manejo perioperatório do paciente com doença coexistente · diazepam → 10-20mg 6/6hs por 24hs,...

Manejo perioperatório do paciente com doença coexistente

Paciente com doença psiquiátrica, drogadição, alcoolista.

Giorgio PrettoTSA/SBACo-responsável CET-SAJ SBA/MECDoutorando em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP

Paciente com doença psiquiátrica, drogadição e alcoolista

Alcoolismo – Delírium Tremens;Uso de cocaína/crack;Esquizofrenia;Transtorno bipolar.

Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC

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Terceiro nívelQuarto nível

Quinto nível

Paciente alcoolista

Paciente alcoolista

Grande prevalência na população;Droga com maior abuso em todo mundo;

Alterações agudas e crônicas;Interações com anestésicos;Doenças associadas;Quanto maior o consumo, maiores os riscos;


Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and TreatmentAnesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.

Paciente alcoolista

Alcoolismo é mais comum em pacientes cirúrgicos;Maior incidência em pacientes com trauma;Risco de 2-4 maior de sangramento, infecções e falência cardiopulmonar;Maior morbimortalidade no perioperatório;Abstinência/Delírium Tremens.



Paciente alcoolista

Intoxicação aguda → diminuição da necessidade de outro anestésicos;Uso crônico → aumento da metabolização das drogas;Delírium Tremens.



Paciente alcoolista

Complicação mais grave da abstinência é o Delirium Tremens (DT), com grande aumento da morbimortalidade e dos custos;Casos graves necessitam UTI;Início dos sintomas após 6-24 hs da última bebida, ocorrendo no pós-op imediato;



Paciente alcoolista

Delirium Tremens:Up-regulation glutaminérgico;

Down-regulation gabaérgico;

Necessita de álcool para equilíbrio;

Abstinência = hiperestimulação;

Mais severo a cada episódio de abstinência;Pode haver lesões permanentes.



Paciente alcoolista



Paciente alcoolista

Estudo com DT avaliando diagnóstico precoce para tratamento profilático;Haloperidol e flunitrazepam profiláticos;

Abstinência em 25% dos tratados, com menos sintomas que os não tratados;

Menor tempo de UTI na ocorrência de DT;

Questionário CAGE, 4 perguntas:2 e 3 = alta suspeita de alcoolismo;

4 = alcoolismo.


Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.

Paciente alcoolista

Questionário CAGE:Cut-down, Annoyed, Guilty e Eye-opener;

Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber? Cut down; As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoólica? Annnoyed; Você se sente chateado(a)consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcoólicas? Guilty; Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca? Eye-opener.


Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.

Paciente alcoolista

Terapias baseadas em sintomas diminuem as doses e o tempo de tratamento;Redução gradual das medicações para evitar as recorrências;Em pacientes cirúrgicos as doses necessárias para controlar os sintomas são maiores que em pacientes clínicos.



Paciente alcoolista

Estratégia de tratamento profilático: Avaliar por escala de gravidade (CIWA) 4/4hs;

Benzodiazepínicos a cada 6 hs:

Diazepam → 2,5-10mg;

Lorazepam → 0,5-2mg;

Clordiazepóxido → 5-25mg.

Objetivo CIWA < 10 por 24 hs.



Paciente alcoolista

Estratégia de tratamento: Avaliar por escala (CIWA);

Excluir diagnósticos diferenciais (infecções, doenças neurológicas ou endócrinas, drogas/toxinas, deficiências metabólicas, metais pesados)

Avaliação laboratorial;

Se CIWA > 20 → UTI;

Se CIWA < 20 → iniciar tto farmacológico;



Paciente alcoolista

Estratégia de tratamento: Benzodiazepínicos de 1/1 h até CIWA < 10;

Manutenção:

Diazepam → 10-20mg 6/6hs por 24hs,

Após 5-10mg 6/6hs por 48 hs;

Lorazepam → 2-4 mg 6/6hs por 24hs;

Após 1-2 mg 6/6hs por 48 hs;

Clordiazepóxido → 50-100mg 6/6hs por 24hs;

Após 25-50 mg 6/6hs por 48 hs.



Paciente alcoolista

Estratégia de tratamento: Se alucinações → haloperidol;

Se sintomas autonômicos → clonidina ou B-bloqueadores;

Clonidina + haloperidol podem causar arritimias graves (prolongamento QT);

Monitorizar o paciente de 4/4 hs até CIWA < 10 por 24 hs;Tiamina para todos os pacientes.



Paciente alcoolista

Escala CIWA – Ar (revisada): Agitação (0 – 7)

Ansiedade (0 – 7)

Alterações auditivas (0 – 7)

Alterações sensitivas (0 – 4)

Dor de cabeça (0 – 7)

Náusea/Vômitos (0 – 7)

Sudorese Paroxística (0 – 7)

Distúrbios táteis (0 – 7)

Tremores (0 – 7)

Alterações visuais (0 – 7)

CIWA >15 - alto risco de abstinência severa (RR 3.72; 95% IC 2.82 – 4.85), quanto maior o valor, maior o risco e a gravidade.



Paciente alcoolista

Conclusões – Delírium Tremens:

Diagnóstico precoce;

Tratamento profilático;

Avaliação por escala de sintomas objetiva;

Reavaliação contínua;

Tratamento baseado por sintomas.





Quinto nível

Paciente drogadicto

Paciente drogadicto

Cocaína/Crack: Cloridrato – pó (dissolvido em água - IV);

Base livre – crack;

Segunda maior causa de internação por drogadição;

Intoxicação aguda;

Uso crônico.


Anestesia no Paciente Usuário de CocaínaRev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.

Paciente drogadicto

Cocaína/Crack: Meia-vida de 60-90 minutos;

Pico plasmático em 60 minutos, duração de 6 hs;

Vasoconstrição nasal limita a absorção.



Paciente drogadicto

Cocaína/Crack: Bloqueia a recaptação de catecolaminas;

Aumenta os níveis de serotonina, dopamina, noradrenalina;

Estímulo alfa e beta adrenérgico;

Hipertensão, taquicardia, arritmias, morte súbita, IAM, hipertermia, insônia, alucinações, convulsões;

Uso crônico causa paranóia e psicose;



Paciente drogadicto

Cocaína/Crack e anestesia:Resposta simpática exagerada (IOT);

Evitar cetamina, efedrina e halotano;

Usar bloqueadores alfa e beta (labetolol);

Usar vasopressores de ação direta;

Diminuição da metabolização da succinilcolina;

Alfa2 agonistas são boas indicações;

Convulsões refratárias a medicações gabaérgicas;



Paciente drogadicto

Cocaína/Crack e anestesia regional:Hipovolemia relativa e oculta;

Hipotensão exagerada com bloqueios centrais;

Trombocitopenia em uso crônico;

Aumento da toxicidade dos anestésicos locais;

Evitar altas doses de anestésicos locais;

Dose tóxica impossível de prever.



Paciente drogadicto

Cocaína/Crack e anestesia obstétrica:Aumento das emergências obstétricas;

Sobreposição das complicações cardiovasculares;

Diminuição do fluxo sanguíneo uterino;

Diagnóstigo diferencial com eclâmpsia e DHEG.



Paciente drogadicto

Cocaína/Crack → Conclusões:Efeitos da estimulação do SNA simpático;

Hipovolemia oculta;

Adiar cirurgia pelo menos 6 horas, se possível;

Intoxicação por anestésicos locais;

Alfa2 agonistas.



Paciente drogadicto

Canabis:Efeitos da fumaça;

Edema de via aérea e possível obstrução;

Uso agudo → depressão do SNC e das necessidades de outros anestésicos;

Tolerância cruzada com benzodiazepínicos, opióides e barbitúricos;

Efeitos residuais por semanas (cumulativos);

Cancelar a cirurgia se possível.


Adverse effects of cannabis and cannabinoids.British Journal of Anesthesia. 1999, 83 (4): 637-49, C.H. Ashton

Paciente drogadicto

Heroína e derivados do ópio:Efeitos semelhantes ao dos opiódes;

Tolerância aos opióides;

Doenças associadas → HIV, tuberculose, infecções;

Abstinência e dependência;

Anestesia e analgesia multimodal.


Adverse effects of cannabis and cannabinoids.British Journal of Anesthesia. 1999, 83 (4): 637-49, C.H. Ashton



Quinto nível

Paciente psiquiátrico


Esquizofrenia: Mais de 20% dos pacientes psiquiátricos;

Maior morbimortalidade pós-operatória;

Interações medicamentosas;

Disfunção autonômica e íleo;

Alterações imunes;


Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.


Esquizofrenia: Arritmias e hipotensão;

Risco para IAM até 5 vezes maior;

Confusão, sedação prolongada;

Diminuição da percepção dolorosa;

Desregulação do NMDA.


Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.


Antipsicóticos: Antagonistas dopaminérgicos:

Haloperidol → Sindrome extrapiramidal, íleo e hipotensão;

Clorpromazina → confusão e hipotensão;

Antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos:

Produzem menos efeitos neurológicos e endócrinos;


Perioperative Management for Chronic Schizophrenic PatientsAnesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.


• Efeitos colaterais graves em até 20% dos pacientes.

Antipsicóticos devem ser mantidos no perioperatório:Menos confusão pós-operatória;

Menos alucinações e agitação;

Cuidar hipotensão.




Trans-operatório:Hipotensão e taquicardia;

Hipotermia (bloqueio dopaminérgico no hipotálamo);

Sistemas de aquecimento ativo;

Resposta de stress diminuída;

Síndrome Neuroléptica Maligna:

Aumento da temperatura, rigidez muscular, taquicardia e hipertensão;

Diagnóstico diferencial com Hipertermia Maligna.




Esquizofrenia → Conclusões:Manter antipsicóticos;

Atenção a hipotensão e hipotermia;

Interações medicamentosas;

Doenças associadas e não diagnosticadas.




Transtorno bipolar:Caracterizado por um episódio de mania em pacientes com depressão maior;

Uso de lítio (faixa terapêutica estreita);

Sedação, ataxia, convulsões, hipotensão, bloqueio AV progressivo;

Uso crônico causa hipotireoidismo, Diabete Insípidus e leucocitose.


Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologistsJ Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.


Transtorno bipolar:Uso de lítio e anestesia:

Diminuição da necessidade de outros anestésicos;

Efeito sinérgico com bloqueadores neuromusculares;

Titulação progressiva dos anestésicos;

Deve ser mantido no perioperatório.




Transtornos de humor e de ansiedade:Transtorno de ansiedade e fobias;

Síndrome do pânico;

Síndrome de stress pós traumático;

Transtorno obsesivo compulsivo (TOC);

Depressão;

Visita e medicação pré-anestésica;

Manter medicações.



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