Jorge Humberto Rubio ElorzaAnestesiólogo. SALUD SURA

Manejo cirugía electiva y urgente de pacientes anti coagulados – antiagregantes plaquetarios

Uso peri-operatorio de terapia puente Técnica anestésica regional Maternas Grado de evidencia

Grado 1: RecomendaciónGrado 2: Sugerencia

76 años. Cx: PTR DerechaAP: RVMi – HTA –DMNID – ICT 4 m

Fármacos: Metoprolol-Lovastatina-ASA- Warfarina-Losartan

¿Cuál es el mejor manejo peri operatorio de la anti coagulación para este paciente?

2,5 millones AVK 10% Cirugía/procedimiento

Riesgo de SANGRADOSANGRADO vs vs EMBOLIAEMBOLIA Es necesaria la interrupción de la terapia

anti trombótica? Es necesaria la terapia de anti-

coagulación puente? Riesgo específico de trombo embolismoMinimizar el tiempo sin protecciónMinimizar el riesgo de sangrado

Estudios terapia anti trombótica RECIENTES ↓ RCT

Estudios observacionales ↓ Diseño - Muestra

NO definición estándar de terapia puente Toma de decisiones

Características clínicasTipo de cirugía

Para prevenir los eventos trombóticos?

1. Continuar Warfarina2. Suspender Warfarina: Heparina

PreCx – PCx3. Suspender Warfarina: Heparina

PCx4. Suspender Warfarina: Heparina

PreCx5. Suspender Warfarina

ALTO (≥ 10%/año) MEDIO ( 4-10%) BAJO (≤ 4%)

Prótesis mitral Prótesis Ao bivalva: Prótesis Ao bivalva:

Prótesis Ao vieja FA Sin FA

ACV-ICT ≤ 6 meses AP: ACV - ICT No FR ACV

HTA

DM

ICC

> 75 años

ALTO (≥ 10%/año) MEDIO ( 4-10%) BAJO (≤ 4%)

CHADS2 5-6 CHADS2 3-4 CHADS2 0-2

Enf valvular reumática

Sin ACV-ICT

ACV-ICT ≤ 3 meses

ALTO (≥ 10%/año) MEDIO ( 4-10%) BAJO (≤ 4%)

TVP ≤ 3 meses TVP 3-12 meses TVP ≥ 12 meses

Trombofilia severa: Trombofilia no severa:

Sin FR

Déficit proteína C, S

Factor V Leiden

Déficit antitrombina Factor II

SAF Cáncer activo

Déficits múltiples Tto 6 meses

Paliativo

ALTO ANTICOAGULACIÓN

CABG – Cx valvular Pólipos colónicos sésiles > 2cms

Neurocx – Cx columna Bx próstata

Aneurisma Ao - EAOC Bx renal

Cx vascular > - Plástica > Marcapaso

PTC - PTR CDI

Cx > cáncer

Próstata - Vesical

1. Suspender 5 días PreCx1B1B

2. Vida ½ eliminación 36-42h INR 2-3

3. Reiniciar 12-24 h PCX1C1C

4. INR terapéutico 4,6-5,1d5. INR 1-2 d PreCx 1,5-1,9:

Vitamina K 1-2mgr VO2C2C

¿Qué es , cómo, a quiénes y cuándo la debo iniciar?

↑ Riesgo: Dosis terapéuticas: HBPM SC/HeparinaIV > > ↓Dosis HBPM 1C1C

± Riesgo: Dosis terapéuticas: HBPM SC/HeparinaIV = = ↓ Dosis HBPM 2C2C

↓Riesgo:↓Dosis HBPM >> Dosis terapéuticas HBPM/HeparinaIV 2C2C

HBPM ambulatoria > Heparina Hosp 1C1C

Vida ½ elim 45 minsVida ½ elim 45 mins Bolo + Infusión IV: 1,5-2 (TPT) Suspender 4 horas PreCx

1C1C Reiniciar 24 horas SC: 250 uds/kg 2/día NO TPT TEV agudo

Vida ½ elim 4-5hVida ½ elim 4-5h Suspender 24 h PreCx ½ dosis/día1C1C

Enoxaparina: 1,5 mg/kg/d SC vs 1 mg/kg 2v/d SC

Dalteparina:200 ui/kg /d SC vs 100 ui/kg 2v/d SC

Tinzaparina:175 ui/kg/d SC

Tiempo PO - Dosis – Tipo Tiempo PO - Dosis – Tipo CxCx

Cxs <: 24h PO1C1C

Cxs > - ↑ sangrado 48-72h PO1C1C

Riesgo PreCx – Hemostasia PCX

Variable > Fijo1C1C

Heparina TPT – Nomograma? HBPM: Anti Factor Xa No de rutina

2C IR severa: Dep Cr < 30mL/min Obesidad: Heparina – HBPM

50% Maternas

Para prevenir los eventos trombóticos?

50 añosCx: Colelap x Colecistitis crónicaAP: EAC – DMID – HTA - ↑ Colesterol

Fármacos: Metoprolol – ASA – Clopidrogel - Lovastatina – Insulina

Cxs: 2 Stent medicados. 10 meses. ADA - Tronco

ESTRATIFICAR EL RIESGOESTRATIFICAR EL RIESGO➢ Alto

IAM < 3 mesesStent Bare < 6 sems – DES < 1añoEstenosis del StentAnatómicos: Tronco – BifurcacionesMúltiples – IncluidosDVI – Irenal – DiabetesResistencia – Suspensión anti

plaquetários

CIRUGÍA NO CARDÍACACIRUGÍA NO CARDÍACA➢ Bajo riesgo

Suspender anti plaquetarios2C2C

➢ Alto riesgoContinuar ASA

2C2CSuspender clopidogrel 5-10 días

2C2C

CIRUGIA CARDÍACACIRUGIA CARDÍACAContinuar ASA

1C1CSuspender clopidogrel 5-10 días

1C1C

Suspender 7 días PreCx2C2C

Cilostazol 3 días PreCx????

Reiniciar 24 h Pcx2C2C

No evaluar de rutina la función plaquetaria

2C2C

Para prevenir la Para prevenir la reestenosis en el stent? reestenosis en el stent?

Tiempo, lugar y tipo de Tiempo, lugar y tipo de stent ¿Terapia puente stent ¿Terapia puente

IIb/IIIa ?IIb/IIIa ?

Stent➢ Descubiertos

< 6 sems: Continuar ASA - Clopidrogel 1C1C

6 – 12 sems: Continuar ASA1C1C

Suspender Clopidrogel 1C1C

➢ Medicados< 12 m: Continuar ASA -

Clopidrogel 1C1C> 12 m: Continuar ASA

1C1C Suspender

Clopidrogel 1C1C

BARE Stent– Cx No cardíaca – MACEs 5,2%

n=899 IC 95% MACEs < 30 d 10,5% OR =

4 3,231 – 90 d 3,8% OR

= 1,4 1,4> 90 d 2,8%

Sangrado < 30 d 6,9% OR = 2 1,3

31 – 90 d 4,6% OR = 1,2 0,9

> 90 d 3,6%Conclusión: < MACEs Cx ≥ 90 d

DES– Cx No cardíaca – MACEs 5,4% n=520 IC 95% 84% Cypher P = 0,727 MACEs 0 - 90 d 6,4%

91 – 180 d5,7%

181 - 365 d 5,9% 366 – 730 d 3,3%

FR: Edad > 55ª - PCI + Shock/SCA– IAM – Tienopiridinas + < 7 d

Cx urgente MACEs 17,9% vs 4,7% Conclusión: No relación MACEs vs Tiempo

Suspender Clopidrogel 5 d PreCx 3 d PreCx Iniciar Tirofiban – HNF inf

IV 6 h PreCx Suspender Tirofiban - HNF 1 d PCx Iniciar carga de

Clopidrogel 2 d PCx Iniciar dosis/d Clopidrogel ASA No suspenderConclusión: IIb /IIIa evitan trombosis DES y

previenen el sangrado severo

68 años-Cx: FACO ODAP: FA – HTA – DMNID – ACV

Fármacos: Warfarina – ASA – Verapamilo - Glucophage - Amiodarona

DentalesAVK: Continuar + Hemostático

1B1BASA: Continuar

1C1CClopidrogel: Estratificar por riesgo – Stent

1C1C

Dermatológicos y oftalmológicosAVK: Continuar

1C1CASA: Continuar

1C1CClopidrogel: Estratificar por riesgo – Stent

1C

AVK Tiempo de Cx? - INRVitamina K 1-5 mgrs VO-IV

1C1CInmediato PFC-Factor VII-PTC

2CINR > 6 Vitamina K 4mg VO –

2mg IVINR < 6 Vitamina K 2mg VO –

1mg IV Antiagregantes Riesgo Cx de

sangradoPlaquetas - Pro-hemostáticos???

Para utilizar las técnicas regionales?

¿Cuál es el riesgo de hematoma epidural en pacientes anti coagulados peri cx y anestesia espinal?

Vandermeulen 1906-1994Tryba: AE: 1:150000 AS 1:22000061 Hematomas epidurales/espinales42/61(68%) Coagulación alteradaHeparina ppal factorCatéter epidural

↓Dosis ASA vs ESA Dosis terapéuticas AE: 1 d PreCx – 2 intentos Prolongada – Combinadas Evaluación objetiva de coagulación

Enoxaparina Anestesia espinal ↓Dosis - Dosis terapéuticas 12 h -

24h

FONDA > ENOXTVP - < sangrado FDA única HFS 2,5 mg SC 6-8h PCx Espinal > Epidural

Cx ElectivaSuspender 5 dPT/INR ≤ 1,5

Cx Urgente/EmergenteRevertir: PFC – PTC Factor VII Sobrecarga – Cx < 24h

Vandermuelen 1 Indometacina – 2 ASA Litz Ibuprofen Gerancher Ketorolaco – Espinal Urmey Ketorolaco + HBPM ASRA NO suspender ESA Suspender ASA 3d – COX1–AINES

1-2d

AntiagregantesTiclopidina 14 d Clopidrogel

7d Antagonistas IIb / IIIa

Abciximab48h

Eptifibatide – Tirofiban 8h

Para prevenir los Para prevenir los eventos eventos

trombóticos y la trombóticos y la embriopatíaembriopatía?

Embarazo Pre – RV Perdida fetal 30% con anti coagulación Embriopatía por Warfarina

Dosis > 5mgrsEG 6 -12 sems

Riesgo trombótico:Warfarina 4%Heparina → Warfarina 9%Heparina 25%

Reemplazar warfarina con heparina/HBPM 1A1A

Válvulas cardíacas: Materno vs FetalMaterno vs Fetal TEV Heparina/HBPM

Prevención – tratamiento 2C2CContinuar embarazo 1B1B

Anti coagulación 6 sems postparto 2C2C

AP: TEV Heparina/HBPM Sin FR PRE Vigilancia POST Profilaxis 2C2CFR +PRE Profilaxis POST Profilaxis

2C2C

Déficit Antitrombina Heparina/HBPM PRE Profilaxis POST Profilaxis

2C2C Trombofilias Heparina/HBPM

PRE Profilaxis POST Anti coagulación 2C2C

APLAs + PRE Profilaxis - ASA 1B1B

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

EMBARAZOEMBARAZO

Suspender Warfarina 5 d PreCx excepto…

Terapia puente riesgo alto – moderado HBPM > HNF 2 d – 1d ½(24 h) – 4h Reinicio: Tiempo PO – Dosis – Tipo CX Estratifique el riesgo del Stent

Co-morbilidades – Tipo – Tiempo – Anatomía

Continuar ASA excepto… Bare > 6sems DES > 12m ¿Terapia puente? Co-morbilidades –

Tiempo <

Regional HBPM 12h - 24h Heparina 4h Fondaparinux 8h PCx Embarazo HBPM excepto… Monitoreo Xa Warfarina ≤ 5 mgrs