manifestaciones dermatológicad de la infección por virua herpes simplex
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MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE LA INFECCIÓN POR VIRUS HERPES SIMPLEXMariana C. Alvarado NavarreteInternado DermatologíaMedicina UFRO 2011
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GENERALIDADES• Virus Herpes Simplex (VHS) virus DNA
que causan infecciones cutáneas agudas• Se presentan como vesículas agrupadas sobre
base eritematosa
• Rara vez causan enfermedades serias• Pueden afectar durante el embarazo
• Riesgo importante para el feto
• Tendencia a la recurrencia• Lesiones reaparecen en el mismo lugar
• Herpes labial manifestación más frecuente• Causada por VHS-1
• Herpes genital causado por VHS-2
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FISIOPATOLOGÍA• Contacto cercano entre persona susceptible (sin anticuerpos
contra el virus) y un individuo que esparce activamente el virus, o con fluidos humanos infectados• Contacto puede involucrar mucosas o piel lesionada
• VHS invade tanto neuronas como células epidérmicas y dérmicas, y se replica en ellas
• Viriones viajan desde sitio inicial de infección hacia el ganglio sensitivo de la raíz dorsal, donde permanece latente• Replicación viral antecede a manifestaciones clínicas• Inducción causada por varios estímulos: trauma, radiación UV,
temperaturas extremas, stress, inmunosupresión, cambios hormonales
• Diseminación viral ocurre durante primoinfección, recurrencias y periodos asintomáticos
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EPIDEMIOLOGÍA• USA 80% de la población es seropositivo para VHS-1, sólo 30% tiene
brotes clínicos• 21-25% es seropositivo para VHS-2
• Una de las ITS más frecuentes en USA• Factores independientes de seropositividad VHS-2: mujer, raza negra, edad mayor,
educación baja, varias parejas sexuales durante la vida, diagnóstico previo de ITS, falta de anticuerpo VHS-1
• Internacional: seropositividad VHS-1 56-85%, VHS-2 13-40%• Complicaciones severas asociadas a Herpes Simplex embarazadas e
inmunosuprimidos, pueden desarrollar encefalitis e infección diseminada
• Complicación más común de VHS-2 sobreinfección bacteriana• En mujeres retención urinaria, meningitis aséptica
• VHS+VIH lesiones herpéticas en mucosas• Desarrollo de lesiones con morfología atípica, al igual que trasplantados• Pacientes con enfermedad de Darier, dermatitis atópica severa o micosis fungoides
pueden desarrollar Eczema Herpético (o erupción variceliforme de Kaposi)
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EPIDEMIOLOGÍA• VHS y embarazo:
• Diseminación en madre asintomática 7%, responsable de la mayoría de las infecciones neonatales
• Infección en 1° trimestre <1% riesgo contacio• Más común cuando se adquiere VHS ebn periodo periparto
• Raza:• Raza negra mayor prevalencia de anticuerpos VHS-1• Razas no blancas factor de riesgo para seropositividad VHS-2
• Género:• Seropositividad es mayor en mujeres
• Edad:• Frecuencia de infección por VHS-1 en niños varía según nivel
socioeconómico• 70-80% durante la adolescencia o adultez temprana• Tasa de seroconversión para VHS-2 es mayor en adultos jóvenes
sexualmente activos
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CLÍNICA Primoinfección puede ser clínicamente más severa que recurrencias
La mayoría de las primoinfecciones son subclínicas
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CLÍNICA: Herpes orolabial• Asociación más común con VHS-1 primoinfección
usualmente en 1° infancia, por lo general asintomáticas• Lesiones orales por VHS-2 secundarias a contacto orogenital
• Pródromo de fiebre, seguido de dolor y adenopatía cervical• En niños, gingivoestomatitis, odinofagia• Vesículas en labios, encías, paladar, lengua• Lesiones se ulceran y sanan en 2-3 semanas• Recurrencias:
• Reactivación de VHS-1 en ganglio trigémino recurrencias en rostro y mucosas oral, labial y ocular
• Dolor, ardor, prurito y/o parestesia preceden aparición de lesiones vesiculosas
• Lesiones recurrentes de eritema multiforme se asocian a recurrencias labiales de VHS-1
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CLÍNICA: Herpes orolabial
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CLÍNICA: Herpes genital• Etiología: VHS-2 en la mayoría de los casos
• VHS-1 en 30% de los casos, secundario a contacto orogenital• Recurrencias son exclusivas de VHS-2• Lesiones aparecen entre 2-14 días postexposición al virus, duración 2-3 semanas
• Hombres: Lesiones vesiculares erritematosas y dolorosas en pene, también ano y periné
• Mujeres: lesiones vesiculares o ulceradas en cérvix, o vesículas en genitales externos, bilaterales• También vagina, periné, glúteos y a veces en piernas (distribución nervios sacros)
• Síntomas asociados: fiebre, astenia, edema, adenopatías inguinales, disuria, descarga vaginal o peneana
• Recurrencias:• Virus puede estar latente por meses o años• Reactivación en ganglios lumbosacros recurrencias bajo la cintura• Más leves que primoinfección, precedidas por dolor, prurito, ardor o parestesias
• Más de la mitad de los individuos VHS-2 seropositivos no sufren brotes clínicamente aparentes, pero siguen transmitiendo el virus a sus parejas sexuales
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CLÍNICA: Herpes genital
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CLÍNICA: Herpes neonatal• Generalmente se manifiesta durante las primeras 2
semanas de vida• Manifestaciones variadas• Madres por lo general no tienen historia de síntomas
atribuibles a Herpes• Mayor riesgo de transmisión en madres embarazadas
previamente seronegativas para VHS-1 y 2 y adquieren la infección en el último trimestre de embarazo
• Primoinfección activa, lesiones activas, rotura prolongada de membranas, parto vaginal, ausencia de anticuerpos transplacentarios incremento riesgo de transmisión madre-hijo
• Alta mortalidad (>80%) si no se trata
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CLÍNICA: Herpes neonatal
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CLÍNICA: Otras manifestaciones• Eczema herpético (erupción variceliforme de
Kaposi)• Causada por VHS-1• En pacientes con dermatitis atópica, quemaduras o
patología inflamatoria de la piel• Más común en niños
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CLÍNICA: Otras manifestaciones• Panadizo herpético• Brotes vesiculares en manos y dedos• Por VHS-1• En niños que succionan sus dedos• Trabajadores del área médica y dental (previo al uso
masivo de guantes)
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CLÍNICA: Otras manifestaciones• Herpes gladiatorum• Por VHS-1• Pápulas y vesículas en el torso de atletas que practican
deportes de contacto (luchadores)
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CLÍNICA: Otras manifestaciones• Foliculitis herpética• Infección folicular por VHS-1• Erupción vesículo-pustular en el área de la barba• Por autoinoculación (afeitado) tras una recurrencia• Se han descrito casos por VHS-2
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CLÍNICA: Otras manifestaciones• Herpes diseminado• En mujeres embarazadas• Individuos inmunocomprometidos• Síntomas y signos atípicos• Difícil diagnóstico
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EXAMEN FÍSICO• Vesículas agrupadas sobre una base
eritematosa• Progresión a lesiones pustulosas o
ulceradas• Tendencia a recurrir en o cerca de la
distribución de un nervio sensitivo• Síntomas sistémicos: fiebre,
astenia, toxemia aguda• Inmunocomprometidos lesiones
de mayor tamaño, necrotizantes• Herpes neonatal diagnóstico difícil
• Puede presentarse con distress respiratorio, ictericia, convulsiones
70
-90%
de
lesio
nes p
or
VH
S-1
70
-90%
de
lesio
nes p
or
VH
S-2
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Estomatitis aftosa
Chancroide
Varicela
Eritema Multiforme
Síndrome pie-mano-
boca
Herpes Zoster
Sífilis
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ESTUDIOS DE LABORATORIO• Cultivo viral 80-90% positivos en lesiones no tratadas
• Tasa de falsos negativos aumenta luego de 48 horas de evolución
• Detección por PCR• LCR (en recién nacidos), deposiciones, orina, frotis nasofaríngeo,
mucosa anogenital, conjuntivas, incluso en lágrimas y saliva
• Test de Tzanck detección rápida de células gigantes multinucleadas• Hallazgos no específicos para los distintos tipos de Herpesvirus• 50% de los resultados son positivos
• IFD 75% positivos• ELISA VHS-1 y VHS-2• Test rápido para VHS-1 (POCKit) alta sensibilidad• Western Blot con fines de investigación
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HALLAZGOS HISTOLÓGICOS• Células infectadas con VHS muestran:• Balonamiento• Degeneración reticular epidérmida• Acantolisis de epidermocitos• Vesículas intraepidérmicas• Cuerpos de inclusión intranucleares• Núcleos azul acero• Queratinocitos gigantes muntinucleados• Vesículas multiloculares
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TRATAMIENTO
Farmacoterapia• Gran parte de los casos son autolimitados• Antivirales:
• Reducen el tiempo de síntomas• Pueden prevenir diseminación y transmisión• Tratamiento EV, VO o tópico• Más efectivo si se comienza al inicio de la sintomatología• Terapia oral al momento del episodio o como terapia
supresiva crónica• Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir
• Tratamiento EV infección complicada, diseminación, herpes neonatal e infecciones en inmunocomprometidos
• Cepas resistentes de VHS Foscarnet o Cidofovir EV
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TRATAMIENTO• Evaluación por dermatólogo e infectólogo,
especialmente en casos de infecciones por cepas resistentes de VHS
• Evitar gatillantes conocidos de recurrencias (radiación ultravioleta, hábito tabáquico)
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PREVENCIÓN• Condones 10-15% protección contra Herpes genital• Más efectivos protegiendo a las mujeres
• Vacunas en estudio• Terapia supresiva a largo plazo para Herpes genital• Mujeres seronegativas para VHS-2 abstinencia
sexual durante 1° trimestre del embarazo con parejas que pudieran ser seropositivos
• Mujeres con lesiones genitales parto vía cesárea• No previene todos los contagios de Herpes neonatal• Aciclovir 400 mg c/12h VO durante 1° trimestre ha probado
ser seguro y efectivo en prevenir herpes neonatal y eliminando la necesidad de parto cesárea
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COMPLICACIONES• Sobreinfección bacteriana (frecuente)• Meningitis aséptica (en mujeres con
primoinfección VHS-2)• Pacientes VIH (+) desarrollo de cepas timidina-
kinasa negativas resistentes a aciclovir• Recién nacidos de madres con infección herpética
requieren monitorización estricta de signos de infección
• Herpes neonatal mortalidad >80% si no recibe tratamiento• Morbimirtalidad ~50% incluso con tratamiento
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PRONÓSTICO• Resolución por lo general sin secuelas• Recurrencias son comunes• Secuelas a largo plazo (SNC) son más comunes en
Herpes neonatal• Cicatrices a consecuencia de lesiones
sobreinfectadas
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FIN