manejo perioperatorio de la hipertensiÓn arterial

MANEJO PERIOPERATORIO DE

LA HIPERTENSIÓN ARTERIALELIANA CASTAÑEDA MARÍN

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

UDEA

• Epidemiología• Definiciones• Fisiopatología• Riesgo anestésico• Caso clínico y manejo: HTA preOP

IntraOP POP

• Conclusiones

CONTENIDO

EPIDEMIOLOGÍAPREVALENCIA HTA >25 AÑOS

PORCENTAJE

OMS, WHO; 2011INTERHEART study: Lancet 2004; 364

(9438): 937-52.

<35%35-39,9.%40-44.9%

1/5 población30% no diagnóstico59% tratamiento35% buen control

13-23%Primera causa muerte no violenta

EPIDEMIOLOGÍAImportancia:

Riesgo CV

BJA 2004; 82: 570-83J Am Coll Cardiol 2011 57: 2037-2114

Asociación con: • Enfermedad

coronaria• Accidente

cerebrovascular• Enfermedad renal

Exceso de muertesRiesgo relativo

• 13,6-28% >40 años• HTA severa: 11% Cx• 55.5%

cancelaciones causa médica

• Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca

EPIDEMIOLOGÍAHTA

PERIOPERATORIA

BJA, 86 (6), 2001: 789-93Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

DEFINICIONES

Clasificación de la presión arterialCategoría Presión sistólica

(mmHg)Presión

diastólica (mmHg)

Óptima < 120 y <80Normal 120-129 y/o 80-84

Normal Alta 130-139 y/o 85-89HTA Estadio 1 140-159 y/o 90-99HTA Estadio 2 160-179 y/o 100-109HTA Estadío 3 ≥180 y/o ≥110

Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

HTA SISTÓLICA AISLADAPAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg

HTA PERIOPERATORIA Presión de pulso >60 mmHg

HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual.HTA crónica o sin historia

FISIOPATOLOGÍAFlujo simpático inapropiadamente alto

Remodelamiento-rigidez

Disfunción diastólica

Liberación de renina inapropiadamente alta

Venoconstricción anormal.Redistribución

Manejo renal anormal de sal y agua

Barorreceptores

Anesthesiology Clinics North America , 17 (3), 1999, 507-528Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

Aumento de la resistencia vascular periféricaHipovolemia relativaActivación SRA

FISIOPATOLOGÍA

100

50

50 100 150

HTA

Autorregulación

Hipertrofia VI

Hipertrofia concéntricaRemodelación

concéntrica

Normal Hipertrofia excéntrica

Fluj

o sa

nguí

neo

Presión arterial media

Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

FISIOPATOLOGÍAHipertensión sistólica

aisladaFrecuencia

Braunwald's Heart Disease: cap 45J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114

Sístole Diástole

Aort

a

Sístole Diástole

HSANormal

PP elevad

a

• Controversial

• Difícil evaluar impacto HTA aislada

Edema pulmonar ECV Falla renal

Isquemia miocárdica Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

Hypertension. 2007;50:630-635Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

Arritmias Dehiscencia suturas

¿Cuál es el riesgo anestésico?


Anesthesiology 2009; 110:58–66

Cx urgente

ICC activa

Edad ≥68 a

Hipertensión arterial

Duración Cx ≥3.6 h

Transfusión GR ≥1 U

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.7 (1.0-2.9)

HR ajustado (IC 95%)

Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP

Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery

7740 CxEventos cardiacos: 1.1%

Labilidad hemodinámica

BJA 1998: 80: 106-122Anaesthesia 52:107-111, 1997ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135

Normotensos: Aumenta PA 20-30 mmHg, pulso: 15-20 lat/minHipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min

Mayor Cp de catecolaminas

50

100

0

150

AnestesiaTiempo después de

laringoscopia (min)

0

200

Pres

ión

arte

rial

(m

mH

g)

2 5 10

NormotensosHipertensos

Intubación:


Isquemia miocárdica


Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35

Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI

% Isquemia # Eventos isquémicos/

pac

Duración episodios (min)

19.76.8

148.4

18.84.7

65.2

HSA Normotensos

312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos

Disfunción renal periOP

Circulation. 2007;115:733-742

Presión de pulso factor

independiente para

disfunción/falla renal

0 5 10

15

20

25Riesgo para disfunción renal POP/diálisis

Predictor PuntosEdad

>75 aPresión de pulso, mmHg

4040-6060-80

80-100>100

Historia de ICCHistoria de IAMHistoria de

enf renal

7

04

812

16

96

13

Cirugía cardiacaValidación: Cohorte 2420 pacientes4,9% compuesto renalFactor de riesgo independiente: ↑ presión de pulso preOP


Accidente cerebrovascular

Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296


Incidencia ACV periOP 0,1%Validación: Cohorte 173.028 pacientesPoblación bajo riesgoHTA factor predictor independiente

Falla renal agudaIM 6 m

Edad ≥62 a

Hipertensión arterialHistoria de AIT

EPOC

1 10

2.0 (1.6-2.6)

OR ajustado (IC 95%)

Historia de ACVDiálisis

TabaquismoIMC 35-40

0.1

CASO CLÍNICOPaciente de 60 añosAntecedente de HTA y dislipidemiaColelitiasisProgramado para colecistectomíaTratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas

Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, chap 12

En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67

• Duración-tratamiento• HTA secundaria• Comorbilidades• Lesión de órgano blanco

¿Cómo debe hacerse la evaluación

preoperatoria?

BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548

• Aplazar o no cirugía?• Suspender

medicamentos?• Exámenes

prequirúrgicos?

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.

Medición PAValorar lesión órgano

blanco

Cirugía electiva

Estadío IIPAS 160-180 y PAD 100-110

Proceder a cirugía

Cirugía urgente

Estadío IIIPA ≥180/110

Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas

SíNo CIRUGÍA:Tratamiento preOP?Líquidos Monitoría

¿Aplazar o

no la cirugía?

Hipertensión de bata blancaRiesgo de la

cirugía

Estadío IPA <160/100

¿Lesión de órgano blanco?

Droga Uso periOP PrecaucionesDiuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de

volumenβ-bloqueadores

No suspender, no cambiar

Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión

BCC No suspender Nifedipina: taquicardia refleja

Clonidina No suspender, propiedades analgésicas

Supresión: Hipertensión de rebote

IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico

¿Se deben suspender los

medicamentos?

J Anesth (2010) 24:81–95Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690

ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

IECAs

Anesth Analg 1999; 89: 1143–55Anesth Analg 2001;92:26–30Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

Pres

ión

ar

teri

al

Hipovolemia

Volemia

Normovolemia

Bloqueo del SRA

Activación del SRA

Acción dual AT II:1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemiaSistema renina

angiotensina:Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia)

¿Se deben suspender los medicamentos?

Inhibe ATIIEn bloqueo simpático: Disminución PA marcada

IECAs

Hypertension Research (2011) 34, 15–22Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481Can J Anesth (2010) 57:736–744

A favor de suspenderlos:• Hipotensión

intraOP• Vasoplejía• Aumento

mortalidad Cx cardiaca

Prob

abili

dad

de h

ipot

ensi

ón

mod

erad

a

Horas desde la última dosis de IECA a la Cx


RECOMENDACIONES:• Suspender 24 h antes• Suspender si: Hipovolemia• Reiniciar paciente

euvolémico

IECAs

Hypertension Research (2011) 34, 15–22Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481


A favor de mantenerlos:• Neuroprotección• Menor respuesta

presora a intubación

• ↓ HTA periOP • ↓ Incidencia FA• Protección renal

RECOMENDACIONES:• HTA no controlada, falla

cardiaca• Euvolemia- ¡Ojo Ayuno!• Vasopresores

EKGElectrolitosEcocardiografíaFunción renal

Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22

¿Son necesarios exámenes

prequirúrgicos?

Circulation 2007;116;e418-e500Anesthesiology 2010; 112:1316 –24

• Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7

• Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas • Se presenta a quirófano con PA: 180/100

Continuando con el caso…

• Se debe aplazar la cirugía?

• Monitoria?• Técnica anestésica?

J Clin Anesth 2003; 15:179–183Circulation 2007;116;e418-e500

HTA EN QUIRÓFANO

HTA bata blanca?: premedicarManejo agudo?

Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediatoNo diferencia eventos CV periOP

989 pacientes: 400 control, 589 estudioTratamiento inmediato:HipovolemiaHipotensión ortostáticaInestabilidad

HTA EN QUIRÓFANOTécnica anestésica y

monitoría

Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195

Remifentanil EsmololNicardipina

Atenuar respuesta laringoscopia

• Se decide llevar a cirugía• Luego de

intubación presenta PA 220/110


• Causas?• Límites

seguros?

• Plano anestésico

• Líquidos

HTA INTRAOPERATORIA

Causas de hipertensión: Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas Laringoscopia-intubación orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Fármacos (efedrina, ketamina) Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótidaCausas de hipotensión AnestésicosHipovolemia-ayunoBloqueo simpáticoRelacionadas con la cirugía: posición semisentada, decúbito prono, tracción mesentérica, cementación.

Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

¿Cuales son las causas?

HTA INTRAOPERATORIA

Anesth Analg 2002; 95:273–277

Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212:567–580.

¿Qué límites son seguros?

Complicaciones POP

↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones

No permitir fluctuaciones

≥20% de basal

254 pacientes

Anesth Analg July 2011; 113(1):19-30

3 RCTCABG- Reemplazo valvular1512 Pacientes HTA periOPAsociación con mortalidad a 30 días

PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-135 mmHg intraOP y 85-145 mmHg pre y

POP se asoció con mortalidad a 30 días

HTA INTRAOPERATORIA¿Qué límites son

seguros?


A la hora en recuperación presenta PA:

230/110

• Causas?• Manejo?

HTA POSTOPERATORIA

Am J Health Syst Pharm, 61, 2004Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

Frecuencia de HTA POP por procedimiento quirúrgico

Procedimiento Frecuencia (%)

Endarterectomía carotídea

9-64

Cx cardiaca 22-54Cx Aorta abdominal 33-75Disección radical

cuello10-20

Neurocirugía 57-91Cx general electiva 3-9

Factores predisponentes:

Dolor, ansiedadHipovolemiaHipotermiaDistensión vesicalCompromiso neurológico

¿Cuales son las causas?PAS: > 20% basal ≥ 15 min

PAD >110 2 lecturas

HTA POSTOPERATORIA

Dosis IndicaciónEsmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min IntubaciónLabetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta

80 mg o 0.2–2 mg/minSusp. Medicamentos

Nicardipina Bolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/h Falla renal, Cx cardiaca

Clevidipina 0.4-3.2 µg/kg/min Cirugía cardiacaEnalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min

máx 20 mg/díaFalla cardiaca

Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min

Cx cardiaca, Isquemia miocárdica

Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección AoFenoldopam 0.01–0.06 μg/kg/min Falla renalUrapidil Bolo 12,5–25mg, infusión 5-40

mg/hNeuroCx, Cx cardiaca

Fentolamina Bolo 0.5-15 mg c/5-10 min, infusión 0,5mg/min

Fecromocitoma

¿Cuál es el manejo?

Am J Health Syst Pharm, 61, 2004

Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044

Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

CONCLUSIONES• Problema frecuente, cancelación

cirugía• HTA periOP riesgo real de

complicaciones• Riesgo aumenta con HTA sistólica

aislada- PP alta • Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o

lesión de órgano blanco

CONCLUSIONES• Sopesar riesgo-beneficio suspender

IECAs• HTA: Mayor labilidad hemodinámica

intraOP• No permitir variaciones >20% basal• Monitoría, manejo de líquidos,

medicamentos

manejo perioperatorio de la hipertensiÓn arterial

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