mano reumatoide: indicazioni chirurgiche · in artrite reumatoide: patologia e trattamento....
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Mano Reumatoide:Indicazioni Chirurgiche
Fabio Curini-Galletti
CHIRURGO
RIABILITATORE
BIOINGEGNEREREUMATOLOGO
FLOGOSI
SINOVITE PROLIFERATIVA
DISTENSIONE CAPSULARE
DOLORELIMITAZIONE FUNZIONALE
EROSIONIINSTABILITA’ ARTICOLARE
DEFORMITA’
TENOSINOVITE
DOLORELIMITAZIONE FUNZIONALE
ROTTURE TENDINEESINDROMI CANALICOLARI
DEFORMITA’
PLUS INTRINSECO
Migliorare la funzione e la stabilità articolareMigliorare la funzione e la stabilità articolare
1. Esordio infiammatorio acuto
Prevenire l’invasione e la rottura dei tendinie delle strutture capsulo-legamentosePrevenire l’invasione e la rottura dei tendinie delle strutture capsulo-legamentose
Preservare il tessuto cartilagineo ed osseoPreservare il tessuto cartilagineo ed osseo
Rimuovere il tessuto sinoviale patologicocon contemporanea risoluzione del doloreRimuovere il tessuto sinoviale patologicocon contemporanea risoluzione del dolore
3. Stadio cronico(con deformità osteoarticolari consolidate)
2. Stadio sub-acuto o proliferativo(con o senza presenza di lesioni osteoarticolari)
• Persistenza dell’impegno sinoviale nonostante unaterapia medica adeguata
• Progressione del dolore
• Perdita della stabilità e della funzionalità
VES elevata
Terapia cortisonica
GomitoPolso
Metacarpo-falangeedelle dita lunghe
Interfalangeedelle dita lunghe
Pollice
Rotture tendineeRipristino della prono-supinazione
Dolore
Arto non dominante ?
?
Quando intervenire
Dove intervenire
Come intervenire
• preventivo
FUNZIONALEFUNZIONALE• sintomatico• ricostruttivo• cosmetico
I l p o l s on e l l am a l a t t i a r e u m a t o i d e
F a l a n g i
M e t a c a r p i
C a r p o
extensor pollicis brevisextensor pollicis longusabductor pollicis longus
supinator
pronator quadratus
Extensor digiti minimiExtensor digitorum communis
flexor pollicis longusflexor digitorum profundus
flexor digitorum superficialispronator teres
extensor carpi ulnarisextensor carpi radialis brevis
extensor carpi radialis longusanconeus
Arteria ulnare
Arcata palmare superficiale
Arterie digitalicomuni
Arterie digitaliproprie
Arteria radiale
Nervo mediano
Nervo ulnare
Nervi digitalicomuni
Nervi digitalipropri
Nervo radiale
Palmaris brevis
Aponeurosi palmare:
legamento natatoriofibre trasversalifibre longitudinali
Flexor Carpi Ulnaris
Flexor Carpi radialis
Extensor Carpi Radialis Brevis
Extensor Carpi Radialis Longus
Extensor Carpi Ulnaris
Nessun muscolo intrinsecosi inserisce
nella regione del polso
La stabilità delpolso è affidatasoltanto al sistemaosteo - legamentoso
luno-piramidale
scafo-capitatocapito-piramidale
trapezio-capitatouncino-capitato
carpo-metacarpici
trapezio-scafoideoLegamento deltoideo «V»
scafo-lunato
fibrocartilaginetriangolare
radio-scafo-lunato
Ulno-piramidaleUlno-lunato
Collaterale ulnare
Radio-scafo-piramidale
Radio-carpico
Collaterale radiale
Carpo-metacarpici
Medio-carpico dorsale :fascicolo trapezio-trapezoide-piramidalefascicolo scafo-piramidale
Radio-carpico dorsale
Intercarpici dorsali
Carpo-metacarpici dorsali
Metacarpali dorsali
Extensor retinaculum
Complesso ulno-carpico
+
l. radio-scafo-capitatol. radio-scafo-lunato
+
l. radio-lunato
+
l. radio-carpico dorsale
Complesso ulno-carpico
+
l. radio-scafo-capitatol. radio-scafo-lunato
+
l. radio-lunato
+
l. radio-carpico dorsale
supinazione carpicasindrome del caput ulnae
collasso dello scafoide
perdita dell’altezza carpica
sub-lussazione anteriore
translazione ulnare
rotazione radiale del carpo
Instabilità statica
……. Impossibilità delle ossa carpali a mantenerel’allineamento anatomico in condizioni passive
Instabilità dinamica
….. Impossibilità delle ossa carpali a mantenerel’allineamento anatomico durante il movimento attivo
tenosinoviti
Radio-ulnare distale
Sinoviectomia contecnica artroscopica
Sinoviectomia chirurgica + artroplastica radioulnare distale
Con innesto liberodi pericondrio costale
Con sospensione dorsale del flessore ulnare del carpo
Artroplasticabiologiche
Radiocarpica
• giovane età• stabilità medio-carpica• oligoartrite• instabilità o sublussazione radio-carpica
• rotture tendinee• instabilità medio-carpica• lussazione radio-carpica• poliartrite grave
Artroplastiche non biologiche
« … as a generalprinciple, arthrodesisor fusion [of thewrist] would seento be contraindicatedin a patient whohas multiple jointinvolvement.»
Dean S. Louis
Metacarpofalangee
Distensione e distruzione dellestrutture articolari di sostegno (capsula e legamenti)
Distensione e distruzionedell’apparato estensore
Erosione della cartilaginearticolare
TRATTAMENTI CHIRURGICI
sinoviectomia
artroplastica
sinoviectomia
Indicazioni :
• sinovite con distensione delle strutture di sostegnoarticolare dopo trattamento medico e fisioterapico per almeno 6 mesi
• deviazione ulnare assente o modesta
• mobilità articolare ben conservata
• esame radiologico negativo per erosioni osteo-condrali
• assenza di sublussazione
sinoviectomia
Finalità :
• asportare la sinovia malata
• prevenire le deformità
• rinforzare le strutture articolari di sostegno
artroplastica
Indicazioni :
• grave danno dei capi articolari
• lussazione dei capi articolari
• rigidità o fissità articolare
• deviazione ulnare
• grave contrattura dell’apparato muscolo - tendineo
• dolore
artroplastica
Finalità :
• asportare la parte malata del metacarpo• correggere e prevenire l’insorgenza delle deformità• dare stabilità• conservare lo spazio articolare• conservare il movimento funzionale delle dita• alleviare il dolore• migliorare l’aspetto estetico della mano
artroplastica
Modalità :
Varie tecniche che comunque prevedono queste due fasi:
1 - resezione e rimodellamento articolare
biologica2 - interposizione
protesica
Artroplastica biologica con interposizione di pericondrio
Indicazioni :
Lesioni con distruzione ossea ed impegnodei tessuti molli modesto
Artroplastica con interposizione protesica
Indicazioni :
• distruzione ossea
• impegno dei tessuti molli
• retrazione della muscolatura intrinseca
• deviazione ulnare
• sub - lussazione volare
Artroplastica con interposizione protesica
Protesi di Swanson :
Protesi in Silastic [elastomero di silicone di qualità medicale]Prima applicazione 1968Modificate del 1975 [Silastic HP]Modificate 1986 [Silastic HP 100]
Protesi di Swanson :
Complicanze :
ematomainfezioneulcera cutanearottura della protesierosione osseadislocazione della protesisiliconite
Le articolazioni interfalangee prossimali e distaliin Artrite Reumatoide: patologia e trattamento
Criterio descrittivo per le deformità delle dita lunghe
Swan-Neck
Boutonniere
Mallet Finger
Deformità in A.R. e Post-Trauma
• In A.R. interessamento patologico di ogni livello tissutale a piùlivelli articolari
• In patologia traumatica in genere interessato un solo livello articolare
Swan-Neck Boutonniere Mallet Finger
• Deformità sul piano sagittale• Per alterazione dei sistemi tendinei intrinsici ed
estrinsici• Possono coesistere in raggi diversi nella stessa mano
Deformità digitali in A.R.:
• Deficit funzionale• Dolore• Danno estetico rilevante
Swan - Neck
• Flessione IPD• Iperestensione IPP
Artrosinovite IPP indebolimento volar plateindebolimento collateralirottura FS
Iperestensione IPP (deficit di opposizione alla stessa estensione)
Stress retinacolari trasversi Dorsalizzazione bendellette
Allungamento relativo estensore
Contrattura FP Dito a martello
(intrinsic positive)
Artrosinovite IPD rottura e/o allungamentodell’apparato estensore
Dito a martello
Migrazione prossimale apparato estensore
Aumento potere estensorio alla IPP
Iperestensione IPP
Artrosinovite MCP Deformità in flessione ed ulnarizzazione mcp
Contrattura intrinsici
Erosioni osteoarticolari
Posizione polsoVettori forza flessori
Eccesso di tensione
sull’apparatoestensore
IperestensioneIPP
Deficit Swan-Neck
Limitazionedella
flessione della IPP
Classificazione di
Nalebuff
Razionalizzazione del
trattamento
NalebuffSwan-Neck 1
Completa funzione IPP
Patologia IPP IPD(raro MCP)
NalebuffSwan-Neck 1trattamento
Conservativo:deve limitare iperestensioneIPP(utile Silver Ring Splint)
Chirurgico: artrodesidermodesitenodesiSORLORL
Chirurgico: ArtrodesidermodesitenodesiSORLORL
Chirurgico: ArtrodesidermodesitenodesiSORLORL
NalebuffSwan-Neck 2
Inizio alla MCP
Limitazione flessioneIPP a MCP estesae/o radializzataCompleta
flessione IPPa MCP flessa
NalebuffSwan-Neck 2trattamento
Eventuale risoluzioneproblemi MCP
Release intrinsico ulnaresec.Littler
NalebuffSwan-Neck 2trattamento
Eventuale risoluzioneproblemi MCP
Release intrinsico ulnaresec.Littler
NalebuffSwan-Neck
3
Rigidità IPP
Non degenerazioni osteocartilaginee IPP
Contratturacute
apparato estensorecollaterali
NalebuffSwan-Neck 3trattamento
Mobilizzazione manuale IPP
Release cutaneodorsale
Tenolisiapparato estensore
bendelletteretinacolari
Tenolisiapparato estensore
bendelletteretinacolari
NalebuffSwan-Neck 4
Rigidità IPP
Rxdegenerazione
osteocartilagine IPP
NalebuffSwan-Neck 4trattamento
Artroplastica
Artrodesi
Artrodesi
Artroplastica
Artroplastica
Boutonniere Flessione IPPIperestensione IPD
Sempre dannoIPP
Artrosinovite IPPDistensione
strutture capsuloligamentoseed apparato estensore
Distrazione fibre aponevrosi dorsale e fibre dorsali lig. retinacolaretrasverso tra bendelletta centrale e bendellette laterali
Distrazione fibre lig.triangolare
Spostamento volare bendellette laterali
Contrattura fibre volari lig.retinacolare trasverso
Bendellette laterali oltre l’asse di flessione IPP
Aumento forza flessoria sullaIPP
Accorciamento relativoestensore con iperestensione IPD
NalebuffBoutonniere 1
Sinovite IPPLassità app.estensore
IPP correggibile passivamente
Ad IPP estesa deficit flessorio IPDad IPP flessa maggiore flessione IPD
NalebuffBoutonniere 1
trattamento
Splint
Tenotomia di Fowler
Nalebuff Boutonniere 1 Trattamento
NalebuffBoutonniere 2
Flessione IPP 40°
Ipp correggibilepassivamente
ma con iniziali difficoltà
NalebuffBoutonniere 2
trattamento
Splint
Ricostruzione apparatotendineoligamentoso
NalebuffBoutonniere 3
IPP in flessionestabilizzata
IPP con dannoosteo - cartilagineo
NalebuffBoutonniere 3
trattamento
Artrodesi
Artroplastica
NalebuffBoutonniere 3
trattamento
Artrodesi
Artroplastica
Risultati del trattamento di Swan-Neck e Boutonniere R.O.M. IPP 45°
Miglioramento assolutolimitato
Arco del movimento in generepiù funzionale rispetto al
preoperatorio
Il 70% dei pazienti presenta un coinvolgimento del pollice : la funzionalità della mano può risultarne compromessa per la difficoltà di eseguire l’opposizione tra il pollice e le altre dita.
Nalebuff e Terrono 1995
TIPO I deformità “en boutonnière
TIPO II
TIPO III deformità a “swan neck”
TIPO IV “gamekeeper’s deformity
TIPO V
TIPO VI
POLLICE REUMATOIDEPOLLICE REUMATOIDE
Il successo di una procedura chirurgica non si misura in gradi di movimento ma con il miglioramento della funzionalità
CONCLUSIONICONCLUSIONI
la chirurgia può migliorare la stabilità articolare ma non interviene sull’evoluzione della malattia
Madonna del Carmelo con gli Scapolari-Claudio Ridolfi 1570-1644