1

MANIPULATIONS DES NERFS CRANIENS

Par Alain et Françoise CROIBIER du 22 au 24 avril 2010 à Besançon.

Ref. : - Manipulations des nerfs crâniens par Jean-Pierre BARRAL et Alain CROIBIER aux

éditions Elsevier.

- Manipulations des nerfs périphériques par Jean-Pierre BARRAL et Alain CROIBIER aux éditions Elsevier

RAPPEL

I. Rappel sur le Nerf1

Le nerf n’est pas seulement une représentation électrique. Les fibres nerveuses sont organisées et maintenues par des tissus conjonctifs donc de structure fluide et déformable.

S’il y a perte de sa capacité de déformation, il y a perte des informations véhiculées par le nerf.

Le tissu conjonctif est vascularisé par le vasa nervorum qui joue un rôle dans la qualité de conduction du tissu neural.

Ces structures fasciculaires sont elles-mêmes innervées donc en permanence surveillées par des structures nerveuses supérieures.

1. 3 niveaux d’emballage du nerf :

- Endonèvre : (homologue à la pie-mère) contribue à assurer un environnement en pression et en métabolisme constant pour la fibre neurale.

- Périnèvre : (homologue à l’archnoïde) Confère une barrière mécanique, constitué de tissu conjonctif l plus costaud du nerf.

- Epinèvre : (homologue à la dure-mère) regroupe les différentes fascicules en tissu lâche qui contient beaucoup de graisse lui conférant un rôle d’amortisseur des pressions : porte-vaisseaux et porte-nerfs. Tous les vasa nervorum circulent dans l’épinèvre.

Le mésonevre (fascia de soutien du nerf) : lit du nerf qui est un tissu lâche entourant le tronc des nerfs périphériques, pédicule par lequel les nerfs et les vaisseaux vont atteindre les tissus avoisinants.

Les nerfs sont pourvus de 50 à 90% de tissu conjonctif (exemple pour le nerf circonflexe) leur permettant une adaptation aux déformations sans risque de modification de sa fonction comme 1 Nerfs périphériques, Pp de 37 à 49

2

le passage de l’influx électrique.

Vasa nervorum

Le tissu conjonctif étant richement vascularisé et innervé, c’est le point de départ des réflexes.

La vascularisation est de type longitudinal, la circulation se fait par les gradients de pression.

Nervi nervorum (2 catégories)

- Périphérique : pénétrant le nerf par le plexus périvasculaire.

- Terminaisons nerveuses dans le périnèvre et l’épinèvre ont une innervation sensitive : corpuscules sont sensibles à la traction, l’étirement et la pression.

- Propriétés mécaniques

- Structure mobile :

- Déformations pour s’adapter aux contraintes

- Glissement

- Structure visco-électrique lui donnant une élasticité différée (le facteur temps à prendre en compte)

- Contraintes sur le nerf :

- Pression intra-neurale intrinsèque

- Pression intra-neurale extrinsèque

Les deux doivent s’équilibrer. Dans le cas d’un syndrome canalaire, les pressions extrinsèques sont plus importantes.

La pression intraneurale est dépendante de la précontrainte longitudinale exercée sur le nerf.

Il est soumis à une tension longitudinale permanente. Il tend à se déployer vers ses extrémités. Exemple : lorsqu’un nerf est sectionné, le chirurgien doit aller en rechercher les morceaux très en aval de la section.

L’étirement est toujours bien ressenti par rapport à la compression qui entraîne des signes de paresthésie et de dysesthésie

2. Le système nerveux est une unité fonctionnelle :

- Sur le plan électrique

- Sur le plan mécanique (toutes les contraintes exercées en périphérie se retrouvent au niveau central et inversement)

- Unité biochimique du central au périphérique et inversement. Le flux axono-plasmatique se fait dans les 2 sens se réalisant uniquement quand la pression est correcte sur tout le trajet du nerf.

- Unité électromagnétique : propagation des ondes cérébrales (ondes alpha, etc…)

3

- Pathologies fonctionnelles :

Fibroses, compression, donc la manipulation du nerf permet une diminution du conflit du contenu.

3. Les manipulations neurales

Peuvent avoir un intérêt symptomatique comme lors d’une paralysie faciale afrigorée ou un intérêt global pour avoir une action sur les méninges.

GENERALITES SUR NERFS CRANIENS

1. Embryologiquement

3 placodes 2:

- Olfactif

- Optique

- Otique

2. Informations véhiculées

Les Nerfs crâniens véhiculent différentes modalités neurales, mais tous ne charrient pas toutes les modalités :

- Sensitives :

• Sensibilité générales : douleur, température, pression, vibration, proprioception

• Sensibilité viscérale : interoception viscérale et vasculaire

• Sensibilité spéciales : organes des sens

- Motrices :

• Somatomotricité pour les muscles moteurs de l’œil et de la langue.

• Branchiomotricité pour les muscles du pharynx, du larynx et de l’oreille moyenne.

• Viscéromotricité pour les glandes et les muscles lisses.

3. Mécanique des nerfs

- Equilibre : au niveau de la moelle épinière, se réalise par la traction caudale et la traction centrale. L’équilibre droite/gauche est respecté.

Pour les nerfs crâniens, nous sommes face au même système sauf pour les dernières paires qui tractent vers le haut.

Si on exerce une traction sur la M.E, on sollicite les névraxes, on appuie sur la tente du cervelet.

L’encéphale dont le poids varie de 1,2 à 1,3kg mais est en équilibre par le jeu des pressions et le volume du L.C.R ce qui fait que son poids effectif est abaissé à 50g. S’il y a une moindre

2 Les Nerfs crâniens, Pp17 et 18

4

compression, on peut aboutir à des effets épileptiques.

Les nerfs jouent un rôle d’amarrage dans l’encéphale, mise à part le 4, ils sont tous antérieurs.

Au niveau de la voûte, ce sont les tubercules archnoïdiens qui stabilisent l’encéphale.

Il existe une relation directe entre le volume du L.C.R et la tension trabéculaire. Si le volume du L.C.R diminue, la tension de flottaison est moins bonne d’où céphalées importantes comme lors des suites de ponction lombaire.

4. Loi de Hilton

La peau a la même innervation que l’articulation qu’elle croise. On a donc le reflet en surface de ce qui se passe en profondeur. La dure mère suit la loi de Hilton.

DIAGNOSTIQUE

1. Terminologie

- Flexion/Extension ou Rotation interne/rotation externe sont des terminologies destinées aux plans osseux ou périphérique.

- Expansion (Flexion ou rotation externe)/ Rétraction (Extension ou rotation interne) sont des terminologies destinées aux nerfs.

2. Ecoute diagnostique

Ecoute tissulaire est destinée à capter des messages qui proviennent du corps du patient mettant en évidence les déséquilibres et les tensions qui vont s’exprimer sur le crâne et également sur les nerfs.

Induction

Traitement : augmentation active de certains paramètres.

PRATIQUE 1

Position :

Main gauche sous l’occiput

Main droite : paume en regard d’obélion (jonction entre les parties horizontales et verticales de la suture interpariétale et projection de la jonction entre la faux et la tente).

La pression sera caudale par le poids de notre corps et relâchement afin de prendre la juste mesure 2 à 3 fois.

Relâchement de la neuroglie si le résultat du test mais en évidence une tension à ce niveau (voir tableau ci-après) : Lorsque la fixation est localisée, on demande une apnée inspiratoire qui majore la fixation, suivie d’une expiration ce qui contribue à un relâchement, on poursuit par une apnée inspiratoire et on exerce à nouveau une pression. En fonction de la localisation de la fixation, nous exercerons une pression précise.

5

3. Appréciation :

- Direction de la main

- Longueur de la traction

- Type d’arrêt et d’écoute.

Structure Ecoute Arrêt

Os Courte peu profonde

Net

CO

NTE

NA

NT Suture + long

enfoncement Net

Dure mère pariétale

+ long, +profond en surface, glissement circonférentiel

Progressif

ME

MB

RA

NE

Tente et Faux

Enfoncement + ou – marqué. Pour la tente : unilatéralement avec démarrage postérieur et ça file sur le côté

Progressif

Tech

niqu

es C

râni

o-S

acré

es p

ossi

bles

Attraction en

profondeur :

Atteinte de la structure. Densité= formation parenchymateuses, tumeurs, kystes.

Net

Atteinte des fonctions (visuelles, auditives, épilepsies) Ecoute moins précise= perturbation liée à un organe des sens.

Arrêt très très progressif, voire lent

CO

NTE

NU

Encéphale

Atteinte des nerfs crâniens, on est y emmené assez vite sur un niveau relativement précis.

Sensation d’entonnoir

Tech

niqu

es n

eura

les

poss

ible

s

Remarques

6

La modification de densité peu préexister aux examens radiologiques.

- Épilepsie : direction paramédiane dans la région temporale.

- Visuel : Direction occipitale

- Nerfs crâniens : Sensation d’entonnoir

PROTOCOLE DE TRAITEMENT

1. Ecoute du nerf

- Localisation

- Points de fixation

2. Palpation

- Augmentation de sa densité

- Augmentation de sa sensibilité décrite par le patient

- Diminution de sa mobilité le long du trajet

- Perception d’un bourgeon neural

3. Induction sur la zone fixée du nerf

Ne jamais l’agresser, respecter l’écoute.

- Compression induction : Appui, petite compression qu’on maintient jusqu’à une sensation de dépression, de déformation puis relâchement. On doit se situer à mi-course.

- Etirement induction : petit étirement dans le sens distal

- Techniques combinées

4. Palpation + Ecoute

- Disparition de la fixation

-

TRIJUMEAU V

1. Nerf Mixte

- Sensibilité générale :

- Douleur

- Température

- Toucher

- Régions concernées :

7

- Scalp

- Muqueuses nasales et sinus

- Bouche

- Langue

- Dents

- Membrane tympanique

- Méninges

- Fosses cérébrales antérieure et moyenne

- Proprioception/ vibration :

- Muscles branchiaux

- Fonction motrice : mastication

- Masseter

- Temporal

- Ptérygoïdien latéral et médian

- Tenseur du tympan

- Tenseur du voile du palais

- Mylo-hyoïdien

- Partie antérieure du digastrique

2. Nerf ophtalmique : V1

- Nerf frontal :

• Rameaux supraorbitaire :

o Frontal externe (latéral) : sus-orbitaire

o Frontal interne (médial)

- Repérage des rameaux supraorbitaire :

PRATIQUE 2

Patient en décubitus dorsal

Ostéopathe à sa tête, avec son index et en fonction de son inclinaison, il suit le bord inférieur puis antérieur du rebord orbitaire ce qui permet de tomber sur l’échancrure sus-orbitaire, à 3 cm de la ligne médiane. On suit les rameaux qui prennent une direction perpendiculaire au rebord et se divisent en éventail sur le frontal. Cela provoque une sensibilité particulière. Prendre la précaution de ne pas les écraser.

Le frontal médial sort en dedans de l’échancrure accompagné des vaisseaux médiaux.

8

- Repérage des rameaux infra et supra orbitaires et du nerf lacrymal (n’ayant aucun rapport avec la glande) :

PRATIQUE 3`

Même position de l’ostéopathe et du patient.

Cette fois, on repère la trochlée qui est la poulie du muscle oblique supérieur, à la jonction du bord supérieur et du bord médial de l’orbite. L’infraorbitaire a normalement une direction parallèle à l’os propre du nez et le supraorbitaire se dirige vers la glabelle.

Le nerf lacrymal se trouve à la partie latérale du bord externe de l’orbite juste sur la bosse orbitaire. Innerve la peau et l’angle latéral de l’œil.

- Indications de ce travail :

- Céphalées ou migraines

- Traumatismes crânio-faciaux

- Sinusites frontale et/ou sphénoïdales

- Fixations suturales

- Fixations membraneuses profondes (Le V1 innerve la tente du cervelet homolatéral)

- Plagiocéphalies

- Canal lacrymal

- Ronflements

NERF D’ARNOLD

1. Rappels :

Les branches antérieures du plexus cervical supérieur (entre C2 et C4) vont constituer le nerf phrénique.

Les branches postérieures de ce même plexus seront à destinée céphalique :

- Grand nerf occipital d’Arnold

- Petit nerf occipital : ascendant pour la sensibilité de la partie postérieure de la voûte crânienne.

Il devient superficiel dans sa partie périphérique au-delà des insertions supérieures du trapèze.

Il va réaliser des anastomoses avec le nerf supra-orbitaire au niveau de la voûte. Elles sont repérables parce qu’elles créent des petites dépressions dans l’épaisseur du scalp en arrière de la suture coronale.

2. Repérage-palpation.3

3 Manipulations des nerfs crâniens, Pp164.

9

À 3cm sous inion (2 travers de doigts) et se déplacer de 1cm vers la ligne occipitale inférieur, point où l’on trouve le tronc du nerf d’Arnold qui est accompagné par l’artère occipitale latéralement.

Son origine est repérable dans le massif articulaire de C2-C3 quand il est fixé, il présente un petit bourgeon.

PRATIQUE 4

On peut demander au patient de se mettre en décubitus ventral afin d’avoir plus d’aisance à le repérer.

On peut faire jouer transversalement les tissus afin de mieux repérer le nerf, accolé à l’artère et le suivre sur 2 à 3 cm.

Pour l’origine du nerf, on imagine un plan de 45° entre l’épineuse et les transverses en regard de C2 et avec la pulpe de l’index, on fait glisser le plan caudalement. Lorsqu’on tombe sur une structure plus dense, plus arrondie, il s’agit du nerf.

Se rappeler qu’un nerf, contrairement à un muscle ne modifie pas sa consistance quand on joue sur sa longueur.

Travail d’un bourgeon :

Compression avec l’appui de la pulpe de l’index éventuellement soutenu par celle de la main opposée sur plusieurs mouvements puis induction durant la phase d’expansion, induction qui nous amène le plus souvent vers dans les directions caudale ou céphalique du nerf. On peut induire des petits mouvements des cervicales en rotation homolatérale et extension pour le rapprocher de ses insertions.

Il apparaît une sensation de chaleur sous les doigts.

Quand le bourgeon est relâché, on cherche une partie plus distale du nerf tout en maintenant son origine.

3. Repérage des anastomoses entre le V1 et le nerf d’Arnold.

On les repère davantage en arrière de la suture coronale, très souvent incriminée dans tous les traumatismes de la face. C’est le miroir de toutes les sutures du crâne.

Petites dépressions, sensation d’aspiration, zone réflexogène. On les retrouve chez beaucoup de migraineux.

PRATIQUE 5

Le patient est toujours en décubitus, à l’aide d’une palpation douce, on mobilise le scalp en arrière de la coronale. Il faut savoir faire la distinction avec l’émergence d’une veine diploïque d’une table externe. Dans ce cas la sensation sera longiligne.

La zone déprimée ne fait pas plus de 1cm2. On la repère par le bord radial du pouce et en jouant sur le glissement des tissus, on doit retrouver une sensation de filets nerveux.

10

On effectue une manœuvre d’induction 2 à 3 fois. Le relâchement entraîne une modification de la température et de la structure sur la zone concernée.

FISSURE ORBITAIRE SUPERIEURE

1. Généralités

Si un orifice est « agressif » pour le contenant, cad sur le passage du nerf, on peut intervenir par différentes techniques pour ouvrir cet orifice ou jouer sur le contenu.

2. Fente sphénoïdale ou fissure orbitaire supérieure :

- Branches du V1

- Nerf oculo-moteur III :

- Muscles de l’œil sauf le grand-oblique, le droit externe, le droit latéral et trochléaire.

- Capital viscéro-moteur, parasympathique sur muscles ciliaires et pupille

- Nerf abductens VI somato-moteur pour le droit latéral

- Nerf trochléaire (pathétique) IV somato-moteur, muscle oblique supérieur muscle grand-oblique).

3. Repérage :

On fera jouer l’arrière du crâne par rapport à l’avant, du médial au latéral :

- Naso-ciliaire 4 (une des branches terminales du Nerf Ophtalmique ou V1 qui passe par la partie supéro médiale de la fente sphénoïdale à travers l’anneau de Zinn, se dirige dans la partie médiale de la cavité orbitaire pour se terminer au foramen orbitaire médial antérieur)

- Oculo-moteur ou III 5(pour la partie terminale de son trajet, avant l’apophyse clinoïde postérieure, il traverse la dure-mère pour entrer dans la paroi latérale du sinus caverneux, de là, il pénètre la fissure orbitaire supérieure).

- Abductens / moteur oculaire externe ou VI6 (pour la partie terminale de son trajet, il perfore la dure-mère pour arriver dans le sinus caverneux, le traverse et aboutit à l’orbite par la fissure orbitaire supérieure).

- Trochléaire / pathétique ou IV (pour la partie terminale de son trajet, s’engage dans le sinus caverneux et ensuite dans la fente orbitaire pour rejoindre l’orbite).

- Lacrymal (une des branches terminales du Nerf Ophtalmique ou V1 passe dans l’orbite par la partie la plus étroite de la fente sphénoïdale pour rejoindre la glande lacrymale).

- Veine ophtalmique. 4 Manipulation des nerfs crâniens, Pp155 5 Manipulation des nerfs crâniens, Pp 125 6 Manipulation des nerfs crâniens, Pp199

11

On travaille par l’intermédiaire de 2 points d’appui en créant une convexité du côté du travail :

- Au niveau de la voûte palatine

- Au niveau du conduit auditif externe.

Cela permet un effet profond au niveau de l’orbite et l’amélioration des fonctions :

- Parasympathiques de l’œil

- Posturale

- Convergence.

PRATIQUE 6

Patient en DD, la tête en rotation légère du côté à traiter.

Main dominante, II en intra-buccale juste en avant de la suture transverse, sur la zone dense proche de la suture cruciforme.

Main opposée, soit le I soit le III sur la partie osseuse du conduit auditif externe.

Dans un premier temps, on effectue une petite tentative de séparation de nos 2 mains en s’axant sur la cavité orbitaire.

Dans un second temps, on amplifie les mouvements sur la phase d’expansion et on revient durant la phase de rétraction.

PRATIQUE 7

Technique du foramen jugulaire (trou déchiré postérieur) : passage du IX (glosso-pharyngien), X (vague : 80% d’afférence, et 20% d’efférence), XI (accessoire) dot l’orientation est postéro-antérieure et légèrement latérale.

Prise à mains croisées :

2 doigts en arrière de la suture occipito-mastoïdienne et le III de l’autre main appuie sur la partie osseuse, antérieure du tympan : ne doit pas être douloureux.

Majoration des appuis en appuyant par notre pectoral sur la tête qui est positionnée en inclinaison controlatérale et rotation légère homolotérale.

PRATIQUE 8

Technique du foramen Magnum (trou occipital).

Passage : M.E, artères vertébrales et spinales antérieure et postérieure, les nerfs XI et XII, adhérences dure-mériennes.

12

Patient est assis.

Nous nous positionnons derrière le patient, nos coudes sur ses épaules, et nos éminences thénar sur les mastoïdes, la pulpe du I le plus près possible du foramen.

On demande au patient de se laisser tomber contre nous.

Par nos coudes, nous effectuons un glissement longitudinal.

Souvent les fixations sont asymétriques,, c’est en faisant reculer ou avancer la tête que l’on parvient à leurs libérations.

NERF OPTIQUE II7

1. Généralités

Il fait 5cm de long et 4 mm de diamètre, présente 2 courbes, l’une antérieure concave externe (latérale) et l’autre postérieure concave interne (médiale). Entre ces 2 courbes passe l’artère ophtalmique. Le travail aura donc un effet circulatoire sur l’artère.

Afférences sensorielles : 400 000 récepteurs au niveau de la rétine. Il y a moins d’axones dans le nerf que de récepteurs.

C’est un prolongement de l’encéphale.

Dans les strabismes, il y a des tensions sur le Nerf optique. En posturologie, il est possible de travailler par des prismes mais il est également important d’aller voir le nerf.

Le nerf s’insère dans la partie médiale et caudale du pôle postérieur. La veine et l’artère sont centrales dans le nerf. Pour avoir une action sur le nerf, il faudra prendre appui sur le G.O dans sa partie caudale et médiale.

PRATIQUE 10

Tests

Les tests se feront par pression sur le G.O, donc prendre les précautions d’usage :

- Forte myopie en relation avec une fragilité rétinienne

- Lentilles rigides

Le patient est en décubitus dorsal, nous nous trouvons à sa tête. Nous prenons contact avec le G.O (yeux fermés évidemment) au niveau du cadran caudal et médial par la pulpe de nos pouces, sans omettre d’expliquer parfaitement au patient la façon dont nous allons procéder afin de lever les barrières de défense ou, si cela ne suffit pas nous agirons par l’intermédiaire de ses index posés sur les G.O.

La compression est progressive et symétrique. Lorsqu’il est difficile d’aller plus loin, on laisse revenir progressivement en analysant la course. Le retour doit être légèrement curviligne. 7 Manipulation des nerfs crâniens Pp106

13

- Le côté présentant une fixation est celui dont le retour se fait plus difficilement.

- Une difficulté à la compression du G.O signe une pression depuis l’intérieur

Le test peut également se faire unilatéralement en ayant la main opposée sur l’écaille occipitale :

- Une réponse homolatérale signe une tension mécanique de type dure-mérien.

- Une réponse croisée signe un aspect dysfonctionnel de la voie optique.

Test direct

Même position pour le patient. Cette fois nous exerçons une traction sur le G.O. Pour cela, nous exerçons une très légère compression afin de détendre les muscles droit médiane et oblique supérieur et nous attirons l’œil latéralement et céphaliquement. La fixation est du côté où la résistance est la plus forte.

Technique d’étirement :

Depuis le test direct, compression en direction médiane et caudale progressive et nous freinons le retour en attirant le G.O en direction céphalique et latéralement. La même technique peut être utilisée pour la manœuvre en induction : trouver l’équilibre entre compression et relâchement et attendre le relâchement en accompagnant.

Technique oculo-occipitale :

Depuis le test de compression et de contrôle sur l’écaille (homo ou controlatéral selon notre appréciation préalable). Lors de la phase de compression, sentir ce qui se passe exactement sur l’écaille. L’équilibre se fera en ajustant la pression entre la pulpe du I et la main occipitale. Le relâchement du chiasma entraîne des incidences sur l’hypophyse donc réactions hormonales possibles.

2. Indications

- Strabismes

- Séquelles de TC

- Séquelles chirurgicales

- Séquelles de pathologies encéphaliques comme A.V.C ou maladies dégénératives

- Perturbations endocriniennes

- Vascularisation de l’œil (congestion, difficultés de drainage des chambres antérieures quand il y a un glaucome)

- Déficit d’attention

- Dyslexie

- Difficultés d’apprentissage : le cerveau est trop occupé par la correction et ne peut se concentrer davantage.

14

NERF MAXILLAIRE V2

1. Généralités8

Issu du ganglion du trijumeau (= de Gasser) dans sa partie caudale entre les nerfs ophtalmique et mandibulaire. Exclusivement sensitif.Traverse la base du crâne par le trou grand rond et débouche au niveau de la partie postéro-supérieure de l’arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire, au-dessus et en dehors du ganglion sphéno-palatin (= ptérygopalatin). Pour son trajet extra-crânien, il se dirige en bas, en dehors et en avant, presque transversalement et gagne la partie interne de la fosse ptérygo-maxillaire, se fait satelliser par l’artère sous-orbitaire. Dans la partie moyenne de la fente sphéno-maxillaire, le nerf change d’orientation, devenant sagittal. Chemine dans la région du plancher de l’orbite, d’abord dans une gouttière, sous le périoste puis dans le canal situé entre la cavité orbitaire au-dessus et le sinus maxillaire au-dessous. Émerge par le trou sous-orbitaire et se termine dans la peau de la joue, de la paupière inférieure et de la lèvre supérieure.

2. Branches et anastomoses

- Avant le trou grand rond : Rameau méningé

- Rameau orbitaire : depuis fosse ptérygo-maxillaire gagnant l’orbite par la fente sphéno-maxillaire et se divise en 2 rameaux :

• Une branche malaire : peau et région temporo-malaire

• Branche lacrymo-palpébrale qui s’anastomose avec le nerf lacrymal issu du N. Ophtalmique formant une arcade d’où partent des rameaux pour la glande lacrymale et les paupières.

- Nerf sphéno-palatin :

• Rameau orbitaire pour cellules ethmoïdales postérieures et sinus sphénoïdal.

• Nerf palatin antérieur emprunte le canal palatin postérieur pour muqueuse du méat inférieur et voûte palatine.

• Nerfs palatins moyen et inférieur pour muqueuse du voile du palais par les canaux palatins accessoires.

• Nerfs nasaux passent dans fosse nasale par le trou sphéno-palatin. Les nasaux supérieurs pour muqueuse des méats supérieur et moyen et le nerf naso-palatin se termine dans la partie antérieure de la voûte palatine.

- Rameaux dentaires émergent du V2 au niveau de la gouttière sous-orbitaire.

• Nerfs dentaires postérieur, moyen et antérieur s’unissent en un plexus qui donne des filets pour chaque racine dentaire, des filets osseux et des filets muqueux gingivaux des dents supérieures. Paraît-il plus réflexogènes que les dents inférieures.

8 Anatomie - Nerfs crâniens, J. Werligora et L.Perlemuter, ed. Masson, Pp155

15

3. Indications :

- Séquelles de T.C

- Problèmes dentaires

- Sinusites maxillaires

- Allergies

- Ronflement

- Apnée du sommeil

- Suites de chirurgies maxillo-faciales

PRATIQUE 11

Test et traitement du nerf infra-orbiaire (branche terminale du V2).

Repérage

Le trou sous-orbitaire se situe sur la même verticale que l’échancrure supra-orbitaire (donnant émergence de branches du V1) et le foramen mentonnier (donnant émergence de branche du V3). Situé à 5mm du bord inférieur de l’orbite, entre son 1/3 interne et ses 2/3 externes, à 3cm de la ligne médiane.

Technique 1

Patient en DD, nous nous positionnons légèrement latéralement et, avec la pulpe de nos II, nous explorons le pourtour de cette échancrure et libérons par induction les indurations.

Nous pouvons alors appuyer sur le bourgeon pour le rentrer dans l’échancrure puis faisons compression-décompression-induction presque jusqu’à perdre le contact avec la peau.

Technique 2

Permettant d’agir sur plusieurs branches de cette émergence spécifiquement.

Le II homolatéral en intra-buccal entre la lèvre supérieure et la racine des dents, en remontant le plus haut possible, le II controlatéral fait un contre-appui depuis le foramen.

Nous effectuons une traction-écoute et dés la phase de rétraction, nous laissons repartir.

PRATIQUE 12

Technique pour la branche lacrymo-palpébrale : très utilisée dans les pogroms des migraines ophtalmiques.

16

Palpé-roulé des paupières à l’aide de nos I et II.

FACIAL VII

Généralités

L’action que nous pourrons avoir sur le VII donnera des réactions sur le VIII (N.Vestibulo-cochléaire = auditif) de par leur intimité du bulbe à la pyramide pétreuse. Ils ont une gaine arachnoïdienne commune.

Une paralysie afrigorée est souvent due au passage du nerf dans le trajet intra-pétreux.

Il naît par 2 racines. La plus latérale s’appelle nerf intermédiaire de Wrisberg.

Présente 3 parties de direction différente dont la terminale, verticale arrive au foramen stylo-mastoïdien. Après quoi il se dirige sous la parotide pour se diviser en branches cervico-faciale et temporo-faciale.

Branches collatérales, terminales et anastomoses

Les anastomoses autres :

- Nerf glosso-pharyngien

- Plexus cervical superficiel.

Branches collatérales intra-pétreuses :

- Nerf grand-pétreux (= grand pétreux superficiel) sort du rocher par le hiatus de Fallope et parcours une gouttière osseuse qui l’amène au trou déchiré antérieur. À la face antérieure du rocher, il reçoit un filet sensitif du glosso-pharyngien.Au niveau de l’espace déchiré antérieur, il rejoint 1 rameau du plexus carotidien pour former le nerf vidien et il aboutit au ganglion ptérygo-palatin.

- Rameau communiquant avec le N. petit pétreux suit un conduit osseux proche du hiatus de Fallope et émerge du crâne par un petit orifice entre les trous ovale et petit rond. Elément vasomoteur du N. petit pétreux. Fait la relation entre le ganglion otique où il se termine, le nerf facial et le nerf glosso-pharyngien.

- Nerf stapédien se dirige dans l’oreille moyenne à la rencontre du muscle de l ‘étrier (stapédien).

- Corde du tympan se sépare du nerf faciale quelques mm au-dessous du foramen stylo-mastoïdien, traverse la caisse du tympan, s’engage dans un nouveau canal osseux et en sort vers l’épine du sphénoïde, fusionne avec le nerf lingual du V3. Véhicule fibres gustatives pour les 2/3 antérieurs de la langue, les fibres sécrétoires pour les glandes sublinguales et submaxillaires. Rameau pour trompe d’Eustache.

- Rameau auriculaire s’anastomose avec le rameau auriculaire du nerf vague en dessous du foramen stylo-mastoïdien, se dirige vers la fosse jugulaire, arrive au ganglion supérieur du vague, va ensuite vers l’aqueduc de Fallope, suit la route dans un petit canal osseux apparaît à la base du crâne entre le méat acoustique externe et l’apophyse mastoïde. Se divise en 2 filets :

• Anastomose avec le nerf auriculaire postérieur

17

• Se distribue à la face médiane du pavillon et à la paroi postérocaudale du méat acoustique.

Innerve les téguments du méat acoustique externe, de l’auricule et de la face latérale du tympan.

Branches collatérales extra-pétreuses :

- Rameaux communiquants avec les nerfs glosso-pharyngien et vague juste à la sortie du foramen stylo-mastoïdien.

- Nerf auriculaire postérieur se sépare du N.facial à la sortie du trou stylo-mastoïdien se dirige sur le bord antérieur de l’apophyse mastoïde, atteint les insertions supérieures du muscle sterno-cléido-occipito-mastoïdien. Reçoit une anastomose du rameau auriculaire du plexus cervical superficiel et se divise en 2 :

• Pour muscles auriculaires postérieur et supérieur du pavillon de l’oreille

• Pour muscle occipital.

• Rameau digastrique naît sous le foramen stylo-mastpïdien et accède au muscle digastrique par sa partie postérieure.

• Rameau stylo-hyoïdien naît sous le foramen stylo-hyoïdien et accède au muscle stylo-hyoïdien.

• Rameau lingual va du foramen stylo-mastoïdien à la base de la langue. Rejoint des filets du nerf glosso-pharyngien dans la muqueuse de la langue.

Branches terminales :

- Branche temporo-faciale derrière la parotide, se dirige vers le col du condyle mandibulaire et reçoit anastomoses du nerf auriculo-temporal du V3 et se divise en filets :

• Temporaux pour la tempe et le muscle auriculaire antérieur

• Palpébraux

• Nasaux ou sous-orbitaires pour muscles de la face (nez)

- Branche cervico-faciale reçoit anastomoses de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel et se divise en filets :

• Buccaux inférieurs

• Mentonniers dont certaines fibres s’anastomosent avec des branches du nerf dentaire inférieur (V3)

• Cervicaux pour muscle peaucier du cou.

Intérêts

- Acouphènes

- Troubles de l’équilibre

- Troubles de l’audition

18

- Spasmes faciaux.

- Séquelles de T.C

- Sinusites

- Rhinites

- Chirurgie maxillo-faciale.

- Céphalées

- Migraines

PRATIQUE 13

L’oreille est une zone réflexogène importante. 3 nerfs peuvent être contacté dans le méat auditif :

- V3 pour la moitié antérieure donne la sensibilité de l’A.T.M par le N. mandibulaire

- VII pour la moitié postéro-céphalique

- X pour la moitié caudale

Technique 1 sur la portion intra-pétreuse du VII (l’action se fera également sur le VIII, l’artère auditive interne et la veine.

Patient en D.D, tête légèrement tournée du côté opposé.

Notre main homolatérale II et III le long de l’apophyse mastoïde exercent une traction céphalique, avant-bras controlatéral derrière la nuque, le II controlatéral contre le rebord antérieur de l’os tympanal exerce une traction caudale, notre pectoral controlatéral en appui sur le frontal. Le but est d’effectuer un cisaillement de nos mains centré précisément sur le VII.

Si nous souhaitons agir plus distinctement sur la portion horizontale du VII : II tympanal prend une direction franchement antérieure et II et III mastoïdiens se dirigent vers l’arrière pendant la phase d’expansion crânienne.

Si nous souhaitons agir plus distinctement sur la partie verticale le II tympanal exerce une traction caudale et légèrement antéro-médiale, les II et III mastoïdiens prennent une direction caudale et légèrement postérieur pendant la phase d’expansion crânienne.

Technique 2 bilatérale`

Patient en D.D, à l’aide de nos I dans les conduits auditifs assez profondément pour contacter l’os tympanal. Nous exercerons des poussées antérieurement, latéralement et caudalement et nous agirons sur les zones résistance qui peuvent être asymétrique.

PRATIQUE 14

19

Technique 1 : Branche terminale à sa sortie du trou stylo-matoïdien

Patient en D.D, nous contactons la branche ascendante de la mandibule, demandons au patient une très légère ouverture de la bouche pour augmenter l’espace rétro-mandibulaire.Nous plaçons la pulpe de nos II le plus céphaliquement possible jusqu’au ressenti d’un point sensible. La manœuvre reste la même.

Technique 2 : Rameau occipital

Patient en D.D, tête tournée du côté opposé. Notre II en dessous du conduit auditif externe, juste contre la partie antérieure de la mastoïde. Nous faisons glisser notre pulpe de céphaliquement à caudalement et d’avant en arrière jusqu’à la perception d’un ou deux filets du nerf auriculaire postérieur.

Technique 3 : rameaux rétro-pavillonnaires qu’il est possible de sentir entre nos II et III.

Technique 4 de la sensibilité du conduit auditif :

Utilisation de 2 cotons-tiges humectés dans le conduit auditif. Placés précautionneusement en respectant la direction du conduit à savoir en avant et vers l’arrière en s’aidant par une traction sur le pavillon en haut et en arrière. On constate souvent une asymétrie de direction des cotons-tiges.

On teste dans les différentes directions et l’on agit par induction sur la partie la plus résistante.

HYPOGLOSSE XII 9

1. Généralités

Nerf uniquement moteur de la mastication, de la déglutition et de la parole. Il se dirige vers le foramen condylien antérieur en se divisant en 2 groupes (céphalique et caudale) et traverse la dure-mère.

Se dirige en bas et en avant jusqu’au bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien, qu’il croise, rejoint le bord postérieur du muscle mylohyoïdien pour finir dans la langue.

Il est situé entre la grande corne de l’os hyoïde et le tendon du muscle digastrique puis remonte vers la face caudale de la langue entre le muscle mylohyoïdien et les muscles hyoglosse et génioglosse.

2. Branches collatérales, terminales et anastomoses

- Anastomoses :

• Vagues : quelques filets pour le ganglion inférieur du X

• Sympathique : filet à la sortie du foramen condylien antérieur soit pour le ganglion cervical supérieur, soit au filet carotidien de ce ganglion carotidien.

• Cervicaux 1 et 2 par une arcade nerveuse formée par les 2 1er nerfs cervicaux au- 9 Manipulation des nerfs crâniens, Pp287

20

devant de l’atlas.

• Trijumeau par une arcade nerveuse entre le nerf lingual et l’hypoglosse.

- Collatérales :

• Rameau méningé se détache au niveau du canal, fournit des fibres à la dure-mère occipitale et au sinus occipital postérieur.

• Descendante se séparant du tronc à son croisement avec la carotide primitive, envoyant une anastomose au plexus cervical supérieur et formant l’anse de l’hypoglosse. De là partent des fibres pour les muscles omohyoïdien, sternohyoïdien et sternothyroïdien. De ce dernier peuvent se détacher des fibres destinées au nerf phrénique et au plexus cardiaque.

- Branches terminales se détachent du bord antérieur du muscle hyoglosse pour s’épanouir dans le muscle génioglosse.

3. Indications

- Paralysies que l’on détecte en faisant tirer la langue et en observant une déviation latérale de la pointe : controlatérale dans les atteintes supranucléaires et homolatérales dans les atteintes nucléaires ou périphériques.

- Troubles de la motricité de la langue (lors de la déglutition ou de l’élocution) par tension anormale sur le nerf :

• Prognathisme

• Déséquilibre occlusal

• Traitements orthodontiques

• Séquelles chirurgicales

• Séquelles de traumatismes crâniens ou cervicaux.

- Vertiges et instabilités (par l’intermédiaire du rôle sensitif du nerf sur les méninges de la fosse cérébrale postérieure).

- Fixations sévères des racines cervicales C1 C2 C3.

PRATIQUE 15

Patient en D.D

Repérage : depuis le bord antérieur du muscle S.C.M que nous réclinons, jusqu’à l’angle mandibulaire, en dedans de la carotide externe et l’on peut le suivre jusqu’à la grande corne de l’os hyoïde.

Technique directe

La tête du patient légèrement en rotation opposée. Avec le II de notre main occipitale nous contactons le nerf juste en arrière de l’angle mandibulaire et avec le II de notre main

21

mentonnière nous contactons le nerf dans la partie postérieure du plancher buccal en avant le l’angle mandibulaire et en arrière du muscle mylohyoïdien.

Nous exerçons une légère mise en tension entre nos deux appuis et suivons l’écoute tissulaire jusqu’à l’obtention du relâchement.

Technique combinée

Position du patient : identique.

Avec le II de la main controlatérale nous recherchons un bourgeon sensible au niveau des branches postérieures de C2 C3 et nous exerçons une légère compression. De la pulpe des II et III de la main homolatérale, nous contactons le nerf hypoglosse en dehors de la grande corne de l’os hyoïde. Nous ferons une double induction sur ces deux contacts jusqu’à l’obtention du relâchement total des 2 appuis.

NERF OLFACTIF I 10

1. Généralités

Nerf sensoriel. Depuis la face caudale du bulbe olfactif, accolé à la lame criblée de l’ethmoïde, de part et d’autre de l’apophyse crista-galli. Il chemine en petits faisceaux, traversant la lame criblée, entouré par la pie-mère.

La surface de l’épithélium olfactif constitue un indicateur de l’acuité olfactive d’une espèce. À titre de comparaison, cette surface est de 10 cm2 chez l’Homme et de 170 cm2 chez le chien qui, en plus possède 100x plus de récepteurs au cm2.

2. Branches terminales

Dans la muqueuse olfactive qui occupe une petite surface du toit des fosses nasales.

- Olfactifs latéraux sur le cornet nasal supérieur

- Olfactifs médiaux descendent sur le septum nasal dont un, le nerf terminal, descend obliquement en avant dans le canal incisif, sur l’organe voméronasal qui se situe sur la paroi médiale. On commence tout juste à comprendre la fonction de ce nerf voméronasal :

• Détecteur de phéromone

• Rôle dans l’anxiété et l’agoraphobie

• Rôle dans les anosmies liées aux fibroses méningées

Il est à noter que les cellules olfactives réceptrices sont les seuls neurones du S.N qui sont régulièrement remplacés au cours de la vie.

3. Indications

- Dans les T.C antérieurs

- Pour l’action sur le V2 qui est responsable de l’innervation des fosses nasales.

10 Manipulation des nerfs crâniens, Pp85-99

22

- Muqueuse nasale et pressions sinusiennes

- Dystonie du S.N.végétatif

- Anxiété

- Problèmes psycho-émotionnels

- Désordres alimentaires (boulimie ou anorexie) de par ses connexions avec le système limbique

- Dysménorrhée

- Libido ralentie

PRATIQUE 16

Technique par voie endo-nasale à l’aide d’un écouvillon à prélèvement de 10 à 15 cm et l’embout le plus fin possible. Nous prendrons soin de l’humecter avec un peu d’huile d’amande douce. Bien que la technique ne soit pas agréable, elle ne doit jamais être douloureuse. Par précaution, le patient place ses mains sous ses fesses.

Tout obstacle à la pénétration sera une contre-indication à poursuivre la technique.

Manipulation de l’organe voméronasal :

C’est une petite dépression à peu près ovale située sur la partie antérieure du vomer, là où l’os rejoint le cartilage septal. Localisé au 1/3 antérieur du septum nasal à une distance de 1,5 à 2 cm en arrière de la marge postérieure des narines, environ 0,5 à 1 cm au-dessus du plancher des fosses nasales.

L’axe de pénétration de l’écouvillon sera à peu près parallèle au plancher des fosses, horizontalement à la hauteur du pore auditif externe. La zone est plus dense, souvent déprimée, parfois légèrement renflée et généralement sensible pour le patient. Si les narines sont ouvertes, il est possible de visualiser cette zone à l’aide d’une lampe de poche. Cela ressemble à un micro-ulcère. On comprime légèrement puis on relâche à peine puis on suit l’écoute des tissus en faisant jouer le bâtonnet par de petites rotations axiales. Lorsque l’écoute s’arrête, la technique est terminée. On peut alors procéder à l’autre narine.

Manipulation de l’épithélium et des nerfs olfactifs :

Dans ce cas, l’écouvillon sera pénétré parallèlement à l’arête du nez en visant le coin interne de l’œil, et en restant le plus proche possible de la cloison jusqu’à la région pré-turbinale. A l’aide des I et II de la main opposée nous exerçons une légère traction antérieure des parties cartilagineuses pour 2 raisons : créer un leurre sensitif, orienter la pénétration de l’écouvillon. Afin d’éviter les réflexes d’éternuement demander au patient de se frotter le palais à l’aide de la langue, d’inspirer et d’expirer profondément par le nez.

La zone à atteindre se trouve à peu près à 5-6 cm de l’orifice des narines.

On fait ensuite basculer légèrement le tampon vers l’arrière en tirant le bâtonnet vers nous. Nous effectuons alors 2 à 3 petites touches sur cet épithélium. Travail délicat !!!

23

Manipulation neuro-encéphalique :

Écouvillons placés bilatéralement, cela crée une tension mécanique sur le rhinencéphale et les centres limbiques. Zones qui peuvent être ressenties par l’écoute crânienne associée. Par induction, l concentre le M.R.P plus précisément sur ces localisations puis on peut terminer par une technique de visco-élasticité comme décrite en PRATIQUE 1

INNERVATION DE LA DURE-MERE 11

1. Dure-mère pariétale

- Sus-tentorielle par les 3 racines du V.

- Sous-tentorielle par le X et le XII

- Jusqu’en C3 par les rameaux sensitifs issus des racines dorsales des 3 premiers nerfs spinaux.

2. Dure-mère des membranes

- Faux du cerveau :

• Partie antérieure : rameaux méningés antérieurs des nerfs ethmoïdaux provenant du nerf nasociliaire (N.Ophtalmique)

• Partie postérieure : expansions ascendantes des rameaux tentoriels du nerf ophtalmique

- Tente du cervelet : nerf récurrent d’Arnold

QUELQUES TECHNIQUES SPECIFIQUES

1. Nerf palatin

L’action au niveau du conduit palatin antérieur et des 2 conduits palatins postérieurs par des techniques de compression puis d’induction va avoir une réaction sur le rameau palatin antérieur du nerf nasopalatin et les nerfs grand et petit palatins.

Le premier est une branche du nerf ptérygopalatin et les 2 autres sont issus de la partie caudale du ganglion ptérygopalatin (= ganglion sphénopalatin).

Pour rappel le ganglion ptérygopalatin reçoit des filets du V2 et le nerf vidien (se compose de 2 rameaux : carotidien et crânien. Ce dernier est constitué par le nerf grand pétreux qui parcourt le hiatus de Fallope et provient du VII et d’un rameau communiquant avec le nerf grand pétreux qui vient de la caisse du tympan et provient du IX.

Cette technique pourra avoir une répercussion sur :

- Le ganglion ptérygopalatin sans les effets nociceptifs de l’action directe sur le 11 Manipulation des nerfs crâniens, Pp39

24

ganglion.

- Les nerfs VII et V2

2. Nerf pneumogastrique= vague au niveau du cou

Palpable au niveau du trigone carotidien, entre l’artère carotide interne et la veine jugulaire interne. La manœuvre sera délicate : léger glissé-induction après comparaison et en essayant de sentir la visco-élasticité du nerf.

3. Nerf laryngé supérieur :

Depuis le tubercule de la grande corne de l’os hyoïde. Il traverse la membrane hyothyroïdienne à environ 1 cm en avant du tubercule et 2,5 cm de la ligne médiane. Il se présente comme une petite cordelette parallèle à la grande corne.

Nous nous plaçons à la tête du patient, légèrement décalé du côté opposé au nerf à manipuler. A l’aide du I de la main caudale, nous poussons l’os hyoïde en direction opposée et avec le II de la main crâniale, nous faisons jouer les tissus le long de la grande corne à la recherche du nerf situé dans l’espace Hyothyroïdien.

La manœuvre se fera au point de perforation de la membrane hyothyroïdienne juste un peu caudal et en avant de la grande corne. En induction sans compression et en terminant par un léger étirement.

.

CONTENU DU SOMMAIRE