manejo práctico de la fiebre en el viajero

Manejo Prctico de la Fiebre en el Viajero.

Vanesa Blanes CastaerSilvia Martnez TudelaSeccin Medicina Interna.Hospital Verge dels Lliris.Alcoi (Alacant).

Antecedentes personalesVarn de 41 aosHeterosexualNo hbitos txicosNo antecedentes mdicos de intersTrabaja como empresarioAmigdalectomizado

Enfermedad actualComienzo del cuadro a los tres das de regresar de viaje desde Gambia donde pas una semana (del 12 al 19 de Octubre), presentando fiebre, escalofros, cefalea, malestar general, estreimiento, sin nuseas ni vmitos

Otros datosRefiere haber realizado alguna excursin a zonas ruralesProfilaxis:No utiliz repelentes ni mosquiterasConsumo de agua no embotelladaBao en aguas dulcesAtovacuona-proguanil, del 7 al 19 de OctubreVacunacin fiebre amarilla el 11 de OctubreNo otros tratamientos

Exploracin y pruebas complementariasNo adenopatas, no ictericia, ORL normalNo signos menngeos, no focalidad neurolgicaAuscultacin cardiopulmonar; normalAbdomen sin hallazgos patolgicosLeucocitos 4.300 con 44.7% Neutrfilos, Hb 16.7, plaquetas 173000Quick: 100%Bilirrubina 0.4, amilasa 60, creatinina 0.9, PCR

Datos a tener en cuenta ante cualquier FVAnamnesis correcta, insistir en:Destino: frica:Riesgo 6 veces mayor de Malaria Falciparum, Asia: 13 veces mayor de Dengue.Estancia: Zonas Rurales o urbanas.Vacunacin: dependiendo del destino, duracin y tipo de exposicin. Sera altamente improbable meningococo o fiebre amarilla (cobertura cercana a 100%), pero no puede descartarse una tifoidea (cobertura del 80%).Profilaxis: sobre todo frente a Malaria y grado de cumplimiento (el fallo ms frecuente es la suspensin anticipada al concluir el viaje).J. Gmez. Emergencias 2004, 16:152-161

Datos a tener en cuenta ante cualquier FVExposicin: actividades del sujeto durante el viaje.Baos en agua dulce (esquistosomiasi)Consumo de agua embotellada No uso de repelentes ni mosquiterasExcursin a zonas ruralesTurismo sexual, mordeduras, edadFechas precisas del viaje: DATO MAS IMPORTANTE, permite inferir el periodo de incubacin de la enfermedad.

J. Gmez. Emergencias 2004, 16:152-161

Datos a tener en cuenta ante cualquier FVExploracin fsica:Estado mental: fiebre tifoidea, malaria, encefalitis por arbovirus.Piel (rash): dengue, rickettsiosis o infeccin VIH.Ictericia: VHA, paludismo, Leptospirosis, borreliosis o fiebre amarilla.Hemorragia cutneas: fiebre hemorrgica viralAdenopatas: TBC, VIH o dengue.Esplenomegalia: malaria, Kala-azar, dengue.Hepatomegalia: malaria, amebiasis.J. Gmez. Emergencias 2004, 16:152-161

Datos a tener en cuenta ante cualquier FVPruebas complementarias:Hemograma: Trombopenia: malaria y dengueAnemia: malariaLeucopenia: dengue, fiebre tifoidea.Leucocitosis: descarta malariaEosinofilia: infecciones por helmintos, esquistosomiasisExtensin de sangre perifrica y gota gruesa: son visibles el paludismo, babesia, tripanosoma y borrelia.Bioqumica: Funcin heptica con citolisis: hepatists virales, malaria, dengue y tifoidea.Trombopenia e hiperbilirrubinemia: malariaOrina, Rx trax, hemocultivo, urocultivo, coprocultivoSerologia dengue, arbovirus, VIH, ricketsias, leptospiras, esquistosoma, leishmania,...


A todo Paciente que viene del trpico y con fiebreGota gruesa: No se observan parsitosFrotis SP: No se observan parsitos

Se repite cada 12 horas durante 3 dias.

Caso Clnico. Datos de inters.ESTANCIA: frica del Oeste. Gambia. Zonas rurales.PERIODO INCUBACIN: entre 1-10 das (viaje del 12- 19 de Octubre, inicio de sntomas tras tres das del regreso)VACUNACIN y PROFILAXIS. Fiebre amarilla y atovacuona-proguanil.CLINICA: Fiebre sin foco.EXPOSICIONES:Contacto agua dulce.Consumo agua no embotellada.No repelentes ni mosquiteras.

Datos de Inters.

Estancia.Paludismo o Malaria.Antrax.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Clera.Cromomicosis.Enteropatgenos.Esofagostomiasis.Esquistosomiasis.Fiebre amarilla.Fiebre Botonosa Mediterrnea.Fiebre de Lassa.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.VHA, VHE, VHB.Leishmaniasis. Lepra.

Melioidosis.Meningitis Bacteriana.Paragonimiasis.Pentastomiasis.Poliomielitis.Rabia.Rickettsiosis.SIDA.Sfilis.Tifus epidmico.Tracoma.Treponematosi no venrea.Trichostrongiliasis.Tuberculosis.Tungiasis.

Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)

Periodo de incubacin.Breve (1mes)

Malaria (vivax, ovale, malariae)Hepatitis viralTuberculosisLeishmaniasis visceralBrucelosisSfilisEsquistosomiasis.

Periodo de incubacin.Breve (1mes)

Malaria (vivax, ovale, malariae)Hepatitis viralTuberculosisLeishmaniasis visceralBrucelosisSfilisEsquistosomiasis

Estancia y PI.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.


Vacunacin y ProfilaxisBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana..Rickettsiosis.


Vacunacin y ProfilaxisBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla. Cobertura 100%Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.


Vacunacin y ProfilaxisBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 da antes del viaje.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.



Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)La proteccin comienza a los 10 das de la primovacunacin y desde el da siguiente de la revacunacin y se prolonga durante 10 aos.

Vacunacin y ProfilaxisBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla. Cobertura 100% pero 1 da antes del viajeFiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo. Profilaxis abandonada al regreso.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.


Vacunacin y ProfilaxisBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla. Cobertura 100% pero 1 da antes del viajeFiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea. No recibe vacunacin.Malaria o Paludismo. Profilaxis abandonada al regreso.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.


Estancia, PI y Vacunacin.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.


Clnica y exploracin fsica.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis


Estancia, PI, Vacunacin y Clnica.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis


Exposiciones.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis

Consumo de Agua no Embotellada

Exposiciones.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis

No repelentes ni mosquiteras.

Exposiciones.Brucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.RickettsiosisEsquistosomiasis (no por periodo de incubacin largo)

Contacto con Agua Dulce.

No historia de ExposicionesBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis.

No picadura garrapata, ganado vacuno, ni otras exposiciones.

No historia de ExposicionesBrucelosis.Bunyavirus. Dengue.Enteropatgenos.Fiebre amarilla.Fiebre Recurrente.Fiebre Tifoidea.Malaria o Paludismo.Meningitis Bacteriana.Rickettsiosis (Fiebre botonosa Mediterrnea)

No picadura garrapata, ganado vacuno, ni otras exposiciones.

Resumiendo.Malaria Fiebre Tifoidea.Bunyavirus. Dengue.Fiebre amarillaPruebas Complementarias.Diagnstico de Certeza

Otras causas de fiebre universalesNAC ITUFiebre QMononucleosis

Rx normalOrina normal

Toda Fiebre en un viajero es Malaria mientras no se demuestre lo contrario, por su frecuencia y potencial gravedad

Pruebas Complementarias.Hemocultivos, Urocultivos y Coprocultivos.Extensin en sangre perifrica y Gota Gruesa. Antgeno plasmodium.Serologa Salmonella paratfica. Serologia Dengue, Bunyavirus.IgM, IgG de Fiebre Amarilla, PCR Alphavirus, Flavivirus y PhlebovirusECO Abdominal.

Malaria. Paludismo.A favor:Periodo de incubacin, dependiente de profilaxis.Siempre pensar en FV.Clnica sistmica con fiebre, MEG, escalofros, cefalea y mialgia.

Fiebre Tifoidea.A favor:Periodo de Incubacin 7-14 das.Estreimiento.En contra:Cursa con Fiebre insidiosa de aumento progresivo.

Dengue. Bunyavirus.A favor:Periodo de incubacin 5-8 das.En contra:Suele cursar con fiebre, erupcin cutnea, artromialgias, nuseas, vmitos.

Fiebre amarilla.A favor: Periodo de incubacin 3-6 das. Etapa temprana: cefalea, mialgia, fiebre, prdida del apetito,vmito e ictericia. En contra: Vacunado. Perodo de remisin: la fiebre y otros sntomasdesaparecen despus 3 a 4 das.

EvolucinEn analtica de control no se observan datos de intersDesaparicin de la sintomatologa en menos de una semana

Solicitamos serologas:Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas

Solicitamos serologas:Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivasPCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus: Negativa

Solicitamos serologas:Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivasPCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus: Negativa

No obstante, estamos pendientes de resultados microbiolgicos

Cmo lo interpretamos?

Cmo se explica?Al tratarse de un paciente vacunado, la IgM se detecta a partir de los 8 das postvacunacin, mientras que la viremia lo hace a los 3-4 das y dura de 1 a 3 das, de manera que en el momento de la extraccin la IgM era positiva y no la viremia0123456789ViremiaIgMVacunacin

Cmo se explica?En la infeccin por Fiebre Amarilla los ttulos de IgM son detectables a partir del 7 da de sintomatologa, mientras que la viremia lo es desde poco antes del inicio hasta el 4 da de clnica0123456789ViremiaIgMInicio sntomas

Y si hubiera sido positiva?En el caso de encontrar una PCR positiva para Fiebre Amarilla, para poder clarificar el diagnstico, es posible amplificar el ARN viral para poder establecer si se trata de la cepa vacunal (17D) o si se trata realmente de una cepa salvaje.

Un detalle importanteDebemos considerar siempre reacciones adversas a la vacuna, ya que segn las distintas series se producen entre el 18-50% de los casos.stas pueden serReacciones locales en la zona de administracin y reacciones de hipersensibilidad a alguno de sus componentesReacciones moderadas, consistentes en fiebre(15%), malestar(19%), cefalea(33%), mialgias(25%), cuadro pseudogripal(11%) que pueden aparecer de 1 a 30 das postvacunacin con una duracin de unos 5-10 dasA. Doblas, Journal of Clinical virology 36 (2006); 156-158

Reacciones adversas gravesEnfermedad neurotrpica Encefalitis principalmente asociada a nios menores de 1 ao (76% de los casos) No se recomienda vacunar a nios

Conclusiones.No toda fiebre en un viajero es una enfermedad tropical, hay que descartar otras infecciones.Es importante una buena anamnesis y exploracin.Toda FV es malaria mientras no se demuestre lo contrario.Pedir Serologas, cultivos y Gota Gruesa entre otros.No en todos los casos se llega a un Dx.

Moltes Grcies

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