manejo perioperatorio de paciente con arritmias

MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON ARRITMIAS

Sonia rocío Gómez GonzálezResidente anestesia y medicina perioperatoria

Fundación universitaria sanitasENERO DE 2016

GENERALIDADES

Complicación común en cirugía, sobretodo en ancianos, la mayoría “benignas”

Incidencia de arritmia postoperatoria en cirugía cardiotorácica: 30-40%, la más común es la fibrilación auricular (FA)

Incidencia en cirugía no cardiotorácica: 4 – 20% Cirugía vascular mayor 10 – 20%

FA asociada a mayor morbilidad, estancia en UCI, estancia hospitalaria y costos

Estudio multicéntrico con 17201 pacientes bajo anestesia general: 70.2% arritmias, sólo 1.6% requirió tratamiento

GENERALIDADES - ETIOLOGÍA

Niños

• Cardiopatías congénitas• Cardiomiopatías• Enf. inflamatorias del miocardio• Contracciones ventriculares prematuras (PVC) sin alt. estructurales

Infantes

• Taquicardia atrial automática• Taquicardia sinusal (dolor, ansiedad, hipovolemia, anemia, medicamentos, descarga

simpática)

Adultos• Taquicardia• Fibrilación auricular (sobretodo en cirugía cardiaca)• Taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular no sostenida

GENERALIDADES

GENERALIDADES

GENERACIÓN ANORMAL DE IMPULSOS

CONDUCCIÓN ANORMAL DE IMPULSOS

BRADIARRITMIAS

Más común en cirugía cardiaca durante el postoperatorio temprano Relacionadas con fluctuación de tono vagal debido a lesión quirúrgica y

edema

BradiarritmiaPérdida sístole

auricular sincrónica

Bajo GC

hipotensiónPobre

perfusión coronaria

Isquemia miocárdica

BRADIARRITMIAS

Bradiarritmia POP severa y prolongada

>64 años

Corrección aneurisma

VI

Bloqueo rama izq Bloqueo AV

completoDisfunción

nodo sinusal

Ritmo nodal

BRADIARRITMIAS

En cirugía cardiotorácica, electrodo facilita uso de marcapaso temporal Necesidad de marcapaso definitivo:

Cirugía valvular: 3-9% Bypass coronario: 0.8%

No se puede predecir necesidad de marcapaso permanente Indicación de marcapaso permanente:

Bloqueo AV completo Bloqueo AV de segundo grado avanzado

FA y arritmias atriales

FA

RR irregula

r

Actividad atrial

irregularAusencia onda P


Consecuencias hemodinámicas

Ritmo ventricular irregular y rápidoPérdida contractilidad auricularAumento P telediastólica de VIAlteración en flujo coronarioContractilidad miocárdica variable


Mayor incidencia 2 – 3 días POP Optimización de potenciales factores precipitantes:

Corregir alteraciones electrolíticas Normovolemia Corrección hipoxia Corrección anemia severa Control del dolor Sedación Evaluar y tratar: falla cardiaca, isquemia, infección


CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA Mejorar estabilidad hemodinámica y llenado ventricular Obetivo 70 – 100 lpm FC depende estabilidad hemodinámica (PA, GC, GU) Por lo general arritmias transitorias y de corta duración Intervención farmacológico después de optimización de otras condiciones Medicamentos de elección

B-bloqueador Ca antagonistas no dihidropiridinicos Digoxina


CONTROL DEL RITMO Pacientes sintomáticos o con compromiso hemodinámico Preferible cardioversión eléctrica

Compromiso vital >24 h <48h (evitar anticoagulación)

Cardioversión farmacológica en situaciones específicas: Corta duración en pacientes sintomáticos sin cardiopatía estructural

IC

IC

III

III


PREVENCIÓN PRIMARIA B-bloqueadores reducen riesgo de FA en un 61% comparado con placebo

(recomendado por AHA y The European Association for Cardio-Thoracic Surgery para cirugía cardiaca)

Sotalol parece tener ventajas sobre B-bloqueadores Amiodarona VO profiláctica e IV en POP temprano Sulfato de Magnesio ?

ANTICOAGULACIÓN >48 horas: alto riesgo de tromboembolismo Riesgo de sangrado postoperatorio

ARRITMIAS VENTRICULARES

Arritmias infrecuentes, 1- 3% en la primera semana postoperatoria Factores de riesgo

Mujeres Hipokalemia Hipomagnesemia Bradicardia (intervalo R-R prolongado, pueden llevar a despolarizaciones

tempranas arritmogénicas que pueden llevar a TV)

ARRITMIAS VENTRICULARES

Manejo según implicaciones clínicas Extrasistoles ventriculares aisladas suelen ser benignas en ausencia de

cardiopatía, si enfermedad cardiovascular hay mayor riesgo de complicaciones cardiacas

Arritmias ventriculares más frecuentemente asociadas a isquemia miocárdica y falla cardiaca congestiva

Taquicardia ventricular asintomática, estable hemodinámicamente y no sostenida: NO TRATAMIENTO

Taquicardia ventricular inestable: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Taquicardia ventricular estable con riesgo de compromiso hemodinámico:

LIDOCAÍNA, AMIODARONA o Procainamida (hipotensión e inotrópico negativo)

ARRITMIAS VENTRICULARES – Torsades des pointes

Factores de riesgo

BradicardiaCardioversión reciente de FAFalla cardiacaHipomagnesemiaHipokalemiaDigoxinaMujerInfusión rápida de medicamentos que porlongan QTSind. QT prolongadoPolimorfismos de canales iónicos

SULFATO DE MAGNESIO

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