MANEJO PERIOPERATORIO MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIÓNDE LA ANTICOAGULACIÓN

DR. PEDRO ARAUCO NAVADR. PEDRO ARAUCO NAVASERVICIO HEMATOLOGIA SERVICIO HEMATOLOGIA

CLINICA - HBAAACLINICA - HBAAA

Inicio de dosis de AOInicio de dosis de AO Warfarina 5 – 10 mg para los dos a Warfarina 5 – 10 mg para los dos a

tres primeros dias en la mayoría de tres primeros dias en la mayoría de individuos (G 2B)individuos (G 2B)

Ancianos, malnutridos, ICC, Ancianos, malnutridos, ICC, enfermedad hepática iniciar dosis enfermedad hepática iniciar dosis <= 5 mg (G2C)<= 5 mg (G2C)

Monitoreo AOMonitoreo AO Iniciar monitoreo INR luego de 2 a 3 Iniciar monitoreo INR luego de 2 a 3

dosis (G2C)dosis (G2C) Para pacientes que reciben dosis Para pacientes que reciben dosis

habituales: no más de 4 semanas habituales: no más de 4 semanas (G2C)(G2C)

El riesgo de sangrado durante la cirugía en el El riesgo de sangrado durante la cirugía en el paciente anticoagulado por vía oral (warfarina o paciente anticoagulado por vía oral (warfarina o acenocumarol) depende de varios factores: acenocumarol) depende de varios factores:

1) edad, 1) edad, 2) comorbilidades, 2) comorbilidades, 3) tipo de cirugía, 3) tipo de cirugía, 4) tipo de régimen anticoagulante e intensidad del 4) tipo de régimen anticoagulante e intensidad del

mismo, mismo, 5) tiempo desde el inicio de la terapia anticoagulante, 5) tiempo desde el inicio de la terapia anticoagulante, 6) uso de drogas con acción cruzada u otros 6) uso de drogas con acción cruzada u otros

anticoagulantes y monitoreoanticoagulantes y monitoreo

SUSPENSIÓN DEL SUSPENSIÓN DEL ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

(ACO)(ACO) Es diferente el rango internacional Es diferente el rango internacional

normatizado (INR) a a alcanzar (objetivo) normatizado (INR) a a alcanzar (objetivo) en la tromboprofilaxis que en los pacientes en la tromboprofilaxis que en los pacientes con válvulas mecánicas u otra condición con válvulas mecánicas u otra condición que requiera anticoagulante oral (ACO), que requiera anticoagulante oral (ACO), dado que el INR prequirúrgico será dado que el INR prequirúrgico será cercano a 1,5 en el caso de la profilaxis y cercano a 1,5 en el caso de la profilaxis y 2 en los otros2 en los otros

Una vez que el INR es menor a 2 la cirugía Una vez que el INR es menor a 2 la cirugía con intermedia o baja probabilidad de con intermedia o baja probabilidad de sangrado puede realizarse con relativa sangrado puede realizarse con relativa seguridad. seguridad.

Es importante recordar que si el ACO fue Es importante recordar que si el ACO fue suspendido 4 días antes de la cirugía y se suspendido 4 días antes de la cirugía y se reinstala inmediatamente después de ella, reinstala inmediatamente después de ella, los niveles serán subterapeúticos po los niveles serán subterapeúticos po aproximadamente 2 días antes y después aproximadamente 2 días antes y después de la mismade la misma..

El riesgo de trombosis al suspender El riesgo de trombosis al suspender el ACO puede incrementarse por un el ACO puede incrementarse por un rebote de hipercoagulabilidad y el rebote de hipercoagulabilidad y el efecto protrombótico de la cirugía. efecto protrombótico de la cirugía.

MANEJO DEL MANEJO DEL ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

Con un INR entre 2 y 3, el ACO debe Con un INR entre 2 y 3, el ACO debe suspenderse entre 3 y 4 días antes de suspenderse entre 3 y 4 días antes de la cirugía (habitualmente 3 días para el la cirugía (habitualmente 3 días para el acenocumarol y 4 días para la acenocumarol y 4 días para la warfarina) para llegar a la misma con warfarina) para llegar a la misma con un INR cercano a 1,5. un INR cercano a 1,5.

Habitualmente este tiempo de Habitualmente este tiempo de suspensión es suficiente aún si elsuspensión es suficiente aún si el

INR era mayor a 3.INR era mayor a 3.

Al suspender, el riesgo global de Al suspender, el riesgo global de tromboembolismo venoso recurrente tromboembolismo venoso recurrente con afección permanente es del 2%, con afección permanente es del 2%, y el fatal del 6%; en el caso del y el fatal del 6%; en el caso del arterial los porcentajes son del 40 y arterial los porcentajes son del 40 y 20% respectivamente 20% respectivamente particularmente en los pacientes con particularmente en los pacientes con fibrilación auricular (FA)fibrilación auricular (FA)

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LARECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAANTICOAGULACIÓN ORAL EN PACIENTES CONANTICOAGULACIÓN ORAL EN PACIENTES CON

ANTECEDENTES DE TROMBOEMBOLISMO VENOSOANTECEDENTES DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO:: 1. La cirugía electiva debe ser evitada dentro 1. La cirugía electiva debe ser evitada dentro

del primer mes posterior al embolismodel primer mes posterior al embolismo 2. Si debe realizarse, suspender ACO 3 o 4 2. Si debe realizarse, suspender ACO 3 o 4

días antes y comenzar con heparina días antes y comenzar con heparina intravenosa, con dosis ajustada a KPTT, intravenosa, con dosis ajustada a KPTT, hasta 6 horas antes de la cirugía, reiniciar hasta 6 horas antes de la cirugía, reiniciar ACO a las 12 hs post operatorias y ACO a las 12 hs post operatorias y mantenerla luego de la cirugía hasta mantenerla luego de la cirugía hasta alcanzar nuevamente INR mayor o igualalcanzar nuevamente INR mayor o igual

a 2, en dos determinaciones consecutivas.a 2, en dos determinaciones consecutivas.

3. Si el embolismo fue a menos de 15 días 3. Si el embolismo fue a menos de 15 días y la cirugía tiene altas chances de y la cirugía tiene altas chances de sangrado, considerar filtro transitorio de sangrado, considerar filtro transitorio de vena cava.vena cava.

4. Si estuvo recibiendo ACO por más de 4. Si estuvo recibiendo ACO por más de un mes pero menos de 3 meses, un mes pero menos de 3 meses, probablemente no requiera heparina probablemente no requiera heparina prequirúrgica, excepto condición clínica prequirúrgica, excepto condición clínica activa que predisponga a la recurrencia activa que predisponga a la recurrencia del trombo.del trombo.

Comenzar heparina endovenosa luego Comenzar heparina endovenosa luego de la cirugía y mantener hasta de la cirugía y mantener hasta alcanzar bajo ACO un INR mayor o alcanzar bajo ACO un INR mayor o igual a 2, o utilizar heparina de bajo igual a 2, o utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina peso molecular (HBPM) (enoxaparina 1 mg/kg) el día previo y 24 hs 1 mg/kg) el día previo y 24 hs después de la cirugía. después de la cirugía.

El ACO puede reiniciarse en la tarde El ACO puede reiniciarse en la tarde de la cirugía o al otro día.de la cirugía o al otro día.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA ACO EN PACIENTES CON ANTECEDENTES LA ACO EN PACIENTES CON ANTECEDENTES

DE CARDIOEMBOLIADE CARDIOEMBOLIA 1. El riesgo de sangrado postquirúrgico es mayor,1. El riesgo de sangrado postquirúrgico es mayor, pero no supera al riesgo ni las consecuencias de pero no supera al riesgo ni las consecuencias de

padecer un embolismo, por lo que debe padecer un embolismo, por lo que debe mantenerse heparina pre y post quirúrgica, hasta mantenerse heparina pre y post quirúrgica, hasta llegar nuevamente a INR de 2. llegar nuevamente a INR de 2.

Cuando la cirugía es ambulatoria, suspender el Cuando la cirugía es ambulatoria, suspender el ACO 3 días antes, aplicar HBPM en la mañana del ACO 3 días antes, aplicar HBPM en la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea en la mañana del día posterior a la cirugía, en la mañana del día posterior a la cirugía, continuando luego sólo con el ACOcontinuando luego sólo con el ACO

2. Cuando el embolismo es reciente 2. Cuando el embolismo es reciente (menos de 30 días) se recomienda (menos de 30 días) se recomienda posponer la cirugía, en caso contrario posponer la cirugía, en caso contrario utilizar heparina postquirúrgica, sólo utilizar heparina postquirúrgica, sólo si la cirugía es poco sangrante.si la cirugía es poco sangrante.

3. Si el paciente está con profilaxis 3. Si el paciente está con profilaxis contra el evento tromboembólico con contra el evento tromboembólico con ACO, se recomienda dosis ACO, se recomienda dosis profilácticas de HBPM subcutánea, profilácticas de HBPM subcutánea, pre y post quirúrgica, suspendiendo pre y post quirúrgica, suspendiendo el ACO 3 o 4 días antes de la cirugía, el ACO 3 o 4 días antes de la cirugía, incluso en procedimientos menores incluso en procedimientos menores como la extracción dentariacomo la extracción dentaria

Para pacientes con FA que no tengan Para pacientes con FA que no tengan alto riesgo de embolia (que no sean alto riesgo de embolia (que no sean mayores de 75 años ni tengan mayores de 75 años ni tengan hipertensión arterial, diabetes, embolia hipertensión arterial, diabetes, embolia previa, accidente previa, accidente cerebrovascular o cerebrovascular o trombo intracavitario), basta trombo intracavitario), basta con la con la suspensión del ACO. suspensión del ACO.

Debe reiniciarse ACO el día de la Debe reiniciarse ACO el día de la cirugía, por la tarde.cirugía, por la tarde.

4. En pacientes con FA de alto riesgo o válvulas 4. En pacientes con FA de alto riesgo o válvulas protésicas, suspender ACO y comenzar heparina protésicas, suspender ACO y comenzar heparina e.v hasta 6 hs antes de la cirugía, según KPTT, y e.v hasta 6 hs antes de la cirugía, según KPTT, y recomenzar el ACO luego de la cirugía y recomenzar el ACO luego de la cirugía y mantener hasta 48 hs después de haber mantener hasta 48 hs después de haber alcanzado el INR objetivo. alcanzado el INR objetivo.

Si el paciente será ambulatorio, aplicar HBPM en Si el paciente será ambulatorio, aplicar HBPM en la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea en la mañana del día posterior HBPM subcutánea en la mañana del día posterior a la cirugía, continuando luego sólo con el ACO.a la cirugía, continuando luego sólo con el ACO.

Cuando se utiliza heparina sódica Cuando se utiliza heparina sódica intravenosa, mantener siempre el intravenosa, mantener siempre el KPTT entre 1,5 y 2,5 veces el valor KPTT entre 1,5 y 2,5 veces el valor del basal del laboratorio por lo que eldel basal del laboratorio por lo que el

rango bajo anticoagulación es de 51 rango bajo anticoagulación es de 51 a 84 segundos).a 84 segundos).

Manejo perioperatorio de los Manejo perioperatorio de los AAPAAP

Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de cirugia cirugia debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombotico o intermedio, siempre que sea posible. trombotico o intermedio, siempre que sea posible.

Cuando la cirugia es mandatoria, y se debe realizar en Cuando la cirugia es mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgo trombotico, la recomendacion un paciente de alto riesgo trombotico, la recomendacion seria el mantenimiento del AAS y la retirada del seria el mantenimiento del AAS y la retirada del clopidogrel. clopidogrel.

Si el riesgo de desarrollo de complicaciones neurologicas Si el riesgo de desarrollo de complicaciones neurologicas o cardiovasculares es bajo o la prescripcion del AAP se o cardiovasculares es bajo o la prescripcion del AAP se ha realizado para ≪prevencion primaria≫, el AAP debe ha realizado para ≪prevencion primaria≫, el AAP debe ser retirado (al menos 7 dias para AAS, 10 dias para ser retirado (al menos 7 dias para AAS, 10 dias para clopidogrel y 14 dias para ticlopidina)clopidogrel y 14 dias para ticlopidina)

Cirugía electiva de moderado riesgo Cirugía electiva de moderado riesgo hemorrágico. En estos hemorrágico. En estos pacientes, si el pacientes, si el riesgo trombotico es elevado, la cirugia riesgo trombotico es elevado, la cirugia debe ser pospuesta, pero si ello no es debe ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento de AAS es posible, el mantenimiento de AAS es necesario, y en el caso de que el necesario, y en el caso de que el paciente este tomando clopidogrel, este paciente este tomando clopidogrel, este debera mantenerse o bien retirarlo debera mantenerse o bien retirarlo entre 3 y 5 dias antes de la cirugiaentre 3 y 5 dias antes de la cirugia

En los pacientes en los que se considere un En los pacientes en los que se considere un riesgo trombotico intermedio, el acuerdo es riesgo trombotico intermedio, el acuerdo es tambien similar: mantener AAS hasta el dia tambien similar: mantener AAS hasta el dia de la cirugia (si el AAP es otro, sustituirlo por de la cirugia (si el AAP es otro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 dias antes de la cirugia) y AAS entre 10 y 14 dias antes de la cirugia) y administracion de la primera dosis del AAP en administracion de la primera dosis del AAP en el postoperatorio no mas tarde de las 24 h el postoperatorio no mas tarde de las 24 h posteriores a la cirugia si ello esposteriores a la cirugia si ello es

posible porque la integridad hemostatica esta posible porque la integridad hemostatica esta garantizadagarantizada

Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Aunque se recomienda Aunque se recomienda retrasar la cirugia en retrasar la cirugia en el caso de riesgo trombotico alto o el caso de riesgo trombotico alto o moderado, en general el AAS puede ser moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la cirugia. mantenido hasta la cirugia.

Si el paciente se encuentra en tratamiento Si el paciente se encuentra en tratamiento con una tienopiridina, esta se puede con una tienopiridina, esta se puede reemplazar por AAS y mantener la reemplazar por AAS y mantener la administracion del mismo hasta la cirugia.administracion del mismo hasta la cirugia.

En los casos en los que se En los casos en los que se recomiende una terapia dual por el recomiende una terapia dual por el riesgo trombotico elevado del riesgo trombotico elevado del paciente, se puede mantener AAS y paciente, se puede mantener AAS y retirar clopidogrel unos 5 dias antes retirar clopidogrel unos 5 dias antes de la cirugia.de la cirugia.

Cirugía urgente y AAPCirugía urgente y AAP Tratamiento farmacológico. La Tratamiento farmacológico. La

administracion de desmopresina administracion de desmopresina a 0,3 a 0,3 μμg/kg g/kg por via intravenosa (i.v.) en 20-30 min se ha por via intravenosa (i.v.) en 20-30 min se ha empleado para la reduccion del sangrado en empleado para la reduccion del sangrado en pacientes intervenidos de cirugia cardiaca y pacientes intervenidos de cirugia cardiaca y que se encuentran bajo los efectos de AAS. que se encuentran bajo los efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostrar una Sin embargo, no se ha podido demostrar una relacion beneficio/riesgo adecuada de esta relacion beneficio/riesgo adecuada de esta practica y no se puede recomendar de forma practica y no se puede recomendar de forma rutinariarutinaria

El empleo de factor VII recombinante El empleo de factor VII recombinante es controvertido y ha sido incluido en es controvertido y ha sido incluido en algunos protocolos com algunos protocolos com administracion administracion off label (fuera de off label (fuera de indicacion) si existe hemorragia indicacion) si existe hemorragia incoercible, pero su empleo no se incoercible, pero su empleo no se puede recomendar de forma puede recomendar de forma sistematica.sistematica.

Transfusión de plaquetas. La Transfusión de plaquetas. La transfusion urgente de plaquetas transfusion urgente de plaquetas se se debe considerar como una medida debe considerar como una medida terapeutica en los casos en que el terapeutica en los casos en que el paciente estuviera sangrando de paciente estuviera sangrando de forma activa ≪en sabana≫ durante forma activa ≪en sabana≫ durante la intervencionla intervencion

Riesgo bajo de tromboembolismo. Riesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias Suspender el AO 3-5 dias antes de la antes de la cirugia e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 cirugia e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en funcion del riesgo hemorragico (en funcion del riesgo hemorragico de la cirugia); administrar HBPM de la cirugia); administrar HBPM profilactica en el postoperatorio y profilactica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de las 24 h reiniciar el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia.siguientes a la cirugia.

Riesgo intermedio de Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 3-5 dias antes de la cirugia e iniciar dias antes de la cirugia e iniciar la administracion de HBPM la administracion de HBPM profilactica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-profilactica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con la HBPM 1,3 y continuar con la HBPM profilactica en el postoperatorio, profilactica en el postoperatorio, reiniciando el AO a partir de las 24 h reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia.siguientes a la cirugia.

Riesgo alto de tromboembolismo. Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias Suspender el AO 3-5 dias antes de la antes de la cirugia e iniciar la administracion de HBPM cirugia e iniciar la administracion de HBPM a dosis terapeuticas (ultima dosis 24 h a dosis terapeuticas (ultima dosis 24 h antes de la cirugia) o antes de la cirugia) o HNF a dosis de 800-HNF a dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes 1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes de la de la cirugia). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el cirugia). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5 veces el valor normal; TTPA ≤ 1,5 veces el valor normal; continuar con la HBPM terapeutica en el continuar con la HBPM terapeutica en el postoperatorio (a partir de las 6 h postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la cirugia), reiniciando el AO posteriores a la cirugia), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugiaa partir de las 24 h siguientes a la cirugia

Manejo INR no terapeúticoManejo INR no terapeútico INR < 5,0 : si sangrado no significativo INR < 5,0 : si sangrado no significativo

disminuir dosis o retirar, monitorizar INR disminuir dosis o retirar, monitorizar INR y reiniciar con rangos terapeúticos (G2C)y reiniciar con rangos terapeúticos (G2C)

INR >= 5,0 y <9,0 y sangrado no INR >= 5,0 y <9,0 y sangrado no significativo: suspender una o dos dosis significativo: suspender una o dos dosis y reiniciar con dosis bajas si INR en RgTx. y reiniciar con dosis bajas si INR en RgTx. Add Vit. K (1 a 2,5 mg VO) en pctes con Add Vit. K (1 a 2,5 mg VO) en pctes con riesgo incrementado sangradoriesgo incrementado sangrado

Si se requiere revertir rapidamente: vit K (<= 5 Si se requiere revertir rapidamente: vit K (<= 5 mg oral) que ocurre en 24 hrs, si INR aun alto mg oral) que ocurre en 24 hrs, si INR aun alto adiconar 1 a 2 mg VO vit K (G2C)adiconar 1 a 2 mg VO vit K (G2C)

INR >= 9 sin sangrado significativo: suspender INR >= 9 sin sangrado significativo: suspender AO y add vit K (5 a 10 mg VO) INR puede AO y add vit K (5 a 10 mg VO) INR puede reducir en 24 a 48 hrs, reiniciar AO con dosis reducir en 24 a 48 hrs, reiniciar AO con dosis bajos si hay RgTX (G2C)bajos si hay RgTX (G2C)

Pactes con sangrado importante e INR elevado, Pactes con sangrado importante e INR elevado, suspender AO, add Vit K (10 mg EV) suspender AO, add Vit K (10 mg EV) suplementado con PFC, o F VIIa recombinante suplementado con PFC, o F VIIa recombinante (G1C)(G1C)

Si se requiere revertir rapidamente Si se requiere revertir rapidamente AO por procedimiento quirurgico muy AO por procedimiento quirurgico muy urgente: administrar complejo urgente: administrar complejo protrombinico (20 – 40 U/ kg) o protrombinico (20 – 40 U/ kg) o transfundir PFC 15 ml/kg previo a la transfundir PFC 15 ml/kg previo a la cirugiacirugia

Manejo cuando se requiere Manejo cuando se requiere procedimientos invasivosprocedimientos invasivos

Bajo riesgo tromboembolismo: Bajo riesgo tromboembolismo: suspender AO 4 días antes de suspender AO 4 días antes de cirugía, en post operatorio iniciar cirugía, en post operatorio iniciar dosis bajas HNF o HBPM y warfarina. dosis bajas HNF o HBPM y warfarina. Se usa preqx dosis bajas HNF o Se usa preqx dosis bajas HNF o HBPM (G2C)HBPM (G2C)

Alto riesgo TE, suspender Ao 4 dias Alto riesgo TE, suspender Ao 4 dias antes de cirugía iniciar Tx con HNF antes de cirugía iniciar Tx con HNF dosis plenas o HBPM (G2C). Reiniciar dosis plenas o HBPM (G2C). Reiniciar HNF o HBPM dosis plenas post qx con HNF o HBPM dosis plenas post qx con AOAO

Bajo riesgo TE: continuar AO, Bajo riesgo TE: continuar AO, disminuir dosis 4 o 5 dias antes qx disminuir dosis 4 o 5 dias antes qx (INR 1,3 a 1,5) (INR 1,3 a 1,5)

Procedimientos dentales: control Procedimientos dentales: control local (ac. Tranexamico o ac epsilon local (ac. Tranexamico o ac epsilon amino caproico) sin interrupcion de amino caproico) sin interrupcion de warfarina (G2B)warfarina (G2B)