MANEJO METABÓLICO PERIOPERATORIO

RESPUESTA DE ESTRÉS A LA CIRUGÍA

Dr.Víctor Magallanes

2

RESPUESTA SISTÉMICA A LA CIRUGÍA

Activación del SNS“Respuesta endocrina de estrés”

↑ Secreción de hormonas hipofisiariasResistencia periférica a la insulina

Cambios inmunológicos y hematológicosProducción de citokinasReacción de fase agudaNeutrofiliaProliferación de linfocitos

3

ESQUEMA DOSIS - CONCENTRACIÓN0.5 ug/kg/min x 2min0.03 ug/kg/min0.08 ug/kg/min0.12 ug/kg/min0.15 ug/kg/min0.20 ug/kg/min0.30 ug/kg/min

1 ng/ml2 ng/ml Ce50 INC

3ng/ml4 ng/ml5 ng/ml Ce50 INT

8 ng/ml

4

The Effect-Site Concentration of RemifentanilBlunting Cardiovascular Responses to

Tracheal Intubation and Skin Incision DuringBispectral Index-Guided Propofol Anesthesia

[Anesthetic Pharmacology]Albertin, Andrea MD; Casati, Andrea MD; Federica,

Lombardo MD; Roberto, Valeri MD; Travaglini, VittorinoMD; Bergonzi, Piercarlo MD; Torri, Giorgio MD

Volume 101(1), July 2005

5

RESPUESTA A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

6

RESPUESTA A LA INCISIÓN DE LA PIEL

7

Target-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac

anaesthesia: influence of age on predicted effect-site concentrations

A. Ouattara, G. Boccara, S. Lemaire, U. Köckler, M. Landi, E. Vaissier, P. Léger and P. Coriat

British Journal of Anaesthesia2003

Vol. 90, No. 5

8

CONCENTRACIÓN SITIO EFECTO ÍNDICE BIESPECTRAL Y EDAD

9

CONCENTRACIÓN SITIO EFECTO DE REMIFENTANILO Y RESPUESTA

HEMODINÁMICA

10

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

Temperatura > 38ºC o < 36ºCFrecuencia cardiaca >90 x minFrecuencia respiratoria >20 x minPaCO2 < 32 mm HgLeucocitos > 12000, < 4000/mm3

desviación izquierda > 10%

11

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Sepsis

Choque Séptico

Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple

12

RESPUESTA DE FASE AGUDA

FiebreGranulocitosisSíntesis de proteínas

Proteína C reactivaFibrinógenoα2 macroglobulina

Cambios de proteínas transportadoras↑ Ceruloplasmina↓ Transferrina, albúmina

Cambios de cationes divalentes↑ Cu++

↓ Zn++ ↓ Fe++

13

RESPUESTAS HORMONALES A LA CIRUGÍA

Glándula endocrina Hormonas Cambios en secreciónHipófisis anterior ACTH ↑

STH (IGFs) ↑ TSH ↑/↓

FSH/LH ↑/↓ Hipófisis posterior HAD(AVP) ↑ Corteza adrenal Cortisol ↑

Aldosterona ↑ Páncreas Insulina ↓

glucagón ↑ Tiroides T3/T4 ↓

14

CATABOLISMOHiperglicemia

↑ complicaciones en diabéticosAlteración en la cicatrizaciónInfección de la herida

↑ Catabolismo proteicoDestrucción del tejido muscularPérdida de masa muscularPérdida de peso

↑ LipólisisRetención de agua y sodio

15

EFECTOS METABEFECTOS METABÓÓLICOS DE LA LICOS DE LA CIRUGCIRUGÍÍA Y LA ANESTESIAA Y LA ANESTESIA

EFECTOS ANABEFECTOS ANABÓÓLICOSLICOS

GlucogGlucogéénesis nesis LipogLipogéénesisnesis SSííntesis de ntesis de proteproteíínasnas

InsulinaInsulina ++ ++ + + EpinefrinaEpinefrina -- 0 00 0GlucagGlucagóónn -- 00 00CortisolCortisol +/+/-- +/+/-- --Hormona deHormona de 00 00 ++crecimientocrecimiento

16

EFECTOS METABEFECTOS METABÓÓLICOS DE LA LICOS DE LA CIRUGCIRUGÍÍA Y LA ANESTESIAA Y LA ANESTESIA

EFECTOS CATABEFECTOS CATABÓÓLICOSLICOS

GlucogenolisisGlucogenolisis GluconeogenesisGluconeogenesis LipLipóólisis lisis ProteolisisProteolisis

InsulinaInsulina -- -- -- --EpinefrinaEpinefrina + + + + + + --GlucagonGlucagon + + ? + + ? ++CortisolCortisol -- + + + + + + ††Hormona de Hormona de -- + + + + + + ††crecimiento crecimiento

17

EFECTOS DE LA HIPERGLICEMIA

Transducción de la señal celular↓ activación de K ATP (↓ PCI - ↓ PCA)

Efectos bioquímicos↑ especies reactivas de oxígeno↑ productos terminales de glicosilación avanzada

↓ óxido nítrico

Disfunción endotelial↓ vasodilatación

...

18

EFECTOS DE LA HIPERGLICEMIA

Flujo sanguíneo coronario colateral↓ flujo en los vasos existentes↓ desarrollo de colaterales

Reserva vasodilatadora coronaria↓ respuesta a vasodilatadores coronarios

Microcirculación coronaria↓ dilatación en respuesta a la isquemia↓ dilatación en respuesta al ↑ MVO2

Hematológicas↓ respuesta a fibrinolíticos

19

BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA GLICEMIA

Controla diuresis osmóticaMejora cicatrizaciónMejora balance de mediadores

Insulina↓ factor nuclear κB↓ radicales libres↓ proteína P-47↓ moléculas de adhesión intercelular↓ inhibidor – 1 de activador de plasminógenoMejora síntesis de NOMejora síntesis de prostanoides vasodilatadores

...

20

BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA GLICEMIA

Normalización de la glucosa↓ radicales libresModula producción de NO

Mantiene función de macrófagos y neutrófilosMejora la eritropoyesisReduce la hemólisis Reduce la colestasisReduce disfunción y degeneración axonalMejora destete ventilatorio

21

“Tight Glycemic Control in DiabeticCoronary Artery Bypass Graft

Patients Improves PerioperativeOutcomes and Decreases

Recurrent Ischemic Events”Lazar, Harold L. MD; Chipkin, Stuart R. MD; Fitzgerald, Carmel A. RN; Bao, Yusheng MD; Cabral, Howard PhD;

Apstein, Carl MD

22

INSULINA Y CONTROL DE LA GLICEMIA

23

INSULINA Y LACTATO SÉRICO

24

INSULINA Y ÁCIDOS GRASOS LIBRES

25

INSULINA E ÍNDICE CARDIACO

26

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DE LOS

ANESTÉSICOSPropofol

↑ IL 10 ↑ IL 1ra↓ IL 8 de neutrófilos↓ radicales libres↓ activación de neutrófilos y monocitos

Ketamina↓ IL 6↓ fagocitosis de neutrófilos y monocitos

Fentanil↑ IL 1ra

27

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DE LOS

ANESTÉSICOSMidazolam

↓ IL 8Anestésicos volátiles

↓ IL - 1ß, ↓ FNT α↓ función de macrófagos en alvéolosProtección miocárdica

Tiopental↓ actividad de neutrófilos y monocitos ↓ IL 8

28

ENDOTELIO Y RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

29

INTERACCIÓN NEUTRÓFILO ENDOTELIO

30

Large-Dose Propofol DuringCardiopulmonary Bypass DecreasesBiochemical Markers of Myocardial

Injury in Coronary Surgery Patients: A Comparison with Isoflurane

[Cardiovascular Anesthesia]Xia, Zhengyuan MD, PhD*; Huang, Zhiyong MD*†;

Ansley, David M. MD, FRCPC‡

Volume 103(3), September 2006

31

NIVELES PLASMÁTICOS DE MALONDIALDEHIDO

32

NIVELES PLASMÁTICOS DE TROPONINA I

33

NIVELES PLASMÁTICOS DE TROPONINA T

34

NIVELES PLASMÁTICOS DE CREATIN KINASA

35

ESTRATEGIAS PARA MANEJO METABÓLICO

INTERVENCIÓN EVIDENCIACarbohidratos preoperatorios Mejora el metabolismo

resistencia a la insulinaAnestesia epidural Bloquea respuesta metabólicaCirugía mínimamente invasiva respuesta inmuneControl estricto de la glicemia morbi/mortalidad

Control metabólico globalSuspender sulfonilúreas Bloquean precondicionamientoAdministrar betabloqueadores mortalidad en pacientes de alto riesgoAdministrar HMG - CoA reductasa e riesgo cardiovascular globalinhibidores ACEThiazolidinediona e inhibidores de Posible efecto cardioprotector alfa glucosidasa resistencia a la insulina

36

Remifentanil, Fentanyl, and CardiacSurgery: A Double-Blinded,

Randomized, Controlled Trial ofCosts and Outcomes

[Cardiovascular Anesthesia]Myles, Paul S. MB.BS, MPH, MD, FCARCSI, FANZCA*†,; Hunt, Jennifer O. RN*,;

Fletcher, Helen RN*,; Watts, Jennifer RN, Bbus, PGradDip.Hlth.Eco, MCom(EC)‡,; Bain, David MB.BS, FANZCA*,; Silvers, Andrew MB.BS, FANZCA*,; Buckland, Mark R.

MB.BS, FANZCA*

Volume 95(4), October 2002

37

EVENTOS PERIOPERATORIOS

14,63415,73614,456Costos totales $

4.85.24Dosis propofol(mg/kg/h)

0.291.50.20Excresión cortisol(µ mol/min)

266224400Flujo urinario(ml/hora)

39%39%4%30%

63%42%8%43%

41%7%17%66%

IntraoperatoriaTaquicardiaHipertensiónBradicardiaHipotensión

FENTA DM(24ug/kg)

FENTA DB(12ug/kg)

REMI(0.83ug/kg/min)

VARIABLE

Myles y colab. AA 2002;95

38

Neuroendocrine Stress Response andHeart Rate Variability: A Comparison of

Total Intravenous Versus BalancedAnesthesia

[Anesthetic Pharmacology]Ledowski, Thomas MD; Bein, Berthold MD; Hanss, Robert MD; Paris, Andrea MD; Fudickar, Wolfgang MD; Scholz, Jens Prof. MD; Tonner,

Peter H. Prof. MD

Volume 101(6), December 2005

39

RESPUESTA DE ESTRÉS NEUROENDOCRINO

3346913CORTISOL7345711ACTH

345116130119132196NOREPI542424243849EPI

TIVA(PROPO/REMI)64671014CORTISOL(ug/ml)

205571015ACTH (pg/ml)333140194221145203NOREPI (pg/ml)1004029283351EPI (pg/ml)

BAL (SEVO/REMI)P6P5P4P3P2P1

Ledowsky AA 2005;101

40

Impact of Bispectral Index Monitoringon Stress Response and Propofol

Consumption in Patients UndergoingCoronary Artery Bypass Surgery

[Clinical Investigations]Bauer, Michael M.D.*; Wilhelm, Wolfram M.D.†; Kraemer,

Thomas Ph.D.‡; Kreuer, Sascha M.D.§; Brandt, Andreas M.D.§; Adams, Hans Anton M.D.[//]; Hoff, Gudrun M.D.§; Larsen,

Reinhard M.D

Volume 101(5), November 2004

41

RESPUESTA NEUROHORMONAL A LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

2.72.86.310.114.4BIS

2.82.15.19.211.6TCI

Cortisol9501271130187274BIS

13471190168149286TCI

Nor Epi839787108154BIS

10312810086131TCI

Epinefrina

Fin cirugíaFin CECEsternotomíaIntubaciónBasal

Propo/Remi 3ug/ml/0.3ug/kg/minBaver Anesth 2004;101

42

RESPUESTA DE CITOKINAS A LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

52.9463.64000BIS

62.8458.93000TCI

IL10

67.6936.2633.273.09BIS

52.7523.891.910.981.13TCI

IL6

Fin cirugíaFin CECEsternotomíaIntubaciónBasal

Baver Anesth 2004;101