOR: Origen: Se origina en la cara externa de la tibia (dos tercios superiores). Su tendón desciende inclinándose un poco hacia adentro. Inserción: En el primer cuneiforme y el primer metatarsiano. Acción: Realiza la flexión dorsal del pie. También eleva el borde interno del pie por lo que es supinador.

Palpación: Con el paciente sentado y la pierna colgando por el borde de la camilla con el pie en posición caída y relajada, se colocan los dedos meñique y anular en la cabeza del peroné y los dedos corazón e índice en el borde externo de la tuberosidad externa de la tibia.

-Palpación de la parte proximal del tibial anterior: pedimos al paciente una aducción, supinación y flexión dorsal del pie, percibiendo bajo los dedos índice y corazón la contracción del músculo. También se puede palpar en decúbito supino, pidiéndole al paciente una aducción, supinación y flexión dorsal del pie que impedimos oponiendo resistencia en el borde interno del pie

-El tendón rodea la cresta tibial o borde anterior de la tibia por el exterior. El tendón va seguido de un vientre muscular situado también en el exterior de la cresta. 1. tendón del musculo tibial anterior. 2. Vientre muscular

-Tras la aducción, supinación y flexión dorsal del pie, el terapeuta opone resistencia mediante presa pulpar situada en el borde interno del pie para que aparezca el tendón. Es el más interno de los tendones del cuello del pie y se sitúa justo frente al maléolo interno.

EXTENSOR PROPIO O LARGO DEL DEDO GORDO: Origen: En la cara interna del peroné, parte central. Su tendón desciende hacia adentro, pasa por encima del pie. Inserción: Termina en la base de la segunda falange del dedo gordo. Acción: Levanta el dedo gordo (flexión dorsal) tirando del pie y del tobillo y el borde interno del pie por lo que es supinador.

Palpación: -Se mantiene la misma postura que en el anterior, y le pedimos que haga el mismo movimiento, flexión dorsal del dedo gordo. Se palpa entre el tibial anterior y el extensor común. Después de su paso por detrás de los dos ligamentos anulares anteriores del tarso, el tendón se une al vientre muscular situado entre el tibial anterior (1) por el interior y el extensor común de los dedos del pie (3) por el exterior.

-Le pedimos al paciente que haga una extensión global del primer dedo, oponiendo resistencia. Vemos el tendón a su paso por el cuello del pie.

-De nuevo haciendo una extensión global del primer dedo, mediante el pulgar, el terapeuta opone resistencia en la cara dorsal de la segunda falange, provocando una flexión de esta última. El dedo índice señala las inserciones distales en la base de la cara dorsal de la segunda falange así como en las caras laterales de la base de la primera falange.

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS DEL PIE Origen: En la cara interna del peroné, da lugar a un tendón que se divide en cuatro partes sobre el pie. Inserción: Cada parte se dirige hacia un dedo. Termina dividida en tres partes: una central a la segunda falange, y dos bandas laterales hasta la tercera falange. Acción: Levanta los dedos en flexión dorsal.

Palpación: -Palpación de la parte proximal, partimos con la misma postura, le pedimos que haga abducción, pronación y flexión dorsal del pie, acciones que corresponden al extensor común de los dedos.

-El vientre muscular que sigue se sitúa a lo largo de la pierna, de arriba abajo, entre el peroneo lateral largo y el corto por el exterior y el tibial anterior por el interior.

-La mano distal se coloca sujetando los dedos de los pies para resistir la extensión de los dedos del pie. Es importante pedirle al paciente que mantenga de forma activa la abducción, pronación y flexión dorsal del pie. Cada uno de los tendones destinados a los cuatro últimos dedos deben palparse desde su extremo distal hasta el cuello del pie.

PERONEO ANTERIOR: Origen: Este músculo no siempre existe. Viene de la cara anterior del peroné (parte inferior) Inserción: Acaba en el quinto metatarsiano. Acción: Flexión dorsal del pie y levanta el borde externo del pie produciendo un movimiento de eversión.

Palpación: Este músculo aparece como forma de tendón en el borde externo del tendón del músculo extensor común de los dedos que se inserta en el quinto dedo del pie. Para resaltar el tendón que se quiere explorar, se le pide al paciente una eversión del pie a la cual podemos poner resistencia, de manera que observaremos cómo el tendón se dirige hacia la cara dorsal de la base del quinto metatarsiano.

MÚSCULOS DE LA PIERNA: CARA LATERAL Se encuentran en la cara externa del peroné.

PERONEO LATERAL LARGO Origen: Se origina en el peroné. Su tendón se acoda en tres lugares: detrás del maléolo externo, debajo del tubérculo de los peroneos y en el borde exterior del cuboides. Después se desliza por un canal debajo del cuboides. Inserción: Debajo del pie en la base del primer metacarpiano y en el primer cuneiforme. Acción: Levanta el borde externo del pie y hace bajar el borde interno, es por lo tanto pronador. También realiza la flexión plantar y la abducción del pie.

Palpación: -Se le pide al paciente que realice una abducción del pie en flexión plantar, tras lo cual se ve el vientre muscular en la parte superior de la cara externa de la pierna, entre el extensor común de los dedos (3) por delante y el sóleo (4).

PERONEO LATERAL CORTO: Origen: Se inserta en la parte inferior del peroné. Su tendón se acoda detrás del maléolo externo, sigue por la parte externa del calcáneo, pasando por encima del tubérculo de los peroneos. Inserción: Termina en la base del quinto metatarsiano, en el tubérculo. Acción: Levanta el borde externo del pie, es un pronador. Participa en la flexión plantar en la abducción del pie.

Palpación: -Se le pide al paciente un movimiento de abducción del pie acompañado de una flexión plantar de tobillo, observando el vientre muscular que se percibe por detrás del peroneo lateral largo (2).

-Podemos observar con movimientos de contracción-relajación el vientre muscular a nivel de la pierna.

-Sólo con el movimiento de abducción basta para ver el tendón del peroneo lateral corto, siguiendo su trayectoria en el borde exterior del pie hasta su inserción en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. 1.músculo peroneo lateral largo, 2. tendón peroneo lateral largo, 3. Músculo peroneo lateral corto

MÚSCULOS DE LA PIERNA: CARA POSTERIOR Consta de dos capas: la capa profunda constituida por el flexor largo común de los dedos, el tibial posterior, el flexor largo del dedo gordo y el poplíteo. La capa superficial por el tríceps sural, formado por el gemelo externo (o gastronemio externo), el gemelo interno (o gastronemio interno) y el sóleo y el músculo plantar delgado. FLEXOR LARGO COMÚN DE LOS DEDOS Origen: De la parte interna y posterior de la tibia. Su tendón pasa por detrás del pilón tibial y del maléolo interno y por la cara interna del calcáneo. Inserción: El tendón se divide en cuatro porciones destinadas a los dedos 2, 3 4 y 5, que terminan en la tercera falange. Acción: Realizan la flexión plantar de la tercera falange por lo que tira de las demás falanges.

Palpación: La pierna reposa sobre su parte externa con el tobillo en posición relajada. Le pedimos al paciente que haga flexiones repetidas y rápidas de los dedos del pie. Se ve el vientre muscular que se sitúa por detrás del tibial posterior, en la cara interna de la pierna.

En la fosa retromaleolar se percibe el tendón del flexor común de los dedos (2) alrededor del maléolo interno por detrás del tibial posterior (1) pidiéndole al paciente flexiones alternadas y rápidas de los dedos del pie, con el pie apoyado sobre el talón o sobre su borde externo, situándose en la cara plantar del pie.

En la cara plantar, la mano distal se opone ligeramente a las flexiones alternadas y rápidas de los dedos del pie, con el tobillo en situación neutra. La otra mano se sitúa en la cara plantar tomando el borde externo de éste con una presa amplia para percibir mejor la contracción. Los tendones no pueden detectarse bajo nuestros dedos porque están recubiertos por los tendones del músculo flexor corto de los dedos del pie. La contracción de este músculo se percibe mejor si situamos previamente las primeras falanges de los dedos del pie en hiperextensión.

TIBIAL POSTERIOR Origen: Se origina en la cara posterior de la tibia y en la cara posterior del peroné. Su tendón se acoda por detrás del maléolo interno, junto a la cara interna del calcáneo. Inserción: En el borde interno del escafoides, y por medio de unas prolongaciones sobre los demás huesos del tarso, excepto al astrágalo. Acción: Supinación y aducción del mediopie y retropie.

Palpación: La pierna del paciente descansa sobre su lado externo. Par percibir mejor la contracción muscular, basta con desplazar la presa pulpar a lo largo del borde interno de la tibia (1) y mejorará más aún si utilizamos la técnica de contracción-relajación de la aducción a la cual opondremos resistencia. Se sitúa (2) por delante del flexor común de los dedos del pie. Después de pasar por el maléolo interno, el vientre muscular se sitúa en la parte exterior del vientre muscular del flexor común de los dedos. En este nivel no es palpable ya que está recubierto por el tríceps sural.

Con el pie situado en flexión plantar, basta con solicitar al paciente una aducción del pie, a la que opondremos resistencia en el borde interno. Tras esta oposición, el tendón aparece como un cordón fibroso por detrás del maléolo interno.

Después de limitar el maléolo interno el tendón discurre por el borde interno del pie, donde se inserta entre otras estructuras óseas, en el tubérculo del escafoides tarsiano, señalado con el dedo.

El tubérculo del escafoides, situado en la parte inferior de la cara interna del escafoides es accesible justo por detrás del tibial anterior. En muchos pacientes es claramente visible.

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO Origen: Se origina en la cara posterior del peroné, su tendón pasa por el pilón tibial y se desliza por un canal óseo situado detrás del astrágalo, recorre la cara interna del calcáneo. Inserción: Termina en la segunda falange del dedo gordo. Acción: Flexión plantar de la segunda falange.

Palpación: El tobillo colocado en posición neutra y el pie apoyado sobre el talón o sobre le borde externo. Visualizamos el vientre muscular, detrás del flexor común de los dedos. La contracción se percibe mejor si pedimos al paciente que realice flexiones repetidas del primer dedo del pie.

En la fosa retromaleolar, la mano distal se opone a las flexiones alternadas rápidas del primer dedo del pie, con el tobillo situado previamente en posición neutra y la pierna reposando sobre su parte posteroexterna. El músculo se percibe en la fosa retromaleolar interna, entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles y por detrás del tendón del músculo flexor de los dedos del pie. Este tendón no es visible en todos los individuos.

En la cara plantar, la mano distal se opone ligeramente a las flexiones alternadas y rápidas del primer dedo del pie, con el tobillo en posición neutra y el pie apoyado sobre el talón o sobre el borde externo. La otra mano fija la cara plantar del primer metatarsiano mediante una presa amplia para percibir mejor la contracción. Se presenta bajo nuestros dedos como un cordón cilíndrico compacto. Se percibe mejor si colocamos la primera falange del primer dedo del pie en hiperextensión.

TRÍCEPS SURAL Origen: Formado por tres vientres musculares, el sóleo, el más profundo viene de la parte trasera de la tibia y el peroné, y los gemelos, más superficiales, vienen de la parte inferior del fémur, por un tendón que cubre la parte trasera de los cóndilos. Inserción: Por medio del tendón de Aquiles, en la cara posterior del calcáneo. Acción: Flexión de rodilla y flexión plantar del calcáneo.

Palpación:

- Tendón de Aquiles: La mano distal coge el talón, mientras el antebrazo reposa sobre la cara plantar del pie, lo que permite variar el grado de tensión del tendón. El proceso de tensión puede efectuarse de dos maneras: -ejerciendo presión sobre la cara plantar del pie, lo cual provoca una flexión dorsal del tobillo y por lo tanto, tensión en el ligamento -mediante la técnica de contracción-relajación en la flexión plantar del pie. Una vez localizado el tendón, su palpación puede realizarse en posición relajada y en sus tres caras (posterior, anterior y lateral).

-Abordaje lateral y posterior del tendón de Aquiles

-Abordaje anteroexterno y anterointerno: basta con desplazar el tendón hacia el exterior del pie con ayuda del pulgar para detectar su parte anteroexterna, que puede palparse haciendo movimientos de vaivén. Asimismo, al desplazar el tendón hacia el interior del pie con el dedo pulgar, se puede localizar su parte anterointerna.

-Gemelo externo: En prono con la rodilla en flexión, hacer una flexión plantar resistida sujetando con una mano el talón y con el antebrazo reposando sobre la cara plantar del pie. Aparecerán los gemelos. Puede ser útil alternar la contracción y la relajación para percibir mejor la tensión muscular. Constituye el borde inferoexterno de la fosa poplítea.

-Gemelo interno: Como en el caso anterior. Es palpable en la fosa poplítea interna ya que constituye el borde inferointerno de ésta. El vientre muscular del gemelo interno, desciende más caudalmente que el del gemelo externo.

-Para palpar el músculo sóleo en su unión a la tibia (4), la mano distal toma el calcáneo, mientras el antebrazo fija la cara plantar del pie para oponer resistencia a la flexión plantar del tobillo. Con la técnica de contracción-relajación podemos percibir mejor la cabeza muscular. Debemos explorar el sóleo a lo largo del borde interno de la tibia, hasta el tercio de este hueso, por delante del gemelo interno (6).

-Para palpar el sóleo en su unión al peroné, tomamos con la mano distal el talón, fijando la planta del pie con el antebrazo para oponer resistencia a la flexión plantar. Se explora el músculo a lo largo del peroné, entre el gemelo externo que se sitúa por detrás (1) y el peroneo lateral largo (3) que se sitúa por delante.

PLANTAR DELGADO Origen: Nace en la parte superior del cóndilo externo y está adherido a la cápsula articular. Va hacia abajo y adentro. Inserción: Termina en un largo tendón que corre por la cara interna del sóleo y acaba perdiéndose en el lado interno del tendón de Aquiles. Acción: La misma que los gemelos.

Palpación: Situado por delante del gemelo externo es una inconstante anatómica y difícilmente palpable. La mano distal toma el talón, mientras que el antebrazo se fija en la cara plantar del pie, lo que permite ejercer resistencia a la flexión plantar del tobillo y a la flexión de rodilla. El músculo se percibe en la fosa poplítea por el interior del gemelo externo.

MÚSCULO POPLÍTEO Origen: Mediante un estrecho tendón, nace en la tuberosidad externa del fémur y por fibras carnosas en la cápsula articular. Inserción: En la cara posterior de la tibia. Acción: Rotación interna de la pierna.

Palpación: En decúbito supino, con la rodilla flexionada. Una mano opone resistencia a la flexión de rodilla y la otra se sitúa por detrás del ligamento lateral externo. El tendón explorado se percibe por detrás de esta estructura. No siempre está.

PIE

Un pie visto desde arriba presenta tres regiones: - Antepié o tarso anterior, formado por cinco metatarsianos y las falanges - mediopie, formado por cinco huesos pequeños: escafoides, cuboides y tres

cuneiformes - retropié o tarso posterior, formado por el astrágalo y el calcáneo.

ASTRÁGALO Se articula directamente con la tibia y el peroné. El astrágalo posee un cuerpo, con una superficie superior redondeada, la polea astragalina, que se articula con la llave inglesa formada por la tibia y el peroné, recubierta de cartílago. Por delante el cuello del astrágalo que termina en la cabeza del astrágalo, con la que se articula con el escafoides y la cara superior del calcáneo. En la parte inferior, por detrás, una superficie cóncava que se corresponde con una parte convexa del calcáneo, y por delante, parte de la cabeza, con forma convexa que se corresponde con una parte cóncava del calcáneo.

Palpación: -Para palpar la cara externa del astrágalo, colocar el pie en posición neutra, localizar el maléolo externo y avanzar ligeramente hacia delante por el interior del maléolo externo, estaremos frente al cuello del astrágalo. Si el paciente oscila el antepié en ligera supinación, facilitará la localización de esta estructura.

-La cara interna del astrágalo (1) se investiga entre los músculos tibial anterior (2), en el extrior, y el tibial posterior (3) en el interior

-El cuello del astrágalo se aborda con el dedo pulgar sobre la cara externa lateral y el dedo índice sobre la cara lateral interna.

-La interlínea articular entre la tibia y el astrágalo, que permite los movimientos de flexión dorsal del tobillo. Para palparla se introduce en dedo en la depresión y se hacen movimientos de flexión dorsal y plantar.

CALCÁNEO Situado debajo del astrágalo. La cara superior se articula con la cabeza del astrágalo y con la parte inferior del cuerpo. Su cara anterior posee una superficie articular para articularse con el cuboides. La cara posterior, forma el talón y en ella se inserta el tendón de Aquiles. La cara inferior se apoya en el suelo sólo en su parte de atrás mediante dos tuberosidades, una interna y otra externa. En la cara externa presenta el tubérculo de los peroneos, sobre el que se deslizan los peroneos laterales. En la cara interna se halla una protuberancia, el sustentaculum tali, es como una consola que sostiene en parte al astrágalo.

Palpación: -Para palpar la cara externa del calcáneo, situar el antepié en aducción y ligera supinación, se destaca la carilla cuboidea

-La cara posterior interna del calcáneo se presenta plana y rugosa, entre el astrágalo y el tendón de Aquiles.

-La apófisis menor del calcáneo está situada aproximadamente a un través de dedo por debajo del maléolo interno. La parte superior de esta apófisis es parte de la carilla articular del calcáneo con el astrágalo.

-En una visión plantar del pie, identificamos la situación de la tuberosidad anterior del calcáneo. Si el abordaje se realiza a partir del borde interno, el cuello del astrágalo sirve de punto de referencia, situando el dedo pulgar a su nivel. Después basta con seguir el borde interno del pie para localizar la estructura que se desea explorar.

-La tuberosidad posterointerna, la más voluminosa, en ella se insertan el músculo flexor corto de los dedos del pie y el abductor del primer dedo.

-La tuberosidad posteroexterna, la menos voluminosa. En ella se inserta el abductor del quinto dedo.

ESCAFOIDES En la cara interna, a continuación del astrágalo, con quien se articula. En su borde interno se nota un tubérculo, donde se inserta el tibial posterior. Por delante se articula por medio de tres carillas con los tres huesos cuneiformes o cuñas.

Palpación: Es accesible justo por detrás y en el interior del tibial anterior. Se palpa una protuberancia ósea (1) situada en la parte inferior de la cara interna.

CUBOIDES Se encuentra en el exterior, a continuación del calcáneo. En el borde externo se encuentra una hendidura por donde pasa el peroneo lateral largo. Por delante se articula con los metatarsianos 4 y 5.

Palpación: -El borde externo del cuboides sigue al calcáneo por la cara externa. Se palpa como una depresión entre la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y el calcáneo, en cuyo fondo se detecta una arista.

-La cara dorsal se palpa rugosa, desde la arista palpada anteriormente hacia el dorso.

-La cara plantar del cuboides se palpa guiando el dedo hacia la cara plantar bordeando el borde externo del pie.

CUÑAS O CUNEIFORMES Son tres huesos pequeños, de forma triangular, yuxtapuestos a lo largo del pie. Se articulan entre sí y delante se articulan respectivamente con los metatarsianos 1, 2 y 3.

Palpación: -La primera cuña presenta un borde superior o dorsal muy porminente, parecido a una cresta. Está situada en el borde interno del pie, entre el escafoides y el primer metatarsiano.

-La cara interna de la primera cuña, se puede palpar mediante la puesta en tensión del músculo tibial anterior, pidiendo al paciente una supinación y una flexión dorsal del pie. Este músculo se inserta en la parte anteroinferior de la cara interna, facilitando por tanto la localización de la cuña.

METATARSIANOS Son cinco huesecillos formando unos radios que se extienden en abanico hacia delante. A pesar de su tamaño son del tipo de huesos largos, en los que se describen tres partes: base (detrás), cuerpo, cabeza (delante).

La base es casi cuadrangular con dos superficies articulares que se articulan con las carillas articulares de los huesos del medio pie. Otras superficies laterales permiten la articulación con los metatarsianos contiguos. El cuerpo es de corte triangular. La cabeza presenta una superficie articular cartilaginosa, que se articula con la base de la primera falange. A cada lado se encuentra un pequeño tubérculo.

Palpación: -Mediante una presa global que abarque todos los dedos del pie, ejercemos una flexión plantar de los dedos para destacar la cabeza de los metatarsianos.

Quinto metatarsiano: -Palpación de la cabeza: para palpar la cabeza del quinto metatarsiano se realiza una flexión plantar del dedo meñique.

-La cara lateral externa de la diáfisis no reviste dificultad, se sitúa justo encima del abductor del quinto dedo.

-Apófisis estiloides del quinto metatarsiano, una apófisis prominente en la que se inserta el tendón del músculo peroneo lateral corto. Esta apófisis recubre parcialmente por detrás el borde externo del cuboides.

Primer metatarsiano: -Para palpar la cabeza realizamos una flexión plantar del primer dedo, poniéndose de relevancia dicha cabeza por la cara dorsal del pie. Si realizamos una extensión del primer dedo, se percibe la cabeza por su cara plantar y los dos huesos sesamoideos.

-El cuerpo del primer metatarsiano se limita lateralmente como se expone en el dibujo, justo debajo de la piel.

-La base del primer metatarsiano se localiza más proximalmente siguiendo el cuerpo, apreciándose un tubérculo (1), donde se inserta el músculo tibial anterior

-Tercer metatarsiano: Se localizan la cabeza y la base a partir de la interlínea articular correspondiente.

-Tercer metatarsiano: Se localiza la cabeza y la base a partir de la línea articular.

-Cuarto metatasiano: Se localiza de la misma manera que el anterior.

FALANGES Primera falange Sobre la base se encuentra una superficie articular cartilaginosa, redondeada, que se corresponde con la cabeza del metatarsiano. La cabeza presenta una superficie articular cartilaginosa en forma de polea para articularse con la segunda falange.

Segunda falange Detrás de la base tiene otra superficie articular cartilaginosa dividida en dos por una cresta central, que se corresponde con la cabeza de la primera falange. Su cabeza es parecida a la de la primera falange. Esta falange no existe en el dedo gordo.

Tercera falange Detrás de la base hay una superficie idéntica a la de la segunda. La parte de delante tiene un tubérculo en el lado plantar y corresponde a la uña por el lado dorsal. Palpación:

-En el quinto dedo, mano inmoviliza la primera falange mientras que la otra palpa la tercera falange.

-En el dedo gordo, sólo dos falanges.

MÚSCULOS DEL DORSO DEL PIE PEDIO Es el único músculo que forma parte del dorso del pie. Origen: Nace en la parte superior del calcáneo y se divide en cuatro haces carnosos que se prolongan por medio de tendones. Inserción: En los tendones extensores de los dedos 1, 2, 3 y 4 del pie. Acción: Flexión dorsal de los dedos. Refuerza la acción del flexor largo.

Palpación: Realizar una extensión de los cuatro primeros dedos contra resistencia, es la bola (1)que aparece por delante del maléolo externo y en la parte exterior del tendón del extensor común de los dedos.

Para palpar la terminación de los tendones del músculo pedio a nivel del segundo y tercer dedo, le pedimos de nuevo una extensión de los dedos mientras que aplicamos una flexión plantar. Se ve tendón que discurre hacia el tendón del extensor del común de los dedos para el segundo (1) y el tercer dedo (2).

El tendón del músculo pedio que se fusiona con el tendón del extensor común de los dedos para el cuarto dedo (3).

MÚSCULO EXTENSOR CORTO DEL PRIMER DEDO Forma parte del músculo pedio. Basta pedir al paciente la extensión de los últimos dedos. El vientre muscular se percibe en la parte exterior del tendón del extensor largo del primer dedo y en la parte interior del músculo extensor común de los dedos.

MÚSCULOS PLANTARES DEL PIE INTERÓSEOS Origen: Ocupan los espacios comprendidos entre los metatarsianos. Hay cuatro interóseos dorsales que nacen cerca de la cara dorsal y tres plantares, que nacen cerca de la cara plantar. Inserción: Se inserta en la zona de la primera falange, una vez dividido en dos partes, el lado plantar en la base y el lado dorsal en el tendón extensor. Acción: Los plantares producen flexión plantar de la primera falange. Si actúan de un solo lado, tiran lateralmente de la primera falange, por lo que acercan o separan los dedos del pie. También evitan que se separen los metatarsianos.

Palpación: El abordaje de los dorsales es en los espacios intermetatarsianos tocando las caras laterales de los metatarsianos.

Abducción de los dedos flexión de la primera falange

MÚSCULO CUADRADO DE SILVIO (Cuadrado o accesorio del flexor común de los dedos) Origen: Viene del calcáneo y se divide en dos tendones. Inserción: Se insertan en los tendones del flexor largo común de los dedos. Acción: Pone a los tendones del flexor largo en su eje para que su acción no tenga cierta desviación por su oblicuidad.

FLEXOR CORTO PLANTAR Origen: Viene del calcáneo y da lugar a cuatro tendones. Inserción: Terminan en la segunda falange. Acción: Flexión de la segunda falange sobre la primera y de la primera sobre el metatarsiano. Es responsable a menudo de los dedos en “garra”.

Palpación: Hacemos presa con una mano en la parte media y plantar, y le pedimos al paciente flexiones repetidas de los dedos, se percibe la contracción muscular bajo los dedos (hay que tener en cuenta que también notaremos los tendones del flexor común de los dedos.

MÚSCULOS LUMBRICALES Origen: En los tendones del flexor largo común de los dedos. Inserción: En la base de la primera falange, lado interno. Acción: Ajustan la acción de los demás músculos sobre los dedos. Tres músculos terminan en la primera falange del dedo gordo: FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO Origen: Se inserta en el cuboides y en los cuneiformes 2 y 3. Se divide en dos partes. Inserción: Terminan a ambos lados de la base de la primera falange. Acción: Flexión plantar de la primera falange sobre el metatarsiano.

Palpación: Hacemos una presa bidigital amplia en la cara plantar del primer metatarsiano, desplazándonos hacia la parte interna para localizar el fascículo. Está recubierto por el tendón del flexor largo del dedo gordo. Le pedimos al paciente que haga una flexión del primer dedo sobre el metatarsiano contrarresistencia. Es difícil de palpar.

ABDUCTOR DEL DEDO GORDO Origen: Está dividido en dos haces: el abductor oblicuo viene del cuboides, el abductor transverso viene de las articulaciones metacarpofalángicas 5, 4 y 3. Inserción: Su tendón es común cuando llega y se inserta en la parte externa de la base de la primera falange. Acción: Abducción de la primera falange sobre el metatarsiano. Es uno de los responsables del juanete o hallux valgus, con aducción del metacarpiano y abducción de la primera falange.

Palpación: Se sitúa una amplia presa en el borde interno del pie y le pedimos al paciente un abducción del dedo gordo sobre el primer metatarsiano. Si el paciente no puede hacerlo, le pedimos que haga una flexión del primer dedo sobre el primer metatarsiano. Se percibe la contracción en el borde interno del pie, especiamente en la cara plantar de la primera cuña.

ADUCTOR DEL DEDO GORDO Origen: Se inserta en la cara inferior del calcáneo. Inserción: Termina en la parte externa de la primera falange. Acción: Realiza la aducción del dedo gordo.

Palpación: Se realiza una presa en el borde externo del pie y se le solicitan al paciente varias abducciones consecutivas del quinto dedo del pie. La contracción muscular se percibe muy claramente bajo los dedos.

Músculos que terminan en la primera falange del 5º dedo: FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEÑO Origen: Viene del cuboides, pasa a lo largo del 5º metatarsiano. Inserción: Termina en la base de la primera falange. Acción: Realiza la flexión plantar de la 1ª falange sobre el metatarsiano.

Palpación: Presa en la cara plantar del quinto metatarsiano desplazando la presa hacia el borde interno del pie. En la parte exterior está cubierto por el abductor del quinto dedo.

ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEÑO Origen: Se inserta en la cara interna del calcáneo, pasa por encima del quinto metatarsiano. Inserción: En la parte externa de la primera falange, en la base. Acción: Realiza la abducción del dedo pequeño.

Palpación: Se sitúa una presa en el borde externo del pie y se solicitan al paciente varias abducciones consecutivas del quinto dedo. La contracción se percibe bajo los dedos.

OPONENTE DEL DEDO PEQUEÑO Origen: Del cuboides. Inserción: Al quinto metatarsiano (parte externa). Acción: Orienta el quinto metatarsiano hacia los demás y actúa para que no se ensanche el pie.

Palpación: No puede palparse aisladamente. Su acción es dirigir el quinto metatarsiano hacia dentro.

FASCIA PLANTAR Comienza en la tuberosidad del calcáneo y está representada por una lámina constante, muy resistente, que ocupa la parte interna del pie, encima del músculo flexor corto plantar. Se dirige hacia delante dando haces fibrosos a los músculos vecinos y acaba dividiéndose en cinco digitaciones a nivel de la cabeza de los metatarsianos, fijándose a los tendones del flexor largo común de los dedos.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA La rodilla engloba dos articulaciones secundarias incluidas dentro de una misma cápsula:

- articulación fémoro-patelar, constituida por el fémur y la rótula - articulación fémoro-tibial, constituida por el fémur y la tibia. La movilidad fundamental de la rodilla es la de flexo-extensión, y de manera accesoria posee la capacidad de realizar rotaciones sobre el eje longitudinal de la pierna cuando se halla en flexión. PERFIL ÓSEO

Fémur Las superficies articulares son la epífisis distal del fémur, con la tróclea femoral en la cara anterior y los cóndilos femorales en la cara posterior, separados por la escotadura intercondílea.

La tróclea femoral tiene forma de polea con dos carillas laterales que convergen hacia un surco medio.

Los cóndilos femorales forman dos masas laterales.

Tibia La epífisis proximal de la tibia, con las dos cavidades glenoideas separadas por la espina tibial, siendo éstas el eje de rotación de la rodilla. Entre ambas superficies articulares se encuentran las espinas de la tibia, lateral y media, la superficie preespinal y la superficie retrospinal, lugar de inserción de los ligamentos cruzados.

Rótula La rótula es un hueso plano cuya cara posterior, articular, está situada por delante de la tróclea femoral. Presenta dos carillas articulares para la tróclea femoral. Está comprendida en el espesor del tendón del cuádriceps. El cartílago de la rótula es el más grueso del cuerpo humano. Las superficies articulares femoral y tibial no son congruentes. Las cavidades glenoideas de la tibia son mucho más planas, lo que hace necesario un sistema de adaptación de ambas superficies, función que cumplen los meniscos.

Aspecto frontal de la articulación visión inferior de los cóndilos visión posterior de la rodilla rótula Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de semilunar, de sección triangular, que se adaptan a la superficie superior de las cavidades glenoideas y aumentan la superficie de contacto articular. El menisco externo o lateral es prácticamente un anillo cerrado, mientras que el interno o medial es más grande y abierto, y tiene la particularidad de que el ligamento lateral interno fija parte de sus fibras en su borde periférico y el tendón del músculo semimembranoso envía también una expansión fibrosa a su borde posterior.

Las caras superiores se hallan en contacto con los cóndilos femorales, mientras que las inferiores están adosadas a las superficies glenoideas tibiales. Cada menisco se ancla sobre la meseta tibial por sus cuernos anteriores y posteriores, y también están unidos entre sí por la parte anterior con el ligamento menisco-meniscal o yugal. Las tres cuartas partes mediales constituyen una zona cartilaginosa avascular, excepto en el feto. En la zona parameniscal es donde penetran arterias pequeñas de la periferia. También existe una zona avascular adyacente al tendón del músculo poplíteo. Los meniscos no tienen inervación, salvo en la porción más periférica y en los ligamentos de los cuernos anterior y posterior. Debido a la diferencia de forma y tamaño, el menisco externo absorbe un 50% de las presiones y el interno un 75%. ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS La cápsula articular de la rodilla tiene forma de manguito, interrumpido por delante por la rótula y por detrás por los ligamentos cruzados, la circunferencia superior de ésta rodea al fémur y la inferior envuelve el extremo superior de la tibia, dejando las inserciones de los dos cruzados fuera de la cápsula. La membrana sinovial es la más extensa y compleja del cuerpo humano, y está parcialmente subdividida en compartimentos comunicados entre sí.

El ligamento rotuliano o anterior (tendón rotuliano) es una cinta fibrosa muy ancha y resistente que se extiende desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Morfológicamente debe considerarse como en tendón terminal del músculo cuádriceps, interrumpido en la cara anterior de la rodilla por el desarrollo de la rótula. Tiene una microvascularización muy parecida al ligamento cruzado anterior, con una zona de hipovascularización central. En la cara anterior, otros refuerzos capsulares fibrosos. Por una parte la aponeurosis femoral que cubre todo el contorno de la rodilla. Por último, las aletas rotulianas, que

son dos laminillas fibrosas situadas en los bordes laterales de la rótula hacia los cóndilos del fémur y se diferencian en interna y externa. Se describe un ligamento patelo-femoral, desde el fémur a la rótula. Otro ligamento, el patelo-tibial originado en la parte inferior de la rótula y en la cara anteromedial proximal de la tibia. Este ligamento junto con el patelo-meniscal representan un gran medio estabilizador de la rodilla. El ligamento lateral interno (LLI) está más próximo a la parte posterior de la articulación que a la anterior. Forma una cintilla aplanada, fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia delante, que une el cóndilo interno del fémur con la cara interna de la tibia. De su zona profunda parten unas fibras que se insertan en el menisco interno. Sus fibras posteriores se tensan en extensión y las anteriores en flexión.

El ligamento lateral externo (LLE) es un cordón fuerte y redondeado, oblicuo hjacia abajo y hacia fuera, en la parte postero-lateral de la rodilla. Se inserta en el cóndilo externo del fémur y en la cabeza del peroné. No tiene fibras para el menisco.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en la parte interna de la región preespinal de la meseta tibial, parcialmente confundido con el extremo anterior del menisco externo. Tiene forma de reloj de arena debido a que parte de sus fibras se unen al periostio. Se dirige hacia arriba, atrás y fuera, enrollándose sobre sí mismo, y se inserta en la parte posterior de la superficie interna del cóndilo femoral. Tiene un abundante sistema elástico. Permite una adaptación a las variaciones de dirección y tensión a las que es sometido. Globalmente tiene una tensión media permanente, lo que evita el desplazamiento anterior de la tibia. Tiene tres fascículos que están torsionados entre sí y por lo tanto siempre hay uno que está tenso en cualquier recorrido. Ligamento cruzado anterior con los fascículos anterointerno (AI), intermedio(I) y posteroexterno(PE)

El LCA es el principal freno del desplazamiento anterior de la tibia (cajón anterior)

Los estudios neurofisiológicos han demostrado que los estiramientos de los ligamentos cruzados producen modificaciones de la actividad de los músculos géminos, sóleo, bíceps crural y semimembranoso. La pérdida de estos ligamentos puede ser responsable de alteraciones de la biomecánica de la rodilla. El ligamento cruzado posterior (LCP) es más largo, más ancho y menos oblicuo en su dirección que el anterior, por lo que su resistencia es mayor. Se inserta en la superficie retrospinal de la tibia y en la extremidad posterior del menisco lateral. Se dirige hacia arriba, hacia delante y hacia dentro y se inserta en la superficie externa del cóndilo interno femoral. El LCP frena el desplazamiento posterior de la tibia (cajón posterior). Otra de las funciones de los ligamentos cruzados, junto con los ligamentos laterales, es la de proporcionar estabilidad rotatoria a la rodilla en extensión.

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO O TIBIO-TARSIANA O TIBIO-ASTRAGALINA La articulación tibioastragalina o tibiotarsiana es la articulación del tobillo, que une la pierna con el pie.

PERFIL ÓSEO Las superficies articulares corresponden al astrágalo y a las epífisis distales de la tibia y el peroné. Por parte del astrágalo las superficies serán la tróclea astragalina en la cara proximal del cuerpo y las carillas laterales interna y externa. Las tres carillas forman una superficie articular única y el cartílago hialino las recubre sin solución de continuidad. La polea astragalina es convexa de delante atrás y tiene una garganta que está algo desviada hacia delante y hacia fuera. Las superficies laterales se articulan con la cara interna de los maléolos de la tibia y el peroné. La membrana interósea modifica la distribución de las presiones y sobrecargan la articulación tibioastragalina.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS Los ligamentos laterales interno y externo forman a cada lado de la articulación unos abanicos fibrosos con el vértice fijado en el maléolo correspondiente.

El ligamento lateral externo está constituido por tres fascículos: - uno anterior, el ligamento peroneo-astragalino anterior (PAA), que va desde

más arriba de la punta del maléolo al astrágalo. Se le conoce como el ligamento del esguince

- el fascículo medio, el ligamento peroneo-calcáneo (PC) que se dirige hacia abajo y atrás, fijándose en la cara externa del calcáneo

- un fascículo posterior, el ligamento peroneo-astragalino posterior (PAP), que se fija en el tubérculo posteroexterno del astrágalo.

En el borde anterior del peroné existe un nudo ligamentoso donde se encuentra el ligamento tibio-peroneo anterior, el PAA y el PC que recogen información sobre las tracciones que sufre el tobillo.

Palpación: - ligamento peroneo-astragalino anterior: justo delante de la carilla peronea,

pudiendo sugerir que el paciente haga una aducción, supinación y ligera flexión plantar para acceder mejor al ligamento.

- Ligamento peroneo-calcáneo: se palpa en el borde posterior del maléolo y

sobre la cara externa del calcáneo.

- Ligamento peroneo-astragalino posterior: palpar en la cara interna del maléolo externo y en el borde posterior del astrágalo, con trayecto prácticamente horizontal.

El ligamento lateral interno o deltoideo se reparte en dos planos. - El plano superficial está formado por tres fascículos (el verdadero ligamento

deltoideo, en forma de delta): uno anterior que se dirige desde el maléolo de la tibia hacia el escafoides, uno medio que llega al calcáneo y otro posterior que se dirige a la cara interna del astrágalo.

- Las fibras profundas se fijan en la parte no articular de la cara interna del astrágalo y es un fascículo corto y grueso.

Palpación: - Capa superficial del ligamento lateral interno: poniendo en tensión los

tendones del tibial anterior (1) y posterior (2), nos permite localizar el ligamento hacia el escafoides

- Capa profunda, en el borde posterior del maléolo interno, hacia atrás.

MOVIMIENTOS El eje de movimiento es el que une los dos maléolos.

El movimiento es de flexo-extensión, y debido a la forma asimétrica de las caras laterales del astrágalo, en la flexión dosal del tobillo existe una rotación externa del pie y en la flexión plantar una rotación interna.

ARTICULACIÓN ASTRAGALO-CALCÁNEA Es la articulación que une el astrágalo y el calcáneo. Es la subastragalina. PERFIL ÓSEO Entre el calcáneo y el astrágalo existen dos superficies articulares, una anterior y otra posterior. La superficie cóncava posterior del astrágalo contacta con la superficie mayor convexa del calcáneo (tálamo). Estas dos superficies tienen una cápsula propia y están unidas por ligamentos. Si el calcáneo rota externamente, el astrágalo rota internamente. La superfice anterior del astrágalo, situada en la cara inferior del cuello y la cabeza, contacta con la superficie anterior del calcáneo y forma parte de una articulación más compleja que contiene la cara posterior del escafoides, la articulación de Chopart. Por delante de la superficie articular posterior del astrágalo se encuentra el surco o ranura astragalina y por delante de la misma superficie articular del calcáneo se encuentra la ranura calcánea. La unión de los dos surcos al superponerse los dos huesos forma un canal denominado seno del tarso.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES Podemos dividir los ligamentos en: - Periféricos o superficiales: - Profundos o interóseos

MOVIMIENTOS El eje de movimiento de esta articulación o eje de Henke va de abajo arriba, de fuera hacia dentro y de detrás hacia delante. Alrededor de este eje se produce el movimiento

de inversión y eversión del pie. La inversión es el movimiento alrededor del eje que lleva la planta del pie hacia dentro (combinación de supinación, flexión plantar y aducción) y la eversión lleva la planta del pie hacia fuera (combinación de pronación, flexión dorsal y abducción).

ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA La interlínea articular de la articulación de Chopart tiene forma de S itálica, formada por dos partes: una interna, formada por el astrágalo, el calcáneo y es escafoides (articulación astragalo-calcáneo-escafoidea) y otra externa, constituida por el calcáneo y cuboides (calcaneo-cuboides).

La articulación astragalo-calcáneo-escafoidea está comunicada con la parte anterior de la articulación subastragalina y desde el punto de vista funcional están unidas. Los ligamentos de la mediotarsiana se deben valorar en conjunto. Arriba encontramos: - ligamento astragalo-escafoideo dorsal - ligamento calcáneo-cuboideo dorsal - un ligamento medio, el ligamento en Y de Chopart, que parte del calcáneo y se

extiende verticalmente sobre el escafoides y horizontalmente sobre el cuboides. Es muy potente.

Debajo: - ligamento calcaneo-cuboideo inferior, dividido en dos capas, la primera va del

calcáneo a la parte delantera del cuboides, la segunda se prolonga hasta la base de los metatarsianos. Es un ligamento muy potente, se le llama gran ligamento plantar, ya que sostiene la bóveda plantar.

Dentro: - el ligamento glenoide, que va del sustentaculo tali al escafoides. Su cara profunda

está cubierta de cartílago.

ARTICULACIONES INTERTARSIANAS Este grupo de articulaciones está formado por la unión del escafoides con el cuboides, el cuboides con las cuñas, las cuñas entre sí y el cuboides con la tercera cuña. Desde el punto de vista anatómico las articulaciones están incluidas en una sola cápsula articular, con la excepción ocasional de la articulación del cuboides con la tercera cuña. Actúan mecánicamente como una unidad funciona con poca movilidad. Su papel fundamental es actuar como articulaciones de amortiguación de las solicitaciones mecánicas que experimenta el pie durante la marcha.

ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANC Esta interlínea articular une los cinco metatarsianos al cuboides y a las tres cuñas. El 1º metatarsiano se articula con la primera cuña, el 2º con las tres cuñas, el 3º con la tercera cuña y el 4º y 5º con el cuboides.

Ligamentos: - ligamento interóseo interno va de la 1ª cuña a la base del 2º metatarsiano. Se le

llama también de Lisfranc y su función es evitar la desviación en varo del 1º metatarsiano

- ligamento interóseo medio va de la 2ª y 3ª cuñas a la base del 2º metatarsiano - ligamento interóseo externo va de la 3ª cuña a la base del 3º metatarsiano - ligamentos dorsales, unen generalmente el 1º metatarsiano a la 1ª cuña, el 2º por tres

fascículos a las tres cuñas, el 3º a la 3ª cuña, el 4º a la 3º cuña y al cuboides y el 5º al cuboides

- ligamentos plantares no tienen una distribución regular como los dorsales.

ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS Son articulaciones planas. El 1º metatarsiano es independiente y los otros cuatro se articulan entre sí. Están unidos mediante unos ligamentos dorsales, que cruzan la superficie dorsal de la base de los metatarsianos y mediante unos ligamentos plantares, de similar distribución. También poseen ligamentos interóseos muy resistentes.

También están en contacto por sus cabezas a través del ligamento transverso del metatarso. Separa los tendones de los lumbricales. ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS Las articulaciones de los dedos del pie constituyen junto con el tobillo las articulaciones de movimiento, indispensables para la marcha. Están formadas por la cabeza del metatarsiano y la cavidad glenoidea de la base de la primera falange. Poseen una cápsula articular fibrosa, unos ligamentos laterales externo e interno, que se encuentran en la cara plantar.

La del primer dedo tiene a nivel de su fibrocartílago dos huesos sesamoideos. Los sesamoideos dan inserción a los músculos cortos plantares y actúan como rótula que mantiene el 1º dedo fuertemente presionado contra el suelo en posición de puntillas, con lo que se conserva el equilibrio. Los movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas son de flexo-extensión y abducción-aducción. La articulación metatarsofalángica gira sin trasladarse, durante la marcha. Los movimientos de la interfalángicas son muy limitados y su función es complementar la articulación metatarsofalángica en el sentido de facilitar la adaptación de los dedos al suelo como una ventosa. Esta función es mucho más limitada cuando se camina descalzo.

ANATOMÍA REGIONAL: EXTREMIDAD SUPERIOR

COMPLEJO ARTICULAR: HOMBRO Podemos colocar la mano en casi todo el cuerpo. Con esto hacemos del hombro el complejo más móvil del cuerpo humano.

Se le llama complejo porque está constituido por cuatro articulaciones que participan en todos los movimientos de manera simultánea y una falsa, la articulación subdeltoidea (entre el troquíter y el deltoides).

MOVIMIENTOS DEL HOMBRO EN EL TÓRAX - Elevación y descenso - Abducción y aducción - Campaneo interno y externo MOVIMIENTOS DEL HOMBRO CON EL BRAZO - Antepulsión o flexión - Retropulsión o extensión - Abducción o separación - Aducción o aproximación - Rotación interna (con el codo flexionado) - Rotación externa (con el codo flexionado) ARTICULACIONES DEL HOMBRO Se agrupan en dos sistemas:

- Articulación escápulo-humeral, como articulación principal del sistema. Tratándose de una articulación verdadera y asociada a ella, tenemos la articulación subdeltoidea (articulación falsa) ya que se trata de una bolsa serosa interpuesta entre el deltoides y el troquíter. Formada por la cabeza humeral que es 1/3 de esfera irregular (tiene un poco de forma de pera. A la cabeza le sigue el cuello y dos relieves: troquíter (externo) y troquín (interno). Por otro lado tenemos la cavidad glenoidea. Es muy pequeña e irregular. Está completada por un rodete glenoideo que es un anillo fibrocartilaginoso de sección triangular que se inserta en el roborde de la glenoides y que acentúa la concavidad de la glenoides. Es de gran movilidad, y como consecuencia de serlo, es la de mayor inestabilidad (mayor movilidad, mayor inestabilidad), por lo que se luxa fácilmente (baja estabilidad, coaptación débil).

- La articulación escápulo-torácica, es una articulación falsa aunque principal en el segundo sistema. Se trata del espacio comprendido entre la fosa escapular anterior

ocupada por el músculo subescapular, este músculo y el serrato mayor, el serrato mayor y la caja torácica. Digamos que son tres planos entre escápula y rórax, zona del tórax donde se apoya la escápula.

El estar apoyada sobre la caja torácica le va a condicionar su movilidad. Tiene movimientos de ascenso y descenso y movimientos de desplazamiento interno y desplazamiento externo. Como se encuentra en un plano inclinado, cualquiera de estos movimientos supone una basculación de la escápula. Tenemos otro movimiento que es el de rotación de la escápula, llamado de campaneo.

Se asocian a ella dos articulaciones verdaderas * la articulación esterno-costo-clavicular con dos cavidades sinoviales y un menisco entre las dos.

*La otra articulación asociada a la escápulo-torácica es la acromio-clavicular.

Cápsula articular La cápsula se dirige desde el reborde de la glenoides hasta el reborde de la cabeza del húmero. Lo más llamativo es que se forman unos repliegues en la zona inferior que se llama frénula capsular. Estos repliegues tienen la finalidad de dar de sí en la abducción, de tal forma que a la persona que se inmoviliza el hombro, se le pueden fibrosar los pliegues e impedirle el movimiento.

La cintura escapular está formada por la escápula y la clavícula, que se mueven gracias a la articulación acromioclavicular. El extremo medial de la clavícula se mueve junto al esternón gracias a la articulación esternoclavicular.

ESCÁPULA U OMÓPLATO Está compuesta por un cuerpo o paleta. El cuerpo tiene un borde superior, otro medial y otro lateral, un ángulo superior y otro inferior. En el borde externo encontramos la cabeza de la escápula que forma la cavidad glenoidea o glenoides. La cara anterior de la escápula es cóncava para albergar la parte posterior de las costillas. La superficie posterior incluye un saliente prominente, la apófisis espinosa, que se extiende desde el borde medial hasta el borde externo, presentando forma romboidea en su extremo distal, el acromion. La espina divide la cara posterior en dos porciones, la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa. Por último, la apófisis coracoides, que se eleva desde el borde superior.

Movimientos de la escápula: - Elevación: como si la escápula quisiera subirse por encima del hombro - Descenso: al contrario, se pega al tórax - Aducción: se aproxima a la columna - Abducción: se aleja de la columna - Campaneo interno: el ángulo inferior se dirige hacia la columna - Campaneo externo: el ángulo inferior se dirige haca fuera

CLAVÍCULA Hueso delgado y corto que conecta el acromion con la porción superior del esternón. Se dispone horizontalmente, formando el límite inferior del cuello en cada lado. Sus extremos son algo abultados, el externo se articula con el omóplato y el interno con el esternón. El cuerpo presenta forma de S itálica. Su extremidad interna tiene forma de prisma triangular con una superficie articular redondeada, cóncava de delante atrás y convexa verticalmente, que se corresponde con el primer cartílago costal y con el manubrio del esternón, donde se encuentra una superficie articular inversamente conformada. Su extremidad externa se articula con el acromion mediante unas superficies ovaladas, pudiendo existir a veces un menisco.

Movimientos de la articulación esterno-clavicular: - de avance y de retroceso - de elevación y descenso - de rotación anterior y posterior

Movimientos de la articulación acromio-clavicular: - deslizamiento - apertura o cierre del ángulo formado por los dos huesos

Palpación de la clavícula: *Concavidad anterior: es la parte anterior de la clavícula, sirve de inserción al músculo deltoides.

*Concavidad posterior de la clavícula, sirve de inserción a las fibras claviculares del músculo trapecio.

*Concavidad antero-medial de la clavícula, sirve de inserción al músculo pectoral mayor.

BRAZO

HUESOS

HÚMERO Hueso de la zona superior del brazo. Se articula con la escápula en el hombro y con los huesos del antebrazo en el codo. El extremo superior incluye la cabeza redondeada, con dos prominencias, el troquíter en la parte más externa y el troquín, un poco fuera de la cabeza. Las dos tuberosidades están separadas por la corredera bicipital, que sostiene la porción larga del bíceps.

El cuerpo es cilíndrico, aunque en su tercio inferior tiene forma triangular. En la zona intermedia, su cara externa muestra la tuberosidad deltoidea, inserción del músculo deltoides. En el extremo inferior, las prominencias del codo se denominan epicóndilo la externa y epitróclea, la interna. Debajo de cada una de ellas unas proyecciones redondeadas, el cóndilo y la tróclea. En medio, la fosa olecraneana, que acomoda los huesos del antebrazo.

Palpación: *Cabeza del húmero: Colocados desde atrás hacemos presa sobre el extremo lateral de la clavícula y el acromion tocando con el índice por delante y el pulgar por detrás. Le pedimos que haga rotación externa e interna con el codo flexionado 90º y antebrazo en supinación notando así la cabeza humeral bajo nuestros dedos.

*Troquíter, troquín y corredera bicipital: En la misma posición, llevando el brazo a rotación externa percibimos la apófisis coracoides, justo por fuera de esta estructura, está el troquín. Luego hacemos una rotación interna para percibir la corredera bicipital y el troquíter.

Otra variante para palpar el troquín, troquíter y corredera bicipital, con el paciente en sedestación, hombro en abducción de 90º y codo flexionado a 90º, hacer presa pluridigital con una mano y sujetar el codo con la otra, mientras el paciente hace movimientos cortos de rotación interna y externa, palpando más medial el troquín, en medio la corredera bicipital y más externo el troquíter.

*Epicóndilo: Esta estructura se sitúa por el borde lateral del húmero, encima del cóndilo. Se le solicita al paciente una flexión del codo para percibir esta estructura. Permite la inserción de los músculos epicondíleos (ancóneo, 2º radial externo, extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior y supinador corto, que lo hacen mediante un tendón común, excepto el ancóneo que tiene un tendón propio)

*Epitróclea: Situada encima de la tróclea del húmero. Sirve de inserción a los músculos epictocleares (pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anteriory flexor superficial de los dedos). La cara posterior es lisa y tiene un surco por el que discurre el nervio cubital.

1. olécranon. 2. Epicóndilo externo.

*Fosa olecraneana: En el extremo distal de la cara posterior del húmero. Se le pide que haga una flexión del codo de 130º para distender el tendón del bíceps, se empuja el tendón y se palpa la fosa justo por encima del olécranon. Sirve de alojamiento al olécranon durante la extensión del codo.

ANTEBRAZO HUESOS Formado por el cúbito y el radio, se unen en sus extremos para formar la articulación radiocubital superior e inferior. El extremo inferior del radio forma la articulación de la muñeca con los huesos carpianos. CÚBITO Está situado medialmente. El extremo superior incluye por detrás la apófisis del olécranon, el punto del codo que se inserta en la fosa olecraneana del húmero y por delante, la apófisis coronoides que se corresponde con la fosa coronoidea. Estas dos apófisis están separadas por la escotadura troclear, que se corresponde con la tróclea del húmero. Justo por debajo de esta zona, en la cara externa se encuentra una escotadura para la cabeza del radio. La cabeza del cúbito se prolonga en la parte inferior por una pequeña prominencia, la apófisis estiloides.

*Olécranon: Es la apófisis posterior del extremo proximal del cúbito. Se puede palpar la cara superior, medial y lateral, colocando el dedo corazón en el epicóndilo, el pulgar en la epitróclea y el índice queda en el olécranon. 1. Epicóndilo. 2. Epitróclea

*Borde posterior del cútito: Se prolonga distalmente la cara posterior del olécranon. Se puede tocar en la parte posterior del antebrazo.

*Apófisis coronoides del cúbito: El terapéuta coloca una de sus manos en la parte posterior del brazo, a la altura del olécranon, y con la otra en la cara anterior del codo, a la altura proximal del cúbito, introduciendo el pulgar por dentro del tendón del bíceps, y con los otros dedos al borde posterior de cúbito. El codo va en ligera flexión. Se palpa a través de las masas musculares.

*Cabeza del cúbito: La posición del antebrazo es en pronación, dejando caer la mano relajada hacia abajo. Encontramos un saliente óseo que es la cabeza del cúbito, constituida por dos saliente separados por una corredera, por donde discurre el tendón del cubital posterior. En ella encontramos la apófisis estiloides.

RADIO La cabeza tiene forma de disco liso, ahuecado por arriba para recibir el cóndilo del húmero y se inserta dentro del anillo formado por la escotadura radial del cúbito y el ligamento anular del codo, rotando durante los movimientos de pronación y supinación. Justo por debajo del cuello está la tuberosidad bicipital para la inserción del bíceps. El extremo inferior incluye la apófisis estiloides. La parte posterior presenta una cavidad para los tendones extensores de la muñeca.

Ambos huesos están unidos por una membrana interósea y separa los compartimientos del flexor anterior y el flexor posterior.

*Cabeza del radio: El brazo se coloca en separación de 90º y rotación interna, y el codo en flexión de 90º, una vez que se percibe la interlínea húmero radial, justo por debajo del epicóndilo, hacemos presa con el pulgar y el índice en la cabeza radial, y hacemos movimiento de pronación-supinación.

*Extremidad inferior del radio: El antebrazo lo tenemos en pronación y el codo en flexión de unos 110º, la muñeca la colocamos en flexión, la palpamos en el extremo distal del radio.

*Apófisis estiloides del radio: En la cara lateral de la mano, precedida de dos depresiones. Para palparla mejor vamos a realizar una extensión de muñeca con el antebrazo en pronación.

ARTICULACIÓN DEL CODO Formada por el húmero, el cúbito y el radio.

MÚSCULOS DEL HOMBRO DELTOIDES Origen: Músculo superficial que forma el contorno del hombro. Está dividido en tres haces: el haz anterior se inserta en la clavícula, borde anterior, el haz medio se inserta en el borde externo del acromión, y el haz posterior en la espina del omóplato. Inserción: Los tres haces convergen hacia la parte media del brazo, para terminar en la parte externa del húmero. Acción: El haz anterior realiza la antepulsión y rotación interna del brazo, el haz posterior la retropulsión y el haz medio la abducción del brazo.

Palpación: • fascículo anterior: Paciente sentado, brazo en abducción de 90º con el codo en flexión le pedimos abducción horizontal hacia delante a la que el terapéuta opone resistencia, se hace presa con el pulgar-índice, delimitando el fascículo.

• fascículo medio: Paciente con brazo en abducción de 90º con codo flexionado oponiendo resistencia a la abducción, los pulgares delimitan el fascículo medio.

• fascículo posterior: Paciente en decúbito prono o sentado, con abducción de 90º y codo flexionado, se le pide abducción horizontal del brazo oponiendo resistencia.

MÚSCULOS ANTERIORES DEL BRAZO Comprende tres músculos: el bíceps braquial, el coracobraquial y el braquial anterior. BÍCEPS BRAQUIAL Origen: Tiene dos orígenes o cabezas: el bíceps largo, nace encima de la glenoides del omóplato, por medio de un tendón atraviesa la cápsula y pasa entre el troquín y el troquíter por la corredera bicipital y el bíceps corto, nace en la apófisis coracoides, por medio de un tendón, se convierte en un cuerpo carnoso y se une al bíceps largo. Se unen para formar un tendón único. Inserción: El tendón pasa por delante de la articulación del codo y termina en la parte alta del radio, en la tuberosidad bicipital. Acción: A nivel del codo realiza la flexión y supinación y a nivel del hombro participa en la antepulsión, el bíceps largo en la abducción y el corto en la aducción.

Palpación: Podemos palpar su cabeza larga justo en la corredera bicipital y la cabeza corta en la apófisis coracoides haciendo abducción con el codo flexionado y luego flexión contra resistencia. El tendón de éste último se palpa cogiendo presa del brazo con el pecho y el brazo del terapéuta, por dentro del de la porción corta. . 1. Porción corta. 2. Porción larga. 3. coracobraquial

El vientre de la porción larga, solicitamos una flexión del codo utilizando la técnica de flexión-relajación, se palpa desde la región del codo hasta donde desaparece debajo del deltoides.

El vientre de la porción corta se palpa por dentro de la larga, aplicando una ligera resistencia a la flexión del codo que está en supinación, con la otra mano palpar sobre el tercio proximal del brazo, descendiendo hacia el codo hasta encontrar un surco que separa las dos porciones. Hay que ayudarse con contracción-relajación. 1. Porción corta. 2. Porción larga.

El tendón se palpa en el pliegue del codo, ejerciendo una ligera resistencia a la flexión del codo con el antebrazo en supinación (el tendón se inserta en la parte posterior de la tuberosidad bicipital del radio)

CORACOBRAQUIAL Origen: Nace en la apófisis coracoides. Inserción: En la cara interna del húmero. Acción: Realiza la antepulsión y la aducción del brazo.

Palpación: Brazo en abducción y flexión de 90º el codo, situar una presa por la cara interna del brazo detrás de la porción corta del bíceps. Le pedimos al paciente que haga una flexión y aducción del brazo para tensar la máxima distensión del bíceps, palpando un cordón muscular. 1. Porción corta. 2. coracobraquial

BRAQUIAL ANTERIOR Origen: Nace en la cara anterior del húmero, mitad inferior. Inserción: Termina en la cara anterior de la apófisis coronoides del cúbito. Acción: Flexión del codo

Palpación: Paciente en decúbito supino, con brazo en abducción y flexión de codo de 90º y antebrazo en pronación, cogemos presa en el antebrazo. Solicitamos una flexión contra resistencia y palpamos por fuera del bíceps una masa.

La inserción distal se palpa solicitando al paciente la misma acción, entre el bíceps braquial por fuera (1) y el pronador redondo por dentro (2).

MÚSCULOS POSTERIORES DEL BRAZO TRÍCEPS BRAQUIAL Origen: Está formado por tres cabezas: el tríceps largo nace por medio de un tendón en la parte inferior del omóplato, el vasto externo de la cara posterior de húmero y el vasto interno en la parte inferior de la cara posterior del húmero. Las tres cabezas se unen para formar un tendón. Inserción: Terminan en la cara superior del olécranon. Acción: Realiza la extensión del antebrazo.

Palpación: - Porción larga: Paciente sentado con brazo en abducción de 90º y flexión del codo de 90º. El terapeuta solicita una extensión del codo contra resistencia, se palpa el tendón proximal de la cabeza larga en la parte posterior del hombro, en contacto con la parte posterior del deltoides. El cuerpo se palpa por detrás pidiéndole al paciente una extensión o retropulsión del codo contra resistencia. 1. Cuerpo muscular porción larga. 2. Vasto externo. 3. Vasto interno

- Vasto externo: La cabeza lateral o vasto externo se sitúa por fuera y delante de la cabeza larga. Una extensión del codo contra resistencia con el brazo caído a lo largo del cuerpo facilitará la visualización. - Vasto interno: La cabeza medial o vasto interno se sitúa en la parte interna del brazo. Mediante movimientos de contracción-relajación con el codo en extensión, facilitamos la visualización de esta porción que se sitúa en la prolongación distal de la cabeza larga. 1. vasto interno. 2. Cabeza larga. 3. Vasto externo

El cuerpo medial del tríceps es visible en la parte interna del brazo, por dentro y detrás del bíceps y por encima de la epitróclea. Una extensión del codo contra resistencia facilita su visualización. 1. Vasto interno. 2. Bíceps braquial. 3. Epitróclea

-Tendón distal del tríceps: Suele ser aplanado de adelante hacia atrás, pero puede presentarse como un cordón cilíndrico pleno, perceptible en la cara posterior del codo, justo antes de su inserción en la cara posterior del olécranon. Una extensión del codo contra resistencia, facilita su percepción.

MUÑECA Y MANO La mano se une al antebrazo por la región del carpo, que forma con él la muñeca. La mano consta de tres regiones óseas: carpo, metacarpo y falanges.

Movimientos de la muñeca:

- flexión: acerca las caras anteriores del antebrazo y de la mano - extensión: aleja las caras anteriores - abducción o inclinación radial: acerca los bordes externos del antebrazo y de

la mano - aducción o inclinación cubital: aleja los bordes externos del antebrazo y de la

mano, es más amplia que la abducción. Tabaquera anatómica Formada por los tendones de los músculos extensor largo del pulgar y del músculo extensor corto del pulgar, se separan en la muñeca y dejan un espacio triangular.

EL CARPO El carpo está formado por ocho pequeños huesos carpianos, de estructura irregular, que se disponen en dos hileras. Son desde fuera adentro: escafoides, semilunar, piramidal y pisifoides. En la hilera distal: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. ESCAFOIDES: Su cara superior se articula con el radio, su cara inferior con el trapecio y con el trapezoide.

Palpación: Mano del paciente en posición neutra, se introduce el índice por debajo de la tabaquera anatómica, haciendo una desviación cubital.

También se puede palpar por la parte palmar, provocando una extensión de muñeca, notamos una convexidad o engrosamiento que es la estructura que queremos palpar.

SEMILUNAR: Hueso en forma de croissant. Su cara superior se articula con el radio y el ligamento triangular, su cara inferior con el hueso grande.

Palpación: Colocamos la mano en flexión, dejándola caer relajada, el antebrazo en pronación, se sitúa más o menos en el centro de la muñeca, por fuera del escafoides.

PIRAMIDAL: Tiene forma de tronco de pirámide inclinado. Su cara superior se articula con el ligamento triangular y su cara inferior con el hueso grande y ganchoso.

Palpación: La mano se sitúa en flexión palmar con el antebrazo en supinación, se busca la apófisis estiloides del cúbito, descendemos hacia los dedos en el borde medial de la muñeca y el siguiente saliente es el piramidal.

PISIFORME: Tiene forma de cereza y está colocado delante del piramidal. Hay una articulación entre los dos huesos. Palpación: Se palpa por la cara palmar, coincidiendo con el piramidal se nota mejor dejando caer con naturalidad la muñeca en flexión palmar, consiguiendo la relajación del músculo cubital anterior.

TRAPECIO: Tiene una cresta sobresaliente en su cara anterior. Su cara inferior se corresponde con el primer metacarpiano.

Palpación: Situados en el escafoides¸ hacemos pinza con el pulgar–índice, justo encima del 1º metacarpiano, socilitando al paciente que movilice su dedo pulgar para diferenciarlo del trapecio que permanece inmóvil. El tubérculo del trapecio se palpa colcando el pulgar entre la eminencia tenar e hipotenar, sobre el escafoides, dirigiéndolo hacia el pulgar del paciente, percibiéndose bajo el pulpejo del pulgar.

TRAPEZOIDE: Tiene forma de tronco de pirámide. Su cara inferior se corresponde con el 2º metacarpiano.

Palpación: Nos situamos en la base del segundo metacarpiano con la muñeca en flexión que es la promiencia ósea que aparece en la cara dorsal de la mano, allí encontramos una depresión, nos desplazamos en dirección proximal y lo palpamos. A veces está muy hundido con relación a la base del segundo metacarpiano y es difícil de palpar.

GRANDE: Es el más voluminoso, presenta un tubérculo en la cara anterior. Su cara inferior se corresponde con el tercer metacapiano y con los metacarpianos adyacentes mediante dos carillas.

Palpación: Nos situamos en la base del tercer metacarpiano (1), hay una pequeña depresión que pertenece al hueso grande (2).

GANCHOSO: Presenta en la cara anterior una protuberancia, la apófisis unciforme, con forma de gancho. Su cara inferior se corresponde con las bases del 4º y 5º metacarpiano.

Palpación: Tras localizar la apófisis estiloides del cúbito, nos situamos entre la base del 4º y del 5º meta (1) y el piramidal (2) haciendo una inclinación cubital. El gancho del ganchoso lo vamos a palpar con la palma de la mano hacia arriba, haciendo una flexión de la mano hacia el dedo índice situado en la base de l aeminencia hipotenar, a nivel del extremo cubital del primer pliegue palmar anterior.

METACARPO El conjunto está formado por cinco columnas óseas, compuestas por un metacarpiano. Son huesos largos, y están divididos en tres partes: base, cuerpo y cabeza. La base articular es cuadrangular, con superficies articulares que se corresponden con los huesos del carpo, y en las caras laterales, por las que los metacarpianos se articulan entre sí. La cabeza presenta una superficie articular cartilaginosa, con un pequeño tubérculo a cada lado, se articula con la falange proximal.

La base proximal se articula con un hueso carpiano en la articulación carpometacarpiana, mientras que la cabeza distal, que forma los nudillos forma la articulación metacárpofalángica con la falange proximal del dedo correspondiente.

Palpación -cabeza de los metacarpianos segundo a quinto: Del 2º al 5º metarcarpiano, flexionando los dedos, también se pueden palpar por la palma de la mano provocando una extensión de los dedos.

-primer metacarpiano: El 1º meta se palpa haciendo pinza con el índice y el pulgar. La cabeza presenta en la parte anterior dos astas separadas por un surco sobre las que se aplican los sesamoideos.

Palpación de los metacarpianos: Se trata de ir tocando uno por uno los metacarpianos, haciendo flexiones y extensiones, palpamos la interlínea con el carpo.

FALANGES Los dedos tienen tres falanges, que se articulan en dos articulaciones interfalángicas proximal y distal. Las falanges, proximal, media y distal tienen una base proximal y otra distal, formada por los cóndilos que permiten una articulación en bisagra. En el extremo distal las falanges presentan un copete que soporta la uña. Las superficies palmares forman el piso del túnel fibroso por el que se deslizan los tendones flexores de los dedos en sus vainas sinoviales. El pulgar está especializado y su metacarpiano es corto y delgado dispuesto de forma más libre. Sólo tiene dos falanges.

La primera falange posee en la base una superficie articular redondeada, cóncava, que se corresponde con la cabeza del metacarpiano. La cabeza tiene una superficie en forma de polea.

La segunda falange en su base tiene una superficie cóncava dividida en dos por una cresta mediana que se corresponde con la cabeza de la primera falange. La cabeza tiene una superficie idéntica a la de la cabeza de la primera falange.

La tercera falange, tiene una base de igual superficie que la base de la segunda. En la cabeza del lado palmar, hay un tubérculo que se corresponde con la región del pulpejo.

Palpación: Ir localizándolas dedo a dedo. La segunda falange, más corta y más pequeña que la primera.

Eminencia tenar: Es una estructura muscular formada por cuatro músculos:

-plano superficial: • abductor corto del pulgar: separa el pulgar

-plano medio: • oponente del pulgar: lleva pulgar hacia el índice • flexor corto del pulgar: flexión del pulgar

-plano profundo: • aductor del pulgar: aproxima el pulgar

Eminencia hipotenar: Se sitúa en el 5º metacarpiano, y está formada por cuatro músculos que se disponen de superficial a profundo:

• palmar corto o palmar cutáneo • abductor del meñique • flexor corto del meñique • oponente del meñique

El espacio palmar está limitado por la eminencia tenar e hipotenar. Su piso lo constituye la piel, y a través de él pasan los tendones flexores de los dedos. Entre los metacarpianos se encuentra una masa interósea, muscular. El dorso de la mano es un espacio poco profundo entre la piel y los metacarpianos por donde discurren los tendones extensores de los dedos. En los dedos, la disposición de los flexores es compleja. Cada dedo, salvo el pulgar posee dos flexores, uno profundo y uno superficial que se insertan en las falanges. Los tendones tienen facilitado su movimiento gracias a su vaina sinovial y cada vaina está encerrada en un túnel fibroso unido a las falanges de cada lado. Cada vaina está separada, excepto la del meñique, y se reúnen en la palma de la mano en una vaina general para todos los tendones que atraviesa a través del túnel carpiano.

MÚSCULOS EXTERNOS DEL ANTEBRAZO SUPINADOR LARGO (BRAQUIO RADIAL) Origen: Nace en la cara externa del húmero, en el tercio inferior, y recorre el antebrazo Inserción: Termina en la apófisis estiloides del radio Acción: Realiza la flexión del codo a partir de una pronación o de una supinación

Palpación: Con el antebrazo en posición neutra con respecto a la prono-supinación, se le pide al paciente una flexión del codo y se aplica resistencia en el borde inferior del radio, se percibe la parte proximal del músculo en la parte distal del borde lateral del húmero. La inserción en la apófisis estiloides del radio se observa como un tendón aplanado.

PRIMER RADIAL Origen: Va de la parte inferior del borde externo del húmero. Inserción: A la cara posterior del segundo metacarpiano. Acción: Extensor de la muñeca e inclinación radial o abducción de la muñeca.

Palpación: La inserción proximal la vamos a encontrar pidiéndole al paciente (con el codo flexionado) que haga una extensión de muñeca asociada a una desviación radial contrarresistencia. Percibimos la contracción muscular colocando 2-3 dedos en la parte postero-externa del codo. A nivel del tercio medio del antebrazo, se convierte en tendón.

Su tendón distal va a llegar hasta la base del segundo metacarpiano, pero se palpa a su paso por la muñeca, situándose el dedo del terapeuta entre el extensor del dedo índice y el extensor largo del pulgar, empujando dicho tendón hacia el lado radial hasta encontrar el tendón del primer radial.

SEGUNDO RADIAL Origen: Va del epicóndilo Inserción: a la cara posterior de la base del tercer metacapiano Acción: Es extensor de la muñeca

Palpación: Su origen se palpa haciendo una extensión de muñeca con el puño cerrado, por fuera del primer radial, aunque queda cubierto por él y por fuera se encuentra el extensor común de los dedos (hacia la cara posterior). 1. Primer radial. 2. Segundo radial. 3. Extensor común de los dedos

La inserción en el metacarpiano se palpa haciendo extensión del 3º meta.

SUPINADOR CORTO Origen: Constituido por dos planos que nacen cada uno en el epicóndilo y en la parte alta y externa del cúbito. Sus fibras están enrolladas alrededor del extremo superior del radio. Inserción: Las fibras profundas acaban en el cuello del radio y las superficiales en la cara externa del hueso. Acción: Es supinador, ya que al tirar del radio lo desenrolla

Palpación: Después de localizar el cuello del radio lo vamos a colocar el codo a 45º de flexión, el antebrazo en supinación, cogemos masa muscular del supinador metiendo índice y pulgar por cada lado anterior y posterior, y le pedimos que haga movimientos rápidos de supinación-pronación, se nota por la cara posterior en los últimos grados de supinación. Los dedos descienden del cuello radial, y allí se localiza el tendón.

MÚSCULOS POSTERIORES DEL ANTEBRAZO EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS Origen: Nace en la parte baja del húmero, en el epicóndilo, desciende por la parte de atrás del antebrazo y forma cuatro tendones, cada tendón se dirige a un dedo y se divide en tres partes. Inserción: Una lengüeta central acaba en la base de la primera y segunda falange, dos lengüetas laterales que se vuelven a juntar en la base de la tercera falange. Acción: Extensión de las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. Participa en la extensión de muñeca y en la extensión de las interfalángicas.

Palpación: Este músculo se sitúa por detrás y por delante del primer radial. Le pedimos extensiones repetidas de la muñeca y de los dedos para resaltar el músculo que queremos palpar. Se localiza en la cara posterior del antebrazo, centralmente. Para palpar los tendones del músculo, basta situar la mano en extensión y aplicar una resistencia en la cara posterior de las primeras falanges para que aparezcan los tendones en el dorso de la mano.

EXTENSOR PROPIO DEL ÍNDICE: Origen: Nace en la cara posterior del cúbito, debajo del extensor largo del pulgar. Inserción: Su tendón terminal se une con el extensor común destinado al índice. Acción: Refuerza la acción del extensor común en el índice y participa en la aducción

del índice.

Palpación: En la cara dorsal de la muñeca y de la mano el tendón desciende paralelo al borde medial del tendón que el extensor común de los dedos destina al índice. Para verlo se le pide una extensión del dedo índice. Generalmente se une a éste a la altura de la articulación metacarpo-falángica.1. tendón del extensor del dedo índice. 2. Tendón del extensor común de los dedos correspondiente al índice.

EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE: Origen: Nace en la parte inferior del húmero, en el epicóndilo. Inserción: Su tendón terminal se une con el extensor común destinado al meñique. Acción: Refuerza la acción del extensor común y participa en la abducción del meñique.

Palpación: Para palpar el vientre del músculo alargado y fino se sitúa en una depresión entre el extensor común de los dedos (1) y el cubital posterior (2). Para percibirlo se solicita al paciente extensiones repetidas del dedo meñique. Para palpar el tendón se realizan extensiones repetidas de la primera falange del meñique con el resto de los dedos flexionados para facilitar su percepción. Se sitúa por dentro del tendón del músculo extensor común de los dedos.

CUBITAL POSTERIOR Origen: Va del epicóndilo y borde posterior del cúbito. Inserción: A la cara dorsal de la base del quinto metacarpiano Acción: Extensión de la muñeca con desviación cubital.

Palpación: Una vez localizado el extensor común de los dedos (2), solicitamos extensiones repetidas de muñeca asociadas a una inclinación cubital para percibir el músculo (1) bajo los dedos.

ANCÓNEO Origen: Nace en la cara posterior del epicóndilo del húmero Inserción: Termina en el cuarto superior de la cara posterior del cúbito. Acción: Es extensor del codo

Palpación: Para palpar este músculo, conviene apoyarse en el borde lateral del olécranon y efectuar un deslizamiento en sentido descendente por el antebrazo donde encontramos un relieve muscular. Se le solicita al paciente contracciones repetidas de extensión del codo. 1. Ancóneo. 2. Cubital posterior. 3. Cubital anterior.

ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR Origen: Nace en las caras posteriores del cúbito y del radio y en el ligamento interóseo. Inserción: Termina en la cara externa de la base del primer metacarpiano Acción: Tira del pulgar hacia fuera y adelante, y participa en la flexión de la muñeca y su inclinación radial o abducción.

Palpación: En la cara posterior del radio se localiza el cuerpo del abductor largo del pulgar (1) pidiéndole al paciente una abducción repetida del pulgar para percibir mejor su contracción. El tendón se palpa pidiéndole al paciente que separe el pulgar del resto de los dedos. No siempre se distingue el tendón de este músculo y el del extensor corto del pulgar (2), ya que a veces están adheridos, presentándose como un solo tendón.

EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Origen: Nace debajo del abductor largo. Inserción: Termina en la cara dorsal de la primera falange del pulgar. Acción: Realiza la extensión de la primera falange del pulgar sobre el metacarpiano. Participa en la abducción del pulgar.

Palpación: Situado por debajo del abductor del pulgar, en la cara posterior del antebrazo. Los cuerpos musculares son difíciles de distinguir. Encontramos una depresión oblicua que separa los dos cuerpos musculares en la parte posterolateral del radio, solicitando al paciente que separe de forma repetida el pulgar, estando el músculo extensor corto del pulgar más distal.

EXTENSOR LARGO DEL PULGAR Origen: Nace en la cara posterior del cúbito. Inserción: Termina en la segunda falange del pulgar, en la cara dorsal. Acción: Extensión de la segunda falange del pulgar sobre la primera y de la primera falange del pulgar sobre el metacarpiano.

Palpación: El cuerpo muscular del extensor largo del pulgar desciende por la cara posterior del antebrazo, oblicuamente hacia fuera y caudal, bajo el músculo extensor corto del pulgar. Para palparlo solicitamos al paciente que lleve el pulgar por detrás del plano de la mano, percibiendo el tendón por dentro del músculo extensor corto del pulgar (1).

Para resaltar el tendón, le pedimos una extensión del pulgar. La inserción distal, tras recorrer el dorso del primer metacapiano y la base de la primera falange, termina en la base de la segunda falange.

MÚSCULOS ANTERIORES DEL ANTEBRAZO PRONADOR REDONDO Origen: Nace en dos haces, uno en la epitróclea del húmero y otro en la cara anterior de la apófisis coronoides del cúbito. Inserción: Termina en la parte media de la cara externa del radio. Acción: Pronación del antebrazo. También participa en la flexión del codo.

Palpación: Nos situamos por dentro del tendón del bíceps braquial con el antebrazo extendido, y le pedimos que haga una pronación con el puño cerrado contrarresistencia, se palpa en medio y a dos dedos del pliegue del codo hacia el interior.

Solicitamos al paciente una pronación del antebrazo con el puño cerrado para facilitar la palpación. Tras localizar el vientre muscular, lo recorremos distalmente hasta su inserción en el tercio medio de la cara lateral del radio, oblicuo hacia fuera.

PALMAR MAYOR Origen: Nace en la epitróclea, se extiende a lo largo del antebrazo, forma un tendón que pasa por el túnel carpiano. Inserción: Termina en la base del segundo y tercer metacarpiano. Acción: Flexiona la muñeca actuando sobre la articulación radiocarpiana y mediocarpiana. Realiza la inclinación radial de la muñeca.

Palpación: Solicitamos al paciente una flexión de muñeca asociada a una inclinación radial, se percibe el vientre muscular en la parte interior del antebrazo.1. vientre muscular. 2. Tendón. 3. Pronador redondo

Para localizar su tendón le vamos a pedir que haga una flexión de muñeca con desviación radial.

PALMAR MENOR Origen: Nace en la epitróclea. Forma un tendón, que se despliega. Inserción: Termina en el ligamento anular anterior del carpo y en la aponeurosis palmar superficial. Acción: Flexiona la muñeca, interviene débilmente en la flexión del codo.

Palpación: Se le pide al paciente una flexión de muñeca, el cuerpo muscular (1) se percibe por dentro del palmar mayor (3). Este músculo es anatómicamente inconstante. (2) tendón del palmar menor Para palpar el tendón, además de la flexión de muñeca, le pedimos una oposición el pulgar con el meñique, lo que resalta el músculo. Es un tendón muy largo que ocupa aproximadamente los dos tercios inferiores de la cara anterior del antebrazo.

CUBITAL ANTERIOR Origen: Nace en la epitróclea, en la cara interna del olécranon y en el lado interno del borde posterior del cúbito. Su tendón desciende a lo largo del cúbito, por la cara interna y bordea la apófisis estiloides cubital. Inserción: En el pisiforme y en hueso ganchoso. Acción: Flexión de la muñeca e inclinación cubital o aducción.

Palpación: Codo ligeramente flexionado, en supinación, le pedimos al paciente una flexión de muñeca con desviación cubital palpando el vientre muscular (1). Es difícil distinguir los distintos cuerpos musculares de los músculos epicondíleos. El tendón es visible en el borde interno anterior del antebrazo.

FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS Origen: Nace de la cara anterior del cúbito y en la membrana interósea. Forma cuatro tendones que pasan por el túnel carpiano hacia los cuatro últimos dedos. Inserción: Terminan los tendones en la base de la tercera falange. Acción: Dobla la tercera falange sobre la segunda y participa en la flexión de las otras falanges.

FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS Origen: Está situado delante del profundo. Nace de dos cabezas, la primera de la epitróclea y la apófisis coronodes del cúbito, y la segunda del borde anterior del radio. Forma cuatro tendones que pasan por el túnel carpiano y se dirigen hacia los cuatro últimos dedos. Cada tendón se desdobla, dejando pasar al tendón del flexor profundo. Inserción: Terminan en los bordes laterales de la segunda falange. Acción: Dobla la segunda falange sobre la primera, participa en la flexión de la muñeca.

Palpación: Para resaltar el músculo, cerrar fuertemente la mano con una ligera flexión de muñeca y realizar movimientos de flexión breves y repetidos del dedo índice. No es accesible en todos los pacientes. Los tendones visibles en la palma de la mano tras haber solicitado una hiperextensión de las articulaciones metacarpo-falángicas y una flexión de la segunda y tercera falanges.

FLEXOR LARGO PROPIO DEL PULGAR Origen: Nace en el radio, pasa por debajo del ligamento anular anterior del carpo. Inserción: Termina en la base de la segunda falange. Acción: Dobla la segunda falange del pulgar sobre la primera, produciendo su flexión. También participa en la flexión de la muñeca y en su inclinación radial.

Palpación: Le pedimos al paciente flexiones repetidas de la segunda falange del pulgar para percibir la contracción del músculo, por fuera del palmar mayor. El tendón se percibe muy claramente en la cara palmar de la primera falange del pulgar si se solicitan al paciente flexiones repetidas y rápidas de la articulación interfalángica del pulgar.

PRONADOR CUADRADO Origen: Va de la cara anterior del cúbito en el cuarto inferior del antebrazo. Inserción: A la cara anterior del radio. Acción: Pronador directo.

Palpación: No se palpa.

MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANO INTERÓSEOS Son músculos pequeños que ocupan el espacio comprendido entre dos metacarpianos. Origen:

- cuatro interóseos dorsales: nacen cerca del dorso de la mano - cuatro interóseos palmares: nacen más bien en el lado palmar

Inserción: Su tendón principal se divide en dos partes: - una en la base de la primera falange - la otra dividida en tres haces:

- primero: contornea la falange y se une al interóseo contiguo - segundo y tercero: terminan en el borde del extensor común de los

dedos, a la altura de la primera y segunda falanges. Acción: Tiran de la primera falange, acercando (interóseos palmares) o separando los dedos (interóseos dorsales)

Palpación:

Para palpar los dorsales, realizar una separación de los dedos, percibiéndose en la parte dorsal de los espacios intermetacarpianos.

LUMBRICALES Origen: Nacen de los tendones del flexor común profundo de los dedos Inserción: Terminan en los tendones del extensor común de los dedos. Acción: Realiza la flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas y la extensión de las interfalángicas.

Palpación: Flexionar la articulación metacarpo-falángica y extender la segunda y tercera falanges.

MÚSCULOS DEL MEÑIQUE

OPONENTE DEL MEÑIQUE Origen: Nace en la apófisis unciforme del hueso ganchoso y en el ligamento anular anterior del carpo. Inserción: Termina en la cara interna del 5º metacarpiano. Acción: Atrae el 5º metacarpiano hacia delante y afuera imprimiéndole una rotación externa.

ADUCTOR DEL MEÑIQUE Origen: Nace en el pisiforme, el ligamento anular anterior del carpo. Inserción: Termina en la cara interna del 5º metacarpiano. Acción: Separa el meñique y dobla la primera falange.

FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUE Origen: Nace en la apófisis unciforme del hueso ganchoso y el ligamento anular anterior del carpo. Inserción: Termina en la base de la primera falange del meñique. Acción: Flexiona la primera falange del meñique.

MÚSCULOS DEL PULGAR

ADUCTOR DEL PULGAR Origen: Consta de dos haces:

- un haz oblicuo viene del trapezoide y del hueso grande - otro haz transverso, viene del 2º y 3º metacarpiano y de las articulaciones

metacarpofalángicas correspondientes. Inserción: Se unen y terminan en el sesamoideo interno de la articulación metacarpofalángica del pulgar y en la base de la primera falange del pulgar. Acción: Acerca el 2º metacarpiano al primero, dobla la primera falange sobre el metacarpiano.

FLEXOR CORTO DEL PULGAR Origen: Consta de dos planos:

- plano profundo: tiene su origen en el trapezoide y en hueso grande - plano superficial: tiene su origen en el trapecio y en el ligamento anular del

carpo. Insercción: ambos haces se unen en tendón que termina en el sesamoideo externo y el tubérculo externo de la base de la primera falange del pulgar. Acción: Tira del primer metacarpiano hacia delante y en rotación interna. Dobla la primera falange del pulgar.

OPONENTE DEL PULGAR Origen: Va del trapecio y del ligamento anular del carpo. Inserción: Cara anterior del primer metacarpiano, parte externa. Acción: Tira del primer metacarpiano hacia delante y adentro, imprimiéndole una fuerte rotación interna, por lo que permite llevar el pulgar enfrente de los otros dedos.

ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR Origen: Se origina en el escafoides y en el ligamento anular del carpo. Inserción: Termina en la base de la primera falange, en el tubérculo externo. Acción: Tira del metacarpiano hacia delante y dobla la primera falange sobre el metacarpiano.

ANATOMÍA REGIONAL: EL CUELLO El cuello conecta la cabeza con el tronco. En la parte posterior se encuentran las vértebras cervicales, de sostén. Masas musculares unidas a la parte posterior de la columna vertebral, hacia delante, el esófago y por último la tráquea, entre la piel y el esófago. A cada lado del cuello, circula la arteria carótida, la vena yugular interna y el nervio vago.

VÉRTEBRAS El esqueleto óseo del cuello consta de siete vértebras cervicales, estableciéndose dos regiones: *columna cervical suboccipital o alta, formada por las dos primeras vértebras: -C1 o atlas, debajo del cráneo -C2 o axis *columna cervical baja, de C3 a C7.

ATLAS Es la primera vértebra cervical. Tiene forma de anillo óseo, reforzado por dos promontorios laterales o masas laterales. Por fuera de ellas, se encuentran las apófisis transversas, con un agujero por donde pasa la arteria vertebral. La parte anterior es el arco anterior, ya que no tiene cuerpo. La parte posterior es el arco posterior, ya que no tienen espinosa. El anillo está dividido en dos por el ligamento transverso del atlas, la parte anterior envuelve la apófisis odontoides del axis y la parte posterior constituye el agujero por donde pasa la médula espinal.Las partes de arriba y debajo de las masas laterales constituyen las carillas articulares, que se articulan por arriba con el occipital y por abajo con el axis.

El occipital es un hueso situado en la parte trasera de la base del cráneo. Tiene un agujero que es la continuación del canal raquídeo, por donde la médula espinal penetra en el cráneo. A cada lado del agujero se encuentran unas superficies articulares que se corresponden con las masas laterales del atlas, los cóndilos occipitales. Esta articulación realiza los movimientos de flexión-extensión (sí, sí), estando los demás movimientos impedidos por los ligamentos existentes.

Palpación: - Apófisis transversas: Paciente sentado y le pedimos rotación del cuello hacia un lado y otro, localizamos la rama mandibular y el tendón del esternocleidomastoideo, entre medias están las apófisis transversas. 1. Rama mandibular. 2. esternocleidomastoideo

- Tubérculo posterior: Paciente sentado. Localizamos la cresta occipital, le pedimos que flexione el cuello hacia delante, provocando el doble mentón, metemos el dedo por el agujero mayor del occipital, depresión donde se encuentra el tubérculo.

AXIS Es la segunda vértebra cervical. Encima del cuerpo del axis hay una apófisis en forma de pivote, la apófisis odontoides, que a modo de eje se aloja en la parte anterior del anillo del atlas.

A cada lado del cuerpo se hallan unas superficies convexas que se corresponden con las masas laterales del atlas. No hay cartílago entre ellas, ya que no encajan, es una bisagra con movilidad permanente. Hay dos articulaciones entre el atlas y la odontoides, la primera entre el arco anterior del atlas y la parte de delante de la odontoides, la segunda entre el ligamento transverso del atlas y la parte de atrás de la odontoides.

El movimiento más importante a este nivel es el de rotación (no, no). Palpación: - Apófisis espinosa del axis: Justo debajo del tubérculo posterior del atlas.

- Apófisis transversa del axis: Paciente sentado y le pedimos rotación del cuello al lado contrario al que vamos a palpar, se palpan un poco por debajo del las del atlas. Son un poco menos prominentes. 1. Ángulo mandibular. 2. esternocleidomastoideo

VÉRTEBRAS CERVICALES El cuerpo de las vértebras cervicales es pequeño. Las caras superiores sobresalen a los lados, son las apófisis unciformes y están inclinadas hacia delante, mientras que las de abajo están inclinadas hacia atrás. Las apófisis espinosas tienen longitudes variables: las de C2 y C7 son largas, las otras más bien cortas para favorecer la extensión. Las apófisis transversas nacen del pedículo y del cuerpo y delimitan un agujero, el agujero transverso, por donde pasa la arteria vertebral. Por la parte externa forman un pequeño canal por donde pasa el nervio raquídeo.

Los movimientos de la columna cervical baja son importante en la flexión, extensión y rotación, y menos en la inclinación lateral. Palpación: - Apófisis espinosas de C3, C4 y C5: Paciente en decúbito supino, le haremos una pequeña flexión, con la cabeza apoyada en nuestro abdomen, colocamos los dedos a ambos lados de cuello, introducimos los dedos y vamos palpando. A más flexión del cuello, se palpan mejor las inferiores. - Apófisis espinosa de C6: Haremos la misma maniobra, con rotación del cuello, se observa que es más móvil que C7.

- Apófisis espinosa de C7: Paciente sentado, hará una pequeña flexo-extensión del cuello, y se observa que no desaparece porque es la más prominente. En decúbito supino, se palpa con la cabeza en flexión máxima Para diferenciarla de D1, le pediremos que en decúbito prono, haga rotación del cuello a derecha e izquierda, se percibe ligero movimiento de C7 y ninguno de D1.

- Apófisis transversas de C3 a C7: Paciente sentado y nos colocamos por delante. Entre el esternocleidomastoideo y el trapecio, con rotación hacia el lado contrario que palpamos, vamos descendiendo vértebra a vértebra.

- Apófisis articulares: Con presa pluridigital nos colocamos justo por delante del trapecio, percibiendo claramente las apófisis articulares. Con la otra mano situada en la frente del paciente realizamos movimientos de lateroflexión alternados.

MÚSCULOS POSTERIORES DEL CUELLO

INTERTRANSVERSO Origen: Va desde una transversa a la siguiente, por detrás del ligamento intertransverso. Acción: Inclinación lateral de las vértebras.

INTERESPINOSO Origen: Va de una espinosa a la siguiente. Acción: Extensión de las vértebras.

TRANSVERSO ESPINOSO Origen: Está formado por cuatro haces que parten de la apófisis transversa de una vértebra. Inserción: Un haz termina en la lámina de la vértebra superior, otro haz termina en la lámina dos vértebras más arriba, otro haz en la espinosa de la vértebra superior, y el último, en la espinosa cuatro vértebras más arriba. Acción: Producen la extensión, la inclinación lateral y la rotación al lado contrario de la contracción.

MÚSCULOS SUBOCCIPITALES

RECTO POSTERIOR MENOR Origen: Del tubérculo posterior del atlas. Inserción: A la parte baja del occipucio. Acción: Extensión del cráneo sobre el atlas.

RECTO POSTERIOR MAYOR Origen: En la espinosa del axis. Inserción: Termina en la línea curva occipital, por fuera del recto menor. Acción: Extensión del cráneo sobre el axis.

OBLICUO MENOR DEL CUELLO Origen: Parte de la apófisis transversa del atlas. Inserción: En la línea curva occipital, por fuera del recto mayor. Acción: Extensión del cráneo sobre el atlas.

OBLICUO MAYOR DEL CUELLO Origen: Va de la espinosa del axis a la transversa del atlas. Acción: Inclinación lateral y rotación del atlas sobre el axis.

COMPLEXO MAYOR Origen: Va de las apófisis espisosas de C7/D1 y de las apófisis transversas de C4/D4 hasta la base del occipucio. Acción: - Si actúa desde los dos lados y el raquis cervical es el punto fijo extiende la cabeza sobre el cuello. -Si el punto fijo es la cabeza, endereza la lordosis por acción de sus fibras transversales. -Si actúa desde un solo lado y el raquis cervical es el punto fijo, a la extensión que provoca le añade una inclinación lateral y rotación hacia el lado de la contracción.

ESPLENIO Es un músculo de dos porciones: ESPLENIO DE LA CABEZA: Origen: Va desde las espinosas de C6 a D7 Inserción: Hasta la base del occipital y apófisis mastoides del temporal. Acción: -Tomando la columna dorsal como punto fijo si actúa de los dos lados produce la extensión de la cabeza sobre el cuello, produciendo una extensión de la columna cervical. - Si actúa de un solo lado produce la inclinación lateral y rotación de la cabeza y el cuello hacia el lado de la contracción. ESPLENIO DEL CUELLO: Origen: De las apófisis espinosas de D7 y D6. Inserción: Hasta las apófisis transversas de las primeras vértebras cervicales. Acción: Extiende el cuello y lo gira hacia el lado de la contracción, gira la segunda y tercera vértebras cervicales.

Palpación: Se palpa detrás del esternocleidomastoideo y delante del trapecio. El paciente eleva el hombro e inclina la cabeza mientras nosotros hacemos una doble resistencia en el hombro y en la parte lateral de la cabeza. 1. Trapecio. 2. Angular del omóplato. 3. Esternocleidomastoideo

ANGULAR DEL OMÓPLATO Origen: Nace en el ángulo superior del omóplato. Inserción: Termina en las apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales. Acción: -Si el punto fijo es la columna vertebral, eleva el omóplato tirando de él en campaneo interno. -Si el punto fijo es el omóplato produce inclinación lateral y rotación del cuello.

Palpación: Retroversión de la mano y elevación del hombro, se palpa masa muscular desde el occipital hasta el ángulo del omóplato.

MÚSCULOS ANTERIORES Y LATERALES DEL CUELLO LARGO DEL CUELLO Origen: Tiene tres haces: - Un haz longitudinal desde los cuerpos de C2 a D3 hasta las apófisis transversas de C4 a C7. -Otro haz oblicuo superior desde el arco superior del atlas hasta las apófisis transversas de C3 a C6. - Haz oblicuo inferior va desde los cuerpos de D1 a D3 hasta las apófisis transversas de C5 a C7. Acción: -Actuando desde los dos lados lleva la cabeza en flexión. -Actuando desde un lado, produce inclinación lateral y flexión.

RECTO ANTERIOR MENOR Origen: Va del occipital a la parte anterior del atlas. Acción: -Si actúa de los dos lados, produce flexión de la cabeza sobre el atlas. -Si lo hace de un solo lado, produce una inclinación lateral y una rotación hacia el lado de la contracción. RECTO ANTERIOR MAYOR Origen: Va del occipital hasta las apófisis transversas de C3 a C6. Acción: -Si actúa desde los dos lados, endereza la columna cervical alta. -Si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral alta. RECTO LATERAL Origen: Va desde el occipital hasta la apófisis transversa del atlas. Acción: -Si actúa de los dos lados, flexiona la cabeza sobre el atlas. -Si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral.

ESCALENOS Son tres músculos que se extienden desde las vértebras cervicales hasta las dos primeras costillas. ESCALENO ANTERIOR Origen: Desde las apófisis transversas de C3 a C6. Inserción: Hasta la parte anterior de la primera costilla. ESCALENO MEDIO Origen: Desde las apófisis transversas de C2 a C7. Inserción: Termina detrás del anterior. ESCALENO POSTERIOR Origen: Va de las apófisis transversas de C4 a C6. Inserción: Hasta la parte media de la segunda costilla. Acción: -Si las costillas están fijas, atraen a las cervicales en inclinación lateral y también una rotación hacia el lado opuesto. -Si actúan de los dos lados y las cervicales tienen lordosis, acentúan la lordosis -Si la columna está fija, actúan sobre las dos primeras costillas, son inspiradores.

Palpación del escaleno posterior y medio: La masa muscular señalada con el dedo índice (1) corresponde a los escalenos medio y posterior. Se le solicita al paciente que haga inspiraciones breves y repetidas con la parte alta del tórax.

Palpación del escaleno anterior: Se palpa detrás del esternocleidomastoideo, girando la cabeza hacia el lado contrario al que vamos a palpar, haciendo pequeñas inspiraciones, como límite posterior el trapecio.

FIBRAS SUPERIORES DEL TRAPECIO Origen: Nace en la base del occipucio y sigue en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Inserción: Termina en el borde posterior de la clavícula y en el acromion. Acción: -Si actúa de los dos lados a la vez, es extensor de la columna cervical. -Si actúa de un solo lado arrastra la cabeza y el cuello en extensión, inclinación lateral hacia el lado de la contracción y rotación hacia el lado opuesto.

ESTERNO-CLEIDO-OCCIPITO-MASTOIDEO Origen: Nace en la apófisis mastoides y la línea curva del occipital. Se dirige hacia abajo, adelante y un poco hacia adentro. Inserción: Termina en el manubrio del esternón y en la parte interna de la clavícula, donde los tendones de ambos lados limitan la horquilla del esternón. Acción: -Si el cráneo es el punto fijo, eleva el esternón y la parte interna de la clavícula, es inspirador. -Si el tórax es el punto fijo y actúa de un lado, lleva la cabeza en rotación al lado opuesto de la contracción, inclinación lateral hacia el lado de la contracción y en extensión. -Si actúa en los dos lados, produce una extensión de la cabeza. -Si están actuando el recto anterior mayor y el largo del cuello flexionando la cabeza, el esterno se conveirte en flexor de la cabeza.

Palpación: Nos vamos primero a la inserción distal de la cabeza, para lo cual se rota la cabeza hacia el lado contrario que vamos a palpar y una inclinación al mismo lado, justo encima de la articulación esterno-clavicular y en el tercio medio de la clavícula. A veces la cabeza esternal se desdobla en dos haces, una mastoidea y otra occipital insertándose en el esternón mediante dos tendones bien diferenciados.

La inserción mastoidea se palpa siguiendo el trayecto por el cuello con una ligera rotación hacia el lado contrario, hasta la apófisis mastoides. La inserción occipital se palpa como una bifurcación manteniendo la misma posición.

La inserción clavicular es en el tercio medial de la cara superior de la clavícula. Le pedimos al paciente una inclinación lateral de la cabeza más amplia así como una ligera flexión de la cabeza. 1. Esternal. 2. clavicular

CUTÁNEO DEL CUELLO Origen: Se origina por debajo de la clavícula, se une a la piel de las regiones pectoral y deltoidea y se extiende hacia arriba a los lados del cuello y sobre la mandíbula para mezclarse con los músculos faciales del ángulo de la boca. Acción: Eleva la piel del cuello y desplaza la comisura bucal hacia fuera y abajo. Palpación: Cerrar los labios hacia abajo, afuera y atrás , son los tendones del cuello.

MÚSCULO ESTERNO HIOIDEO Se inserta distalmente en la cara dorsal de la articulación esterno-clavicular. Su inserción proximal se localiza en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides, cerca de la línea media.

MÚSCULO MILOHIOIDEO Es el músculo principal del suelo oral. En su cara inferior está cubierto por el vientre del músculo digátrico. Le pedimos al paciente que haga un descenso de la mandíbula o que trague (acción que produce una elevación del hueso hioides cuando el punto fijo es la mandíbula), para percibir la contracción de este músculo por debajo y por dentro del borde inferior de la mandíbula.

MÚSCULO DIGÁSTRICO Tiene dos fascículos o vientres, uno posterior, que se origina en el hueso temporal y termina en el cuerpo del hueso hioides y otro anterior, desde el hioides al maxilar inferior. Acción: Si permanece fijo el hueso hioides, desciende el maxilar inferior.

ESTRUCTURAS DE LA LÍNEA MEDIA ANTERIOR DEL CUELLO

CATÍLAGO TIROIDES Es el más voluminoso de los cartílagos de la laringe. Debe su nombre a su forma y a su situación de escudo que recubre por delante, los otros cartílagos de la laringe. Tiende a calcificarse en el adulto y en el anciano. Por la cara anterior presenta una prominencia, la nuez de Adán, más marcada en el hombre que en la mujer.

Palpación: Cabeza del paciente en hiperextensión, queda entre el cartílago hiodes y el cricoides. Es el más voluminoso. Para resaltarlo colocar el dedo índice por encima del cartílago.

HUESO HIOIDES En la cavidad debajo de la barbilla se encuentra el pequeño hueso hioides. Palpación: Paciente sentado, colocamos el dedo índice por encima del cartílago tiroides, desplazar el dedo, con el cuello en ligera extensión, cranealmente, lo encontramos a un través de dedo en dirección al maxilar inferior. Si desplazamos los dedos lateralmente haciendo una presa índice-pulgar, palpamos las astas menores del hueso. Más lateralmente se palpan las astas mayores que se prolongan cranealmente por detrás.

CARTÍLAGO CRICOIDES Es el más inferior de los cartílagos, situado debajo de la nuez de Adán. Asegura la transición entre la laringe y el primer anillo traqueal.

Palpación: Colocar el dedo índice por debajo del cartílago tiroides, dos traveses de dedo por debajo de la nuez de Adán.

LA FARINGE En la parte inferior del cuello y en el tórax, el paso del aire (laringe y tráquea) y el paso de alimento (esófago) se encuentran separados. Pero en la parte superior del cuello, existe una cavidad común, la faringe, situada inmediatamente por delante de la columna vertebral. La faringe se sitúa por detrás de la cavidad nasal, la rinofaringe, la parte posterior de la cavidad bucal, la orofaringe, y en la abertura de la laringe, la laringofaringe. La faringe es un cilindro muscular que propulsa la comida desde la boca hacia el esófago, el velo del paladar se opone a la pared faríngea posterior para cerrar la rinofaringe, y la epíglotis, una hoja de fibrocartílago elástico, situada en el vértice de la laringe por detrás de la raíz de la lengua, se inclina hacia atrás para cerrar la entrada en la laringe. LA LARINGE Es el órgano de la voz y una parte del pasaje aéreo. Se abre por arriba en la faringe y se continúa con la tráquea por debajo. Es una trama de cartílagos conectados por ligamentos y membranas que forman una cámara que contiene las cuerdas vocales. El cartílago tiroideo es el mayor. El cartílago cricoideo es una estructura en forma de anillo de sello e inmediatamente por debajo encontramos la tráquea.

Las cuerdas vocales son unos pliegues mucosos, reforzados por ligamentos. Tiene una serie de músculos, unos extrínsecos, para mover el órgano en la deglución y otros intrínsecos, relacionados con la regulación de la tensión de las cuerdas vocales. La tráquea es el hueco cartilaginoso y membranoso, de unos 10 cm de longitud, que se extiende desde la laringe hasta su bifurcación en los bronquios. Es un tubo de forma triangular, con la convexidad bajo la piel en la parte delantera del cuello y una base que descansa sobre el esófago y que lo separa de la columna vertebral. Está formada por anillos cartilaginosos incompletos por detrás. El interior de la tráquea está tapizada por una membrana mucosa que es ciliada, cada célula posee un cilio que expulsa las sustancias irritantes en sentido ascendente, hacia la base de la lengua, donde son eliminadas. El esófago es un canal muscular de unos 25 cm de longitud, que permite el paso de alimentos entre la faringe y el estómago. Comienza a la altura del cartílago cricoides

como continuación de la porción inferior de la faringe. Desciende por delante de la columna vertebral y por detrás de la tráquea y entra en el tórax. La glándula tiroides pertenece al grupo de glándulas endocrinas. Se sitúa en la parte inferior del cuello, con dos lóbulos: derecho e izquierdo, con un itsmo que los conecta. Su agrandamiento se denomina bocio.

Las glándulas paratiroides, son cuatro cuerpos semejantes a guisantes incrustados en los lóbulos del tiroides, dos superiores y dos inferiores, a ambos lados. Son glándulas endocrinas que controlan el uso del calcio.

ANATOMÍA REGIONAL: EL TÓRAX El tórax es una caja ósea que alberga el corazón y los pulmones. Es de forma cónica. Presenta una abertura por arriba por la que pasan hacia el cuello los grandes vasos y nervios. Las estructuras más importantes que la atraviesan son el esófago, la tráquea, algunos nervios y las grandes arterias y venas. El tórax está separado del abdomen por el diafragma

PARED ÓSEA ESTERNÓN Tiene forma de daga con tres zonas características: el manubrio que es la zona más superior, al que se unen los extremos interiores de la clavícula y las primeras costillas, por debajo el cuerpo, plano, con los cartílagos costales unidos a cada lado y la apófisis xifoides, la parte más inferior.

Palpación: *Se realiza una palpación general con los dedos índices de las dos manos, en la parte central del tórax.

*manubrio esternal: se localiza en la parte superior del esternón y se extiende hasta la 2ª costilla.

*escotadura yugular: por encima del manubrio esternal, es una estructura cóncava hacia arriba.

*cuerpo del esternón: es la continuación del manubrio y acaba en la apófisis xifoides. Encontramos tres o cuatro crestas transversales (vestigios de la unión entre las costillas y el esternón)

*apófisis xifoides: extremo final del cuerpo esternal.

COSTILLAS Existen doce pares de costillas, separadas por los espacios intercostales que contienen los nervios y vasos intercostales. Los primeros siete pares son costillas verdaderas y son completas desde la columna vertebral hasta el esternón; la octava, novena y décima son costillas falsas que se doblan para articular las costillas por encima; por último las undécimas y duodécimas son pequeñas costillas flotantes incrustadas en los músculos costales del abdomen. Las costillas primera y duodécima son muy pequeñas, mientras que la séptima y la octava son las más largas. Cada costilla tiene una cabeza que se articula con el lateral de un cuerpo vertebral, un cuello corto situado sobre la apófisis transversa de la vértebra y un cuerpo que termina en el cartílago costal que conecta la costilla con el esternón.

Palpación: *primer cartílago costal: el dedo índice colocado por debajo de la clavícula y en contacto con el borde lateral del manubrio. El paciente hará inspiraciones costales altas, de modo rápido.

*cuerpo de la primera costilla: se coloca el dedo pulgar por encima y por detrás de la clavícula. La extremidad posterior del cuerpo se palpa desplazando hacia atrás las fibras superiores del trapecio (1).

*extremidad anterior de la 2ª costilla: se puede palpar la 2ª costilla hasta su paso por debajo de la clavícula, en la región lateral del cuello, detrás del tercio externo de la clavícula y desplazando el músculo trapecio hacia atrás.

*costillas verdaderas: que van de la 2ª a la 7ª. Se palpan por la cara anterior del tórax.

*costillas falsas: las forman tres costillas que son la 8ª,9ª y 10ª, que se unen a través de un cartílago costal, situado por encima.

*11ª costilla: colocándonos detrás y con los dedos índice y pulgar en el borde inferior de la 10ª costilla, se desplazan los dedos en sentido anterolateral hacia la espina ilíaca.

*12ª costilla: descender desde la anterior en dirección a la cresta ilíaca, pero más posterior, esta costilla es más corta que la 11. Esta costilla puede ser muy corta y se puede confundir con la apófisis transversa de una vértebra lumbar.

MÚSCULOS ANTERIORES DE LA PARED PECTORAL

PECTORAL MAYOR Origen: Se origina en los 2/3 internos del borde anterior de la clavícula, a todo lo largo del esternón y en los cartílagos costales. Las fibras se unen formando un tendón aplanado. Inserción: Termina en la cara externa de la corredera bicipital. Acción: - si el punto fijo es la caja torácica, realiza la aducción del brazo y su rotación interna (es el músculo del abrazo). Las fibras superiores realizan la antepulsión de hasta 60º, las fibras inferiores el regreso del movimiento, hasta 0º.

- si el punto fijo es el hombro, las fibras superiores hacen descender la clavícula, las inferiores son inspiradoras.

Palpación: -fibras esternales: el paciente sentado y con el brazo en abducción de 90º, lo lleva a aducción horizontal y rotación interna aplicándole resistencia. Tocamos las fibras desde la axila al esternón (en las mujeres es difícil de apreciar ya que las mamas quedan encima). 1. Fibras esternales. 2. Fibras claviculares.

-fibras claviculares, paciente sentado o en supino, llevamos en brazo en abducción de 90º, con el codo flexionado 90ºy el brazo en supinación. Se le aplica una resistencia en la parte medial del brazo y se le pide una aducción horizontal del brazo. Se palpa bajo la clavícula buscando las fibras superiores del pectoral. 1. Fibras claviculares. 2. Fibras esternales.

-fibras abdominales: en igual posición intentando llevar el brazo en sentido caudo-caudal, es decir, de arriba-abajo.

Las tres fibras podemos tocarlas con el paciente en decúbito supino, con el brazo en hiperextensión y rotación interna, si hace fuerza hacia EIAS, se contraen las fibras superiores, si ponemos el brazo en horizontal, se contraen las fibras esternales y si lo ponemos más abajo, se contraen las fibras abdominales.

PECTORAL MENOR Origen: Nace de las costillas 3, 4 y 5. Se dirige hacia arriba. Inserción: Termina en la apófisis coracoides (parte horizontal) Acción: - si las costillas son el punto fijo, atrae la coracoides hacia delante, adentro y abajo.

- si el punto fijo es el omóplato, eleva las costillas, es un inspirador accesorio.

Palpación: El paciente en supino o en sedestación, le bloqueamos el brazo con el codo en flexión y separación de 90º para extender el pectoral mayor, deslizamos los dedos por debajo del tendón del pectoral mayor metiendo los dedos por debajo del pectoral mayor hasta encontrar un cordón muscular bastante grueso. Le pedimos al paciente que realice una antepulsión del hombro al mismo tiempo que hace inspiraciones suaves, y como es inspirador, se contraerá.

INTERCOSTALES EXTERNOS-INTERNOS

Ocupan el espacio entre dos costillas. Las fibras de los músculos intercostales externos son oblicuas hacia abajo y adelante. Las de los músculos intercostales internos oblicuas hacia abajo y atrás Van desde la articulación costo-transversa hasta la articulación costo-costal. Acción: Solidariza las costillas entre ellas, actuando con el escaleno, arrastra las costillas. Los externos son inspiradores y los internos espiradores.

Palpación: Debemos retener su situación más que la percepción de la palpación. Ocupan los dos tercios posteriores del espacio intercostal, desde la articulación costotransversa hasta la articulación condrocostal.

SUPRACOSTALES

Origen: Estos músculos van de la apófisis transversa de una vértebra dorsal Inserción: La costilla primera o segunda por debajo. Acción: -Si el punto fijo es la costilla, participan en la rotación vertebral. -Si el punto fijo es la vértebra, elevan la costilla.

SUBCLAVIO Origen: Va de la parte central de la cara inferior de la clavícula hasta la cara superior de la primera costilla y del primer cartílago costal. Inserción: Hace bajar la costilla. Es como un ligamento de la articulación esterno-clavicular.

Palpación: La presa digital situada debajo de la clavícula señala la situación de este músculo.

TRIANGULAR DEL ESTERNÓN Origen: Nace de la cara posterior del esternón y del apéndice xifoides. Sus fibras forman haces que se dirigen hacia arriba y afuera Inserción: En los cartílagos costales del 2 al 6 Acción: Baja los cartílagos costales, luego es espirador.

ANATOMÍA SUPERFICIAL El pezón se sitúa entre la cuarta y quinta costillas en los hombres, pero su situación es más variable en las mujeres por el tamaño de los senos. El latido de la punta del corazón se nota justo medial al pezón izquierdo, en el quinto espacio intercostal en el lado izquierdo, a 9 cm de la línea media.

CAVIDAD TORÁCICA La cavidad torácica está dividida en dos mitades, derecha e izquierda, por el mediastino, que se extiende desde la parte posterior del esternón hasta la columna vertebral.

PULMONES Las dos mitades contienen los pulmones derecho e izquierdo. Cada pulmón se une al mediastino en su raíz o hilio por sus bronquios (tubos aéreos) y vasos sanguíneos. La cavidad está revestida por una membrana lisa, la pleura, que facilita la movilidad de los pulmones sobre la pared pectoral. Cada espacio pleural es un saco cerrado dividido en dos capas, una parietal y otra visceral, que se continúan por todo el pulmón. La pleura parietal cubre la zona profunda de las costillas, la superficie superior del diafragma y los lados del mediatino, mientras que la capa visceral encierra los pulmones. No existe una cavidad pleural como tal, aunque las dos capas estén en contacto, pues los pulmones ocupan ambos lados del tórax. Los pulmones son muy elásticos, contrayéndose y expulsando el aire. La presión en el potencial espacio pleural es negativa. Los pulmones son órganos blandos, esponjosos. Cada pulmón se divide en lóbulo superior e inferior. El pulmón derecho presenta otro lóbulo. Los pulmones contienen tejido elástico, si éste se eliminara, el tórax perdería una cuarta parte de su tamaño normal. Prácticamente todo el órgano flota en el agua.

TRÁQUEA Y BRONQUIOS La tráquea entra en el tórax desde el cuello por el estrecho superior del tórax y se dirige hacia abajo, donde se divide en dos bronquios, derecho e izquierdo, uno para cada pulmón. En su corto recorrido incluye por detrás el esófago, que la separa de la columna vertebral y por delante los grandes vasos, la aorta y la vena cava superior. Los bronquios entran en las raíces pulmonares junto con los vasos pulmonares. Todas estas estructuras emergen desde el mediastino. Cada bronquio principal se divide en una rama para cada lóbulo y estas ramas se subdividen a su vez en un árbol ramificado de pequeños bronquiolos, acompañados por ramas de la arteria y vena pulmonar. Cada bronquiolo termina en una agrupación de diminutos sacos llenos de aire o alveolos y se

produce el intercambio entre el aire que contienen estos y los gases disueltos en la sangre de los capilares que se encuentran alrededor de los alveolos.

CORAZÓN El corazón está situado en el mediastino y ocupa una posición central entre los dos pulmones, aunque se extiende más hacia la izquierda. Está encerrado en un saco fibroso, el pericardio, que tiene una capa externa, fibrosa y una delicada capa interna, el pericardio seroso. El corazón posee cuatro cámaras huecas, dos aurículas reciben sangre de las grandes venas y dos ventrículos que expulsan la sangre a las grandes arterias. Aunque la aurícula y el ventrículo de cada lado se comunican libremente, están separados por un tabique muscular. Las aberturas entre las cámaras así como entre los ventrículos y sus grandes arterias están protegidas por un sistema de válvulas. A la derecha encontramos la válvula tricúspide, con tres valvas, mientras que en el lado izquierdo se halla la mitral, con dos valvas. Cuando la aurícula se contrae el flujo sanguíneo separa las valvas y la sangre pasa a los ventrículos, pero cuando los ventrículos se contraen en sístole, las valvas bombean hacia fuera y la sangre no puede retroceder, por lo que sale directamente a las arterias. La salida de la arteria pulmonar desde el ventrículo derecho y la salida de la arteria aorta desde el ventrículo izquierdo está protegidas por válvulas más simples formadas por tres bolsas semilunares, cerrándose conjuntamente cuando se relajan los ventrículos en la diástole.

AORTA Es la arteria más grande del cuerpo e inicio de la circulación general o sistémica. Se origina en el borde superior del corazón y el recorrido que realiza es el siguiente: 1-una corta porción ascendente que se dirige hacia arriba. De ahí se originan las arterias coronarias que irrigan el corazón. 2-el cayado aórtico que se curva horizontal. De él nacen una rama derecha que da la arteria subclavia derecha para el brazo y la carótida primitiva derecha para la cabeza y el cuello. En el lado izquierdo la subclavia y la carótida nacen directamente del cayado 3-aorta descendente, que discurre hacia abajo sobre la columna vertebral en la parte posterior de la cavidad torácica para atravesar el diafragma, donde se continúa la aorta abdominal. Da las arterias intercostales.

OTROS VASOS DEL TÓRAX La vena cava superior formada por los dos troncos derecho e izquierdo, que recogen la sangre venosa de un brazo, un lado de la cabeza y el cuello. La vena cava inferior viene del abdomen y tiene un pequeño recorrido por el tórax antes de entrar en la parte inferior de la aurícula derecha. La arteria pulmonar nace en el borde superior del corazón en el ventrículo izquierdo. De divide en dos ramas derecha e izquierda que penetran en los pulmones junto a las venas pulmonares y los bronquios. Las venas pulmonares, dos en cada lado, drenan en la parte posterior de la aurícula izquierda.

DIAFRAGMA Es el músculo capital de la respiración. Tiene una parte muscular y una parte tendinosa que se extiende como una cúpula entre el tórax y el abdomen, separándolos. Visto desde abajo posee una placa aponeurótica, con forma de trébol: el centro frénico. De este centro parten tres porciones:

- fibras esternales, insertadas en el apéndice xifoides (cara profunda) - fibras costales, insertadas en los cartílagos costales y las costillas de la 7 a

la 12 (cara profunda) - fibras vertebrales, insertadas en las vértebras lumbares mediante dos

pilares a cada lado: - pilares internos en los cuerpos de las vértebras de L1 a L4 en el lado derecho y de L1 a L3 en el lado izquierdo. - pilares externos en las arcadas fibrosas, que pasan sobre dos músculos:

- la arcada del psoas, de L5 a la apófisis transversa de L5.

- La arcada del cuadrado lumbar, que va de la apófisis transversa de L5 a la 12 costilla.

El diafragma tiene abiertos unos orificios para el paso de vasos (arteria aorta), vena cava, nervios y el esófago.

Acción: Es el principal músculo inspirador. Participa en los cambios de presión y en las deformaciones que se producen a lo largo de múltiples acciones tales como el hablar, el gritar, el toser, defecar, expulsión en el parto, el hipo. En la inspiración: La contracción del diafragma produce un descenso del centro frénico, lo que conlleva un aumento vertical del volumen torácico. Este se transmite por medio de las pleuras a los pulmones, creándose así una presión negativa intrapulmonar y un requerimiento de aire que provoca la inspiración. En la espiración: La espiración en reposo es un simple retorno elástico del tejido pulmonar que habrá sido puesto en tensión por la inspiración. Eso crea una presión intratorácica y por lo tanto ocasiona una expulsión de aire fuera de los pulmones. La espiración forzada es obra de los músculos abdominales, que empujan el abdomen hacia el tórax, aumentando la presión intratorácica.

ANATOMÍA REGIONAL: EL ABDOMEN La cavidad abdominal presenta como techo natural el diafragma. Las cúpulas izquierda y derecha del diafragma separan los pulmones izquierdo y derecho de las zonas correspondientes del hígado, y en medio de estas dos estructuras se sitúan el corazón y el pericardio. El abdomen propiamente dicho, contiene los principales órganos internos: el intestino, el hígado, el páncreas, el bazo, los riñones, las glándulas suprarrenales y los grandes vasos, mientras que la cavidad pélvica, por debajo, contiene la parte final del intestino, la vejiga y los órganos genitales. El abdomen está algo desprotegido por el esqueleto óseo, aunque se compensa por la fuerte pared muscular. Los límites del abdomen son: 1. Por detrás, las vértebras lumbares, cubiertas por los músculos psoas y cuadrado

lumbar. 2. Por delante y a los lados, los músculos costales y la pared abdominal anterior. 3. Por arriba, el diafragma. 4. Por debajo, a cada lado, las fosas ilíacas, cubiertas por los músculos ilíacos, que

sujetan el contenido abdominal. La cavidad está revestida por una membrana serosa, el peritoneo, que también cubre la mayoría de las vísceras. La superficie de la pared anterior abdominal se divide en diversas zonas de referencia. En la zona superior se sitúa la región epigástrica centralmente, con las regiones hipocondríacas a cada lado, en la zona media se sitúa en el centro la región umbilical, flanqueadas por las regiones lumbares y, por último, abajo, se sitúa la región hipogástrica en el centro, con las regiones ilíacas derecha e izquierda.

MÚSCULOS DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN Es el más anterior de los músculos abdominales. Se extiende por delante de las aponeurosis de los oblicuos y del transverso. Origen: Nace de las costillas 5, 6 y 7. Lo cruzan unas inserciones tendinosas que aparecen al contraer el músculo en forma de ranuras transversales. Inserción: Termina en el púbis. Acción: Acerca el púbis al esternón, es flexor del tronco.

Palpación: Paciente en decúbito supino, le pedimos que haga una flexión del tronco hacia delante, con los brazos a lo largo del cuerpo, con las caderas y rodillas flexionadas. (1) rectos, (2) oblicuos externos, (3) línea alba.

MÚSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN

TRANSVERSO Origen e inserción: Este músculo está insertado en: -la cara profunda de las 7 últimas costillas -en las apófisis transversas de las cinco vértebras lumbares -en la cresta ilíaca -en el arco femoral De todos los puntos de unión nacen fibras horizontales que se dirigen hacia la parte anterior del abdomen. Terminan en una aponeurosis anterior que se junta con el transverso opuesto a nivel de la línea alba. Acción: Al contraerse sus fibras circulares reduce el diámetro de la región abdominal. Si las vértebras están fijas, recoge el abdomen hacia dentro. Si la aponerurosis anterior hace de punto fijo, crea una lordosis lumbar

Palpación: No se palpa

OBLICUO MAYOR Inserción: En las siete últimas costillas (donde se une al serrato mayor y el dorsal ancho), en la cresta ilíaca y en el arco crural. Sus fibras se dirigen hacia la aponeurosis del oblicuo mayor que va del esternón al púbis. Las dos aponeurosis se juntan por delante a nivel de la línea alba. Acción: Si actúa de un solo lado, lleva el tronco en inclinación lateral hacia ese mismo lado y a una rotación hacia el lado opuesto. Si la pelvis es el punto fijo, actúa sobre las costillas. Si actúa de los dos lados a la vez flexiona al tronco hacia delante. Con la cadera fija, hace bajar las costillas (es espirador) Los oblicuos actúan sinérgicamente en el movimiento de rotación del tronco, asociándose el oblicuo mayor con el oblicuo menor opuesto.

Palpación: En supino, le pedimos al paciente que flexione la rodilla y la cadera hacia el tronco, tocando con una mano la rodilla contraria. Se palpa debajo de las costillas, casi en el flanco. En la figura se ve la relación con el serrato (2)

OBLICUO MENOR O INTERNO Inserción: Se inserta abajo en el arco crural, la cresta ilíaca y en la aponeurosis lumbar, salen sus fibras en forma de abanico para terminar: Por arriba en las 4 últimas costillas En la aponeurosis del oblicuo menor, que se inserta por arriba en los cartílagos costales y en el esternón, por abajo en el pubis y por delante sobre la aponeurosis del oblicuo menor opuesto, a nivel de la línea alba. Acción: si actúa de un solo lado, produce inclinación lateral y rotación del tronco hacia ese lado. Si la pelvis es el punto fijo, actuará sobre las costillas Si actúan los dos lados a la vez siendo la pelvis el punto fijo, flexiona el tronco hacia delante. Si tanto la pelvis como el tronco son el punto fijo, baja las costillas, llevándolas hacia atrás (es espirador)

Palpación: Con el paciente en decúbito supino, tocar con el codo la rodilla del lado contrario o subir la rodilla a tocar el hombro contrario. Palparemos el oblicuo menor en el lado contrario.

ANATOMÍA REGIONAL: LA CABEZA Puede comprenderse con facilidad dividiendo la cabeza en: cráneo, esqueleto facial y mandíbula.

El cráneo es la caja que contiene el cerebro y sus membranas. Posee una bóveda y una base fija. El esqueleto facial está unido anteriormente a la superficie inferior de la base e incluye el hueso nasal y maxilar entre otros. La mandíbula o maxilar inferior está totalmente separada y sostiene los dientes. Es el único elemento móvil del conjunto del cráneo.

CRÁNEO Los huesos del cráneo son planos. Son:

- UN FRONTAL, que representa la parte esencial de la frente, sobresaliendo por delante las cavidades orbitarias. Presentan las eminencias frontales de la frente. Presenta los orificios de las cavidades nasales, con los huesos nasales por arriba y el tabique nasal óseo que separa ambos lados, y el maxilar o mandíbula superior que sostiene los dientes superiores. Contiene los senos aéreos frontales, extensiones accesorias de la nariz.

- DOS PARIETALES, situados por encima de las sienes, con dos eminencias sobre los oidos.

- DOS TEMPORALES, a los lados del occipital, con las apófisis mastoides. - UN OCCIPITAL, en la parte posterior

El cuero cabelludo incluye todas las estructuras que cubren la bóveda. La piel está provista de folículos pilosos y la capa subcutánea es delgada y densa. Por debajo se encuentra una lámina muscular, el músculo epicráneo, más desarrollada en las regiones frontal y occipital, conectados por una lámina aponeurótica, la galea, que se extiende sobre la bóveda. La galea está separada del hueso por un tejido areolar y todas las capas del cuero cabelludo se mueven sobre el cráneo cuando se contraen sus músculos. Los huesos están unidos mediante articulaciones fibrosas, que no disponen entre ellas de espacio y que están unidad entre ellas por tejido conectivo fibroso.

La sutura coronal separa el frontal y los parietales. La sutura sagital divide los dos parietales en la línea media. La sutura lamdboidea, representa la zona de encuentro de los parietales con el occipital.

La base del cráneo tiene un gran agujero, el agujero magno, por donde entra la médula ósea y se continúa con el bulbo raquídeo, así como agujeros por donde salen las venas y los nervios y entran las arterias cerebrales. La fosa anterior aloja el lóbulo frontal del cerebro, la fosa media aloja el lóbulo temporal y la fosa posterior formada por el hueso occipital y contiene el agujero magno. Sobre la superficie inferior de la base, a cada lado del agujero occipital se encuentran dos apófisis articulares o cóndilos, que forman la articulación con la primera vértebra cervical.

MANDÍBULA O MAXILAR INFERIOR La mandíbula está formada por dos mitades articuladas en la línea media, en la barbilla, denominada sínfisis mentoniana. Cada mitad está formada por un cuerpo horizontal, que sujeta los dientes inferiores sobre su margen alveolar, y una rama vertical. El cuerpo y la rama están conectados por el ángulo mandibular. En el extremo superior de la rama se sitúa la apófisis coronoides y el cóndilo, que se articulan con la superficie inferior del hueso temporal en la articulación temporomadibular.

ESQUELETO FACIAL Incluye el hueso nasal y el maxilar. El maxilar alberga los dientes superiores. Está completamente ahuecado por una gran cavidad, el antro maxilar. También contiene los senos aéreos maxilares, extensiones accesorias de la cavidad nasal y, aunque el revestimiento de sus membranas mucosas es continuo, los pasajes que los conectan pueden ser intrincados. Los huesos nasales refuerzan la parte superior de la nariz. El vértice bulboso solo se sujeta por el cartílago. El arco zigomático es el pómulo o mejilla. LA CARA La piel facial es delgada y vascularizada. Los músculos faciales se encuentran inmediatamente por debajo.

MÚSCULOS DE LA EXPRESIÓN Todos estos músculos están inervados por el séptimo nervio craneal (facial), que abandona la base del cráneo por delante de la mastoides, se dirige hacia arriba hacia la glándula parótida y se divide en ramificaciones hacia la cara y el cuero cabelludo en su borde anterior. SUPERCILIAR Origen: En la cresta supraorbital Inserción: Superficie profunda de la piel entre las cejas Acción: Junta las cejas y la piel de la frente Palpación: Debajo de la ceja PIRAMIDAL Origen: Fascia encima del cartílago nasal y hueso nasal Inserción: Fibras que rodean el ojo Acción: Levanta la nariz y arruga en entrecejo Palpación: Caballete de la nariz

OBICULAR DE LOS PÁRPADOS Origen: Ligamento mediano del párpado, hueso nasal, parte nasal del hueso frontal Inserción: Se funde con el piramidal Acción: Cierra el ojo Palpación: Párpado y contorno del ojo

NASAL Origen: Maxilar superior, encima de los incisivos Inserción: Punta de la nariz Acción: Dilata las fosas nasales Palpación: Lado de la nariz DILATADOR NASAL Origen: Cartílago alar mayor Inserción: Se funde con el orbicular de los labios en el labio superior Acción: Expande la apertura nasal Palpación: No se palpa CUADRADO DEL LABIO SUPERIOR Origen: margen inferior de la órbita Inserción: se funde con el orbicular del labio en el ángulo superior de la boca Acción: Levanta el labio superior Palpación: Encima del labio superior, cerca de la nariz CIGOMÁTICO MAYOR Origen: Hueso zigomático Inserción: Se funde con el orbicular de los labios en el labio superior Acción: Desplaza el ángulo de la boca hacia delante y hacia atrás (risa) Palpación: Debajo del arco zigomático, cuando se sonríe

CIGOMÁTICO MENOR Origen: Continuo, desde el borde inferior del orbicular Inserción: Se funde con el orbicular oral del labio superior Acción: Levanta el labio superior Palpación: Difícil de diferenciar del cuadrado del labio ORBICULAR LATERAL Origen: Desde los músculos que rodean la boca Inserción: Labios, piel alrededor de la boca, membrana mucosa Acción: Cierra y abomba los labios Palpación: En los labios RISORIO Origen: Fascia sobre el masetero Inserción: Se funde con el orbicular de la boca y la piel de la comisura Acción: Desplaza el ángulo de la boca hacia atrás Palpación: En la mejilla, cerca de la comisura de los labios DEPRESOR ANGULAR Origen: Superficie anterior inferior de la mandíbula Inserción: Se funde con el orbicular de los labios y la piel de la comisura Acción: Desplaza el ángulo de la boca hacia abajo Palpación: En el mentón, debajo de la comisura DEPRESOR DEL LABIO INFERIOR Origen: Superficie anterior e inferior de la mandíbula Inserción: Se funde con el orbicular de los labios y con la piel del labio inferior Acción: Deprime el labio inferior Palpación: En el mentón, debajo del labio inferior MENTONIANO Origen: Mandíbula inferior, debajo de los incisivos Inserción: Piel profunda en el filo del mentón Acción: Levanta el mentón y resalta la posición del labio, como al hacer pucheros Palpación: En el mentón AURICULAR Origen: Hueso temporal Inserción: Piel profunda alrededor de la oreja Acción: Levanta y mueve la oreja Palpación: Delante, encima y detrás de la oreja. Pequeños músculos difíciles de palpar

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN MASETERO Origen: En el arco zigomático Inserción: Superficie lateral de ramo de la mandíbula Acción: Cierra la mandíbula Palpación: Mandíbula lateral, encima de los molares

TEMPORAL Origen: Hueso temporal Inserción: Proceso coronoide y rama de la mandíbula Acción: Cierra y retrae la mandíbula Palpación: Superficie lateral de área de las sienes

BUCINADOR Origen: Maxilar superior e inferior Inserción: Ángulo de la boca, fusionándose con el orbicular de los labios Acción: Mantiene las mejillas cerca de los dientes en posición de masticación Palpación: Mejillas

PTERIGOIDEO INTERNO Origen: Superficie mediana palatina pterigoidea del esfenoides Inserción: Superficie mediana de la rama mandibular Acción: Cierra la mandíbula. Unilateralmente mueve la mandíbula hacia el lado opuesto Palpación: Difícil de palpar

PTERIGOIDEO EXTERNO Origen: Superficie lateral de la placa pterigoidea del esfenoides Inserción: Superficie del cóndilo de la mandíbula Acción: Coloca la mandíbula en posición prominente Palpación: Imposible de palpar

MÚSCULO MILOHIOIDEO Origen: Línea milohioidea del cuerpo mandibular Inserción: Hueso hioides Acción: Desciende el maxilar inferior. Palpación: Es el músculo principal del suelo oral. En su cara inferior está cubierto por el vientre del músculo digástrico. Le pedimos al paciente que haga un descenso de la mandíbula o que trague (acción que produce una elevación del hueso hioides cuando el punto fijo es la mandíbula), para percibir la contracción de este músculo por debajo y por dentro del borde inferior de la mandíbula.

MÚSCULO DIGÁSTRICO Origen: Se inserta en el cuerpo y asta menor del hioides. Inserción: En la cara interna de la mandíbula. Acción: Descenso del maxilar inferior. Palpación: El dedo índice se coloca en el intersticio comprendido entre el músculo milohioideo y el digástrico. Pedimos al paciente que desplace la mandíbula en sentido inferior para percibir mejor la contracción muscular.

GENIHIOIDEO Origen: Apófisis geni inferior de la mandíbula. Inserción: Cuerpo del hioides. Acción: Desciende la mandíbula. Acción cinética sobre el hioides: Lo eleva y lo lleva hacia delante. Los músculos de la masticación están inervados por el quinto nervio craneal, el trigémino. La sensibilidad de la cara y el cuero cabelludo también está inervada por el trigémino. LA BOCA Es la primera parte del tubo digestivo, está rodeada por las mejillas y los labios. El paladar forma su techo. Está revestida de mucosa glandular. Los dientes se disponen en los márgenes alveolares de las encias. El primer conjunto, temporal, de dientes de leche surge durante los dos primeros años, el segundo conjunto permanente, comienza a reemplazarlos hacia los seis años y se completa a los 25, aunque el último molar o muela del juicio, se retrasa, a menudo, o incluso puede no aparecer. Los dientes se denominan de delante atrás, con los nombres incisivos, caninos, premolares y molares. Molar Premolar Canino Incisivo Incisivo Canino Premolar Molar Arriba 3 2 1 2 2 1 2 3 Abajo 3 2 1 2 2 1 2 3

Dentición permanente= 32 Molar Premolar Canino Incisivo Incisivo Canino Premolar Molar Arriba 2 0 1 2 2 1 0 2 Abajo 2 0 1 2 2 1 0 2 Primera dentición= 20

NERVIOS CRANEALES Existen doce pares de nervios craneales que se conectan directamente con alguna parte de la superficie cerebral y atraviesan unas aberturas a los lados y la base del cráneo. Estos nervios se clasifican en motores o sensoriales y nervios mixtos, los cuales contienen tanto fibras motrices como sensoriales. Los nervios craneales reciben una denominación numérica de acuerdo con el orden en el que parten del cerebro, al tiempo que se designan mediante denominaciones que describen su tipo: 1. nervio olfativo (I), sensorial, sentido del olfato 2. nervio óptico (II), sensorial, sentido de la vista 3. nervio motor ocular común (III), motor, controla los movimientos oculares 4. nervio troclear (IV), motor, gira el globo ocular 5. nervio trigémino (V), motor y sensorial, controla las sensaciones de la cara y los

movimientos masticatorios 6. nervio abduceno (VI), motor, gira el globo ocular 7. nervio facial (VII), motor y sensorial, controla los músculos de la expresión 8. nervio vestibulococlear (VIII), sensorial, sentido de la audición 9. nervio glosofaringeo (IX), motor y sensorial, sentido del gusto 10. nervio vago o neumogástrico (X), motor y sensorial, controla los músculos

relacionados con el habla, la actividad cardíaca y la digestión 11. nervio espinal accesorio (XI), motor, controla los movimientos de los músculos del

hombro 12. nervio hipogloso (XII), motor, controla los movimientos de la lengua.

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO O TIBIO-TARSIANA O TIBIO-ASTRAGALINA La articulación tibioastragalina o tibiotarsiana es la articulación del tobillo, que une la pierna con el pie.

PERFIL ÓSEO Las superficies articulares corresponden al astrágalo y a las epífisis distales de la tibia y el peroné. Por parte del astrágalo las superficies serán la tróclea astragalina en la cara proximal del cuerpo y las carillas laterales interna y externa. Las tres carillas forman una superficie articular única y el cartílago hialino las recubre sin solución de continuidad. La polea astragalina es convexa de delante atrás y tiene una garganta que está algo desviada hacia delante y hacia fuera. Las superficies laterales se articulan con la cara interna de los maléolos de la tibia y el peroné. La membrana interósea modifica la distribución de las presiones y sobrecargan la articulación tibioastragalina.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS Los ligamentos laterales interno y externo forman a cada lado de la articulación unos abanicos fibrosos con el vértice fijado en el maléolo correspondiente.

El ligamento lateral externo está constituido por tres fascículos: - uno anterior, el ligamento peroneo-astragalino anterior (PAA), que va desde

más arriba de la punta del maléolo al astrágalo. Se le conoce como el ligamento del esguince

- el fascículo medio, el ligamento peroneo-calcáneo (PC) que se dirige hacia abajo y atrás, fijándose en la cara externa del calcáneo

- un fascículo posterior, el ligamento peroneo-astragalino posterior (PAP), que se fija en el tubérculo posteroexterno del astrágalo.

En el borde anterior del peroné existe un nudo ligamentoso donde se encuentra el ligamento tibio-peroneo anterior, el PAA y el PC que recogen información sobre las tracciones que sufre el tobillo. Palpación:

- ligamento peroneo-astragalino anterior: justo delante de la carilla peronea, pudiendo sugerir que el paciente haga una aducción, supinación y ligera flexión plantar para acceder mejor al ligamento.

- Ligamento peroneo-calcáneo: se palpa en el borde posterior del maléolo y

sobre la cara externa del calcáneo.

- Ligamento peroneo-astragalino posterior: palpar en la cara interna del maléolo externo y en el borde posterior del astrágalo, con trayecto prácticamente horizontal.

El ligamento lateral interno o deltoideo se reparte en dos planos.

- El plano superficial está formado por tres fascículos (el verdadero ligamento deltoideo, en forma de delta): uno anterior que se dirige desde el maléolo de la tibia hacia el escafoides, uno medio que llega al calcáneo y otro posterior que se dirige a la cara interna del astrágalo.

- Las fibras profundas se fijan en la parte no articular de la cara interna del astrágalo y es un fascículo corto y grueso.

Palpación: - Capa superficial del ligamento lateral interno: poniendo en tensión los

tendones del tibial anterior (1) y posterior (2), nos permite localizar el ligamento hacia el escafoides

- Capa profunda, en el borde posterior del maléolo interno, hacia atrás.

MOVIMIENTOS El eje de movimiento es el que une los dos maléolos.

El movimiento es de flexo-extensión, y debido a la forma asimétrica de las caras laterales del astrágalo, en la flexión dosal del tobillo existe una rotación externa del pie y en la flexión plantar una rotación interna.

ARTICULACIÓN ASTRAGALO-CALCÁNEA Es la articulación que une el astrágalo y el calcáneo. Es la subastragalina. PERFIL ÓSEO Entre el calcáneo y el astrágalo existen dos superficies articulares, una anterior y otra posterior. La superficie cóncava posterior del astrágalo contacta con la superficie mayor convexa del calcáneo (tálamo). Estas dos superficies tienen una cápsula propia y están unidas por ligamentos. Si el calcáneo rota externamente, el astrágalo rota internamente. La superfice anterior del astrágalo, situada en la cara inferior del cuello y la cabeza, contacta con la superficie anterior del calcáneo y forma parte de una articulación más compleja que contiene la cara posterior del escafoides, la articulación de Chopart. Por delante de la superficie articular posterior del astrágalo se encuentra el surco o ranura astragalina y por delante de la misma superficie articular del calcáneo se encuentra la ranura calcánea. La unión de los dos surcos al superponerse los dos huesos forma un canal denominado seno del tarso.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES Podemos dividir los ligamentos en: - Periféricos o superficiales: - Profundos o interóseos

MOVIMIENTOS El eje de movimiento de esta articulación o eje de Henke va de abajo arriba, de fuera hacia dentro y de detrás hacia delante. Alrededor de este eje se produce el movimiento de inversión y eversión del pie. La inversión es el movimiento alrededor del eje que lleva la planta del pie hacia dentro (combinación de supinación, flexión plantar y aducción) y la eversión lleva la planta del pie hacia fuera (combinación de pronación, flexión dorsal y abducción).

ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA La interlínea articular de la articulación de Chopart tiene forma de S itálica, formada por dos partes: una interna, formada por el astrágalo, el calcáneo y es escafoides (articulación astragalo-calcáneo-escafoidea) y otra externa, constituida por el calcáneo y cuboides (calcaneo-cuboides).

La articulación astragalo-calcáneo-escafoidea está comunicada con la parte anterior de la articulación subastragalina y desde el punto de vista funcional están unidas. Los ligamentos de la mediotarsiana se deben valorar en conjunto. Arriba encontramos: - ligamento astragalo-escafoideo dorsal - ligamento calcáneo-cuboideo dorsal - un ligamento medio, el ligamento en Y de Chopart, que parte del calcáneo y se

extiende verticalmente sobre el escafoides y horizontalmente sobre el cuboides. Es muy potente.

Debajo: - ligamento calcaneo-cuboideo inferior, dividido en dos capas, la primera va del

calcáneo a la parte delantera del cuboides, la segunda se prolonga hasta la base de los metatarsianos. Es un ligamento muy potente, se le llama gran ligamento plantar, ya que sostiene la bóveda plantar.

Dentro: - el ligamento glenoide, que va del sustentaculo tali al escafoides. Su cara profunda

está cubierta de cartílago.

ARTICULACIONES INTERTARSIANAS Este grupo de articulaciones está formado por la unión del escafoides con el cuboides, el cuboides con las cuñas, las cuñas entre sí y el cuboides con la tercera cuña. Desde el punto de vista anatómico las articulaciones están incluidas en una sola cápsula articular, con la excepción ocasional de la articulación del cuboides con la tercera cuña. Actúan mecánicamente como una unidad funciona con poca movilidad. Su papel fundamental es actuar como articulaciones de amortiguación de las solicitaciones mecánicas que experimenta el pie durante la marcha.

ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANC Esta interlínea articular une los cinco metatarsianos al cuboides y a las tres cuñas. El 1º metatarsiano se articula con la primera cuña, el 2º con las tres cuñas, el 3º con la tercera cuña y el 4º y 5º con el cuboides.

Ligamentos: - ligamento interóseo interno va de la 1ª cuña a la base del 2º metatarsiano. Se le

llama también de Lisfranc y su función es evitar la desviación en varo del 1º metatarsiano

- ligamento interóseo medio va de la 2ª y 3ª cuñas a la base del 2º metatarsiano - ligamento interóseo externo va de la 3ª cuña a la base del 3º metatarsiano - ligamentos dorsales, unen generalmente el 1º metatarsiano a la 1ª cuña, el 2º por tres

fascículos a las tres cuñas, el 3º a la 3ª cuña, el 4º a la 3º cuña y al cuboides y el 5º al cuboides

- ligamentos plantares no tienen una distribución regular como los dorsales.

ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS Son articulaciones planas. El 1º metatarsiano es independiente y los otros cuatro se articulan entre sí. Están unidos mediante unos ligamentos dorsales, que cruzan la superficie dorsal de la base de los metatarsianos y mediante unos ligamentos plantares, de similar distribución. También poseen ligamentos interóseos muy resistentes.

También están en contacto por sus cabezas a través del ligamento transverso del metatarso. Separa los tendones de los lumbricales. ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS Las articulaciones de los dedos del pie constituyen junto con el tobillo las articulaciones de movimiento, indispensables para la marcha. Están formadas por la cabeza del metatarsiano y la cavidad glenoidea de la base de la primera falange. Poseen una cápsula articular fibrosa, unos ligamentos laterales externo e interno, que se encuentran en la cara plantar.

La del primer dedo tiene a nivel de su fibrocartílago dos huesos sesamoideos. Los sesamoideos dan inserción a los músculos cortos plantares y actúan como rótula que mantiene el 1º dedo fuertemente presionado contra el suelo en posición de puntillas, con lo que se conserva el equilibrio. Los movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas son de flexo-extensión y abducción-aducción. La articulación metatarsofalángica gira sin trasladarse, durante la marcha. Los movimientos de la interfalángicas son muy limitados y su función es complementar la articulación metatarsofalángica en el sentido de facilitar la adaptación de los dedos al suelo como una ventosa. Esta función es mucho más limitada cuando se camina descalzo.

NERVIOS

VALORACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO (L4, L5, S1, S2, S3)

Músculos de la región femoral posterior

Paciente en decúbito supino. Se realiza flexión de cadera, extensión de rodilla, dorsiflexión de tobillo y flexión del cuello, experimentando el nervio ciático un estiramiento máximo. El terapeuta eleva pasivamente la extremidad inferior en extensión del paciente. La amplitud de movimiento media para esta prueba es de aproximadamente 90º de flexión de cadera. Palpación del nervio ciático: Agujero isquiático, hueco poplíteo y detrás de la cabeza del peroné.

Paciente en decúbito lateral, y nosotros de frente al paciente. Cadera flexionada y rodillas flexionadas. Ponemos los dedos sobre la tuberosidad isquiática y el pulgar en el trocánter mayor. Imaginando una línea entre las dos estructuras, se sitúa el dedo índice en el centro, encontrándose aproximadamente el nervio ciático en ese punto. Sólo es palpable si la fisiología del paciente lo permite y el músculo glúteo está relajado.

En el hueco poplíteo, se puede palpar el nervio ciático poplíteo. En decúbito lateral, con cadera flexionada más de 90º, rodilla parcialmente flexionada y tobillo en flexión dorsal, aparece el nervio más o menos en el centro del hueco poplíteo. Si no aparece, le pedimos al paciente una flexión del tronco. Se percibe el cordón fibroso que corresponde al nervio ciático poplíteo interno(3).

Para el ciático poplíteo externo (2), la técnica es idéntica a la anterior, localizándose en la parte externa del hueco poplíteo.

VALORACIÓN DEL NERVIO FEMORAL O CRURAL (L1, L2, L3, L4)

Músculos de la región femoral anterior

Paciente en decúbito prono, con la cabeza sobresaliendo ligeramente de la camilla. El nervio femoral experimenta un estiramiento máximo con la extensión de la cadera, flexión de la rodilla, flexión plantar del tobillo y flexión del cuello. El terapeuta flexiona la rodilla. Palpación del nervio femoral: Triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal.

Trazando una línea ficticia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del púbis, colocamos los dedos en el centro y desplazamos los dedos hacia el exterior, hacia el músculo sartorio. Se percibe como un cordón cilíndrico compacto.

PLEXO BRAQUIAL

Para poner en tensión esta estructura, se coloca la cabeza del paciente en sedestación en una rotación contralateral al lado que vamos a explorar e inclinación contralateral, llevando el brazo hacia la rotación externa y la extensión. El plexo braquial discurre junto a la arteria subclavia, entre el músculo escaleno anterior y el medio.

VALORACIÓN DEL NERVIO MEDIANO (C6, C7, C8, T1)

Músculos de la palma de la mano y de la región anterior del antebrazo

Paciente en decúbito supino. El nervio mediano experimenta su máximo estiramiento con la retracción y hundimiento de la cintura escapular, la extensión y rotación externa del hombro, brazo en abducción, extensión del codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca, extensión de los dedos, y la inclinación lateral y rotación cervicales al lado opuesto. Primero se coloca el brazo y a continuación el paciente coloca su columna cervical.

Si aparecen síntomas en el borde radial de la mano o en los tres primeros dedos, se confirman los hallazgos radiculares. Palpación del nervio mediano: La salida del nervio entre los músculos escalenos, la unión entre la clavícula y la primera costilla, el pectoral menor, el pronador redondo y el túnel carpiano.

Para su localización en el brazo, colocar al paciente en decúbito supino, brazo en abducción y flexión del hombro, detrás del músculo coracobraquial, codo en flexión y pronación. Nos colocamos a la cabeza del paciente recorremos el nervio a lo largo de la cara anterointerna del brazo hasta el pliegue del codo, empujando el bíceps lateralmente para rodar el nervio bajo los dedos.

En el antebrazo se localiza por dentro del músculo bíceps.

A nivel de la cara anterior de la muñeca se sitúa entre el tendón del músculo

palmar mayor y el flexor común de los dedos.

VALORACIÓN DEL NERVIO RADIAL (C5, C6, C7, C8, T1)

Músculos de la región posterior antebraquial y braquial

En decúbito supino. El nervio radial experimenta su máximo estiramiento con el brazo en abducción, igual que para el nervio mediano, pero rotación interna del

hombro, pronación del antebrazo, flexión y desviación cubital de la muñeca y flexión de los dedos. Palpación del nervio radial: La salida de la raíz nerviosa, entre los músculos escalenos, la unión entre la clavícula y la primera costilla, el pectoral menor, el surco del nervio radial, el músculo supinador corto y la tabaquera anatómica.

VALORACIÓN DEL NERVIO CUBITAL (C8, T1)

Músculos de la palma de la mano y de la región anterior del antebrazo

El paciente en decúbito supino. El nervio cubital experimenta su máximo estiramiento con la retracción y hundimiento de la cintura escapular, la extensión y la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la supinación del antebrazo, la extensión de la muñeca con desviación radial, la extensión de los dedos y la inclinación lateral y la rotación de las cervicales al lado opuesto. Palpación del nervio cubital: La salida de la raíz nerviosa, entre los músculos escalenos, la unión entre la clavícula y la primera costilla, el pectoral menor, el surco del nervio cubital en la cara posterior del codo y el canal de Guyon.

En la unión entre el tercio superior y el tercio medio del brazo, el nervio desciende en sentido inferoposterior y medial, hasta la corredera epicóndiloolecraniana o medial. El paciente debe colocarse en sedestación, con el brazo en flexión máxima, asociándose el movimiento con una abducción , con el codo en flexión máxima antebrazo en pronación y muñeca en extensión.

En el codo, se sitúa el dedo en el surco del nervio cubital para situarse bajo el arco que une la cabeza epicondílea con la cabeza cubital anterior del músculo cubital anterior.

Más allá del surco, se palpa en la parte proximal del antebrazo, como un cordón cilíndrico compacto.

No mantener esta postura demasiado tiempo ya que la hiperpresión intraneural es máxima.

En la cara anterior de la muñeca el nervio se localiza en el borde lateral o radial

del músculo cubital anterior.

LA RODILLA La rodilla engloba dos articulaciones secundarias incluidas dentro de una misma cápsula:

- articulación fémoro-patelar, constituida por el fémur y la rótula - articulación fémoro-tibial, constituida por el fémur y la tibia. La movilidad fundamental de la rodilla es la de flexo-extensión, y de manera accesoria posee la capacidad de realizar rotaciones sobre el eje longitudinal de la pierna cuando se halla en flexión.

PERFIL ÓSEO

Fémur Las superficies articulares son la epífisis distal del fémur, con la tróclea femoral en la cara anterior y los cóndilos femorales en la cara posterior, separados por la escotadura intercondílea.

La tróclea femoral tiene forma de polea con dos carillas laterales que convergen hacia un surco medio.

Los cóndilos femorales forman dos masas laterales.

Tibia La epífisis proximal de la tibia, con las dos cavidades glenoideas separadas por la espina tibial, siendo éstas el eje de rotación de la rodilla. Entre ambas superficies articulares se encuentran las espinas de la tibia, lateral y media, la superficie preespinal y la superficie retrospinal, lugar de inserción de los ligamentos cruzados.

Rótula La rótula es un hueso plano cuya cara posterior, articular, está situada por delante de la tróclea femoral. Presenta dos carillas articulares para la tróclea femoral. Está comprendida en el espesor del tendón del cuádriceps. El cartílago de la rótula es el más grueso del cuerpo humano. Las superficies articulares femoral y tibial no son congruentes. Las cavidades glenoideas de la tibia son mucho más planas, lo que hace necesario un sistema de adaptación de ambas superficies, función que cumplen los meniscos.

Aspecto frontal de la articulación de la visión inferior de los cóndilos visión posterior de la rótula rodilla Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de semiluna, de sección triangular, que se adaptan a la superficie superior de las cavidades glenoideas y aumentan la superficie de contacto articular. El menisco externo o lateral es prácticamente un anillo cerrado, mientras que el interno o medial es más grande y abierto, y tiene la particularidad de que el ligamento lateral interno fija parte de sus

fibras en su borde periférico y el tendón del músculo semimembranoso envía también una expansión fibrosa a su borde posterior. Las caras superiores se hallan en contacto con los cóndilos femorales, mientras que las inferiores están adosadas a las superficies glenoideas tibiales. Cada menisco se ancla sobre la meseta tibial por sus cuernos anteriores y posteriores, y también están unidos entre sí por la parte anterior con el ligamento menisco-meniscal o yugal. Las tres cuartas partes mediales constituyen una zona cartilaginosa avascular, excepto en el feto. En la zona parameniscal es donde penetran arterias pequeñas de la periferia. También existe una zona avascular adyacente al tendón del músculo poplíteo. Los meniscos no tienen inervación, salvo en la porción más periférica y en los ligamentos de los cuernos anterior y posterior. Debido a la diferencia de forma y tamaño, el menisco externo absorbe un 50% de las presiones y el interno un 75%. ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS La cápsula articular de la rodilla tiene forma de manguito, interrumpido por delante por la rótula y por detrás por los ligamentos cruzados, la circunferencia superior de ésta rodea al fémur y la inferior envuelve el extremo superior de la tibia, dejando las inserciones de los dos cruzados fuera de la cápsula.

La membrana sinovial es la más extensa y compleja del cuerpo humano, y está parcialmente subdividida en compartimentos comunicados entre sí. El ligamento rotuliano o anterior (tendón rotuliano) es una cinta fibrosa muy ancha y resistente que se extiende desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Morfológicamente debe considerarse como en tendón terminal del músculo cuádriceps, interrumpido en la cara anterior de la rodilla por el desarrollo de la rótula. Tiene una microvascularización muy parecida al ligamento cruzado anterior, con una zona de hipovascularización central.

En la cara anterior, otros refuerzos capsulares fibrosos. Por una parte la aponeurosis femoral que cubre todo el contorno de la rodilla. Por último, las aletas rotulianas, que son dos laminillas fibrosas situadas en los bordes laterales de la rótula hacia los cóndilos del fémur y se diferencian en interna y externa. Se describe un ligamento patelo-femoral, desde el fémur a la rótula. Otro ligamento, el patelo-tibial originado en la parte inferior de la rótula y en la cara anteromedial proximal de la tibia. Este ligamento junto con el patelo-meniscal representan un gran medio estabilizador de la rodilla. El ligamento lateral interno (LLI) está más próximo a la parte posterior de la articulación que a la anterior. Forma una cintilla aplanada, fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia delante, que une el cóndilo interno del fémur con la cara interna de la tibia. De su zona profunda parten unas fibras que se insertan en el menisco interno. Sus fibras posteriores se tensan en extensión y las anteriores en flexión.

El ligamento lateral externo (LLE) es un cordón fuerte y redondeado, oblicuo hjacia abajo y hacia fuera, en la parte postero-lateral de la rodilla. Se inserta en el cóndilo externo del fémur y en la cabeza del peroné. No tiene fibras para el menisco.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en la parte interna de la región preespinal de la meseta tibial, parcialmente confundido con el extremo anterior del menisco externo. Tiene forma de reloj de arena debido a que parte de sus fibras se unen al periostio. Se dirige hacia arriba, atrás y fuera, enrollándose sobre sí mismo, y se inserta en la parte posterior de la superficie interna del cóndilo femoral. Tiene un abundante sistema elástico. Permite una adaptación a las variaciones de dirección y tensión a las que es sometido. Globalmente tiene una tensión media permanente, lo que evita el desplazamiento anterior de la tibia. Tiene tres fascículos que están torsionados entre sí y por lo tanto siempre hay uno que está tenso en cualquier recorrido. Ligamento cruzado anterior con los fascículos anterointerno (AI), intermedio(I) y posteroexterno(PE)

El LCA es el principal freno del desplazamiento anterior de la tibia (cajón anterior)

Los estudios neurofisiológicos han demostrado que los estiramientos de los ligamentos cruzados producen modificaciones de la actividad de los músculos géminos, sóleo, bíceps crural y semimembranoso. La pérdida de estos ligamentos puede ser responsable de alteraciones de la biomecánica de la rodilla. El ligamento cruzado posterior (LCP) es más largo, más ancho y menos oblicuo en su dirección que el anterior, por lo que su resistencia es mayor. Se inserta en la superficie retrospinal de la tibia y en la extremidad posterior del menisco lateral. Se dirige hacia arriba, hacia delante y hacia dentro y se inserta en la superficie externa del cóndilo interno femoral. El LCP frena el desplazamiento posterior de la tibia (cajón posterior). Otra de las funciones de los ligamentos cruzados, junto con los ligamentos laterales, es la de proporcionar estabilidad rotatoria a la rodilla en extensión.