~ 1 ~

MANEVRE CLINICE – EXAMEN CLINIC

I. CAP, GÂT

1. Regiunile capului si gâtului

 

~ 2 ~

2. Sinusuri faciale

~ 3 ~

~ 4 ~

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)

- de luat în considerare la diagnosticul diferential al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitatii cefalice;

- cedeaza la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

~ 5 ~

~ 6 ~

~ 7 ~

4. Ramuri ale ACE

Ramuri terminale:

- a. temporala superficiala;

- a. maxilara.

Ramuri colaterale:

- a. tiroidiana superioara;

- a. faringiana ascendenta;

- a. linguala;

- a. faciala;

- a. occipitala;

- a. auriculara posterioara.

~ 8 ~

~ 9 ~

5. Limfonoduli capului si gâtului

~ 10 ~

6. Tiroida

Glanda endocrina situata în portiunea infrahioidiana a regiunii anterioare a gâtului, în dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezinta 2 lobi uniti printr-un istm; posibil si lobul piramidal Lalouette (mai frecvent în stânga).

~ 11 ~

~ 12 ~

7. Varia

~ 13 ~

~ 14 ~

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

~ 15 ~

II. TORACE

1. Glanda mamara

2. Axila

III. ABDOMEN

1. Regiuni topografice abdomen

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

cap;

gât;

trunchi:

~ 16 ~

- torace,

- abdomen,

- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strâmtoarea superioara] într-o portiune mare [bazin mare] si una mica [bazin mic];

membre.

Literatura franceza împarteperetele anterolateral al abdomenului în 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele doua spine iliace antero-superioare, respectiv vârful coastelor X, si 2 linii verticale, ce merg pe marginea muschilor drepti amdominali):

- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterala), regiune inghinala (impropriu numita si fosa iliaca);

- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiana), mezogastru (regiune ombilicala) si hipogastru (re

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, împart peretele abdominal anterolateral în 4 cadrane: doua cadrane superioare (stâng, drept) si doua cadrane inferioare (stâng,

~ 17 ~

drept).

~ 18 ~

2. Examenul clinic al abdomenului

a) Inspectie:

- simetrie;

- distensie (meteorism, ascita, tumora);

- mobilitate respiratorie;

- durere la tuse;

- manevra Holznecht.

~ 19 ~

~ 20 ~

b) Palpare:

- palpare sistematizata a abdomenului;

- palparea diferitelor organe abdominale;

- evidentiere lichid de ascita (semnul valului).

~ 21 ~

c) Percutie:

- realizata de-a lungul unor raze ce pleaca descendent din epigastru;

- determinare a diametrelor hepatice, splenic;

- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

~ 22 ~

d) Auscultatie:

- zgomote hidro-aerice intestinale;

- clapotaj gastric (stenoza pilorica);

- focare de auscultatie vasculara.

~ 23 ~

3. Examenul clinic al ficatului

~ 24 ~

~ 25 ~

4. Examenul clinic al cailor biliare:

- manevra Murphy (palpare profunda în inspir profund a punctului colecistic = intersectie a liniei ombilic – axila dreapta cu rebordul costal drept) si semn Murphy (manevra Murphy pozitiva);

- aria pancreatico-coledociana Chauffard.

Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse si nedureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.

~ 26 ~

5. Examenul clinic al splinei

~ 27 ~

~ 28 ~

6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott;

- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este asezat în decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombara a pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior si a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mâna dreapta plasata la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stâng, împinge acest muschi catre linia mediana si patrunde profund în cavitatea abdominala, spre locul de încrucisare a pancreasului cu fata laterala a coloanei vertebrale si cu aorta → prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebrala se provoaca durere în cazul afectiunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefanotat interpunerea stomacului între mâna examinatorului si pancreas.

~ 29 ~

2. Manevra Mallet-Guy: este similara manevrei Murphy, dar efectuata pe partea stânga, la pasemiflectate pe abdomen; mâna examinatorului se insereaza sub rebordul costal stâng, în directie superoexterna, paralel cu plaîsi îndrepte degetele în directia regiunii laterovertebrale stângi, cautând sa abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metoda utila, care permite explorarea corpului si cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare

- puncte apendiculare;

- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);

- manevra Rovsing.

~ 30 ~

Semnul lui Rovsing: palparea blânda cu palma întinsa în fosa iliaca stînga si flancul stâng produîmpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon catre zona cecoapendiculara, ca si miscarii imprimate peretelui abdominal).

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere sa ridice membrul inferior drept întins spre zenit, în timp ce palma stânga (dreapta) a exploratorului îi apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata între mâna examinatorului si psoagenerând durere.

~ 31 ~

7. Manevre de evidentiere a iritatiei peritoneale:

- manevra Blumberg (rebound tenderness);

- semnul clopotelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.

8. Examenul clinic al aparatului urinar:

În cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaza sunt urmatoarele:

a) manevra Giordano-Pasternatzki (percutie lombara bilaterala, simetrica): percutia regiunii lomdeclanseaza dureri în afectiuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral si ortostatism; fiaccesibili palparii (se vorbeste despre „lombe suple”), dar devin palpabili în caz de mobilitate anormala, ptoza sau marire de volum; pro

~ 32 ~

rinichilor sunt urmatoarele:

- palpare bimanuala în decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este asezat în decubit dorsal, cu coapsuperioare întinse pe lânga corp, având musculatura abdominala relaxata; examinatorul, plasat pe partea dreapta a bolnavului, aplica mâna stânga pe pecu vârful degetelor în unghiul costovertebral, iar mâna dreapta pe peretele anterior al abdomenului, cu vârful degetelor sub rebordul costal si înafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor doua mâini (manevra de balotare), rinichiul poate fi palpat în cazul când devine accesibil acestei manevre; în cazul examinarii rinichiului stâng, pozitia celor doua mâini exploratoare se raporteaza la aceleasi repere si gesturi;

- palpare bimanuala în decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);

- palpare monomanuala în decubit dorsal (procedeu Glénard), posibila în cazul persoanelor slabe: cu o mâna, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealalta mâna apasa continutul abdominal în vepolicelui de la mâna opusa (astfel, în timpul inspirului profund, se creeaza o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde sa coboare).

~ 33 ~

c) puncte ureterale (devin dureroase în caz de prezenta a calculilor sau inflamatiei la diferite niveluri ale ureterului):

puncte ureterale anterioare:

- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afla la intersectia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia verticala ce trece prin punctul McBurney si corespunde vârfului coastei XII; sensibilitatea dureroasa la acest nivel semnifica suferinta bazinetala;

- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hallé-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externa a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) si corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar si segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde portiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tuseu rectal (la barbat) sau vaginal (la femeie);

puncte ureterale posterioare (evoca litiaza renala si pielonefrita):

- punct costovertebral Guyon (localizat în unghiul format de coasta XII si coloana vertebrala);

- punct costomuscular (localizat în unghiul format de coasta XII si masa musculara sacrolombara).

~ 34 ~

d) palparea vezicii urinare → permite depistarea urmatoarelor elemente patologice: glob vezical (dispalpator ca formatiune sferica, elastica, putin mobila, net delimitata si foarte dureroasa), tumora vezicala sau chiar litiaza vezicala mare.

9. Tuseul rectal

10. Examenul genital la femeie

~ 35 ~

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezinta constitutional unele zone anatomice cu rezistenta mai mica la cresterea preperetelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor solutii de continuitate ale peretelui abinterventii chirurgicale sau agresiuni de alta natura), reprezentate de:

- canalul inghinal;

- regiunea vasculonervoasa de la radacina membrului inferior (lacuna vasculara, lacuna musculara);

- ombilicul;

- linia alba;

- linia semilunara Spieghel si mai ales punctele Spieghel (intersectia cu arcada Douglas, în dreapta si în stân

- trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;

- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;

acestora li se adauga conventional o serie de zone slabe ce nu apartin propriu-zis peretilor abdominali:

~ 36 ~

- zone slabe ale diafragmului → superior;

- regiune perineala → inferior;

- regiune obturatorie → inferior;

- regiune fesiera (ischiatica) → inferior.

N.B.! În diagnosticul diferential al formatiunilor tumorale lombare, trebuie avute în vedere si posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.

11. Manevre clinice defecte parietale

~ 37 ~

N.B.! Cu pacientul în ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaza prin tegumentul bazei hemiscrotului de partea respectiva si se angajeaza prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, în canalul inghinal (în mod normal nu poate fi introdusa decât pulpa degetului: daca indexul poasa se angajeze în acanalul inghinal, înseamna ca acesta este largit patologic).

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea în clinostatism si reexpansionabila la revenirea

~ 38 ~

în ortostatism.

Diagnostic diferential:

a) în cazul herniei inghinale → se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;

- adenopatii inghinale;

- chisturi de cordon;

- hidrocel;

- varicocel etc..

b) în cazul herniei femurale → se face cu:

- hernia inghinala;

- hernia obturatorie;

- adenopatia femurala;

- ectazia crosei venei safene mari;

- anevrismul arterei femurale;

- abcesul rece osifluent etc..

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurala, separata în cele doua parti compo-nente de proiectia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) → în functie de raportarea to-pografica la acesta linie, se vorbeste de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-gaigne) si hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); ramâne în sarcina examinarii in-traoperatorii sa stabileasca diagnosticul de certitudine al uneia

~ 39 ~

din aceste doua tipuri de hernii (clinica este doar orientativa).

Continutul lacunei musculare este reprezentat de:

- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism,m. iliac);

- N. femural si N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Continutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:

- ram femural al N. genitofemural;

- a. femurala;

- v. femurala;

- limfonodul Cloquet-Rosenmüller, în aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slabire a structurii peretelui abdomi-nal,

~ 40 ~

musculonervoase se pot produce foarte rar).

12. Diagnostic diferential procese patologice scrotale (palpare scrot)

Varicocelul este constituit din mase venoase marite de volum (dilatatii venoase variceale) ce porspermatic prin canalul inghinal spre spatiul retroperitoneal al regiunii lombare.

Clasificare:

- varicocel primitiv (idiopatic, esential),

- varicocel simptomatic (secundar).

Varicocelul primitiv afecteaza 10-20% din populatia masculina postpuberala; el poate fi uni sau bilateral, dar în

~ 41 ~

stâng.

Clinic: în cele mai multe cazuri varicocelul reprezinta o descoperire întâmplatoare, cu ocazia unei examinari fizice de rutina, la nivelul unor purtatori ce nu prezinta acuze clinice sau infertilitate. Atunci când capata expresie clinica, varicocelul se manifesta prin urmatoarele simptome si semne:

- jena (greutate) pâna la durere testiculara;

- atrofie (micsorare) testiculara;

- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorata atrofiei cremasterului si dartosului);

- vene dilatate vizibile (daca sunt mari) sau palpabile (medii - mici) → senzatie de „râme”, „mapacientului în ortostatism (exprimare mai proeminenta a varicocelului);

- infertilitate.

N.B.: orice senzatie de discomfort în regiunea genitala trebuie sa trimita cu gândul la posibila exis

Diagnostic diferential → se face cu:

- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;

- hernie inghinofuniculara sau inghinoscrotala;

- orhiepididimita: prezenta fenomenelor inflamator-infectioase foarte pronuntate;

- varicocel secundar: investigatie paraclinica amanuntita în contextul clinic dat.

~ 42 ~

~ 43 ~

IV. MEMBRUL SUPERIOR

1. Vase sangvine (palpare puls)

~ 44 ~

~ 45 ~

~ 46 ~

~ 47 ~

2. Limfonoduli

~ 48 ~

V. MEMBRUL INFERIOR

1. Trigonul Scarpa

~ 49 ~

2. Vase

~ 50 ~

~ 51 ~

~ 52 ~

3. Limfonoduli inghinali

~ 53 ~

~ 54 ~

4. Manevre de elongare a sciaticului

~ 55 ~

~ 56 ~

5. Manevre evaluare tromboza vene profunde

Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior în stadiul de flebotrombozadorsoflexie a piciorului la bolnavul cu gamba în extensie = semn Homan’s.