manifestĂri extradigestive În boala de reflux

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T. POPA IAI

MANIFESTRI EXTRADIGESTIVE N BOALA DE

REFLUX GASTROESOFAGIAN

Rezumatul tezei de doctorat

Conductor tiinific:

PROF. UNIV. DR. GHEORGHE BLAN

Doctorand:

OANA-BOGDANA LEONTE (BRBOI)

2016

1

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR ................................................................................................................ i

INTRODUCERE ............................................................................................................................ ii

PARTEA GENERAL

I. DATE GENERALE. ISTORIC. DEFINIII .............................................................................. 1

II. EPIDEMIOLOGIE ..................................................................................................................... 3

II.1. Boala de reflux gastroesofagian .......................................................................................... 3

II.2. Boala de reflux gastroesofagian cu manifestri extradigestive ........................................... 5

III. ETIO-FIZIOPATOGENIE ....................................................................................................... 7

III.1. Mecanisme fiziopatogenice ............................................................................................... 7

III.1.1. Incompetena barierei antireflux .................................................................................. 7

III.1.2. Dezechilibrul dintre factorii de agresiune i de aprare a mucoasei esofagiene ......... 9

III.2. Factori etiopatogenici......................................................................................................... 9

III.2.1. Oxidul nitric ................................................................................................................. 9

III.2.2. Factorii comportamentali ............................................................................................. 9

III.2.3. Infecia cu Helicobacter pylori .................................................................................. 10

III.2.4. Stresul psihic.............................................................................................................. 11

III.2.5. Factorii genetici ......................................................................................................... 11

III.3. Boala de reflux gastroesofagian cu manifestri extradigestive ........................................ 11

III.3.1. Boala de reflux gastroesofagian i laringita cronic .................................................. 12

III.3.2. Boala de reflux gastroesofagian i tusea cronic ....................................................... 12

III.3.3. Boala de reflux gastroesofagian i astmul bronic .................................................... 13

III.3.4. Boala de reflux gastroesofagian i eroziunile dentare ............................................... 13

III.3.5. Boala de reflux gastroesofagian i pseudoangina ...................................................... 13

IV. DIAGNOSTIC ........................................................................................................................ 13

IV.1. Diagnosticul clinic ........................................................................................................... 13

IV.1.1. Boala de reflux gastroesofagian i laringita cronic ................................................. 14

IV.1.2. Boala de reflux gastroesofagian i astmul bronic .................................................... 15

IV.1.3.Boala de reflux gastroesofagian i tusea cronic ........................................................ 15

IV.1.4. Boala de reflux gastroesofagian i pseudoangina ...................................................... 15

IV.1.5. Boala de reflux gastroesofagian i eroziunile dentare ............................................... 16

IV.1.6. Boala de reflux gastroesofagian i tulburrile de somn ............................................ 16

IV.1.7. Alte simptome ........................................................................................................... 16

IV.1.8. Afectarea calitii vieii ............................................................................................. 16

IV.2. Diagnosticul paraclinic .................................................................................................... 17

IV.2.1. Tehnici de diagnostic................................................................................................. 17

IV.2.2. Boala de reflux gastroesofagian i laringita cronic ................................................. 24

IV.2.3. Boala de reflux gastroesofagian i astmul bronic .................................................... 26

IV.2.4. Boala de reflux gastroesofagian i tusea cronic ....................................................... 27

2

IV.2.5. Boala de reflux gastroesofagian i pseudoangina ...................................................... 28

IV.2.6. Boala de reflux gastroesofagian i eroziunile dentare ............................................... 29

V. TRATAMENT ......................................................................................................................... 29

V.1. Modificarea stilului de via ............................................................................................. 29

V.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................... 30

V.2.1. Antiacide ..................................................................................................................... 30

V.2.2. Alginai ....................................................................................................................... 30

V.2.3. Antagoniti de receptori histaminici H2 ...................................................................... 30

V.2.4. Prokinetice .................................................................................................................. 30

V.2.5. Inhibitori ai pompei de protoni ................................................................................... 31

V.2.6. Ageni noi ................................................................................................................... 31

V.3. Tratamentul endoscopic .................................................................................................... 32

V.4. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................... 32

V.5. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagianasociat cu laringita cronic ......................... 32

V.6. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagianasociat cu astmul bronic ........................... 34

V.7. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagianasociat cu tusea cronic .............................. 35

V.8. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagianasociat cu pseudoangina ............................. 35

V.9. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagianasociat cu eroziunile dentare ...................... 36

VI. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN I FIBRILAIA ATRIAL ...................... 36

VI.1. Mecanisme fiziopatologice .............................................................................................. 37

VI.1.1.Dezechilibrul simpato-vagal ....................................................................................... 37

VI.1.2. Hernia hiatal ............................................................................................................ 37

VI.1.3. Inflamaia ................................................................................................................... 38

VI.1.4. Alte mecanisme posibile ........................................................................................... 38

VI.2. Dovezi ale asocierii dintre boala de reflux gastroesofagian i fibrilaia atrial ............... 38

VI.3. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian asociat cu fibrilaia atrial ........................ 39

PARTEA PERSONAL

VII. MOTIVAIA CERCETRII PERSONALE. STRUCTURA STUDIULUI PERSONAL.

OBIECTIVELE GENERALE ...................................................................................................... 40

VIII. EVALUAREA PACIENILOR CU LARINGIT CRONIC CU POTENIAL

ETIOLOGIC BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN .................................................... 42

VIII.1. Scopul............................................................................................................................ 42

VIII.2. Material i metod ......................................................................................................... 42

VIII.2.1. Pacieni ................................................................................................................... 42

VIII.2.2. Protocol de studiu ................................................................................................... 43

VIII.2.3. Prelucrarea statistic ............................................................................................... 46

VIII.3. Rezultate........................................................................................................................ 47

VIII.4. Discuii .......................................................................................................................... 80

VIII.5. Concluzii ....................................................................................................................... 93

IX. EVALUAREA PACIENILOR CU ASTM BRONIC CU POTENIAL ETIOLOGIC

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN .......................................................................... 95

3

IX.1. Scopul .............................................................................................................................. 95

IX.2. Material i metod ........................................................................................................... 95

IX.2.1. Pacieni ...................................................................................................................... 95

IX.2.2. Protocol de studiu ...................................................................................................... 96

IX.2.3. Prelucrarea statistic .................................................................................................. 97

IX.3. Rezultate .......................................................................................................................... 97

IX.4. Discuii ........................................................................................................................... 127

IX.5. Concluzii ........................................................................................................................ 136

X. EVALUAREA PACIENILOR CU TUSE CRONIC CU POTENIAL ETIOLOGIC

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ........................................................................ 138

X.1. Scopul.............................................................................................................................. 138

X.2. Material i metod ........................................................................................................... 138

X.2.1. Pacieni ..................................................................................................................... 138

X.2.2. Protocol de studiu ..................................................................................................... 138

X.2.3. Prelucrarea statistic ................................................................................................. 139

X.3. Rezultate.......................................................................................................................... 139

X.4. Discuii ............................................................................................................................ 167

X.5. Concluzii ......................................................................................................................... 175

XI. EVALUAREA COMPARATIV A MANIFESTRILOR EXTRADIGESTIVE

POSIBIL INDUSE DE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ................................. 176

XI.1. Scopul ............................................................................................................................ 176

XI.2. Material i metod ......................................................................................................... 176

XI.3. Rezultate ........................................................................................................................ 176

XI.4. Discuii ........................................................................................................................... 183

XI.5. Concluzii ........................................................................................................................ 185

XII. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN I FIBRILAIA ATRIAL .................. 186

XII.1. Scopul ........................................................................................................................... 186

XII.2. Material i metod ........................................................................................................ 186

XII.2.1. Pacieni ................................................................................................................... 186

XII.2.2. Protocol de studiu................................................................................................... 187

XII.2.3. Analiza statistic .................................................................................................... 188

XII.3. Rezultate ....................................................................................................................... 188

XII.4. Discuii ......................................................................................................................... 202

XII.5. Concluzii ...................................................................................................................... 206

XIII. DIFICULTI I LIMITE ALE CERCETRII .............................................................. 208

XIV. ORIGINALITATEA STUDIULUI ................................................................................... 208

XV. PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA PERSONAL I DIRECII

VIITOARE DE STUDIU ............................................................................................................ 209

XVI. CONCLUZII GENERALE ................................................................................................ 211

XVII.REFERINE BIBLIOGRAFICE ...................................................................................... 212

4

LISTA ABREVIERILOR

AB - astm bronic

Ao - aort

AS - atriu stng

AVC - accident vascular cerebral

BAP - boal arterial periferic

BCI - boal coronarian ischemic

BRGE - boal de reflux gastroesofagian

CRP - proteina C reactiv

DS - deviaia standard

DZ - diabet zaharat

E - peak-ul de velocitate a undei de umplere diastolic precoce a fluxului mitral

Ea - peak-ul de velocitate diastolic precoce a micrii longitudinale a inelului mitral

EB - esofag Barrett

EDS - endoscopie digestiv superioar

FiA - fibrilaie atrial

H pylori - Helicobacter pylori

HH - hernie hiatal

HTA - hipertensiune arterial

IIM-pH - impedan-pH metrie intraluminal multicanal

IPP - inhibitori ai pompei de protoni

LA - clasificarea Los Angeles a esofagitei

LF/HF - raportul dintre puterea frecvenelor joase/puterea frecvenelor nalte

ORL - oto-rino-laringologie

proBNP - peptidul natriuretic de tip B

RLF - reflux laringofaringeal

RS - ritm sinusal

SAP - probabilitatea asocierii simptomelor

SDNN - deviaia standard a mediei tuturor intervalelor R-R normale din 24 de ore

SI - indexul simptomelor

VRR - variabilitatea R-R

5

INTRODUCERE

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezint o condiie clinic cronic complex,

recidivant, multifactorial, cu risc de complicaii i morbiditate deloc de neglijat.

Boala de reflux gastroesofagian a devenit, fr ndoial, boala cea mai frecvent

diagnosticat de gastroenterolog n ambulatorul de specialitate, fiind una din cele mai comune

boli ale civilizaiei moderne. Se consider c BRGE afecteaz negativ calitatea vieii pacientului

n aceeai msur ca evenimentele coronariene acute sau boala artrozic, reprezentnd o

problem de sntate public, cu un impact socio-economic i psihologic considerabil.

Necesitnd n multe cazuri terapie de durat, aceast patologie implic perioade de absenteism,

repetate spitalizri, explorri i tratamente costisitoare, care greveaz inutil bugetul sistemului

sanitar.

Boala de reflux gastroesofagian cu manifestri extradigestive rmne n continuare o

tem controversat n ceea ce privete epidemiologia, diagnosticul i tratamentul, datele din

literatur cu privire la aceast patologie fiind contradictorii. BRGE cu manifestri extradigestive

reprezint o problem important de diagnostic i tratament att pentru gastroenterologi, ct i

pentru medicii de alt specialitate: ORL, cardiologie, pneumologie, stomatologie, fapt dovedit de

numrul n cretere al pacienilor cu suspiciunea de boal de reflux care sunt referii

gastroenterologilor din aceste servicii. Numeroasele articole publicate n literatura medical

internaional dedicate acestui subiect reflect creterea preocuprii tiinifice a cercettorilor

asupra acestei patologii, nc incomplet neleas.

ntruct BRGE a devenit n ultimele decade una din bolile cele mai rspndite n ntreaga

lume, un algoritm de diagnostic i de tratament unanim acceptat se impune numaidect. n pofida

unei game largi de teste de diagnostic disponibile, niciunul nu este considerat pn n acest

moment standard de aur n diagnosticul BRGE cu manifestri extradigestive, ceea ce face

dificil sarcina clinicienilor.

Teza de doctorat conine un numr de 171 de figuri, 52 de tabele i 529 de referine

bibliografice. Rezumatul tezei pstreaz numerotarea original din text a capitolelor i

subcapitolelor, precum i a figurilor i a tebelelor.

6

PARTEA GENERAL

I. DATE GENERALE. ISTORIC. DEFINIII

n acest capitol sunt prezentate date generale legate de BRGE, un scurt istoric al evoluiei

acestei patologii de-a lungul timpului i definiiile care au fost emise de experi n ultimele

decade pentru a descrie BRGE, respectiv BRGE cu manifestri extradigestive.

II. EPIDEMIOLOGIE

Acest capitol red datele epidemiologice cunoscute pn n acest moment n literatura

medical internaional i naional cu privire la BRGE, cu i fr manifestri extradigestive.

III. ETIO-FIZIOPATOGENIE

Sunt abordate n aceast seciune mecanismele fiziopatologice i factorii etiologici care

intervin n declanarea BRGE.

IV. DIAGNOSTIC

Este documentat n acest capitol, conform literaturii de specialitate, rolul

simptomatologiei clinice n diagnosticul BRGE cu manifestri extradigestive, precum i aportul

celor mai recente tehnici paraclinice pentru stabilirea unui diagnostic corect.

V. TRATAMENT

Capitolul V prezint principiile de tratament utilizate n BRGE cu manifestri

extradigestive i rspunsul la diferitele terapii ale pacienilor care asociaz BRGE i laringit

cronic, astm bronic, tuse cronic, pseudoangin i, respectiv, eroziuni dentare, conform celor

mai recente studii publicate n literatura de specialitate.

VI. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN I FIBRILAIA ATRIAL

Sunt analizate cele mai relevante i actuale dovezi tiinifice cu privire la asocierea dintre

BRGE i fibrilaia atrial (FiA), n termeni de epidemiologie, diagnostic i tratament.

7

PARTEA PERSONAL

VII. MOTIVAIA CERCETRII PERSONALE

BRGE a progresat n ultimele decade de la statutul de maladie aparent banal la cel de

maladie prevalent, dominnd astzi patologia diagnosticat n ambulatorul de gastroenterologie.

Creterea prevalenei ar putea fi explicat de creterea interesului medical i a gradului

de recunoatere a BRGE cu manifestri extradigestive nu numai a gastroenterologilor, ct i a

medicilor de alt specialitate, dar i de creterea acurateei i disponibilitii metodelor de

diagnostic.

Boal a civilizaiei moderne, BRGE a devenit o problem de sntate public, cu

implicaii socio-economice i psihologice importante, prin faptul c afecteaz negativ calitatea

vieii populaiei active, genernd perioade de absenteism de la locul de munc, cu scderea

productivitii i randamentului n cmpul muncii. Nevoia repetat de asisten medical,

explorrile costisitoare efectuate n scopul stabilirii diagnosticului corect i tatonarea mai multor

terapii pn la obinerea rezoluiei simptomatologiei bolii genereaz costuri ridicate care

prejudiciaz bugetul sistemului sanitar.

Cu toate c acest subiect este larg dezbtut n literatura medical internaional,

epidemiologia, diagnosticul i tratamentul BRGE cu manifestri extradigestive rmn sub

semnul controversei; ba mai mult, n Romnia datele existente pn n acest moment sunt

limitate. Lipsa unui protocol naional standardizat de diagnostic i tratament, la care se adaug

metodele de diagnostic, de multe ori depite, care sunt disponibile n centrele medicale din ara

noastr fac i mai dificil sarcina clinicienilor.

Pornind de la aceste premize i avnd ca repere datele din literatur, mi-am propus s

evaluez prospectiv asocierea dintre BRGE i anumite manifestri extradigestive (laringit

cronic, tuse cronic i astm bronic) i s analizez posibilitatea ncadrrii fibrilaiei atriale ca

manifestare extradigestiv a BRGE.

STRUCTURA STUDIULUI PERSONAL

Seciunea tezei dedicat contribuiei personale a cuprins cinci studii, primele patru

urmrind aceleai obiective i acelai protocol de studiu, iar cel de-al cincilea studiu avnd

obiective i un protocol de cercetare diferite.

OBIECTIVELE GENERALE

Obiectivele principale ale acestei cercetri doctorale au fost urmtoarele:

evaluarea asocierii dintre BRGE i laringit cronic, astm bronic, i, respectiv, tuse cronic

evaluarea utilitii investigaiilor gastroenterologice la pacienii cu manifestri extradigestive (laringit cronic, astm bronic i tuse cronic) posibil induse de BRGE

8

evaluarea efectului tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni asupra manifestrilor extradigestive (laringit cronic, astm bronic, tuse cronic) cu potenial etiologic BRGE

evaluarea relaiei dintre BRGE i fibrilaia atrial paroxistic non-valvular i verificarea

posibilitii ncadrrii fibrilaiei atriale ca manifestare extradigestiv a BRGE.

Obiectivele secundare au fost reprezentate de:

determinarea caracteristicilor demografice, clinice, biologice i endoscopice ale pacienilor care asociaz BRGE i laringit cronic, astm bronic slab controlat

terapeutic, tuse cronic i, respectiv, fibrilaie atrial paroxistic non-valvular i analiza

corelaiilor dintre acestea

evaluarea factorilor de risc implicai n asocierea dintre BRGE i laringit cronic, astm bronic, tuse cronic sau fibrilaie atrial paroxistic non-valvular

cercetarea impactului BRGE asociat cu laringit cronic, astm bronic sau tuse cronic asupra somnului i activitilor cotidiene ale pacienilor

evaluarea gradului de remodelare structural, electric i mecanic a atriului stng la pacienii cu BRGE i fibrilaie atrial.

Consideraii etice

Toi pacienii nrolai n studiu i-au exprimat verbal i n scris consimmntul informat

pentru participarea n studiu, dup ce le-au fost explicate detaliile privind scopul i metodologia

studiului, riscurile i beneficiile pe care le implic studiul i dup ce li s-au oferit informaii

despre confidenialitatea rezultatelor obinute. Studiul doctoral de fa a fost aprobat de Comisia

de Etic din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie "Grigore T. Popa" Iai, precum i de

Comisia de Etic din cadrul Spitalului "Sf. Spiridon" Iai.

9

VIII. EVALUAREA PACIENILOR CU LARINGIT CRONIC CU

POTENIAL ETIOLOGIC BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VIII.1. SCOPUL acestui studiu a fost evaluarea asocierii dintre BRGE i laringita cronic, pentru a analiza posibilitatea implicrii BRGE n etiologia laringitei cronice.

VIII.2. MATERIAL I METOD

VIII.2.1. Pacieni

Am efectuat un studiu prospectiv de tip caz-control, desfurat pe o perioad de 37 de

luni (1 noiembrie 2012 - 30 noiembrie 2015), la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie

din cadrul Spitalului Sf. Spiridon Iai, n colaborare cu Clinica de Oto-Rino-Laringologie

(ORL) a Spitalului Sf. Spiridon Iai.

Criterii de includere:

pacieni cu vrsta peste 18 ani, care au semnat consimmntul informat pacieni diagnosticai cu laringit cronic i leziuni sugestive de BRGE la examenul

ORL:

edem i eritem de comisur posterioar - aritenoizi i zona interaritenoidian

edem i eritem de perete posterior al faringelui

granulom aritenoidian

congestie difuz de corzi vocale sau de endolaringe.

Criterii de excludere:

refuzul pacientului/pacient necooperant/cu patologie psihiatric documentat prezena formaiunilor laringiene sau a altor leziuni ORL care pot explica laringita infecii oro-faringiene de cauz bacterian, viral sau fungic istoric de chirurgie laringian sau de manevre de intubaie oro-traheal expunere cronic la factori de mediu toxici sau alergici pacieni cu simptome de alarm (scdere inexplicabil n greutate, hemoragie digestiv

superioar, disfagie)

istoric de chirurgie esofagian sau gastric antecedente personale patologice de tulburri motorii (achalazia cardiei, sclerodermie,

miopatii)

femeile nsrcinate sau care alptau pacieni n tratament cronic cu medicamente care pot altera funcia motorie a

esofagului i a SEI (anticolinergice, antiinflamatorii nesteroidiene, blocani ai

canalelor de calciu, beta-blocante, nitrai, barbiturice, progesteron)

pacieni care au urmat tratament cu IPP n ultimele 8 sptmni anterior includerii n studiu.

10

VIII.2.2. Protocolul de studiu

Laringita cronic posibil secundar BRGE a fost considerat de ctre medicul ORL-ist la

pacienii care au prezentat:

clinic: disfonie (n special matinal), globus, hemaj, senzaia de corp strin faringian sau odinofagie, cu o durat de cel puin 8 sptmni, cu sau fr simptome tipice de BRGE

(pirozis i/sau regurgitaii).

la examenul ORL (care a constat n laringoscopie indirect i videofibrolaringoscopie): leziuni sugestive de BRGE - edem i eritem de comisur posterioar (aritenoizi i zona

interaritenoidian), edem i eritem de perete posterior al faringelui, granulom aritenoidian,

congestie difuz de corzi vocale sau de endolaringe.

Fiecrui pacient inclus n studiu i s-a ntocmit o fi de date n care s-au consemnat

informaii legate de: datele personale (nume, vrst, sex, mediu de provenien, IMC),

antecedentele personale si heredocolaterale, date de istoric al afeciunii, condiii de via i

munc (folosirea vocii n scop profesional), comportamente fa de mediu: statusul de

fumtor/nefumtor, consumul de cafea, alcool i medicamente, modul n care simptomatologia

bolii a influenat somnul pacienilor i, implicit, activitatea cotidian a acestora, date biologice

(Ac anti-Helicobacter pylori, colesterol i trigliceride serice).

n clinica noastr, pacienii cu laringit cronic posibil indus de BRGE au fost evaluai

diferit, n funcie de prezena sau absena simptomatologiei tipice de reflux (pirozis i/sau

regurgitaii aprute cu o frecven de cel puin 2-3 ori/sptmn i considerate "suprtoare" de

ctre pacient). Toi pacienii inclui n studiu au fost evaluai clinic la interval de o lun,

respectiv 3 luni, prin Ambulatorul IGH Iai.

Toi pacienii care au acuzat exclusiv manifestri de laringit (adic n absena pirozisului

i/sau regurgitaiilor) au fost evaluai prin endoscopie digestiv superioar (fig.VIII.1). n cazul

n care nu s-au identificat leziuni esofagiene, pacienii au fost n continuare explorai prin

impedan-pH metrie esofagian pe durata a 24 de ore, care a tranat diagnosticul de BRGE, a

caracterizat tipul de reflux i a stabilit o relaie temporal ntre simptomatologia de laringit i

episodul de reflux. Dac traseul de impedan-pH metrie a fost n parametri normali, BRGE a fost

exclus. Pacienii cu leziuni esofagiene au fost tratai cu IPP n doz dubl i monitorizai la cele

2 perioade.

Figura VIII.1. Protocolul evalurii pacienilor fr simptome tipice de BRGE

PACIENI FRSIMPTOMATOLOGIE

TIPIC DE BRGE

EDS

CU ESOFAGIT

TRATAMENT CU IPP N DOZ

DUBL

EVALUARE CLINIC LA 30 I

90 ZILE

FR ESOFAGIT

IMPEDAN-PHMETRIE

CONFIRMARE BRGE

TRATAMENT CU IPP IN DOZ

DUBL

EVALUARE CLINIC LA 30 I

90 ZILE

INFIRMARE

BRGE

11

Pacienii care au acuzat manifestri de laringit cronic i simptome tipice de reflux au

fost randomizai n dou grupuri n raport de 1:1, dup criteriul cronologic, pe msura nrolrii n

studiu (fig.VIII.2). Un subgrup de pacieni a fost investigat prin EDS i mai departe, n funcie de

prezena/absena leziunilor inflamatorii esofagiene, s-a urmat protocolul descris anterior. Celui

de-al doilea subgrup de pacieni s-a administrat testul terapeutic cu IPP n doz dubl (am

utilizat pantoprazolul n doz de 40mgx2/zi) i dignosticul de laringit secundar BRGE a fost

considerat cnd testul terapeutic a fost pozitiv, adic ameliorarea cu cel puin 50% (cuantificat

subiectiv de ctre pacient) a manifestrilor clinice de laringit dup 3 luni de tratament.

PACIENI CU SMPTOMATOLOGIE

TIPIC DE BRGE

TEST TERAPEUTIC

EVALUARE CLINIC LA 30

I 90 ZILE

FR RSPUNS LA

IPP

INFIRMARE

RSPUNS LA IPP

EDS

FR ESOFAGIT

IMPEDAN-PHMETRIE

CONFIRMARE BRGE

INFIRMARE BRGE

CU ESOFAGIT

TRATAMENT CU IPP IN

DOZ DUBL

CONFIRMAREEVALUARE CLINIC LA 30 I 90 ZILE

Toi pacienii la care s-a confirmat asocierea dintre BRGE i laringita cronic au fost n

continuare tratai cu pantoprazol n doz dubl, 40 mg x 2/zi, timp de 3 luni. Ameliorarea

semnificativ a fost definit ca ameliorarea simpomatologiei de laringit n proporie de cel puin

50%, iar ameliorarea uoar ca ameliorarea manifestrilor de laringit ntr-un procent mai mic de

50%.

La pacienii la care am identificat infecia cu Helicobacter pylori am administrat tripla

terapie de eradicare (pantoprazol 40 mg x 2/zi, amoxicilin 1g x 2/zi, claritromicin 500 mg x

2/zi), timp de 14 zile. Verificarea eradicrii s-a fcut prin antigen Helicobacter pylori fecal la 6

sptmni de la terminarea acestui tratament.

VIII.2.3. Prelucrarea statistic

Datele au fost ncrcate i prelucrate cu ajutorul funciilor statistice din programul SPSS

18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA), la pragul de semnificaie de 95%. S-au folosit urmtorii

indicatori derivai, descrii de testul ANOVA: indicatori ai valorii medii (media aritmetic simpl,

mediana, modulul, valorile minime i maxime); indicatori ai dispersiei (deviaia standard,

coeficientul de variaie). Testul 2 - test neparametric calitativ, a comparat distribuii de frecven. Testul t-Student - test parametric, a comparat valorile medii nregistrate n 2 grupuri cu

distribuii normale. Corelaia Kruskall-Wallis a comparat variabile ordinale din 3 sau mai multe

grupuri. Curba ROC a fost utilizat pentru trasarea balanei specificitate/sensibilitate.

Figura VIII.2. Protocolul evalurii pacienilor cu simptome tipice de BRGE

12

VIII.3. REZULTATE

VIII.3.1. Caracteristicile generale ale lotului de pacieni cu laringit cronic

Au fost inclui n studiu 112 pacieni care au ntrunit criteriile de selecie, care s-au

caracterizat prin predominena sexului masculin i a provenienei urbane, avnd vrste cuprinse

n intervalul 20-83 de ani, cu o medie de vrst de aproximativ 50 de ani. Majoritatea pacienilor

nu au prezentat simptomatologie tipic de BRGE.

VIII.3.2. Protocolul de diagnostic al laringitei cronice posibil BRGE indus

Urmrind protocolul de diagnostic stabilit, am identificat o prevalen a asocierii dintre

laringita cronic i BRGE de 80,4%, procent care este mult mai mare dect cel raportat de

literatur (fig.VIII.9).

Prin randomizarea pacienilor cu laringit i simptome tipice de reflux i investigarea lor

diferit utiliznd fie testul terapeutic, fie EDS, am cercetatat sensibilitatea i specificitatea

acestor dou tehnici pentru diagnosticul laringitei cu potenial etiologic BRGE. Prin trasarea

curbei ROC am gsit o sensibilitate de 57% i o specificitate de 60% pt EDS i o sensibilitate i

specificitate mult mai sczute, de numai 42%, respectiv 40% pentru testul terapeutic (fig.

VIII.10).

Figura VIII.10. Balana sensibilitate/specificitate pentru

EDS i testul terapeutic n diagnosticul laringitei-BRGE induse

Cu simptome, test terapeutic+

17.9%

Cu simptome, EDS cu esofagit

15.2%

Cu simptome, IIM-pH+

0.9% Fr simpt,

EDS cu esofagit 34.8%

Fr simpt, IIM-pH+ 11.6%

Fr confirmare BRGE 19,6%

Figura VIII.9. Distribuia cazurilor cu laringit cronic posibil BRGE indus

Area Under the Curve

.601 .091 .540 .378 .734

.444 .091 .540 .266 .622

Test Result Variable(s)

EDS

TestTerapeutic

Area Std. Errora

Asy mptotic

Sig.b

Lower Bound Upper Bound

Asy mptotic 95% Conf idence

Interv al

The test result variable(s): EDS, TestTerapeutic has at least one tie between the positive actual

state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.

Under the nonparametric assumptiona.

Null hy pothesis: true area = 0.5b.

1.00.80.60.40.20.0

1 - Specificity

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Se

ns

itiv

ity

TestTerapeutic

EDS

Source of the Curve

ROC Curve

13

Dintre toate metodele utilizate n studiul de fa, impedan-pH metria esofagian a avut cel

mai mare randament de diagnostic, indiferent de prezena sau absena manifestrilor tipice de

reflux, nregistrnd o sensibilitate de 100% i o specificitate de 75% (fig. VIII.12).

VIII.3.3. Evaluarea caracteristicilor demografice ale pacienilor cu laringit cronic

cu potenial etiologic BRGE

n lotul celor 90 de pacieni la care s-a confirmat asocierea, distribuia pe sexe a pacienilor

a fost relativ omogen, cu o uoar predominen a sexului masculin, proveniena majoritar a

fost urban, iar vrstele pacienilor au variat ntre 20 i 76 de ani, cu o vrst medie de diagnostic

de 50 de ani, reprezentnd populaia tnr, activ, ceea ce poate avea implicaii socio-

economice.

VIII.3.4. Evaluarea factorilor de risc la pacienii cu laringit cronic i BRGE

Niciuna din variabilele analizate (caracterisitici demografice, obiceiuri comportamentale,

folosirea intens a vocii, obezitatea, dislipidemia, infecia cu Helicobacter pylori, hernia hiatal)

nu a influenat semnificativ statistic asocierea celor dou patologii.

VIII.3.5. Evaluarea caracteristicilor clinice ale pacienilor cu laringit cu potenial

etiologic BRGE

n ceea ce privete caracteristicile clinice, doar 42,2% din pacienii studiai au prezentat

manifestrile tipice de BRGE. Simptomele tipice de BRGE nu au fost buni predictori pentru

prezena i severitatea esofagitei i a herniei hiatale n studiul nostru, observndu-se c esofagita

eroziv a determinat un risc relativ cu 44% mai crescut ca pacienii fr simptome tipice de

reflux s prezinte asocierea dintre BRGE i laringita cronic, rezultat care confirm datele din

literatur (tabel VIII.5).

1.00.80.60.40.20.0

1 - Specificity

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Sen

sit

ivit

y

ROC Curve

Figura VIII.12. Balana sensibilitate/specificitate

pentru impedan-pH metrie esofagian n

diagnosticul laringitei-BRGE induse n funcie de

rspunsul terapeutic la 3 luni

14

Tabel VIII.5. Prognosticul patologiei asociate n determinismul simptomatologiei tipice de

BRGE la pacienii cu laringit cronic

Caracteristici

Cu simptome

(n=38)

Fr simptome

(n=52)

p

OR

Risc

estimat

IC95%

n % n %

H pylori (+) 19 50,0 31 59,6 0,365 0,68 0,80 a)

1,18 b) 0,49-1,29 0,82-1,70

Esofagit 17 44,8 39 75,0 0,007 0,27 0,60 a)

1,44 b)

0,41-0,88

1,01-2,04

Esofagit A 14 36,8 28 53,8 0,167 0,50 0,58 a)

1,34 b)

0,42-1,11

0,93-1,94

Esofagit B 3 7,9 11 21,2 0,157 0,44 0,59 a)

1,34 b)

0,25-1,41

0,93-1,94

Esofag Barrett 1 2,6 2 3,8 0,748 0,68 0,78 a)

1,16 b)

0,16-3,96

0,51-2,64

Hernie hiatal 10 26,3 26 50,0 0,022 0,36 0,54 a)

1,50 b) 0,30-0,96 1,06-2,11

a) risc relativ la pacienii cu simptome; b) risc relativ la pacienii fr simptome

VIII.3.6. Evaluarea caracteristicilor biologice ale pacienilor cu laringit cu potenial etiologic

BRGE

Rolul Helicobacter pylori n etiopatogenia BRGE este controversat, unele studii

susinnd rolul protectiv al bacteriei, n timp ce altele recomand eradicarea acesteia. n studiul

nostru, infecia cu Helicobacter pylori a fost identificat la aproximativ 56% dintre pacieni, care

s-au caracterizat prin predominena sexului masculin, a vrstei peste 50 de ani, a provenienei

urbane i absenei manifestrilor tipice de reflux. Din analiza statistic s-a observat c acest

parametru nu a influenat n niciun sens (pozitiv sau fie negativ) riscul de asociere a celor dou

patologii.

VIII.3.7. Evaluarea caracteristicilor endoscopice ale pacienilor cu laringit cu

potenial etiologic BRGE

Cu toate c majoritatea studiilor din literatur indic faptul c leziunile de esofagit

lipsesc pn la 85-95% din cazuri, rezultatele studiului nostru contrazic aceast ipotez, esofagita

fiind diagnosticat la 62,2% dintre pacienii studiai, cu predominena esofagitei uoare de grad

A Los Angeles. Nu s-a identificat niciun caz de esofagit sever (grad C sau D), iar esofagul

Barrett a fost confirmat doar n 3 cazuri (fig.VIII.30).

Esofagit A

46,7%

Esofagit B

15,6%

Esofag Barrett 3,3%

Fr esofagit

34,4%

Figura VIII.30. Distribuia cazurilor cu esofagit eroziv n lotul de studiu

15

Hernia hiatal, care a fost identificat la 40% dintre pacieni, s-a corelat semnificativ

statistic cu prezena esofagitei de reflux, inducnd un risc de asociere a laringitei cronice cu

BRGE eroziv cu 67% mai mare, rezultat care concord cu datele din literatura medical.

VIII.3.8. Evaluarea impactului bolii asupra somnului i activitii cotidiene a

pacienilor cu laringit cronic i BRGE

Referitor la impactul bolii asupra somnului i activitii cotidiene a pacienilor, 56,7%

dintre pacieni au declarat tulburri de somn, care le provoac o stare de oboseal intens,

influenndu-le negativ i activitatea zilnic, cei mai afectai fiind pacienii cu meserii ce impun

folosirea vocii n mod intens (profesori, cntrei de oper, actori, preoi sau dascli), rezultat

care concord cu datele din literatura medical (fig.VIII.39).

Figura VIII.39. Afectarea somnului i activitii cotidiene n funcie de folosirea profesional a

vocii

VIII.3.9. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu IPP a pacienilor cu BRGE i

laringit cronic

n ceea ce privete rspunsul la tratamentul cu IPP al pacienilor cu laringit de reflux, la

o lun au rspuns 91% dintre pacienii studiai, dintre care 54,4% au prezentat o ameliorare

semnificativ a manifestrilor de laringit, 36,7% au declarat o ameliorare uoar, iar

aproximativ 9% nu au rspuns deloc. La 3 luni de tratament cu IPP n doz dubl, rata de rspuns

a fost mai mare, de aprox. 97%, 76% dintre pacieni prezentnd ameliorare semnificativ a

manifestrilor ORL, 21% au avut o ameliorare uoar a acestora, n timp ce doar 3,3% au rmas

non-responsivi.

Comparnd ratele de rspuns de la o lun cu cele de la 3 luni, s-a remarcat c prelungind

durata tratamentului cu IPP, crete rata de rspuns. Acest rezultat confirm datele din literatur,

pacienii cu BRGE i laringit necesitnd un tratament mult mai agresiv, cu o doz mai mare de

IPP i pe o perioad mai lung de timp.

Nu s-au remarcat diferene semnificative statistic ntre cele 3 categorii de rspuns n ceea

ce privete datele demografice, biologice sau clinice, ns s-a observat c toi pacienii obezi i

dislipidemici au rspuns la tratamentul cu IPP i c rspunsul terapeutic a fost invers

proporional cu gradul severitii leziunilor inflamatorii esofagiene, cel mai prost rspunznd cei

cu esofag Barrett sau esofagit grad B, rezultat care confirm datele din literatura de specialitate

(fig.VIII.48).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cu afectare Fr afectare

21,6 5,1

Nu

Folosireaprofesional a vocii

16

Figura VIII.48. Raportul rspunsului la 3 luni n funcie de comorbiditatea asociat

VIII.4. DISCUII

Relaia dintre BRGE i laringita cronic continu s fie un subiect de dezbatere ntre

gastroenterologi i ORL-iti. Cu toate c dovezile asocierii celor dou patologii exist, o relaie

de tip cauz-efect ntre acestea nu a putut fi stabilit clar nici pn la momentul actual. Este

foarte dificil de evaluat dac BRGE induce manifestrile de laringit sau dac aceste afeciuni

coexist independent una de cealalt, ntruct pn n acest moment nu exist un gold standard

de diagnostic al laringitei de reflux.

n studiul nostru, pe baza protocolului de diagnostic stabilit, am gsit o asociere a BRGE

cu laringita cronic n 80,4% din cazuri, procent care este mult mai mare dect cel raportat de

literatur. O posibil explicaie ar putea fi legat selecie riguroas a pacienilor inclui n acest

studiu, ntruct am selectat doar pacienii care au prezentat manifestri clinice i leziuni

laringoscopice considerate de majoritatea studiilor ca fiind cele mai comune i nalt sugestive pt

BRGE i am exclus pacienii cu alte patologii care ar fi putut explica laringita.

Cu toate c endoscopia digestiv superioar a avut parametri de performan superiori

testului terapeutic la pacienii cu laringit care au asociat i simptome tipice de reflux, nici

aceast tehnic diagnostic nu a constituit un predictor bun pentru diagnosticul de laringit de

reflux, necesitnd investigaii suplimentare. Acest rezultat contrazice datele din literatur, care

indic testul terapeutic cu IPP ca o metod sensibil i specific, fiind primul pas n diagnosticul

laringitei de reflux cu simptome tipice de BRGE. EDS s-a dovedit totui util n selecia

pacienilor care au necesitat evaluare prin impedan-pH metrie. Impedan-pH metria esofagian

a fost singura metod care s-a concretizat ca bun predictor, furniznd informaiile necesare unui

tratament adecvat tipului de reflux, dar are dezavantajul costurilor mari, ceea ce i limiteaz

utilizarea.

Procentul crescut al esofagitei de reflux identificat pe cazuistica studiat ar putea fi

explicat, pe de o parte, de faptul c grania de detecie a esofagitei de grad A fa de aspectul

normal al mucoasei esofagiene este destul de fin, pentru creterea acurateei diagnostice util ar

fi fost EDS cu magnificaie de nalt rezoluie, iar pe de alt parte de o toleran bun a acestor

pacieni la refluxat.

Rspunsul la tratament obinut de noi a fost mult superior celui raportat de literatur. Ar

trebui luat n discuie aici posibilitatea efectului placebo, ntruct n studiul prezent nu am

aplicat o metod obiectiv de cuantificare a acestui rspuns (examen laringoscopic, chestionar

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fumat

Alcool

Cafea

H pylori (+)

Esofagit A/B

Esofagit A

Esofagit B

Esofag

Hernie hiatal

Gastrit

Dislipidemie

Obezitate

Ameliorareuoar

Amelioraresemnificativ

Fr rspuns

17

validat), gradul de ameliorare a simptomatologiei de laringit fiind apreciat subiectiv de ctre

pacient. n plus, acest studiu nu a fost un trial dublu-orb placebo-controlat.

VIII.5. CONCLUZII

Stabilirea diagnosticului de laringit secundar BRGE reprezint o sarcin dificil,

necesitnd o colaborare interdisciplinar strns ntre gastroenterolog i ORL-ist. Procentul

crescut identificat al asocierii dintre BRGE i laringita cronic reflect importana evalurii

gastroenterologice la pacienii cu laringit cronic fr o etiologie evident. Contrar datelor

raportate de cercetri anterioare, studiul prezent nu a indicat testul terapeutic cu inhibitori ai

pompei de protoni ca fiind o metod sensibil i specific pentru diagnosticul laringitei de reflux

cu simptome tipice de BRGE. Impedan-pH metria esofagian s-a dovedit un instrument de

diagnostic important la pacienii cu laringit i endoscopie normal; a identificat i caracterizat

tipul de reflux, trannd un diagnostic corect, a furnizat informaiile necesare unui tratament

adecvat tipului de reflux i a stabilit o relaie temporal ntre episodul de reflux i manifestarea

extradigestiv. Totui, impedan-pH metria rmne o metod greu accesibil spitalelor teritoriale

din Romnia.

Infecia cu Helicobacter pylori nu a influenat riscul de asociere, rolul Helicobacter

pylori n etiopatogenia BRGE cu manifestri ORL rmnnd n continuare controversat.

Leziunile de esofagit au fost obiectivate ntr-un procent mult mai mare dect cel raportat

de literatur, toate cazurile fiind cu esofagit uoar. Simptomele tipice de BRGE, identificate la

mai puin de jumtate din cazuri, nu au fost buni predictori pentru prezena i severitatea

esofagitei i a herniei hiatale n studiul nostru.

BRGE cu manifestri de laringit cronic a avut consecine negative asupra pacienilor,

prin dezvoltarea tulburrilor de somn i, secundar acestora, prin alterarea activitii lor cotidiene,

pacienii cu profesii ce impun folosirea vocii n mod intens (profesori, cntrei de oper, actori,

preoi sau dascli) fiind cu predilecie afectai, rezultat care concord cu datele din literatura

medical.

Rezoluia simptomelor de laringit cronic BRGE-indus necesit un tratament cu IPP

mult mai agresiv, cu o doz mai mare i pe o perioad de timp mai lung. Rspunsul terapeutic la IPP a fost invers proporional cu gradul severitii leziunilor esofagiene, rezultat confirmat de

numeroase studii din literatura de specialitate.

IX. EVALUAREA PACIENILOR CU ASTM BRONIC CU

POTENIAL ETIOLOGIC BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX.1. SCOPUL celui de-al doilea studiu a fost evaluarea asocierii dintre astmul bronic

slab controlat/necontrolat terapeutic i BRGE, ntruct o condiie clinic o poate induce pe

cealalt.

IX.2. MATERIAL I METOD

IX.2.1. Pacieni

Am efectuat un studiu prospectiv de tip caz-control, desfurat pe o perioad de 37 de

luni (1 noiembrie 2012 - 30 noiembrie 2015), la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie

din cadrul Spitalului Sf. Spiridon Iai, n colaborare cu Spitalul de Pneumologie Iai.

18


pacieni cu vrsta peste 18 ani, care au semnat consimmntul informat pacieni diagnosticai cu astm bronic conform ghidului GINA 2015 (Global Initiative

for Asthma) de cel puin 6 luni i cu reversibilitate semnificativ la bronhodilatatoare

inhalatorii (FEV1(volumul expirator forat ntr-o secund) > 200 ml i > 12%)

pacieni cu astm bronic necontrolat sau parial controlat terapeutic cu doze maximale de corticosteroizi inhalatori (CSI) i beta2-agoniti cu durat lung de aciune (BDLA)

tratament cu CSI i/sau BDLA iniiat cu cel puin 3 luni anterior includerii n studiu pacieni care au avut minim un episod de exacerbare a simptomatologiei de astm n

ultimul an.


refuzul pacientului/pacient necooperant/cu patologie psihiatric documentat tuberculoz activ sau alt infecie acut de tract respirator inferior bronit cronic sau neoplazii pulmonare utilizarea de corticosteroizi orali cu 30 de zile anterior nrolrii n studiu pacieni cu simptome de alarm (scdere inexplicabil n greutate, hemoragie digestiv superioar, disfagie)

istoric de chirurgie esofagian sau gastric antecedente personale patologice de tulburri motorii (achalaza cardiei, sclerodermie,

miopatii)

femeile nsrcinate sau care alptau pacieni n tratament cronic cu medicamente care pot altera funcia motorie a esofagului

i a SEI (anticolinergice, antiinflamatorii nesteroidiene, blocani ai canalelor de calciu,

beta-blocante, nitrai, barbiturice, progesteron)

pacieni care au urmat tratament cu IPP n ultimele 8 sptmni.

IX.2.2. Protocolul de studiu

Au fost inclui n acest studiu pacieni diagnosticai la Spitalul de Pneumologie Iai cu

astm bronic, conform criteriilor GINA 2015, cu cel puin 6 luni anterior.

Diagnosticul de astm bronic secundar BRGE a fost considerat n urmtoarele condiii:

istoric pozitiv pentru simptome respiratorii (n special nocturne sau postprandiale): wheezing, dispnee expiratorie, senzaia de constricie toracic.

alterarea funciei respiratorii obiectivat la spirometrie prin scderea FEV1 (volumul expirator forat ntr-o secund) i a raportului FEV1/FVC (capacitatea vital forat) i care a fost

reversibil la administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii.

lipsa controlului terapeutic sau control terapeutic parial al astmului bronic cu doze maxime de tratament antiastmatic corespunztor.

indiferent de prezena sau absena simptomelor tipice de reflux (pirozis i/sau regurgitaii).

Pacienii cu astm bronic posibil indus de BRGE au fost investigai dup acelai protocol ca n studiul anterior (fig.VIII.1 i VIII.2) i urmrind aceiai parametri.

19

IX.2.3. Prelucrarea statistic

Rezultatele au fost centralizate ntr-o baz de date SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA)

i prelucrate cu funciile statistice la care acestea se preteaz, la pragul de semnificaie de 95%.

n analiza statistic s-au utilizat att metode descriptive, ct i analitice.

IX.3. REZULTATE

IX.3.1. Caracteristicile generale ale lotului de pacieni cu astm bronic

Studiul prezent a inclus 44 de pacieni diagnosticai cu astm bronic la care s-a suspectat

BRGE ca substrat etiologic i care s-au remarcat prin predominena clar a sexului masculin i a

provenienei urbane, cu vrste cuprinse ntre 18 i 77 de ani, cu o vrst medie de aprox. 50 de

ani. Majoritatea pacienilor nu au acuzat simptome tipice de BRGE.

IX.3.2. Protocolul de diagnostic al astmului bronic cu potenial etiologic BRGE

Urmrind acelai protocol de diagnostic ca i n cazul laringitei cronice, am identificat o

prevalen a asocierii dintre BRGE i astmul bronic de 88,6%, care se ncadreaz n plaja de

variaie a prevalenei raportat de literatura internaional, dar este net superioar celei raportate

la noi n ar (fig.IX.7).

Figura IX.7. Distribuia cazurilor cu astm bronic posibil BRGE-indus

Prin trasarea curbei ROC, s-a constatat c att testul terapeutic, ct i EDS sunt metode

ineficiente pentru stabilirea diagnosticului de astm-BRGE indus. EDS a avut o sensibilitate de

55% i o specificitate de 45%, n timp ce testul terapeutic a prezentat o sensibilitate i o

specificitate mai sczute, de numai 50% respectiv 40%, dar comparabile cu EDS (fig.IX.8).

Cu simptome,

test terapeutic+

17.9%

Cu simptome,

EDS cu esofagit

15.2% Cu simptome,

IIM-pH+ 0.9%

Fr simpt, EDS cu

esofagit 34.8%


Fr confirmare

BRGE 10,4%

1.00.80.60.40.20.0

1 - Specificity

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Sen

sit

ivit

y

TestTerapeutic

EDSSource of the Curve

ROC Curve


.545 .088 .606 .374 .717

.455 .088 .606 .283 .626


EDS

TestTerapeutic

Area Std. Errora

Asy mptotic

Sig.b



Interv al





Figura IX.8. Balana

sensibilitate/specificitate pentru

EDS i testul terapeutic n

diagnosticul asocierii dintre

BRGE cu astm bronic

20

Doar 3 pacieni au fost testai prin impedan-pH metrie esofagian. Dintre acetia, la 2

pacieni s-a stabilit asocierea dintre BRGE i astmul bronic.

IX.3.3. Evaluarea caracteristicilor demografice ale pacienilor cu astm bronic cu

potenial etiologic BRGE

n lotul celor 39 de pacieni cu astm bronic necontrolat sau parial controlat terapeutic i

BRGE s-a remarcat ponderea uor mai crescut a persoanelor de sex masculin i predominena

clar a mediului de provenien urban.Vrstele pacienilor au variat ntre 23 i 77 de ani, cu o

valoare medie de 51 ani per total grup de studiu.

IX.3.4. Evaluarea factorilor de risc la pacienii cu astm bronic i BRGE

Dintre toi factorii de risc analizai, doar consumul de alcool i hernia hiatal au indus un

risc semnificativ statistic de asociere a BRGE cu astmul bronic.

IX.3.5. Evaluarea caracteristicilor clinice ale pacienilor cu astm bronic


Majoritatea pacienilor cu astm i BRGE nu au prezentat simptomatologie tipic de

reflux. Simptomele tipice de reflux nu s-au corelat semnificativ statistic cu prezena sau cu

severitatea leziunilor de esofagit; n prezena leziunilor esofagiene, riscul relativ de asociere a

AB cu BRGE fr manifestri tipice a fost de 5,68 ori mai mare, riscul cel mai crescut fiind dat

de esofagita de grad A (tabel IX.4). Acest rezultat susine datele din literatur.

Tabel IX.4. Prognosticul patologiei asociate n determinismul simptomatologiei tipice de BRGE

la pacienii cu astm bronic

Caracteristici

Cu simptome

(n=16)

Fr simptome

(n=23)

p

OR

Risc

estimat

IC95%

n % n %

H pylori (+) 10 62,5 13 56,5 0,708 1,28 1,16 a)

0,90 b)

0,53-2,54

0,54-1,52

Esofagit 9 56,3 22 95,7 0,002 0,06 0,33 a)

5,68 b)

0,18-0,61

0,90-36,0

Esofagit A 6 37,5 14 60,9 0,086 0,32 0,51 a)

1,61 b)

0,23-1,14

0,90-2,88

Esofagit B 2 12,5 5 21,7 0,452 0,51 0,65 a)

1,27 b)

0,19-2,25

0,73-2,22

Esofagit C/D 1 6,3 3 13,0 0,776 0,70 0,80 a)

1,14 b)

0,15-4,15

0,49-2,66

Esofag Barrett 2 12,5 5 21,7 0,452 0,51 0,65 a)

1,27 b)

0,19-2,25

0,73-2,22

Hernie hiatal 6 37,5 15 65,2 0,050 0,32 0,51 a)

1,61 b)

0,23-1,14

0,90-2,88

Gastrit 6 37,5 10 43,5 0,708 0,78 0,86 a)

1,11 b)

0,39-1,89

0,66-1,86

Dislipidemie 6 37,5 7 30,4 0,646 1,37 1,20 a)

0,88 b)

0,56-2,57

0,49-1,58

Obezitate 4 25,0 7 30,4 0,709 0,76 0,85 a)

1,11 b)

0,35-2,07

0,64-1,93


21

IX.3.6. Evaluarea caracteristicilor biologice ale pacienilor cu astm bronic


Infecia cu Helicobacter pylori a fost obiectivat serologic la 59% dintre pacienii

studiai; vrsta peste 50 de ani i consumul de alcool au indus un risc de infecie cu aproximativ

30% mai crescut. Infecia cu Helicobacter pylori s-a corelat semnificativ statistic cu leziunile de

esofagit i hernie hiatal. n prezena esofagitei, riscul relativ de infecie este de 2,71 ori mai

mare, rezultat care contravine datelor raportate de studii anterioare, potrivit crora infecia cu

Helicobacter pylori ar juca rol protectiv la pacienii cu BRGE eroziv.

IX.3.7. Evaluarea caracteristicilor endoscopice ale pacienilor cu astm bronic


Leziunile esofagiene au fost identificate la 79,5% dintre pacieni, ponderea cea mai mare

avnd-o esofagita uoar. Procentul obinut de noi este de peste 2-3 ori mai mare dect cel

raportat de literatur (fig.IX.25).

Figura IX.25. Distribuia cazurilor cu esofagit de reflux n lotul de studiu

n peste 50% din cazuri am identificat endoscopic hernie hiatal. Acest rezultat este n

consens cu datele din literatur, care indic hernia hiatal ca fiind o condiie comun la pacienii

cu astm i/sau BRGE.

IX.3.8. Evaluarea impactului bolii asupra somnului i activitii cotidiene a

pacienilor cu BRGE i astm bronic

BRGE asociat cu astmul bronic a determinat un impact negativ asupra somnului i

activitilor cotidiene la mai mult de jumtate dintre pacieni. Pacienii de sex feminin (fig.IX..33

i cei care au acuzat simptomatologie tipic de BRGE au fost mult mai afectai din acest punct de

vedere.

Esofagita A

51,3%

Esofagita B

17,9%

Esofagita C

7,7% Esofagita D

2,6% Esofag Barrett 17,9%

Fr esofagit

2,6%

22

IX.3.9. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu IPP a pacienilor cu BRGE i astm

bronic

Lao lun de tratament cu IPP n doz dubl au rspuns 82% dintre pacienii cu BRGE i

astm bronic; 43,6% dintre ei au prezentat o ameliorare semnificativ a simptomatologiei de

astm bronic, n timp ce 38,5% au declarat o ameliorare uoar i aproximativ 18% dintre

pacieni nu au rspuns dup o lun.

Rata de rspuns dup o lun de IPP a pacienilor cu BRGE i astm analizai n studiul de

fa a fost similar celei raportate de literatur.

Dup 3 luni de tratament cu IPP n doz dubl, rata de rspuns semnificativ a fost mai

crescut, de 56,4% i doar 12,8% au rmas non-responsivi. Ca i n cazul laringitei, creterea

perioadei de tratament a determinat creterea ratei de rspuns la IPP, confirmnd astfel c i

pacienii cu BRGE i astm bronic necesit doze mai mari i timp mai ndelungat pentru

controlul simptomelor de astm.

Profilul pacienilor care au prezentat ameliorare semnificativ dup 3 luni de IPP s-a

conturat astfel: brbat, cu simptomatologie tipic de BRGE, consumator de cafea, cu leziuni de

esofagit sever sau esofag Barrett; n timp ce femeile de vrst tnr, fr simptome tipice de

BRGE, fumtoare, cu leziuni de esofagit uoar au fost mai predispuse s nu rspund la IPP

(tabel IX.12, fig.IX42).

Tabel IX.12. Rspunsul la tratamentul cu IPP n doz dubl la 3 luni Rspuns la 3 luni Ameliorare uoar

(n=12)

Ameliorare

semnificativ

(n=22)

Fr rspuns

(n=5)

Kruskal Wallis test

p

Sex

Masculin 6 (50,0%) 14 (63,6%) 2 (40,0%) 0,979

Feminin 6 (50,0%) 8 (36,4%) 3 (60,0%)

Grupa de vrst

< 50 ani 8 (66,7%) 11 (50,0%) 4 (80,0%) 0,948

50 ani 4 (33,3%) 11 (50,0%) 1 (20,0%)

Mediul de provenien

Urban 9 (75,0%) 19 (86,4%) 3 (60,0%) 0,788

Rural 3 (25,0%) 19 (13,6%) 2 (40,0%)

Simptomatologie tipic de BRGE

Da 2 (16,7%) 12 (54,5%) 2 (40,0%) 0,146

Nu 10 (83,3%) 10 (45,5%) 3 (60,0%)

0

30

60

90

Masculin Feminin < 50 ani > 50 ani Urban Rural

33,3

66,7

28,6

71,4 76,2

23,8

83,3

16,7

55,6

44,4

83,3

16,7

%

Cuafectare

Frafectare

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cu afectare Frafectare

57,1

22,2

Fr simptometipice de BRGE

Cu simptometipice de BRGE

Figura IX.33. Afectarea somnului i activitii cotidiene n funcie

de datele demografice

Figura IX.35. Afectarea somnului i activitii

cotidiene n funcie de prezena simptomatologiei tipice de BRGE

23

Figura IX.42. Raportul rspunsului la 3 luni n funcie de comorbiditatea asociat

IX.4. DISCUII

Studiul prezent a identificat o prevalen a asocierii BRGE cu astmul bronic slab

controlat terapeutic (cu tratament maximal) de 88,6%, procent care se ncadreaz n plaja de

variaie a prevalenei raportat de literatura internaional, dar este net superior celui raportat la

noi n ar.

Diagnosticul de astm bronic indus de BRGE este foarte provocator, n special cnd

simptomatologia tipic de BRGE este absent. Un caz de astm bronic dificil de controlat cu

doze maximale de terapie specific trebuie s ridice suspiciunea unui astm secundar BRGE,

limitnd ansa de eroare diagnostic i terapeutic. De aici rezid importana abordrii

interdisciplinare a acestei patologii, care poate salva viei sau cel puin poate mbunti calitatea

vieii pacienilor afectai.

Dei ghidurile actuale indic testul terapeutic cu inhibitori ai pompei de protoni ca prim treapt de diagnostic la pacienii cu astm bronic posibil secundar BRGE, n studiul prezent

testul cu IPP nu s-a dovedit a fi o tehnic eficient de diagnostic la pacienii cu simptome tipice

de reflux. Parametrii de performan ai EDS au fost superiori celor ai testului terapeutic cu IPP,

dar conformi cu datele din literatur, reafirmnd c EDS nu este o metod suficient de eficient

pentru diagnosticul astmului indus de BRGE la pacienii cu simptomatologie tipic de reflux.

Impedan-pH metria esofagian este tehnica diagnostic ce poate stabili o relaie temporal ntre

simptomele de astm i producerea episodului de reflux, acid sau non-acid. Din pcate, numrul

de pacieni care au fost evaluai prin impedan-pH metrie n lotul nostru de studiu a fost foarte

mic i nu a permis calcularea parametrilor de performan pentru aceast metod.

Studiile arat c prezena esofagitei nu este obinuit la pacienii cu BRGE i astm

bronic. Studiul de fa contrazice acest rezultat, identificnd o proporie de 2-3 ori mai crescut

a leziunilor de esofagit, cu preponderena esofagitei uoare. O posibil explicaie ar fi similar

celei din cazul laringitei cronice.

Controverse multiple au fost raportate de literatur i n cazul eficacitii tratamentului cu

IPP la pacienii cu astm bronic-BRGE indus. Pe cazuistica noastr, rata de rspuns la IPP a

pacienilor cu BRGE i astm a fost similar celei raportate de literatur. Prelungind durata de

tratament la 3 luni s-a observat creterea ponderei pacienilor care au declarat ameliorarea

manifestrilor de astm bronic.

0% 50% 100%

Fumat

Alcool

Cafea

H pylori (+)

Esofagit

Esofagit A

Esofagit B

Esofagit C

Esofagit D

Esofag

Hernie

Gastrit

Dislipidemie

Obezitate

Ameliorareuoar


Fr rspuns

24

IX.5. CONCLUZII

Stabilirea unei relaii de tip cauz-efect ntre BRGE i astmul bronic reprezint o sarcin

extrem de dificil, n condiiile n care nu exist o metod gold standard de diagnostic, care s

dovedeasc sensul legturii ntre evenimente n aceast relaie cu dublu sens sau dac cele dou

condiii clinice coexist independent una de cealalt. Prevalena asocierii dintre astmul bronic i BRGE s-a ncadrat n plaja de variaie a prevalenei raportat de literatura internaional, dar a

fost superioar celei raportate la noi n ar. Pacienii cu astm bronic necontrolat/parial

controlat terapeutic cu tratament maximal antiastmatic necesit evaluare gastroenterologic dup

excluderea altor factori posibili de exacerbare a simptomatologiei de astm, esenial fiind

abordarea interdisciplinar. Att testul terapeutic, ct i EDS sunt metode ineficiente pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic-BRGE indus. Cu toate c numrul foarte redus de pacieni evaluai prin

impedan-pH metrie esofagian nu a permis calcularea parametrilor de performan pentru

aceast metod, impedan-pH metria esofagian a avut un rol important n tranarea

diagnosticului i a stabilirii unei relaii temporale ntre episodul de reflux i manifestrile de astm

bronic la pacienii fr marca endoscopic a BRGE.

Din punct de vedere demografic, pacienii cu BRGE i astm bronic s-au caracterizat prin

predominena sexului masculin i a provenienei urbane, nregistrnd o vrst medie care

reprezint segmentul de populaie activ n cmpul muncii, cu repercursiuni socio-economice

deloc de neglijat.

Simptomele tipice de BRGE au fost absente la peste jumtate din cazuri, sugernd rolul

important al refluxului silenios i nu s-au corelat cu prezena sau severitatea leziunilor de

esofagit, rezultat care concord cu literatura medical.

Mai mult de jumtate dintre pacieni au declarat tulburri de somn i scderea

randamentului socio-profesional din cauza manifestrilor bolii, pacienii de sex feminin i cei

care au acuzat simptomatologie tipic de reflux fiind mult mai afectai.

Rspunsul la terapia cu IPP a pacienilor a fost similar rspunsului raportat de literatur,

fiind necesare doze mai mari i un timp mai ndelungat pentru rezoluia simptomelor de astm.

X. EVALUAREA PACIENILOR CU TUSE CRONIC CU POTENIAL

ETIOLOGIC BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

X.1. SCOPUL celui de-al treilea studiu a fost evaluarea asocierii dintre tusea cronic i

BRGE, pentru a analiza posibilitatea implicrii BRGE n etiologia tusei cronice.

X.2. MATERIAL I METOD

X.2.1. Pacieni

Studiu prospectiv de tip caz-control, desfurat pe o perioad de 37 de luni (1 noiembrie

2012 - 30 noiembrie 2015), la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie din cadrul Spitalului

Sf. Spiridon Iai, n colaborare cu Spitalul de Pneumologie Iai.

25


pacieni cu vrsta peste 18 ani, care au semnat consimmntul informat pacieni diagnosticai cu tuse cronic (tuse neproductiv, cu durat de minim 8

sptmni), fr o etiologie evident.


refuzul pacientului/pacient necooperant/cu patologie psihiatric documentat tuberculoz activ sau alt infecie acut de tract respirator istoric de astm bronic, bronit cronic sau neoplazii pulmonare sindrom de hipersecreie nazal posterioar au rinosinuzit fumtori activi expunere cronic la factori de mediu toxici sau alergici tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei istoric de insuficien ventricular stng sau stenoz mitral simptome de alarm (scdere inexplicabil n greutate, hemoragie digestiv superioar, disfagie)

istoric de chirurgie esofagian sau gastric antecedente personale patologice de tulburri motorii (achalaza cardiei, sclerodermie, miopatii)

femeile nsrcinate sau care alpteaz pacieni n tratament cronic cu medicamente care pot altera funcia motorie a esofagului

i a SEI (anticolinergice, antiinflamatorii nesteroidiene, blocani ai canalelor de calciu,

beta-blocante, nitrai, barbiturice, progesteron)

pacieni care au urmat tratament cu IPP n ultimele 8 sptmni.

X.2.2. Protocolul de studiu

Studiul prezent a inclus pacieni cu tuse cronic, la care s-au exclus posibilele etiologii

respiratorii (examen clinic, radiografie toracic, spirometrie i examenul sputei normale), ORL

(laringoscopie indirect i direct fr modificri), alergice (testelor cutanate de alergie negative)

i cardiace (ecocardiografie normal, n absena unei terapii cu inhibitori ai enzimei de conversie

a angiotensinei).

Dup ce aceste cauze de tuse cronic au fost excluse, pacienii au fost evaluai n serviciul

nostru, urmrind acelai protocol de diagnostic, tratament i monitorizare ca n studiile anterioare

(fig.VIII.1 i VIII.2) i BRGE a fost considerat conform acelorai criterii.

X.2.3. Prelucrarea statistic

In analiza statistic s-au utilizat metode descriptive i analitice.

Datele au fost centralizate n baza de date SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA) i

prelucrate la pragul de semnificaie 95% (CI 95%).

26

X.3. REZULTATE

X.3.1. Caracteristicile generale ale lotului de pacieni cu tuse cronic

Lotul de studiu a cuprins 35 pacieni diagnosticai cu tuse cronic la care s-a suspectat

BRGE, care s-au caracterizat prin predominena sexului masculin i a mediului de provenien

urban, vrsta pacienilor cu tuse cronic variind larg, cu extreme de 28 i 81 de ani i cu o medie

de aproximativ 48 de ani. Spre deosebire de manifestrile extradigestive prezentate anterior,

pacienii cu tuse inclui n studiu au prezentat n majoritatea lor simptome tipice de reflux.

X.3.2. Protocolul de diagnostic al tusei cronice posibil BRGE indus

Conform protocolului de studiu stabilit, am gsit o asociere dintre BRGE i tusea cronic

n 85,7% cazuri, procent care este superior celui estimat de literatur (fig.X.7).

Figura X.7. Distribuia cazurilor cu tuse cronic i BRGE

Comparnd parametrii de performan a EDS versus testul terapeutic, prin trasarea curbei

ROC s-a constatat c ambele metode sunt puin sensibile pentru stabilirea diagnosticului de

BRGE ca substrat etiologic al tusei cronice. Pentru EDS am obinut o sensibilitate de 53% i o

specificitate de 50%, n timp ce testul terapeutic a prezentat o sensibilitate i o specificitate uor

mai sczute, de numai 45% respectiv 50% (fig. X.8).

Evaluai prin impedan-pH metrie au fost 3 pacieni, dintre care numai la unul singur de

sex masculin, 54 de ani, din mediul urban, s-a confirmat diagnosticul de BRGE.

Cu simptome, test terapeutic+

17.9%

Cu simptome, EDS cu

esofagit 15.2%

Cu simptome, IIM-pH+

0.9%

Fr simpt, EDS cu

esofagit 34.8%


Fr confirmare

BRGE 14,3%

1.00.80.60.40.20.0

1 - Specificity

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Se

ns

itiv

ity

TestTerapeutic

EDS

Source of the Curve

ROC Curve


.527 .103 .794 .325 .730

.473 .103 .794 .270 .675


EDS

TestTerapeutic

Area Std. Errora

Asy mptotic

Sig.b



Interv al





Figura X.8. Balana

sensibilitate/specificitate pentru

EDS vs testul terapeutic n

diagnosticul BRGE asociat cu

tusea cronic

27

X.3.3. Evaluarea caracteristicilor demografice ale pacienilor cu tuse cronic


n lotul celor 30 de pacieni la care s-a confirmat asocierea dintre tusea cronic i BRGE

s-a remarcat preponderena clar a sexului masculin i a provenienei urbane. Vrstele pacienilor

au variat ntre 29 i 81 ani, cu o valoare medie de aproximativ 47 ani per total grup de studiu.

X.3.4. Evaluarea factorilor de risc la pacienii cu tuse cronic i BRGE

Dintre factorii de risc analizai, consumul de cafea, obezitatea i dislipidemia au indus un

risc crescut semnificativ statistic de asociere a BRGE cu tusea cronic, rezultate care sunt n

consens cu datele raportate de o serie de studii anterioare.

X.3.5. Evaluarea caracteristicilor clinice ale pacienilor cu tuse cronic


Simptomele tipice au fost prezente la peste jumtate din pacieni, ncadrndu-se n plaja de

valori raportat de literatur. S-a observat aceeai relaie invers ntre simptomele tipice de reflux

i prezena esofagitei, ca i n cazul celorlalte manifestri extradigestive (tabel X.4).

Tabel X.4. Prognosticul patologiei asociate n determinismul simptomatologiei tipice de

BRGE la pacienii cu tuse cronic

Caracteristici

Cu simptome

(n=17)

Fr simptome

(n=13)

p

OR

Risc

estimat

IC95%

n % n %

H pylori (+) 12 70,6 9 69,2 0,936 1,07 1,03 a)

0,96 b)

0,52-2,05

0,40-2,33

Esofagit 10 58,8 12 92,3 0,030 0,12 0,52 a)

4,36 b)

0,31-0,88

0,67-28,4

Esofagit A 5 29,4 4 30,8 0,936 0,94 0,97 a)

1,04 b)

0,49-1,94

0,43-2,51

Esofagit B 4 23,5 4 30,8 0,658 0,69 0,85 a)

1,22 b)

0,39-1,84

0,52-2,88

Esofagit C 1 5,9 2 15,4 0,391 0,34 0,56 a)

1,64 b)

0,11-2,87

0,65-4,11

Esofagit D 0 0 2 15,4 0,060 NC 2,55 b) 1,61-4,03

Esofag Barrett 3 17,6 3 23,1 0,713 0,71 0,86 a)

1,20 b)

0,36-2,04

0,47-3,04

Hernie hiatal 7 41,2 6 46,2 0,765 0,82 0,92 a)

1,12 b)

0,48-1,74

0,50-2,54

Gastrit 8 47,1 6 46,2 0,961 1,04 1,02 a)

0,98 b)

0,54-1,90

0,43-2,23

Dislipidemie 7 41,2 4 30,8 0,556 1,58 1,21 a)

0,77 b)

0,65-2,24

0,31-1,92

Obezitate 6 35,3 4 30,8 0,794 1,23 1,09 a)

0,89 b)

0,57-2,08

0,36-2,19


NC-not computed (necalculat)

28

X.3.6. Evaluarea caracteristicilor biologice ale pacienilor cu tuse cronic


Infecia cu Helicobacter pylori a fost obiectivat serologic la 70% din pacienii studiai. Ca

o particularitate a lotului, sexul feminin s-a corelat semnificativ statistic cu infecia cu

Helicobacter pylori, determinnd un risc de 4,63 ori mai mare de infecie.

X.3.7. Evaluarea caracteristicilor endoscopice ale pacienilor cu tuse cronic


Prevalena leziunilor esofagiene identificate pe cazuistica studiat a fost foarte crescut n

raport cu datele din literatur, predominnd esofagita uoar, explicaia putnd fi aceeai ca i n

cazul celorlalte manifestri extradigestive (fig.X.24).

Riscul de esofagit a fost mai crescut la pacienii tineri i cu provenien urban i la cei

care au asociat hernie hiatal i/sau gastrit cronic.

O cincime din pacienii studiai au prezentat metaplazia Barrett, rezultat care este similar

cu valoarea raportat de literatura de specialitate la pacienii cu BRGE, iar la 43,3% dintre

pacieni afost identificat hernie hiatal, care nu a indus un risc semnificativ de asociere a BRGE

cu tusea cronic.

Figura X.24. Distribuia cazurilor cu leziuni esofagiene n lotul de studiu

X.3.8. Evaluarea impactului bolii asupra somnului i activitii cotidiene a pacienilor

cu BRGE i tuse cronic

Tulburrile de somn i afectarea activitii diurne au fost raportate de dou treimi din

pacieni, care s-au caracterizat prin predominena sexului masculin, vrsta mai naintat i mediul

urban. De asemeni, pacienii cu esofagit sau esofag Barrett au avut un somn mai slab calitativ

comparativ cu BRGE non-eroziv, susinnd datele din literatur.

Esofagit A

30,0%

Esofagit B

26,7%

Esofagit C

10,0%

Esofagit D

6,7%

Esofag Barrett 20,0%

Fr esofagit

6,7%

29

X.3.9. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu IPP a pacienilor cu BRGE

i tuse cronic

Dup o lun de tratament cu IPP n doz dubl, au rspuns 80% dintre pacieni, 40%

prezentnd ameliorare semnificativ a manifestrilor de tuse cronic, 40% ameliorare uoar i

20% nu au prezentat rspuns. La 3 luni, rata de rspuns a fost mai crescut, dar similar cu cea

prezentat de literatur; 76,7% dintre pacieni au prezentat ameliorarea semnificativ a tusei,

13,3% au avut o ameliorare uoar, iar 10% nu au rspuns la IPP. Att la o lun, ct i la 3 luni,

rata de rspuns la tratament a fost invers proporional cu severitatea esofagitei, cu alte cuvinte

esofagita sever a avut cel mai slab rspuns terapeutic. Dintre toate variabilele analizate,

obezitatea i dislipidemia au determinat procentul cel mai crescut de rspuns la terapia cu IPP,

dup 3 luni toi pacienii obezi i/sau dislipidemici fiind responsivi (fig.X.38, fig.X.41).

Figura X.38. Raportul rspunsului la o lun

n funcie de comorbiditatea asociat

X.4. DISCUII

Similar celorlalte manifestri extradigestive expuse anterior, i n diagnosticul BRGE

asociate cu tusea cronic testele uzuale folosite pentru depistarea BRGE tipice sunt mai puin

utile, ntruct simptomele clasice sunt prezente doar la un sfert din pacienii cu tuse de reflux, iar

esofagita este descoperit endoscopic la mai puin de 20% dintre pacieni (120).

Procentul asocierii dintre BRGE i tusea cronic gsit de noi este superior celui estimat

de literatur. Acest lucru se poate datora metodologiei studiului, selecia pacienilor pentru

includerea n studiu fiind foarte riguroas. Am exclus cele mai comune posibile etiologii care ar

fi putut s explice tusea cronic, precum i factorii care ar fi putut influena asocierea dintre

BRGE i tuse. De asemeni, acest procent reflect prevalena asocierii dintre BRGE i tuse i nu

relaia temporal dintre acestea, care a fost stabilit prin impedan-pH metrie esofagian,

conform protocolului stabilit, numai la un singur pacient. n faa unui pacient cu tuse cronic

neexplicat, medicul curant trebuie s suspicioneze BRGE ca substrat etiologic al tusei i s

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Alcool

Cafea

H pylori (+)

Esofagit

Esofagit A

Esofagit B

Esofagit C

Esofagit D

Esofag

Hernie

Gastrit

Dislipidemie

Obezitate

Ameliorareuoar


Fr rspuns

0% 50% 100%

Alcool

H pylori (+)

Esofagit A

Esofagit C

Esofag

Gastrit

Obezitate

Ameliorareuoar


Fr rspuns

Figura X.41. Raportul rspunsului la 3 luni n

funcie de comorbiditatea asociat

30

refere pacientul gastroenterologului pentru evaluarea corespunztoare i stabilirea conduitei

terapeutice.

Comparnd parametrii de performan a EDS versus testul terapeutic, s-a constatat c

ambele metode sunt puin sensibile pentru stabilirea diagnosticului de BRGE ca substrat

etiologic al tusei cronice.

Ca o particularitate a cazuisticii noastre, sexul feminin a crescut riscul de infecie cu

Helicobacter pylori la pacienii studiai. Explicaia acestei diferene poate fi doar speculat,

posibil s se datoreze statusului hormonal diferit al celor dou sexe, cunoscndu-se faptul c

oxitocina are un rol important n evacuarea gastric.

Tratamentul tusei cronice suspectate a fi secundar BRGE rmne n continuare un subiect controversat n literatura de specialitate, cu toate c a fost larg studiat n numeroase

trialuri clinice. Rezultatele raportate de acestea sunt variate i multe inconsistente, din cauza

limitrilor importante i problemelor legate de metodologie, cele mai frecvente fiind numrul

redus de pacieni inclui i lipsa grupului de control cu placebo.

La 3 luni, rata de rspuns a fost mai crescut dect cea de la o lun, dar similar cu cea

prezentat de literatur. Rspunsul la IPP a fost invers proporional cu severitatea esofagitei, cu

alte cuvinte esofagita sever a avut cel mai slab rspuns terapeutic. Dintre toate variabilele

analizate, obezitatea i dislipidemia au determinat procentul cel mai crescut de rspuns la terapia

cu IPP, dup 3 luni toi pacienii obezi i/sau dislipidemici fiind responsivi.

X.5. CONCLUZII

Tusea cronic-BRGE indus reprezint o adevrat provocare diagnostic, testele uzuale

folosite n mod obinuit pentru depistarea BRGE tipice fiind mai puin utile n acest caz; testul

terapeutic cu IPP i EDS nu s-au dovedit suficient de performante pentru diagnosticul tusei de

reflux. Asocierea dintre BRGE i tusea cronic a fost identificat pe cazuistica noastr la o

pondere crescut de pacieni, subliniind importana evalurii gastroenterologice a pacienilor cu

tuse cronic la care s-au exclus alte cauze (ORL, respiratorii, alergice sau cardiace). Sexul masculin, vrsta medie sub 50 de ani i proveniena urban au caracterizat

majoritatea pacienilor analizai.

Consumul de cafea, obezitatea i dislipidemia sunt factori care au indus un risc crescut de

asociere a BRGE cu tusea cronic, rezultate care sunt n consens cu datele raportate de o serie de

studii anterioare. Simptomele tipice au fost prezente la peste jumtate din pacieni, ncadrndu-se n

intervalul de valori raportat de literatur. S-a remarcat o relaie invers ntre simptomele tipice

de BRGE i prezena esofagitei de reflux. Infecia cu Helicobacter pylori a fost obiectivat la o pondere crescut de pacieni, sexul

feminin crescnd riscul de infecie, ceea ce constituie o particularitate a lotului studiat. Prevalena leziunilor esofagiene a fost foarte crescut n raport cu datele din literatur,

majoritatea cazurilor ncadrndu-se n gradele de esofagit uoar. Riscul de esofagit a fost mai

crescut la pacienii cu vrst tnr, provenien urban sau hernie hiatal.

Tulburrile de somn i afectarea activitii diurne au fost declarate de dou treimi din

pacieni, majoritatea fiind de sex masculin, vrst mai naintat i provenien urban. De

asemeni, pacienii cu esofagit sau esofag Barrett au avut un somn mai slab calitativ comparativ

cu BRGE non-eroziv. Tratamentul cu IPP a fost urmat de o rat crescut de rspuns la 3 luni, similar cu datele

prezentate de literatur. Prelungind durata tratamentului cu IPP pn la 90 de zile crete rata de

31

rspuns a pacienilor studiai. Rata de rspuns la tratament a fost invers proporional cu

severitatea esofagitei, esofagita sever avnd cel mai slab rspuns terapeutic, n timp ce

obezitatea i dislipidemia au determinat procentul cel mai crescut de rspuns la terapia cu IPP.

XI. EVALUAREA COMPARATIV A MANIFESTRILOR

EXTRADIGESTIVE POSIBIL INDUSE DE BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN

XI.1. SCOPUL acestui studiu a fost analiza comparativ din punct de vedere

demografic, clinic, biologic, endoscopic i terapeutic a pacienilor cu manifestri extradigestive

(laringit cronic, astm bronic i, respectiv tuse cronic) presupus induse de BRGE.

XI.2. MATERIAL I METOD

Am efectuat un studiu prospectiv descriptiv de tip caz-control, care a comparat pacienii

cu manifestri extradigestive la care s-a confirmat diagnosticul de BRGE conform protocolului

stabilit anterior. Pacienii au fost analizai din punct de vedere al datelor demografice, clinice,

biologice, endoscopice i al rspunsului terapeutic.

Analiza astatistic

Datele au fost centralizate i analizate statistic utiliznd o baz de date SPSS 18.0 (SPSS

Inc., Chicago, IL, SUA), testul F ANOVA i corelaia Kruskall-Wallis.

XI.3. REZULTATE

Loturile de studiu au fost constituite astfel:

Lot I - 90 pacieni cu BRGE i laringit cronic, care reprezint 80,4% din cei 112 pacieni la care s-a suspectat BRGE ca substrat etiologic al laringitei

Lot II - 39 pacieni, care reprezint 88,6% din cei 44 de pacieni cunoscui cu astm bronic la care s-a confirmat suspiciunea de BRGE

Lot III - 30 pacieni, care reprezint 85,7% din cei 35 de pacieni cunoscui cu tuse cronic la care s-a confirmat suspiciunea de BRGE.

Caracteristici demografice

Distribuia pe sexe a evideniat omogenitatea loturilor de studiu, nregistrndu-se

frecvena uor mai crescut a pacienilor de sex masculin n toate grupurile.

Cu o variaie ampl, vrstele pacienilor cu laringit cronic au variat n intervalul 20-76

ani, nregistrnd o valoare medie de 49,9414,36 ani i o median de 50 de ani. La grupul de

pacieni cu astm bronic, vrsta medie a fost uor mai crescut (5113,43 ani), cu o median de

50 de ani. La pacienii cu tuse cronic, vrsta a variat de la 28 la 81 ani, nregistrnd o median

de 49 ani i o valoare medie de 47,3713,06 ani, care a fost uor mai redus comparativ cu

celelalte loturi de studiu (p=0,546) (tabel XI.1).

32

Tabel XI.1. Indicatori statist,ci descriptivi ai vrstei (ani) pe loturi de studiu

Grup de

studiu N

Medie

Deviaie

Std.

Eroare

Std.

Interval de ncredere Min Max

p

FANOVA test - 95%CI +95%CI

Lot I 90 49,94 14,36 1,51 46,94 52,95 20 76

0,546 Lot II 39 51,00 13,43 2,15 46,65 55,35 23 77

Lot III 30 47,37 13,06 2,38 42,49 52,24 28 81

Total 159 49,72 13,87 1,10 47,54 51,89 20 81

n funcie de mediul de provenien, structura loturilor a fost omogen, predominnd

proveniena urban n toate grupurile (74,4%; 79,5% respectiv 76,7%; p=0,694).

Caracteristici clinice

n funcie de prezena simptomatologiei tipice de BRGE, structura loturilor a fost relativ

omogen, totui trebuie remarcat faptul c n lotul cu BRGE i tuse cronic, manifestrile tipice

de reflux au fost mai frecvente (p=0,337) (fig. XI.5).

Figura XI.5. Structura loturilor n funcie de prezena simptomatologiei tipice de BRGE

Ponderea fumtorilor a fost relativ redus n loturile cu laringit i astm bronic, n timp

ce n lotul cu tuse cronic fumatul a fost un criteriu de excludere din lot (23,3%; 17,9%;

respectiv 0% p=0,490). Proporia pacienilor consumatori de cafea a fost crescut n toate

grupurile de studiu, fr diferene semnificative statistic (55,6%; 59%; respectiv 68,7% p=0,296).

Obezitatea a fost semnificativ mai frecvent ntlnit la pacienii cu tuse cronic versus

pacienii din celelalte grupuri (15,6%; 28,2% respectiv 33,

manifestĂri extradigestive În boala de reflux

Documents

Managementul in urgenta a pacientului cu patologie ... · - Reflux gastro-esofagian - Sindrom Mallory-Weis - Esofagite - Varice esofagiene - Gastrite - Boala ulceroasa - Malabsorbtie

Boala cardiovasculara

1- Boala de Reflux Gastroesofagian Prof. Dr. Stoica

Boala Pompe

boala parkinson2006

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE)

Boala de reflux gastroesofagian la copiii cu astm bronşic ... · PDF fileC.Z.U: [616.32/33+616.248]-053.2-07-08+615.243. ADAM IANOŞ . BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN LA COPIII CU

Boala de reflux gastroesofagian.Controverse chirurgicale.pptanicolau.ro/old/sites/default/files/3.pdf · 2017-11-28 · mobiliz ării esofagului: alunecare/migrare valv ă în torace

Boala Pakinson

Manifestări Neurologice

Ńiune - SRIFsrif.eu/fisiere/1642_AqCj_KRKA.pdf · 1. Boala de Reflux Gastro-Esofagian (BRGE) tratament, între Ńinere 2. Tratamentul ulcerului gastric şi duodenal 3. Profilaxia

BORELIOZA – boala Lyme, boala muşcăturii de căpuşă –

manifestări neuropsihice în infecţia cu virusul imunodeficienţei

Boala Reflux Gastro-Esofagian

4. Ulcer Boala de Reflux Gastroesofagian (1)

DOCTOR DAN OLTEANU: „Boala de reflux gastro · PDF filechirurgia clasică, această tehnică se re - ... fi necesară incizia peretelui abdominal. Eficienţa este de 90%, iar mortalitatea

(Ok)Boala de Reflux Gastroesofagian Curs

boala de reflux

BAZAT PE STRATEGIA GLOBALĂ PENTRU MANAGEMENTUL I ... · Boala de reflux gastro-esofagian Corticosteroizi inhalatori Imunoglobulină Interleukină Intravenos Beta2-agonist cu durată

boala sarutului

GABRIELA HAJA, Manifestări teatrale folclorice

MANIFESTĂRI REUMATISMALE ÎN ALTE BOLI FINAL.ppt

Criminalitatea politică: reflecții istorico-juridice, manifestări

Girbea Catalina - Universitatea Apollonia...5.Posibilitäti de reabilitare esteticä a pacientilor cu eroziuni dentare cauzate de boala de reflux gastro-esofagian Studenti: Smaranda

Boala de Reflux Gastroesofagian Prof. Dr. Stoica 2013

MANIFESTĂRI CARDIOVASCULARE ÎN DISFUNCŢIILE TIROIDIENE

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN FORME FENOTIPICE ŞI

Boala de Reflux Gastro-esofagian

MANIFESTĂRI CUTANATE ÎN DZ

Manifestări științifice organizate în anul 2016

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE Universitatea …old.unitbv.ro/Portals/31/Sustineri de doctorat...6.2 Boala de reflux gastro-esofagian 46 6.3 Ulcerul peptic 47 6.4 Carcinomul gastric

MANIFESTĂRI REUMATISMALE ÎN ALTE BOLI FINAL

2.Boala de Reflux Gastro-esofagian

Tulbur rile şi Patogeneză nespecifice - · PDF filecare intestinul iritabil este asociat*: boala de reflux gastro-esofagian, dispepsia ... nivelul intestinului (subţire şi gros)

guta boala