Manipulasjon som behandlingsform i øvre cervical columna

• Har du testa for instabilitet ?

• Kven er primær; det hypomobile segment eller det hypermobile segment ?

• Er der «skjult» ein instabilitet bak ein hypomobilitet ?

• Alle pasienteksempla i dag er blitt cervicalt manipulert – mange ganger – med negativt resultat.

Radiologi

• Funksjonsrøntgen kontrollert for:

– Projeksjonsfeil.

– Posisjon til filmplate.

• Undersøkingar rundt DMX.

STRÅLEHYGIENE

• Viktig med god kontroll av stråling.

• Aldri «sunt» med røntgen.

• Viktig med riktig diagnose for å kunne utføre riktig og effektiv behandling.

• Mange har feildiagnose – feil behandling.

Stråleverdiar DMX

Summary of Radiation:

Static vs DMX

Static X-Ray

Digital Motion X-Ray

One Cervical X-ray (film 10” x 12”):

70 KV @ 20 mA = 111 mR

7 X-rays Davis Series x 111 mR =

777 mR

One Cervical Digital Motion X-ray

View (15 seconds each): 70 KV @

2 mA = 112 mR

7 DMX view study x 112 mR = 784

mR

DMX

• Kritikk av DMX i 12 år frå FDA (US Food and Drug Administration). I dag 300 apparatur i USA (ulike lisenskrav).

• Eg har kontakta: – Norsk privat rtg. kjede for å undersøke denne

metoden (Nov. 2012). – Eg har synt metode og resultat ved norsk radiologisk

avdeling (Jan. 2013). – DMX skal bli EU godkjent i løpet av året. – Eg har sent brev (mars 2013) til Norsk Strålevern. – Eg har sent brev (mars 2013) til FDA.

Cervicale subluksasjonar • Uoppdaga cervicale subluksasjonar frå

dagleg praksis.

– AAS – atlanto axial subluksering

– LAAS - lateral atlantoaxial subluksering

– RAAS - rotasjons atlantoaxial subluksering

– SAS – subaxial subluksering

– VS – vertical subluksering

– Referanser

• Diagnoser – ICD-10, ISO sertifisering

Augustas A. White, MD, and Manohar M. Panjabi

Clinical Biomechanics of the Spine, 1990

• “Clinical Instability is the loss of the ability of the spine under physiologic loads to maintain its pattern of movement.”

• “Radiographic examination is the most often used objective means of determining the relative positions of the vertebrae in a potentially unstable spine.”

Panjabi, Ito, Pearson, Ivancic.

Injury mechanisms of the cervical intevertebral disc.

Spine 2004;29(11), 1217-25.

Uchida, Nakajoma, Sato

m.fl. Cervical

Spondylotic Myelopathy.

Spine 2009:11;521-28

KLINIKK FØR RADIOLOGI

• Alle kasuistikkar har aktuelt traume(r), relevante symptom og funn i fht ein vevsdysfunksjon, kliniske funn forenleg med cervical segmental instabilitet.

• Kliniske funn er her utgangspunktet før radiologi. Vi hadde viktige kliniske spørsmål som vi søkte radiologisk svar på.

1. Ventral glidning C2-3,

3,5 mm. Nøytralbilde ikkje

teke.

2. Atlantodental avstand 3 mm.

3.

C1,C2 roterer under fleksjon.

1. Ingen glidning C2-3.

2.

Atlantodental avstand 2 mm.

3.

Ingen synleg rotasjon C1, C2.

Involuntær rotasjon av atlas

• Funksjonsrtg. i fht kontroll ved CT.

– RAAS – rotasjons atlanto axial subluksering

– Atlas – tvilstilfelle: er det atlas foramen eller er det ein anomali i fht foramen for art. vertebralis.

– 2 kontrolltilfeller med CT. Normal foramen for art. vertebralis.

Prof. dr. med. (ortop. avd.) Ny vurdering sep. 2012.

• Gjennomgang av materiale, ny radiologisk vurdering av ny rtg. lege. (Ny sak for vedkomande legar).

• Konklusjon:

– Anteriolistese C2-3 på traumatisk grunnlag.

– Mistanke om skade til leddband og muskler.

Spesialist i skjelettradiologi (lege frå Sverige)

Ny vurdering nr. 2, januar 2013.

– Anteriolistese C2-3 på traumatisk grunnlag.

– Mistanke om skade til leddband og muskler.

– Sidekonveksitet C1-2 forklart ved asymmetrisk dropdown atlas/axis kombinert med ein rotasjon.

For å sette ei diagnose: Kva er normalt og kva er avvik ?

Borderlands of Normal and Early Pathological Findings in Skeletal

Radiography

Freyschmidt, Bossmann, Wiens, Sternberg 2003

Normalvariasjon eller patologi ?

• Pseudodislocation i fleksjon. ‘Stepoff’ C2-C3, inntil 2 mm i kombinasjon med redusert fleksjon/ ventral glidning av C3-C4. Forsvinn ved 8-10 års alderen. (Markuske 1981).

• Ventral gliding C2-3, inntil 3 mm som normalvariasjon. Forsvinn ved 8 års alderen.(Cattell, Filtzer 1965).

• Dette er dei to einaste ref. i aktuelle oppslagsverk for aktuell tilstand.

Prevalence of Radiological Changes in the Cervical Spine.

Neva, Kaarela, Kauppi, J of Rheumatology 2000, 27:1;90-93

• Subaxial subluksering – (SAS) – Meir enn 2 mm gliding – målt frå bakre corpuskant.

• Lateral atlantoaxial subluksering – (LAAS) – Meir enn 2 mm lateral gliding atlas fasett på axis fasett.

• Ligamentskader, ledd- og bruskskader som følgje av inflammasjon og/ eller traume fører til auka gliding.

• Nakkesmerter, hovudsmerter, forbigåande (transient) langbanesymptom og vertebro-bassilare sirkulasjons-endringar.

Reappraisal of cervical spine subluxation in

patients with Rh.a.

Pisitkum P et al. Clin Rheumatol. 2004;23:14-18.

• Atlanto axial subluxation (AAS):

– Ventral glidning på meir enn 3 mm – ofte i kombinasjon av rotasjonsinstabilitet atlas-axis.

A Long-Term Follow-Up Study of Cervical Lesions

in Rh.A.

Fujiwara K et al. J of Spinal disorders 2000;13:519-26

• Subaxial subluksering (SAS) ved glidning -

‘displacement’ - av den øvre vertebra i fht den nedre med ei gliding på 3 mm eller meir påvist ved sidebilde.

High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rh.a.

Neva et al. Ann Rheum Dis 2006;65:884-88.

• Subaxial subluxation ved ventral eller dorsal

gliding på meir enn 3 mm.

Atlanto-axial Impaction (Basilar Invagination)

• Basilar invagination is a syndrome that occurs when the superior part of the odontoid migrates upward.

• Basilar impression is defined as upward displacement of vertebral elements into the normal foramen magnum with normal bone, while basilar invagination is a similar displacement due to softening of bones at the base of the skull. Thus different terms are used according to whether bone is normal or not.

• It can cause headaches, fatigue, muscle weakness in the head and face, difficulty swallowing, dizziness, nausea, impaired coordination, and, in severe cases, paralysis.

• Lhermittes symptom, The Barber Chair phenomena.

• Chamberlain's Line: a line drawn on lateral skull radiograph between the posterior end of the hard palate to the posterior lip of the foramen magnum.

• If the tip of the dens is greater than 3mm above Chamberlain's line then the presence of basilar invagination is present.

• McGregor's Line

• McGregor's line extends from the upper surface of the posterior edge of the hard palate to the most caudal point of the occipital curve. If the tip of the odontoid process is more than 4.5mm above McGregor's line then basilar invagination is likely. McGregor's Line is preferred over Chamberlain's line as it is easier to use.

Vertical Atlantoaxial Index Kulkarni A, D’Orth F, Goel A. J Spinal Disorders 2008, 21;4-10

• Målingar for det vertikale forhold mellom atlas og axis.

• Ei horisontal linje 1 gjennom nedre del av axis. Linje 2 parallell til linje 1 er trekt gjennom nedre bue atlas. Linje 3 er trekt parallellt til linje 1 og 2 ved øvre avgrensning av dens.

• MÅL: Den kortaste avstand mellom linje 1 og 2 (x) er delt mellom den kortaste avstand mellom linje 1 og 3 (y). Resultatet bør ligge mellom 0,70 – 0,85.

Odontoid lateral mass asymmetry: do we over-investigate?

Harty JA et al. Emerg Med J 2005 Sep;22(9):625-7. Department of Orthopaedics, St Vincent's University Hospital,

Dublin, Ireland.

• Approximately 1050 trauma cervical spine x rays were taken in the department over the period 1999-2001.

• Approximately 1% of the patients attending the emergency department had odontoid – lateral mass asymmetry.

Odontoid lateral mass asymmetry: do we over-investigate?

Harty JA et al. Emerg Med J 2005 Sep;22(9):625-7. Department of Orthopaedics, St Vincent's University Hospital,

Dublin, Ireland.

• Approximately 1050 trauma cervical spine x rays were taken in the department over the period 1999-2001.

• Approximately 1% of the patients attending the emergency department had odontoid – lateral mass asymmetry.

• Halv og full fleksjon.

• Atlas er delvis rotert i utg pos og rotasjonen tiltar ved halv fleksjon. Involuntær rotasjon, med dropdown funksjon atlas-axis. Ved full fleksjon er den oppheva.

• Redusert fleksjon C0-1, C1-2, C2-3.

• Halv og full ekstensjon. • Ved halv ekstensjon – jamn og fin bue C0-3. C1 roterer ikkje. Ingen symptom. • Full ekstensjon – klare øvre nakkesmerter – lokalisert til lateral del bueledd

atlas-axis – palpert i kjeveleddsvinkel. C1 roterer ikkje. • Brattare vinkel C1. Lite forskjell bakre del atlas på dei to bilder. Høgare posisjon

fremre del atlas ved full ekstensjon.

Overlege reumatologisk avdeling

• Atlanto-dental subluksering.

• 3 mm el meir er instabilitet/ subluksering.

• Vurdering for fiksasjon ved 8 mm el meir.

• Ja, ofte kliniske symptom/ funn nakke/ hovud

• Mellom 3-8 mm – vi «observerer pasientane».

• Ingen spesifikke rehabiliteringstiltak for dei med glidning 3-8 mm. Men vi observerer dei.

1. Sidebøy til ve.s.

Overheng C1-2 fasett på 3 mm. 20 % av atlasflata «heng

utover» C2 fasetten.

2. Ingen synleg rotasjon

av C2.

Spørsmål: Er dette funn

forenleg med side-instabilitet eller er

det normal variasjon

?

Sidebøy til ve.s. 25 % av leddflata på atlas er utfor axisfasetten. C2 roterer – mindre synleg leddflate axis ve.s.

The Atlanto Axial Joint Mason Hohl, H.H.Bake. J. Bone and Joint Surg. 1964;46:1739-52.

• Totalt materiale 170 personar med nakkeskader. • Hos 13 personer stod atlas asymmetrisk i utg.pos. i fht

dens axis, og lateral shift ved sidebøy: 1-2 mm= 10, 2-3 mm= 2, 3-4 mm= 1: Ingen sideshift 157.

• 13/170 personer hadde lat. shift i utg. pos./ eller lateralt shift – 8 % av materialet.

• 26 personer med assymetrisk utg pos og lat shift – 16 %.

• Utan rotasjon C1-2, er der ingen fysiologisk sideshift C1-2. Utan rotasjon er leddkapsler C1-2 stramme og tillet ingen sideshift. Ved rotasjon får ein drop down C1-2, kapslane blir meir slakke og tillet større sideshift.

VIDEO

Prof.dr. med. Uttale sep. 2012.

• Deler av konklusjon:

• Bildene viser en tydelig transversal glidning av C1-2. Spesielt uttalt mot hø. side. Sideforskyvningen er såpass uttalt at C1 i realiteten sublukserer ved maksimal lateral bevegelse. Jeg anser at årsaken til den laterale sideforskyvningen av C1 i fht C2 er en ruptur- hel eller delvis- av ligamentum alaria, muligens også ligamentum transversarium.

Kompresjon av nerverøter

• Destruksjon av kapsel og ligamentapparatet rundt synovialledd fører til luksasjonar. I cervical columna er den vanligaste lokalisasjonen i atlanto-axialleddet. Luksasjonar kan medføre konstant eller intermitterande kompresjon av nerve-strukturer.

• Øystein Nygaard. Kirurgisk behandling av den reumatiske nakke. Tidskr. Nor Lægeforen. Nr. 25, 1998-118:3965-9.

Diagnoser – ICD-10 • «Stortinget ber Regjeringen sørge for at alle parter som

forholder seg til nakkeskader, må forholde seg til WHOs retningslinjer gjennom å bruke ICD-10-koding og ICF ved bruk av DRG (diagnoserelaterte grupper) og diagnostisering, behandling, oppfølging, skadeomfang, jus og forsikring.» (www.stortinget.no, juni 2009).

• S13.4 Forstuving og forstrekking i cervikalkolumna – Atlantoaxialledd, atlanto-oksipitalledd, fremre longitudinale ligament,

cervikaldel, nakkeslengskade INA.

• M43.3 Residiverende atlantoaxial subluksasjon med myelopati

• M43.4 Annen residiverende atlantoaxial subluksasjon

ISO - sertifisering • ISO sertifisering:

Alle kliniske og radiologiske metoder skal være sertifisert etter ISO 9001:2008 standarden. Dette er en internasjonal standard for systematisk arbeid med kvalitetsforbedring. Standarden skal bidra til at vi møter utfordringer og krav til god kvalitet på pasientbehandling. Den sikrer forutsigbare pasientforløp og høy grad av pasienttilfredshet samtidig med effektiv og lønnsom drift.

Oppsummering

• Vi overser i dag pasientar med segmental cervical instabilitet etter nakketraumer.

• Feildiagnostikk gir feilbehandling. • Cervical segmental instabilitet er tydeleg definert i

litteraturen. • Vi treng meir presis klinikk, meir presis bruk av

radiologi og meir presis bruk av diagnoser. • Stortinget vedtok i juni 2009 at vi skal bruke ICD-10. • Dette vil føre til meir betre diagnostikk og meir

effektiv rehabilitering.

Presisjon – vi treng sikker

kunnskap. Bahia Blanca, 10 10 12

Cephalopoda (blekksprut).

Takk for meg