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Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital

Lehrstuhl für Geriatrie der Universität zu Köln

Klinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital

Kunibertskloster 11-13

50668 Köln

Mangelernährung in der Geriatrie

Univ.-Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz


Mangelernährung und die geriatrischen Syndrome

Mangelernährung

Sturz

Immobilität

Depression, soziale Isolation

Intellektueller Abbau

Inkontinenz


Der geriatrische Patient

• Geriatrietypische Multimorbidität

• Höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter)

oder

• Alter 80+aufgrund der alterstypisch erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus


Mangelernährung im Alter

Mangelernährung als häufigstes prävalentes Syndrom in der Geriatrie

Einfluss aufLebensqualität, Rehabilitation & Lebenserwartung

In Zusammenhang mitDepressionen, Infektion, Sarkopenie, Frakturen, Stürzen, erhöhte Sterblichkeit, verminderte Eigenständigkeit

Folgenfunktionelle/kognitive Beeinträchtigung, chronische Erkrankung, Depression, Multimedikation, Dysphagie, Kaustörungen


Survival CurveGewichtsveränderung: Baseline vs Endgewicht

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6

Monate

Pro

zen

t Ü

be

rle

be

nd

e

Gewichtszunahme >5 %Gewichtsverlust >5 %stabiles Gewicht

P=0.001


Klassifikation der Fehlernährung

1. Unterernährung reduzierte Energiespeicher(BMI <18,5 / ab 65 Jahre <20)

2. Mangelernährung

Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust (>10 %/6 Mo, >5%/3Mo)Gewichtsverlust und Krankheitsaktivität (Albumin)

Eiweißmangel reduzierte Muskelmasse

Spezifischer Mangel an Vitaminen, Mineralien,Nährstoffmangel Spurenelementen etc.


Multimorbidität und Multimedikation n=105 weiblich männlich

Geschlecht W 62/m 43

Alter in Jahren 81,56±7,91 83,14±7,97 79,28±7,34

Größe in cm 164,99±9,56 1 160,06±7,28 171,79±8,10

Gewicht in kg 61,10±13,43 2 56,43±12,46 67,73±12,03

BMI in (kg/m²)

22,59±4,56 3 22,24±5,16 23,07±3,60

Anz. Diagnosen

13 [11;16] 12,50 [10,75;16,00]

13,76±3,51

Anz. Medikamente

9 [7;12] 9,15±3,58 9,88±3,45

Liegedauer 21 [13;31,5] 19 [10,75;28,25]

27,88±13,76

Barthel-Index 5 [0;17,5] 4 5 [0;15,00] 2,5 [0;21,25]

MMSE 14,17±6,95 5 14,37±7,63 13,82±5,93

Gerontology. 2009;55(3):288-95. Epub 2008 Nov 12. Kurtal H, Schwenger V, Azzaro M, Abdollahnia N, Steinhagen-Thiessen E, Nieczaj R, Schulz RJ.


Mangelernährungs-Screening und Assessment im Alter

11 16

4231

7675

53

26

13 9 5

43

0

20

40

60

80

100

MNA M-MNA SGA MUST

num

ber

of

patients

(%

)

well nourished at risk of malnutrition malnourished

MNA: Mini Nutritional Assessment; M-MNA: Modified Mini Nutritional Assessment;

SGA: Subjective Global Assessment; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool

Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJJNHA 2007; in press


Mangelernährung MNA-Screening in einer Akutgeriatrie

0

5

10

15

20

25

30

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

Altersverteilung (Jahre)

An

za

hl

(%

)

gut ernährt Risiko mangelernährt


• BMI

• Gewichtsverlust

• Mobilität

• Essensaufnahme

• Hauptmahlzeiten

• Flüssigkeitszufuhr

• Einschätzung des Gesundheitszustandes


Prozessdiagramm Mangelernährungs-Assessment

Nein

Aufnahme-Screening(Pflege)

SMH-Score A SMH-Score B SMH-Score C

Ø Ernährungs-therapie

3 Tage Tellerdiagramm+ Ernährungsteam

RS Ernährungsteam Essprotokoll/Teller-diagramm

Bedarf gedeckt?

Ernährungstherapie

Ja


Verweildauer vs Mangelernährung

Pirlich M et al. Clin Nutr. 2006;25:563-572


Sinkender Energiebedarf bei betagten Patienten

Alter

90807060504030

RE

B

2400

2200

2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

Hengstermann S, Nagel A, Azzaro M, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E, Schulz R.-J.

Clin Nutr 2005;24(4):555

Alter in Jahren

Ruh

eene

ergi

ebed

arfk

cal/k

g K

G


Körperzellmasse und Fettmasse in der Bioimpedanz-Analyse

Alter

90807060504030

BCM

50

40

30

20

10

Alter

90807060504030FE

TT_K

G

50

40

30

20

10

0

Alter in JahrenAlter in JahrenFe

ttm

asse

kg/K

G

Körp

erze

llmas

sekg

/KG

Körperzellmasse Fettmasse


EmpfehlungenVitamine und Spurenelemente

• Substitution von Vitaminen und Spurenelementen wird empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht. Evidenzgrad C

• Ab einer Dauer von > 1 Woche ist die Supplementation von Vitaminen und Spurenelementen obligat. Evidenzgrad C

• Menge richtet sich nach den Empfehlungen der Gesellschaften zur oralen Ernährung. Evidenzgrad A

DGEM-Leitlinie Enterale und Parenterale Ernährung, Thieme Verlag 2008, ISBN 978-3-13-148091-0, Hrsg. Kreymann, Schulz et al.


Assessment und Decubitus RisikoHengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ

JPEN 2007; 31:4.288-294

Der Ernährungsstatus im MNA korreliert gut mit der Norton-Skala bei Patienten mit Decubitus. r 0.455 (p .001).

Gute Korrelation von Norton-Skala und ADL (activities of daily living) bei Patienten mit Decubitus. r 0.827 (p .001).


Entzündungsphase

- Blutstillung

- Blutgerinnung

- Wachstumsfaktoren/Zytokine

- Immunzellen (Granulozyten/Makrophagen/Lymphozyten)

Ernährung

Energie Protein B-Vitamine

Zink Vitamin K Arginin

w - 3 - Fettsäuren

Proliferationsphase

- Aktivierung von Fibroblasten -Bildung von Granulationsgewebe

- Kollagenbildung

- Angiogenese

Ernährung

Protein Vitamin A,B,C Energie Zink Eisen ArgininFolsäure Selen

Modulationsphase

- dauert bis zu einem Jahr und länger

- Gleichgewicht Kollagenauf-abbau

- Aufbau „Strukturiertes Hautgewebe“

Ernährung

Protein Vitamin A, B, C Energie Zink Eisen Folsäure Selen

Körperwelten

Wundheilung und Ernährung


65–74 years (n=55) n (%)

75–84 years (n=99) n (%)

≥ 85 years (n= 67) n (%)

≥ 60 ml/min/1.73m² MDRD 38 (69.1) 58 (58.6) 30 (44.8) CG 36 (65.5) 45 (45.5) 7 (10.4) CG-LBM

30 (54.5) 22 (22.2) 10 (14.9)

30 to 59 ml/min/1.73m² MDRD 16 (29.1) 37 (37.4) 35 (52.2) CG 19 (34.5) 48 (48.5) 54 (80.6) CG-LBM

22 (40) 64 (64.6) 43 (64.2)

< 30 ml/min/1.73m² MDRD 1 (1.9) 4 (4.0) 2 (3.0) CG 0 (0) 6 (6.1) 6 (9.0) CG-LBM

3 (5.5) 13 (13.1) 14 (20.9)

MDRD = GFR estimated by the Modification of Diet in Renal Disease formula;

CG = creatinine clearance estimated by the Cockcroft-Gault equation;

CG-LBM = creatinineclearance estimated by the Cockcroft-Galut equation adjusted to lean body mass.


Mangelernährung und Niereninsuffizienz

Nährstoffverlust während der Dialyse

Endokrine Störungen, Vitamin D-Mangel, ↑PTH, DM, verminderte Insulin-, IGF-wirkung

Komorbidität: DM, kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen, Alter↑ Produktion von

proinflammatorischenCytokinen

Oxidativer Stress

Volumenüberlastung

Verminderte Nährstoffaufnahme, angeordnete diätetische Restriktionen

PEW

Kachexie

Hyperkatabolismus

Mangelernährung (Unterernährung),

niedrige Nährstoffzufuhr

Urämische Toxine

Inframmation

↓Albumin, Transthyrertin & Lipide,

↑ CRP

↓Gewicht, BMI, Körperfett,

Sarkopenie ↓Lebensqualität

↑ Mortalität, Hospitalisierung

Kardiovaskuläre Erkrankungen, vaskuläre Verkalkung

International Society of Nephrology


• Der Zusammenhang zur Anorexie ist ist nicht ausreichend geklärt

• Als potenzielle Schlüsselmoleküle werden jedoch Leptin, Ghrelin, Tryptophan, Serotonin und retinierte uremischeBestandteile gesehen

• Systemische Inflammation erscheint auch entscheidend auf die Lipolyse, erhöhte metabolische Rate und Protein-Katabolismusanspricht

Malnutrition and wasting in renal diseaseMuscaritoli M, Molfino A, Bollea MR, Fanelli FR

Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2009, 12:378-383


Sarkopenie

Sarkopenie beschreibt die mit dem Altern einhergehende Verringerung

der Muskulatur bzw. die mit diesem Mangel verbundenen funktionellen

Einschränkungen.

(Irwin Rosenberg, 1988)


Sarkopenie

• Die während der akuten Krankheitszustände verlorene Substanz kann nur schwer wieder aufgebaut werden.

• Die verringerte Muskelmasse hat eine Reihe weiterer Implikationen: – geänderte Thermoregulation– veränderter Knochenaufbau– erhöhte Sturzneigung.


Mangelernährung und Mucosaschaden

• verminderte Nahrungsaufnahme

• Protein- und Elektrolytverlust

• medikamentöse Störung der Nährstoffaufnahme

• Hemmung des Metabolismus durch Zytokine

• Malabsorption von NährstoffenLCA LCA


Glutamin und das epitheliale System

Glutamin stimuliert Proliferation in vitro

0

50

100

150

200

250

0 10 25 50 100 200

Glutamin [µg/ml]

Pro

life

rati

on

[%

]

Glutamin unterstützt Migration in vitro

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 10 25 50 100 200

Glutamin [µg/ml]

Cel

ls a

cro

ss w

ou

nd

ed

ge

• konditionell essenzielle Aminosäure• fördert die Bildung von Wachstumshormonen• stimuliert die Kollagensynthese• stimuliert Lymphozyten und Bildung von T-Helferzellen

(Immunsystem)• Vorstufe von Stickstoffmonoxid (z. B. Aktivierung von Fibroblasten)

R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass. 2002. Clin. Nutrition, Vol. 2


Regeneration des Epithelialen Systems unter Glutamin

IEC-6monolayer

Assessment of cellmigration into defect

24 h

200 µg/ml Glutamin

Kontrolle

R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass. 2002. Clin. Nutrition, Vol. 2


Abb. 1: Pyridoxin-Aufnahme

Vitaminaufnahme betagter Patienten

Weiblich Männlich

0

500

1000

1500

2000

Soll-Aufnahme 1300 µg/dIst-Aufnahme

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

0,000

0,100

0,200

0,300

0,400

0,500

Abb. 2: Soll- und Ist-Cobalamin-Aufnahme

Abb. 3: Soll- und Ist-Folsäure-Aufnahme

p=0.001 p=0.001 p=0.038 p=0.007 p=0.001 p=0.001

Pyridoxin, Vit. B6 Cobalamin, Vit. B12 Folsäure, Vit. B9

MännlichWeiblich MännlichWeiblich

Soll-Aufnahme 3 µg/d Soll-Aufnahme 400 µg/dIst-Aufnahme Ist-Aufnahme

S. Hengstermann, G. Laemmler, A. Hanemann, A. Schweter, E. Steinhagen-Thiessen, A. Lun, R.-J. Schulz. JNHA 2007. in review


Kognitive Störungen/ Demenz Folsäure- und Homocysteinstoffwechsel

• Cofaktor im Homocysteinstoffwechsel

• Übertragung unterschiedlicher C1-Substituenten im Stoffwechsel der Aminosäuren, Purine, Pyrimidine

• Remethylierung des Homocysteins zu Methionin mit B12 als Cofaktor

• Folsäure, B6, B12 oder Placebo in Form von Cerealien verabreicht- Signifikant verminderte Homocysteinspiegel & signifikant

erhöhte Spiegel für B-Vitamine

• Erhöhte Homocystein-, verminderte Folsäure- und Cobalaminspiegel gArteriosklerose, Apoplex, senile Demenz

R.-J. Schulz, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007, 10:718-723


Homocystein als Biomarker für kognitive Defizite (KD) und beginnende Demenz

KeineKD

Geringe KD

Mäßige KD

MittlereKD

Demenz

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Ho

mo

cyst

ein

(µm

ol/

L)

Syndrom-Kurztest

Median 18.8 [15.8;24.9] µmol/L

Normal <15µmol/L

S Hengstermann, G Laemmler, A Hanemann, A Schweter, E Steinhagen-Thiessen, A Lun, R-J Schulz, 2007: JNHA. In review


Degeneration von Neuronen

Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10

NF-kB

NF-kB

NF-kB

NF-kB

IkB

IkB

AG

ER

AG

E

Kinase-Aktivierung

Zellkern

TNFα, IL-1, IL-6 ICAM-1, VCAM-1 Endothelin 1, MCP-1

Perpetuierung

Zytosol

Gen-Expression+ + +

+

+

+

+

+

·O2-


α-Liponsäure: PathobiochemischeRationalen bei Alzheimer

Proteinglyko-sylierung↓

(AGE-Inhibitor)

Acetyl-CoenzymA-Synthese↑

Aktivierung der Cholin-

Acetyltransferase

neuronale Glutathion-Spiegel↑

Metall-Komplexierung

antientzündliche Wirkung

(z. B. Hemmung von NF-kB)

Entgiftung von reaktivenSauerstoff-/Stickstoff-Spezies

(Scavenger)

neuronale Glukoseverwertung ↑

PDH-/KGDH-Aktivität ↑(Mitochondrium)

α –Liponsäure/Dihydroliponsäure



Dosierungsempfehlung bei Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)

Mikronährstoff empfohlene Tagesdosis p.o.α-Liponsäure 600-1200 mg (initial: Infusionen mit 600-1200 mg, z. B. 2-3 x/Woche)Benfotiamin 300-900 mg(Acetyl)-L-Carnitin 2000-6000 mg (initial: Infusion mit 2000 mg, z. B. 2-3 x/Woche)Niacinamid 200-1500 mgCoenzym Q10 90-500 mgFolsäure 1-5 mgVitamin B12 1. Woche: 1 mg/d (i.m.), dann 0,5-6 mg/d (p.o.)Vitamin B-Komplex 50-100 mgVitamin C 1000-5000 mg (initial: Infusion mit 15-30 g, z. B. 2-3 x/Woche)Magnesium 200-500 mgL-Glutathion 600-1200 mg (i.v., z. B. 1-2 x/Woche)Selen 100-300 µg (z. B. 300 µg/d)Kupfer 1-4 mg (bei Mangel)Tocopherole/trienole 500-2000 I.E. (v. a. auch γ-Toc)Omega-3-Fettsäuren 1,5-4 gPhosphatidylserin 300 mg (z. B. 3 x 100 mg/d)ZusatzempfehlungGinko biloba (EGb 761)120-240 mg (z. B. 3 x 80 mg/d)



Gute Konzepte zur Ernährung und Flüssigkeitsgabe entscheiden in der

Geriatrie in besonderem Maße über den klinischen Verlauf!


ZusammenfassungMangelernährung

• sollte durch rechtzeitige Intervention, besonders bei Risikopatienten mit Gewichtsverlust, Schluckstörung, kognitiven Störungen, Niereninsuffizienz etc., vorgebeugt werden

• ist ein schleichender Risikofaktor für Sarkopenie, Wundheilungsstörung, kognitive Leistungsminderung, Verwirrtheit und Frakturen

• geht mit einer verlängerten Liegezeit einher

• sollte standardisiert erhoben werden (50 % in Akutgeriatrien)

• Der Kalorienbedarf sollte individuell nach Körpergewicht mittels Schätzformel ermittelt werden (20 x kg KG x Aktivität = x kcal/kg KG/24 h)

• Der Flüssigkeitsbedarf sollte gemäß der Schätzformel ermittelt und den Organinsuffizienzen angepasst werden (30 x kg KG = x ml/24 h)


[email protected], Telefon: 0221 1629267

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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