manejo fisioterapeutico en la optimizaciÒn en la ... · 1.2. tipos de fármacos broncodilatadores:...
TRANSCRIPT
Universidad Inca Garcilaso De La Vega
Facultad de Tecnologiacutea Meacutedica
Carrera de Terapia Fiacutesica y Rehabilitacioacuten
MANEJO FISIOTERAPEUTICO EN LA
OPTIMIZACIOgraveN EN LA BRONCODILATACIOgraveN
EN VENTILACION MECANICA INVASIVA
Trabajo de suficiencia Profesional
Para optar por el Tiacutetulo Profesional
ZAPATA MORANTE Gabriela Alejandra
Asesor
FARJE NAPA Cesar Augusto
Lima ndash Peruacute
Noviembre - 2018
MANEJO FISIOTERAPEgraveUTICO EN LA
OPTIMIZACIOgraveN EN LA
BRONCODILATACIOgraveN EN VENTILACIOgraveN
MECAgraveNICA INVASIVA
DEDICATORIA
A Dios que me ilumino en cada paso que tomaba
en su sabiduriacutea que me brindo los conocimientos
A mis padres y a mi hija por ser los pilares
fundamentales en todo lo que soy en toda mi
educacioacuten tanto acadeacutemica como de la vida por
su incondicional apoyo perfectamente mantenido
a traveacutes del tiempo Todo este trabajo ha sido
posible gracias a ellos
AGRADECIMIENTO
A mi alma mater UIGV por haberme cobijado y
alimentado de conocimientos en mi estancia
universitaria
Al asesor Lic Farje Napa Cesar Augusto por la
participacioacuten valiosa en el desarrollo de esta
investigacioacuten Ademaacutes de agradecer su
comprensioacuten paciencia tiempo y la dedicacioacuten que
tuvo para que esto saliera de manera exitosa
RESUMEN
La broncodilatacioacuten es el aumento del diaacutemetro o de la luz de los bronquios lo que permite
un mayor flujo de aire hacia los pulmones por ellos el aporte de los broncodilatadores que son
faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas respiratorias su uso cliacutenico se basa en
dos puntos primero que en la enfermedad que se pretende tratar el componente motor
(broncoconstriccioacuten) tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es
de naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes
Se denomina ventilacioacuten mecaacutenica invasiva a todo procedimiento de respiracioacuten artificial
que emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria pudiendo
ademaacutes mejorar la oxigenacioacuten e influir en la mecaacutenica pulmonar De la cual corresponde
a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una interfase a diferencia de la
ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva requiriendo de intubacioacuten endotraqueal
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es muy frecuentemente utilizada en las unidades de UCI El
ventilador junto con los broncodilatadores actuacutea en la facilitacioacuten en el aporte de oxiacutegeno al
paciente mientras que este es incapaz de establecer por si solo un adecuado balance entre el
aporte y la demanda de oxiacutegeno para mantener sus funciones vitales durante la recuperacioacuten
de su afectacioacuten sea cual sea la causa
El objetivo de este trabajo es proporcionar maacutes evidencias a los fisioterapeutas para el buen
manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
PALABRAS CLAVES Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten Manejo
Fisioterapeacuteutico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Manejo cliacutenico en Ventilacioacuten
Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica
ABSTRACT
Bronchodilation is the increase in the diameter or light of the bronchi which allows a greater
flow of air to the lungs by them the contribution of bronchodilators that are drugs capable of
relaxing the smooth muscle of the respiratory tract its clinical use is based on two points
first that in the disease to be treated the motor component (bronchoconstriction) has a
significant role and second that this motor component is reversible in nature and can be
influenced by relaxing drugs
Invasive mechanical ventilation refers to any artificial respiration procedure that uses a
mechanical device to help or replace respiratory function and may also improve oxygenation
and influence lung mechanics Of which corresponds to a ventilatory modality in which an
interface is not used unlike non-invasive mechanical ventilation requiring endotracheal
intubation
Invasive mechanical ventilation is very frequently used in ICU units The ventilator together
with the bronchodilators acts in facilitating the oxygen supply to the patient while the patient
is unable to establish an adequate balance between the oxygen supply and the oxygen demand
to maintain their vital functions during the recovery of their affectation whatever the cause
The objective of this work is to provide more evidence to physiotherapists for good
physiotherapeutic management in the optimization of bronchodilation in invasive mechanical
ventilation
KEYWORDS Invasive Mechanical Ventilation Bronchodilation Physiotherapeutic
Management in Invasive Mechanical Ventilation Clinical Management in Invasive
Mechanical Ventilation bronchodilation in mechanical ventilation
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
MANEJO FISIOTERAPEgraveUTICO EN LA
OPTIMIZACIOgraveN EN LA
BRONCODILATACIOgraveN EN VENTILACIOgraveN
MECAgraveNICA INVASIVA
DEDICATORIA
A Dios que me ilumino en cada paso que tomaba
en su sabiduriacutea que me brindo los conocimientos
A mis padres y a mi hija por ser los pilares
fundamentales en todo lo que soy en toda mi
educacioacuten tanto acadeacutemica como de la vida por
su incondicional apoyo perfectamente mantenido
a traveacutes del tiempo Todo este trabajo ha sido
posible gracias a ellos
AGRADECIMIENTO
A mi alma mater UIGV por haberme cobijado y
alimentado de conocimientos en mi estancia
universitaria
Al asesor Lic Farje Napa Cesar Augusto por la
participacioacuten valiosa en el desarrollo de esta
investigacioacuten Ademaacutes de agradecer su
comprensioacuten paciencia tiempo y la dedicacioacuten que
tuvo para que esto saliera de manera exitosa
RESUMEN
La broncodilatacioacuten es el aumento del diaacutemetro o de la luz de los bronquios lo que permite
un mayor flujo de aire hacia los pulmones por ellos el aporte de los broncodilatadores que son
faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas respiratorias su uso cliacutenico se basa en
dos puntos primero que en la enfermedad que se pretende tratar el componente motor
(broncoconstriccioacuten) tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es
de naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes
Se denomina ventilacioacuten mecaacutenica invasiva a todo procedimiento de respiracioacuten artificial
que emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria pudiendo
ademaacutes mejorar la oxigenacioacuten e influir en la mecaacutenica pulmonar De la cual corresponde
a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una interfase a diferencia de la
ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva requiriendo de intubacioacuten endotraqueal
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es muy frecuentemente utilizada en las unidades de UCI El
ventilador junto con los broncodilatadores actuacutea en la facilitacioacuten en el aporte de oxiacutegeno al
paciente mientras que este es incapaz de establecer por si solo un adecuado balance entre el
aporte y la demanda de oxiacutegeno para mantener sus funciones vitales durante la recuperacioacuten
de su afectacioacuten sea cual sea la causa
El objetivo de este trabajo es proporcionar maacutes evidencias a los fisioterapeutas para el buen
manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
PALABRAS CLAVES Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten Manejo
Fisioterapeacuteutico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Manejo cliacutenico en Ventilacioacuten
Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica
ABSTRACT
Bronchodilation is the increase in the diameter or light of the bronchi which allows a greater
flow of air to the lungs by them the contribution of bronchodilators that are drugs capable of
relaxing the smooth muscle of the respiratory tract its clinical use is based on two points
first that in the disease to be treated the motor component (bronchoconstriction) has a
significant role and second that this motor component is reversible in nature and can be
influenced by relaxing drugs
Invasive mechanical ventilation refers to any artificial respiration procedure that uses a
mechanical device to help or replace respiratory function and may also improve oxygenation
and influence lung mechanics Of which corresponds to a ventilatory modality in which an
interface is not used unlike non-invasive mechanical ventilation requiring endotracheal
intubation
Invasive mechanical ventilation is very frequently used in ICU units The ventilator together
with the bronchodilators acts in facilitating the oxygen supply to the patient while the patient
is unable to establish an adequate balance between the oxygen supply and the oxygen demand
to maintain their vital functions during the recovery of their affectation whatever the cause
The objective of this work is to provide more evidence to physiotherapists for good
physiotherapeutic management in the optimization of bronchodilation in invasive mechanical
ventilation
KEYWORDS Invasive Mechanical Ventilation Bronchodilation Physiotherapeutic
Management in Invasive Mechanical Ventilation Clinical Management in Invasive
Mechanical Ventilation bronchodilation in mechanical ventilation
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
DEDICATORIA
A Dios que me ilumino en cada paso que tomaba
en su sabiduriacutea que me brindo los conocimientos
A mis padres y a mi hija por ser los pilares
fundamentales en todo lo que soy en toda mi
educacioacuten tanto acadeacutemica como de la vida por
su incondicional apoyo perfectamente mantenido
a traveacutes del tiempo Todo este trabajo ha sido
posible gracias a ellos
AGRADECIMIENTO
A mi alma mater UIGV por haberme cobijado y
alimentado de conocimientos en mi estancia
universitaria
Al asesor Lic Farje Napa Cesar Augusto por la
participacioacuten valiosa en el desarrollo de esta
investigacioacuten Ademaacutes de agradecer su
comprensioacuten paciencia tiempo y la dedicacioacuten que
tuvo para que esto saliera de manera exitosa
RESUMEN
La broncodilatacioacuten es el aumento del diaacutemetro o de la luz de los bronquios lo que permite
un mayor flujo de aire hacia los pulmones por ellos el aporte de los broncodilatadores que son
faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas respiratorias su uso cliacutenico se basa en
dos puntos primero que en la enfermedad que se pretende tratar el componente motor
(broncoconstriccioacuten) tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es
de naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes
Se denomina ventilacioacuten mecaacutenica invasiva a todo procedimiento de respiracioacuten artificial
que emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria pudiendo
ademaacutes mejorar la oxigenacioacuten e influir en la mecaacutenica pulmonar De la cual corresponde
a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una interfase a diferencia de la
ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva requiriendo de intubacioacuten endotraqueal
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es muy frecuentemente utilizada en las unidades de UCI El
ventilador junto con los broncodilatadores actuacutea en la facilitacioacuten en el aporte de oxiacutegeno al
paciente mientras que este es incapaz de establecer por si solo un adecuado balance entre el
aporte y la demanda de oxiacutegeno para mantener sus funciones vitales durante la recuperacioacuten
de su afectacioacuten sea cual sea la causa
El objetivo de este trabajo es proporcionar maacutes evidencias a los fisioterapeutas para el buen
manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
PALABRAS CLAVES Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten Manejo
Fisioterapeacuteutico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Manejo cliacutenico en Ventilacioacuten
Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica
ABSTRACT
Bronchodilation is the increase in the diameter or light of the bronchi which allows a greater
flow of air to the lungs by them the contribution of bronchodilators that are drugs capable of
relaxing the smooth muscle of the respiratory tract its clinical use is based on two points
first that in the disease to be treated the motor component (bronchoconstriction) has a
significant role and second that this motor component is reversible in nature and can be
influenced by relaxing drugs
Invasive mechanical ventilation refers to any artificial respiration procedure that uses a
mechanical device to help or replace respiratory function and may also improve oxygenation
and influence lung mechanics Of which corresponds to a ventilatory modality in which an
interface is not used unlike non-invasive mechanical ventilation requiring endotracheal
intubation
Invasive mechanical ventilation is very frequently used in ICU units The ventilator together
with the bronchodilators acts in facilitating the oxygen supply to the patient while the patient
is unable to establish an adequate balance between the oxygen supply and the oxygen demand
to maintain their vital functions during the recovery of their affectation whatever the cause
The objective of this work is to provide more evidence to physiotherapists for good
physiotherapeutic management in the optimization of bronchodilation in invasive mechanical
ventilation
KEYWORDS Invasive Mechanical Ventilation Bronchodilation Physiotherapeutic
Management in Invasive Mechanical Ventilation Clinical Management in Invasive
Mechanical Ventilation bronchodilation in mechanical ventilation
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
AGRADECIMIENTO
A mi alma mater UIGV por haberme cobijado y
alimentado de conocimientos en mi estancia
universitaria
Al asesor Lic Farje Napa Cesar Augusto por la
participacioacuten valiosa en el desarrollo de esta
investigacioacuten Ademaacutes de agradecer su
comprensioacuten paciencia tiempo y la dedicacioacuten que
tuvo para que esto saliera de manera exitosa
RESUMEN
La broncodilatacioacuten es el aumento del diaacutemetro o de la luz de los bronquios lo que permite
un mayor flujo de aire hacia los pulmones por ellos el aporte de los broncodilatadores que son
faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas respiratorias su uso cliacutenico se basa en
dos puntos primero que en la enfermedad que se pretende tratar el componente motor
(broncoconstriccioacuten) tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es
de naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes
Se denomina ventilacioacuten mecaacutenica invasiva a todo procedimiento de respiracioacuten artificial
que emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria pudiendo
ademaacutes mejorar la oxigenacioacuten e influir en la mecaacutenica pulmonar De la cual corresponde
a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una interfase a diferencia de la
ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva requiriendo de intubacioacuten endotraqueal
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es muy frecuentemente utilizada en las unidades de UCI El
ventilador junto con los broncodilatadores actuacutea en la facilitacioacuten en el aporte de oxiacutegeno al
paciente mientras que este es incapaz de establecer por si solo un adecuado balance entre el
aporte y la demanda de oxiacutegeno para mantener sus funciones vitales durante la recuperacioacuten
de su afectacioacuten sea cual sea la causa
El objetivo de este trabajo es proporcionar maacutes evidencias a los fisioterapeutas para el buen
manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
PALABRAS CLAVES Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten Manejo
Fisioterapeacuteutico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Manejo cliacutenico en Ventilacioacuten
Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica
ABSTRACT
Bronchodilation is the increase in the diameter or light of the bronchi which allows a greater
flow of air to the lungs by them the contribution of bronchodilators that are drugs capable of
relaxing the smooth muscle of the respiratory tract its clinical use is based on two points
first that in the disease to be treated the motor component (bronchoconstriction) has a
significant role and second that this motor component is reversible in nature and can be
influenced by relaxing drugs
Invasive mechanical ventilation refers to any artificial respiration procedure that uses a
mechanical device to help or replace respiratory function and may also improve oxygenation
and influence lung mechanics Of which corresponds to a ventilatory modality in which an
interface is not used unlike non-invasive mechanical ventilation requiring endotracheal
intubation
Invasive mechanical ventilation is very frequently used in ICU units The ventilator together
with the bronchodilators acts in facilitating the oxygen supply to the patient while the patient
is unable to establish an adequate balance between the oxygen supply and the oxygen demand
to maintain their vital functions during the recovery of their affectation whatever the cause
The objective of this work is to provide more evidence to physiotherapists for good
physiotherapeutic management in the optimization of bronchodilation in invasive mechanical
ventilation
KEYWORDS Invasive Mechanical Ventilation Bronchodilation Physiotherapeutic
Management in Invasive Mechanical Ventilation Clinical Management in Invasive
Mechanical Ventilation bronchodilation in mechanical ventilation
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
RESUMEN
La broncodilatacioacuten es el aumento del diaacutemetro o de la luz de los bronquios lo que permite
un mayor flujo de aire hacia los pulmones por ellos el aporte de los broncodilatadores que son
faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas respiratorias su uso cliacutenico se basa en
dos puntos primero que en la enfermedad que se pretende tratar el componente motor
(broncoconstriccioacuten) tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es
de naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes
Se denomina ventilacioacuten mecaacutenica invasiva a todo procedimiento de respiracioacuten artificial
que emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria pudiendo
ademaacutes mejorar la oxigenacioacuten e influir en la mecaacutenica pulmonar De la cual corresponde
a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una interfase a diferencia de la
ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva requiriendo de intubacioacuten endotraqueal
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es muy frecuentemente utilizada en las unidades de UCI El
ventilador junto con los broncodilatadores actuacutea en la facilitacioacuten en el aporte de oxiacutegeno al
paciente mientras que este es incapaz de establecer por si solo un adecuado balance entre el
aporte y la demanda de oxiacutegeno para mantener sus funciones vitales durante la recuperacioacuten
de su afectacioacuten sea cual sea la causa
El objetivo de este trabajo es proporcionar maacutes evidencias a los fisioterapeutas para el buen
manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
PALABRAS CLAVES Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten Manejo
Fisioterapeacuteutico en Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva Manejo cliacutenico en Ventilacioacuten
Mecaacutenica Invasiva Broncodilatacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica
ABSTRACT
Bronchodilation is the increase in the diameter or light of the bronchi which allows a greater
flow of air to the lungs by them the contribution of bronchodilators that are drugs capable of
relaxing the smooth muscle of the respiratory tract its clinical use is based on two points
first that in the disease to be treated the motor component (bronchoconstriction) has a
significant role and second that this motor component is reversible in nature and can be
influenced by relaxing drugs
Invasive mechanical ventilation refers to any artificial respiration procedure that uses a
mechanical device to help or replace respiratory function and may also improve oxygenation
and influence lung mechanics Of which corresponds to a ventilatory modality in which an
interface is not used unlike non-invasive mechanical ventilation requiring endotracheal
intubation
Invasive mechanical ventilation is very frequently used in ICU units The ventilator together
with the bronchodilators acts in facilitating the oxygen supply to the patient while the patient
is unable to establish an adequate balance between the oxygen supply and the oxygen demand
to maintain their vital functions during the recovery of their affectation whatever the cause
The objective of this work is to provide more evidence to physiotherapists for good
physiotherapeutic management in the optimization of bronchodilation in invasive mechanical
ventilation
KEYWORDS Invasive Mechanical Ventilation Bronchodilation Physiotherapeutic
Management in Invasive Mechanical Ventilation Clinical Management in Invasive
Mechanical Ventilation bronchodilation in mechanical ventilation
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
ABSTRACT
Bronchodilation is the increase in the diameter or light of the bronchi which allows a greater
flow of air to the lungs by them the contribution of bronchodilators that are drugs capable of
relaxing the smooth muscle of the respiratory tract its clinical use is based on two points
first that in the disease to be treated the motor component (bronchoconstriction) has a
significant role and second that this motor component is reversible in nature and can be
influenced by relaxing drugs
Invasive mechanical ventilation refers to any artificial respiration procedure that uses a
mechanical device to help or replace respiratory function and may also improve oxygenation
and influence lung mechanics Of which corresponds to a ventilatory modality in which an
interface is not used unlike non-invasive mechanical ventilation requiring endotracheal
intubation
Invasive mechanical ventilation is very frequently used in ICU units The ventilator together
with the bronchodilators acts in facilitating the oxygen supply to the patient while the patient
is unable to establish an adequate balance between the oxygen supply and the oxygen demand
to maintain their vital functions during the recovery of their affectation whatever the cause
The objective of this work is to provide more evidence to physiotherapists for good
physiotherapeutic management in the optimization of bronchodilation in invasive mechanical
ventilation
KEYWORDS Invasive Mechanical Ventilation Bronchodilation Physiotherapeutic
Management in Invasive Mechanical Ventilation Clinical Management in Invasive
Mechanical Ventilation bronchodilation in mechanical ventilation
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
11 DEFINICION DE BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
12 TIPO DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
13 ACCIOacuteN Y FUNCIOacuteN DE FAacuteRMACOS BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
14 DISPOSITIVOS DE VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA EN MANEJO DE BRONCODILATACIOacuteN helliphelliphelliphelliphellip8
141 inhaladores presurizados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
142 inhaladores de niebla finahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
143 inhaladores polvo secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
144nebulizadoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
CAPIacuteTULO II MANEJO CLINICO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
21 MANEJO CLIacuteNICO DE LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA helliphelliphelliphelliphelliphellip18
211 valoracioacuten cliacutenicas en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva 19
212 objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphellip 21
213 efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
214 manejo cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICO 26
31 INTERVENCIOacuteN FISIOTERAPEacuteUTICA EN LA OPTIMIZACIOacuteN EN LA BRONCODILATACION EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
32 TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO EN LA BRONCODILATACIOacuteN EN VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA INVASIVA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES 29
BIBLIGRAFIacuteA 30
ANEXOS 34
ANEXO 1 ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
ANEXO 2 BRONCODILATADORES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
ANEXO 3 FARMACOS AGONISTAS BETA-ADRENERGICOS DE ACCION CORTA hellip37
ANEXO 4 FISIOLOGIA BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS 38
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
ANEXO 5 INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
ANEXO 6 CARTUCHO PRESURIZADOO CONVENCIONL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 7 CARTUCHO PRESURIZADO DE PARTICULAS EXTRAFNA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
ANEXO 8 CARTUCHO PRESURIZADOACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXO 9 CARTUCHO CON SISTEMA JET helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
ANEXO 10 PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXO 11INHALADORES DE POLVO SECO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
ANEXO 12 NEBULIZADOR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
1
INTRODUCCIOacuteN
Este trabajo de investigacioacuten es de suma importancia para todos los fisioterapeutas ya
que es de vital importancia para el manejo adecuado de la broncodilatacioacuten en pacientes
que estaacuten en una unidad de cuidados criacuteticos En la actualidad en nuestro paiacutes no hay
publicaciones por fisioterapeutas sobre este tema
Seguacuten el artiacuteculo publicado en Europa-Londres se realizoacute un estudio denominado
Nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en
pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva (NEBULAE) Se
realizoacute un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio en el antildeo 2015 La
nebulizacioacuten preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en un
ensayo de pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva
(NEBULAE) es un ensayo nacional aleatorio multiceacutentrico abierto aleatorizado
controlado de no inferioridad en los Paiacuteses Bajos El criterio de valoracioacuten principal es
la cantidad de diacuteas sin ventilacioacuten y la supervivencia en el diacutea 28 Los criterios de
valoracioacuten secundarios incluyen la UCI y la estadiacutea hospitalaria la UCI y la mortalidad
hospitalaria la aparicioacuten de complicaciones pulmonares predefinidas (siacutendrome de
dificultad respiratoria aguda neumoniacutea atelectasia grande y neumotoacuterax) y la aparicioacuten
de efectos secundarios predefinidos de la intervencioacuten (1)
Seguacuten un estudio realizado en Brasil con el tiacutetulo Dispositivos inhalatorios
broncodilatadores en terapia intensiva en el antildeo 2015 La densidad de uso de
ventilacioacuten mecaacutenica en Terapia Intensiva variacutea de 10 a 100 aunque en promedio
se situacutea entre 20 - 40 en las Unidades Intensivas Generales Una parte sustancial de
los pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica estaacute formada por pacientes portadores de
disturbios ventilatorios obstructivos en los cuales el uso de broncodilatadores
inhalatorios es uno de los ejes centrales de tratamiento (2)
En nuestro paiacutes se realizoacute un estudio Efecto broncodilatador de fenoterol y salbutamol
asociados a un corticoide en nintildeos con crisis de asma en el antildeo 2011 en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia Este estudio se evaluara los efectos cliacutenicos y colaterales de
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
2
Fenoterol 100 uginh en microdosificador inhalatorio (MDI) con aerocaacutemara y
salbutamol 100 uginh en MDI con aerocaacutemara ambos asociados a dexametasona
endovenosa (03 mgkg) en bolo Tuvo como resultado Fenoterol ndash Dexametasona dio
mayor reduccioacuten del puntaje cliacutenico (plt005) que Salbutamol ndash Dexametasona al
minuto 120 (-286 vs -125 respectivamente) Asimismo un mayor aumento del Pico
Espiratorio Forzado (PEF) (plt005) al minuto 60 en comparacioacuten a Saltubamol ndash
Dexametasona (135 vs 54 respectivamente) (3)
De acuerdo a las evidencias obtenidas de los estudios descritos anteriormente se realiza
el trabajo sobre El manejo fisioterapeacuteutico en la optimizacioacuten en la broncodilatacioacuten en
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
3
CAPIacuteTULO I BRONCODILATADORES
11 Definicioacuten de broncodilatadores
El estrechamiento de los bronquios lo que se conoce como broncoconstriccioacuten
es una de las caracteriacutesticas fundamentales del asma bronquial y produce el
estrechamiento de los bronquios por tanto produce la contraccioacuten del muacutesculo de
las paredes bronquiales (4) (Anexo 1)
El grupo de faacutermacos que consiguen que el muacutesculo contraiacutedo se relaje son los
broncodilatadores que por su efecto constituyen el pilar baacutesico de la terapeacuteutica
de esta enfermedad en el momento actual este grupo de faacutermacos se utiliza tanto
para el tratamiento agudo de los siacutentomas como para conseguir el control a largo
plazo y evitar la aparicioacuten de la sintomatologiacutea bronquial (4)
Los broncodilatadores son los medicamentos maacutes importantes en el manejo
sintomaacutetico de las Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Es importante
entender que ninguacuten broncodilatador hasta el momento actual tiene un efecto
eficaz en prevenir o al menos retardar la caiacuteda anual del volumen espirado
maacuteximo en el primer segundo de la espiracioacuten forzada (FEV1) o en la evolucioacuten
natural de la enfermedad Sin embargo mejoran la funcioacuten pulmonar la disnea la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (5)
Los broncodilatadores son faacutermacos capaces de relajar el muacutesculo liso de las viacuteas
respiratorias su uso cliacutenico se basa en dos supuestos primero que en la
enfermedad que se pretende tratar el componente motor (broncoconstriccioacuten)
tiene un papel significativo y segundo que este componente motor es de
naturaleza reversible e influenciable por faacutermacos relajantes (6) (Anexo 2)
Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento tanto para episodios
agudos como para las medidas de mantenimiento Existen diversos tipos y pueden
clasificarse de acuerdo a sus clases (7)
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
4
12 Tipos de faacutermacos broncodilatadores
a) Agonistas Adreneacutergicos-
Los agonistas β-2 son los broncodilatadores maacutes efectivos de los que se
dispone en la actualidad siendo los faacutermacos maacutes utilizados en el tratamiento
(8)
Seguacuten la rapidez con la que actuacutean y la duracioacuten de su efecto se clasifica en
dos grupos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta y agonistas beta-
adreneacutergicos de accioacuten larga (39)
Los faacutermacos agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten corta son los que se
utilizan desde hace maacutes tiempo (en nuestro paiacutes disponemos de salbutamol y
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatacioacuten de los bronquios de 2 a
5 minutos despueacutes de administrarse por viacutea inhalada el efecto desaparece en
pocas horas (Anexo 3)
Por el contrario los agonistas beta-adreneacutergicos de accioacuten larga (en nuestro
paiacutes formoterol y salmeterol) pueden tardar algo maacutes en hacer efecto
aproximadamente 5 minutos en el caso del formoterol 20 minutos en el caso
del salmeterol y la broncodilatacioacuten persiste durante al menos 12 horas Estos
faacutermacos tambieacuten tienen un efecto broncoprotector es decir que si se
administran antes de la exposicioacuten a algunos agentes que desencadenan asma
bronquial pueden proteger y evitar la aparicioacuten de siacutentomas debido a este
efecto cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realizacioacuten
de ejercicio fiacutesico (9)
b) Anticolineacutergicos-
Los broncodilatadores anticolineacutergicos antagonizan la actividad parasimpaacutetica
y ejercen su efecto a traveacutes de los receptores de acetilcolina en el muacutesculo liso
de las viacuteas aeacutereas Estos receptores se agrupan en dos familias nicotiacutenicos y
muscariacutenicos y los subtipos M1 M2 y M3 de estos uacuteltimos son los implicados
en la broncoconstriccioacuten (10) (Anexo 4)
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
5
Los receptores M1 estaacuten ampliamente distribuidos en los ganglios
parasimpaacuteticos regulando la transmisioacuten colineacutergica los receptores M2 se
encuentran en la membrana pre-sinaacuteptica de las uniones neuromusculares del
muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea regulando una retroalimentacioacuten negativa para
reducir la transmisioacuten de la acetilcolina los receptores M3 en el pulmoacuten se
expresan predominantemente en las ceacutelulas del muacutesculo liso bronquial de las
que regulan su contraccioacuten y tambieacuten en las glaacutendulas submucosas pulmonares
en la que regulan que los faacutermacos broncodilatadores anti-muscariacutenicos (610)
c) Metilxantinas-
Las metilxantinas (incluidas teofilina teobromina cafeiacutena y nicotina) son
alcaloides vegetales de empleo muy generalizado en bebidas (la cafeiacutena el
cafeacute y las bebidas carbonatadas) alimentos (teobromina en el chocolate)
productos de tabaco (nicotina) y faacutermacos (teofilina y cafeiacutena) comparten
propiedades farmacoloacutegicas y poseen efectos farmacodinaacutemicos muy
similares Nuevos derivados metilxantiacutenicos incluyen a la pentoxifilina
(antiinflamatorio) y a la doxofilina (11)
13 Accioacuten y funcioacuten de los faacutermacos broncodilatadores
Los broncodilatadores son faacutermacos que causan la dilatacioacuten de los bronquios y
los bronquiolos de los pulmones provocando una disminucioacuten de la resistencia
aeacuterea y permitiendo asiacute el flujo de aire estos faacutermacos son
a) Agonistas beta adreneacutergicos-
Actuacutean sobre los receptores B-2 adreneacutergicos en el aacuterbol bronquial Son los
broncodilatadores maacutes potentes estimulan la actividad de la adenilil ciclasa
cerrando los canales de calcio produciendo relajacioacuten del muacutesculo liso (614)
Seguacuten su vida media se pueden clasificar en
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
6
Vida media corta
1 Salbutamol o Albuterol-
Es un agonista adreneacutergico szlig2selectivo de efecto raacutepido y corta duracioacuten
que relaja el muacutesculo liso bronquial por broncodilatacioacuten y disminuye las
resistencias aeacutereas Estimula la motilidad ciliar e inhibe la liberacioacuten
mediadores de la inflamacioacuten
2 Terbutalina-
Agonista que estimula predominantemente los receptores szlig2 -adreneacutergicos
provocando la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial inhibe la liberacioacuten de
espasmoacutegenos endoacutegenos y el edema aumenta el aclaramiento mucociliar
3 Clembuterol-
Agonista szlig no selectivo aunque estimula preferentemente los receptores
szlig2 -adreneacutergicos El clembuterol es un faacutermaco simpaticomimeacutetico
indicado para el tratamiento de enfermedades respiratorias
4 Fenoterol-
Los efectos broncodilatadores de fenoterol se deben a su accioacuten agonista
sobre los receptores α-adreneacutergicos Receptores bronquiales tambieacuten
estimula otros oacuterganos Cuando se administra por inhalacioacuten el fenoterol
produce un aumento significativo de la funcioacuten pulmonar que se inicia a
los cinco minutos y alcanza un maacuteximo de los 30-60 minutos La
broncodilatacioacuten se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8
horas
Vida media larga
1 Salmeterol-
Agonista selectivo de accioacuten prolongada de los receptores szlig2 -adreneacutergicos
Inhibe la liberacioacuten en pulmoacuten de mediadores procedentes de mastocitos
inhibe asiacute la respuesta al aleacutergeno inhalado y atenuacutea la hiperreactividad
bronquial Tiene una duracioacuten de accioacuten maacutes prolongada lo que permite
una dosificacioacuten dos veces al diacutea
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
7
2 Formoterol-
Estimulante szlig2 -adreneacutergico selectivo con efecto broncodilatador de raacutepida
instauracioacuten inhibe liberacioacuten de histamina y leucotrienos del pulmoacuten
Produce broncodilatacioacuten importante a los pocos minutos de inhalar una
dosis terapeacuteutica una accioacuten que puede persistir hasta por 12 horas Es
fuertemente lipoacutefilo y muestra gran afinidad por los receptores β2
3 Indacaterol-
El indacaterol es un agonista parcial de los receptores beta2-adreneacutergicos y
de larga duracioacuten que por medio del aumento de los niveles de AMP
ciacuteclico causa la relajacioacuten del muacutesculo liso bronquial Tras la inhalacioacuten
la mediana del tiempo para alcanzar las concentraciones seacutericas maacuteximas
de indacaterol fue de 15 minutos aproximadamente
b) Anticolineacutergicos-
1 Bromuro de ipratropio-
Actuacutea bloqueando los receptores muscariacutenicos en el pulmoacuten inhibiendo la
broncoconstriccioacuten y la secrecioacuten de moco en las viacuteas aeacutereas Es un
antagonista muscariacutenico no selectivo y no difunde a la sangre lo que
previene la aparicioacuten de efectos colaterales sisteacutemicos Despueacutes de la
inhalacioacuten las respuestas maacuteximas aparecen en el transcurso de 30 a 90
minutos Sus efectos duran de seis a ocho horas
2 Bromuro de tiotropio-
Antagonista de receptores muscariacutenicos de accioacuten prolongada Inhibe
efectos broncoconstrictores de acetilcolina por unioacuten a receptores
muscariacutenicos en musculatura lisa bronquial Es un
faacutermaco anticolineacutergico de accioacuten prolongada de 24 horas que se usa de
forma inhalada como broncodilatador y estaacute indicado para pacientes que
sufren Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o Asma
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
8
c) Metilxantinas-
1 Teofilina-
Relaja el muacutesculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accioacuten directa
sobre los mismos aumenta el aclaramiento mucociliar Otras acciones
vasodilatacioacuten coronaria diuresis estimulante cerebral cardiacuteaco y del
muacutesculo esqueleacutetico (11)
14 Dispositivos de la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en manejo de
broncodilatacioacuten
Existen cuatro grupos de dispositivos para la administracioacuten de aerosoles
1 Inhaladores presurizados con o sin caacutemara de inhalacioacuten
2 Inhaladores de niebla fina
3 Inhaladores de polvo seco
4 Nebulizadores
141 Inhaladores presurizados (en suspensioacuten o solucioacuten)
Fueron los primeros dispositivos portaacutetiles multidosis y todaviacutea hoy son los maacutes
prescritos Los sistemas de inhalacioacuten que utilizan un cartucho presurizado
dosificador o de dosis medida o controlada son los llamados pMDI o MDI (en
ingleacutes pressured metered dose inhaler) Producen un aerosol con partiacuteculas
soacutelidas y de distintos tamantildeos del faacutermaco (1-8microm)
Son multidosis y al accionar el dispositivo se libera una dosis controlada del
faacutermaco El cartucho contiene el faacutermaco activo en suspensioacutensolucioacuten con un
gas propelente ademaacutes de otros excipientes El gas propelente habitualmente
utilizado hasta hace unos antildeos era el clorofluorocarbono (CFC) perjudicial para
la capa de ozono que ha sido sustituido por el hidrofluoralcano (HFA) Ademaacutes
el uso de hidrofluoralcano (HFA) al aumentar la temperatura y disminuir la
fuerza de salida del aerosol puede reducir el efecto freon-friacuteo y el depoacutesito
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
9
orofaringeo con respecto a las antiguas formulaciones con clorofluorocarbono
(CFC) (Anexo 5)
EL efecto freon-friacuteo es la detencioacuten de la inspiracioacuten al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe (1516)
Ventajas
1 Tienen una medida pequentildea faacutecil de transportar
2 Presentan una dosificacioacuten exacta y reproducible
3 Percepcioacuten inmediata por parte del paciente de que la inhalacioacuten se ha
realizado
4 Se acoplan a las caacutemaras de inhalacioacuten
5 Flujos inspiratorios miacutenimos efectivos bajos (le30 Lmin)
Inconvenientes
1 Necesidad de sincronizacioacuten entre la inspiracioacuten y la activacioacuten (excepto en
los activados por autodisparo y JET)
2 Es necesaria una formacioacuten adecuada del paciente para el uso oacuteptimo de los
dispositivos
3 Hay que agitar antes de uso (salvo formulaciones en solucioacuten)
4 Posible efecto freoacuten-friacuteo por los propelentes
5 La mayoriacutea no presentan contador de dosis
6 Los que contienen formoterol deben refrigerarse durante almacenamiento
1411 Cartuchos presurizados convencionales-
a) Cartucho-
Es un contenedor metaacutelico presurizado a 5 atmoacutesferas con capacidad para
unos 10 ml que contiene el faacutermaco en suspensioacutensolucioacuten con el
propelente
b) Vaacutelvula dosificadora-
El cartucho va asociado a una vaacutelvula que permite liberar con cada
pulsacioacuten una dosis predeterminada controlada y reproducible del faacutermaco
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
10
c) Contenedor externo-
Carcasa de plaacutestico donde se encajan las dos piezas anteriores Contiene
ademaacutes un orificio de salida boquilla y un capuchoacuten protector La presioacuten
ejercida sobre el cartucho acciona la vaacutelvula y permite la salida del aerosol a
traveacutes de la boquilla siendo necesaria la coordinacioacuten entre la presioacuten y la
inspiracioacuten del paciente (17) (Anexo 6)
Ventajas
1 Amplia variedad de principios activos comercializados
Inconvenientes
1 Sincronizacioacuten muy precisa inspiracioacutenactivacioacuten
2 Bajo depoacutesito pulmonar
3 Alto impacto orofariacutengeo
Instrucciones de uso
1) Agitar el dispositivo (excepto algunas presentaciones en solucioacuten) y
destaparlo
2) Cogerlo en forma de L con los dedos iacutendice (arriba) y pulgar (abajo)
Mantenerlo en posicioacuten vertical
3) Espirar y aplicar los labios a la boquilla
4) Inspirar profundamente accionando el inhalador al comienzo de la
inspiracioacuten Inspirar lentamente
5) Contener la respiracioacuten contando hasta 10 y expulsar el aire lentamente
6) Si hay que repetir la dosis esperar 1 oacute 2 minutos y repetir todos los
pasos para cada inhalacioacuten
7) Enjuagarse la boca con agua
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
11
1412 Cartuchos presurizados de partiacuteculas extrafinas (Modulite
Alvesco)-
El sistema libera el faacutermaco en partiacuteculas extrafinas Liberan un aerosol en
partiacuteculas extrafinas (1-2microm) y de forma maacutes lenta lo cual facilita la
coordinacioacuten y da lugar a un depoacutesito pulmonar elevado disminuyendo el
impacto en la orofaringe No requiere una sincronizacioacuten tan precisa entre la
salida del faacutermaco y la inspiracioacuten
El faacutermaco se presenta en solucioacuten y no en suspensioacuten lo cual obvia la
necesidad de agitarlos antes de usarlos (17) (Anexo 7)
Ventajas
1 No hay que agitar antes de la administracioacuten
2 Mayor depoacutesito pulmonar y menor impacto orofariacutengeo
3 Mayor facilidad de coordinacioacuten activacioacuteninspiracioacuten
4 Requieren menos dosis de corticoide
5 Formodual y Foster presentan contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Formodual y Foster deben refrigerarse durante almacenamiento
Instrucciones de uso
1 Similar a las de un cartucho presurizado No hay que agitar el dispositivo
antes de realizar la administracioacuten debido a que el faacutermaco estaacute en solucioacuten
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
12
1413 Cartuchos presurizados activados Autohaler Easybreath-
Los sistemas activados son inhaladores con autodisparo en los que la vaacutelvula
que permite la emisioacuten del aerosol se activa con la inspiracioacuten del paciente por
lo que no es necesaria la coordinacioacuten entre dicha inspiracioacuten y la pulsacioacuten del
dispositivo Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales
pero compactos ya que no permiten la extraccioacuten del cartucho dosificador
Proporcionan un mayor depoacutesito pulmonar que los convencionales
Ventajas
1 No necesitan coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
Inconvenientes
1 Maacutes voluminosos que los cartuchos convencionales
A Sistema Autohaler-
Estaacute Constituido por un cartucho presurizado de 200 dosis totalmente
integrado en un envase externo y provisto de una palanca en la parte
superior
Instrucciones de uso
1 Retirar la tapa agitar y mantenerlo en posicioacuten vertical
2 Levantar la palanca superior
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
5 Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
6 Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
7 Bajar la palanca y tapar el inhalador
8 Enjuagar la boca con agua
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
13
B Sistema Easybreath-
Instrucciones de uso
1 Agitar y mantener en posicioacuten vertical
2 Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
3 Realizar una espiracioacuten lenta y profunda
4 Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
5 Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se
dispare
6 Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
7 Subir la tapa del inhalador
8 Enjuagar la boca con agua (Anexo 8)
1414 Cartucho con sistema Jet-
Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular
de volumen muy pequentildeo (103 ml) y sin vaacutelvula unidireccional Al inspirar se
origina un flujo en forma de torbellino de manera que el faacutermaco circula en
espiral Este dispositivo equivaldriacutea a utilizar un cartucho presurizado
convencional con caacutemara de menor volumen y sin vaacutelvula unidireccional
Ventajas
1 Evita coordinacioacuten entre activacioacuteninspiracioacuten
2 Disminuye el depoacutesito orofariacutengeo
Inconvenientes
1 Sin vaacutelvula unidireccional
2 Un principio activo comercializado
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
14
Instrucciones de uso
1 Colocar el pulsador-espaciador JET en posicioacuten vertical Retirar el capuchoacuten
protector del pulsador-espaciador JET y sujetarlo tal y como muestra la
figura
2 Agitar eneacutergicamente
3 Realizar una espiracioacuten profunda (expulsar el aire por la nariz)
4 Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador JET
Presionar con el dedo iacutendice sobre el frasco e inspirar profundamente
incluso despueacutes de algunos segundos (con cada pulsacioacuten se pueden realizar
varias inspiraciones sucesivas a traveacutes del JET)
5 Terminada la inspiracioacuten retener la respiracioacuten el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchoacuten protector (Anexo 9)
142 Inhaladores de niebla fina
Sistema que comparte caracteriacutesticas de un cartucho presurizado y un
nebulizador
El faacutermaco se encuentra en disolucioacuten en un cartucho y se libera en forma de
niebla fina sin necesidad de propelentes mediante la energiacutea generada por un
resorte que lo comprime
La solucioacuten liberada atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol maacutes
lenta y con partiacuteculas menores que el inhalador en cartucho presurizado
convencionales Aunque se trata de un sistema que se activa al accionar el
dispositivo la coordinacioacuten con la inspiracioacuten del paciente resulta maacutes sencilla
(18) (Anexo 10)
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
15
Ventajas
1 Presenta un reducido impacto orofariacutengeo pasando en cantidades muy
importantes al tracto respiratorio inferior Por esta razoacuten es necesaria una
cantidad de principio activo menor que otros dispositivos
2 Facilidad de coordinacioacuten en la administracioacuten
3 No hay que agitar antes de su uso - Sin propelentes
4 Presenta contador de dosis
Inconvenientes
1 Pocos faacutermacos disponibles
2 Se ha de cargar el cartucho
3 Dificultad en el proceso de carga de dosis en algunos pacientes
143 Inhaladores polvo seco
Estos dispositivos contienen el faacutermaco en forma de polvo que se libera tras una
inspiracioacuten activa del paciente Existen dos sistemas unidosis y multidosis En
el sistema unidosis el principio activo se encuentra en caacutepsulas para inhalacioacuten
No suelen indicarse a nintildeos en la actualidad En Pediatriacutea los dispositivos maacutes
utilizados son los de dosis muacuteltiples (turbuhaler accuhaler y el maacutes reciente
sistema twisthaler) (19)
Ventajas
1 No precisan coordinacioacuten
2 La dosis liberada del faacutermaco es uniforme
3 Depoacutesito pulmonar superior a los otros sistemas (25-35)
4 Dispositivos pequentildeos faacuteciles de manejar y transportar
5 No utilizan gases contaminantes
6 Informan de las dosis que quedan disponibles
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
16
Inconvenientes
1 Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 Lmin seguacuten el dispositivo
2 Aumentan el depoacutesito en orofaringe
3 La humedad puede alterar las partiacuteculas en algunos dispositivos
4 Dificultad con algunos para apreciar la inhalacioacuten (Anexo 11)
144 Nebulizadores
Son dispositivos que trasforman un liacutequido en aerosol y se utilizan para
administrar suspensiones de faacutermacos o soluciones para inhalarse a traveacutes de
mascarilla facial o boquilla Durante antildeos se utilizaron mucho actualmente se
utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depoacutesito sea inferior
en el pulmoacuten y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente
inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si
son nintildeos mayores Los faacutermacos que se administran a traveacutes de los
nebulizadores son antibioacuteticos broncodilatadores corticoides y mucoliacuteticos
Los meacutedicos educadores y familias deberiacutean saber que los nebulizadores
raramente estaacuten indicados tanto para el tratamiento croacutenico como en los
episodios agudos de asma En la actualidad su indicacioacuten se restringe a casos
muy concretos sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes
en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (2122) (Anexo 12)
Ventajas
1 Facilidad de inhalacioacuten
2 Capacidad de administrar distintos faacutermacos juntos y a altas dosis
3 Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilacioacuten asistida
4 Proporciona humidificacioacuten de las viacuteas aeacutereas
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
17
Inconvenientes
1 Precisan una fuente de energiacutea
2 Necesitan maacutes tiempo para inhalar el faacutermaco
3 Escaso control de la dosis de faacutermaco inhalado
4 Depoacutesito pulmonar alrededor del 12
5 Equipo poco transportable
6 Ruidoso
7 Limpieza y mantenimiento complejos
8 Mayor incidencia de taquicardia en los nintildeos
9 Riesgo de hiperreactividad bronquial
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
18
CAPIacuteTULO II MANEJO CLIacuteNICO
21 Manejo Cliacutenico de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva
Para el buen manejo cliacutenico en la administracioacuten de broncodilatadores en
ventilacioacuten mecaacutenica se deberaacute tomar en cuenta el diagnoacutestico que se daraacute la
demostracioacuten mediante las pruebas funcionales respiratoria de uno de los
siguientes elementos
a Obstruccioacuten reversible de la viacutea aeacuterea
1 Disminucioacuten de la relacioacuten FEV1 FVC
2 Disminucioacuten del VEF1 en relacioacuten a la espirometriacutea basal
3 Un aumento del VEF1 del 20 o mayor en respuesta a la
administracioacuten de broncodilatadores demuestra reversibilidad
b Incremento de la reactividad bronquial
La hiperreactividad bronquial puede ser demostrada mediante la inhalacioacuten
de metacolina (agente colineacutergico) histamina ejercicios o inhalacioacuten de
aire seco y huacutemedo Los hallazgos al examen fiacutesico que resultan necesarios
para diagnosticar obstruccioacuten bronquial severa (VEF1 inferior al 40 del
valor predictivo) incluyen
1 Pulso paradoacutejico
2 Uso de los muacutesculos respiratorios accesorios
3 Incapacidad del paciente de permanecer en decuacutebito supino
4 Presencia de diaforesis
5 Signos neuroloacutegicos
Insomnio de maacutes de 24 horas Agitacioacuten
Alteraciones del nivel de conciencia
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
19
6 Silencio auscultatorio
7 Incapacidad para expectorar
8 Cianosis
Resulta necesario la determinacioacuten seriada del FEV1 y del flujo pico para
evaluar la respuesta al tratamiento y establecer la conducta a seguir con el
paciente ingreso en UCI traslado a sala egreso etc
Los hallazgos gasomeacutetricos tiacutepicos en un ataque agudo de asma bronquial
demuestran disminucioacuten de la PaO2 disminucioacuten de la PaCO2 e incremento del
pH En contraste con la EPOC descompensada la retencioacuten de CO2 es poco
comuacuten y se presenta solo cuando la obstruccioacuten bronquial es extremadamente
severa Cuando se presenta hipercapnia el VEF1 casi siempre es inferior al
20 por tanto la elevacioacuten de la PaCO2 durante un ataque de asma indica que
la obstruccioacuten es severa y el paciente debe ser ingresado en UCI (23)
211 Valoracioacuten cliacutenica en broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
La iniciacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica da lugar a que la presioacuten pleural se
haga positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio Esto interfiere con el
retorno venoso y provoca la disminucioacuten del gasto cardiaco la disminucioacuten de
la tensioacuten arterial es un fenoacutemeno que debe ser anticipado la inestabilidad
hemodinaacutemica resulta posteriormente exacerbada por la hiperinflacioacuten pulmonar
adicional debida a la incompleta espiracioacuten del volumen tidaacutelico liberado por el
ventilador (atrapamiento de aire hiperinflacioacuten dinaacutemica autoPEEP)
La autoPEEP es una consecuencia de la disminucioacuten del flujo espiratorio y
puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la viacutea aeacuterea incrementos
de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento
del tiempo espiratorio La autoPEEP se asocia con la hiperinflacioacuten dinaacutemica y
el incremento de barotrauma La autoPEEP actuacutea ademaacutes de forma semejante a
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
20
la PEEP extriacutenseca e incrementa la presioacuten intratoracica interfiere con el retorno
venoso al corazoacuten y produce hipotensioacuten y disminucioacuten del gasto cardiaco (23)
Ante una valoracioacuten cliacutenica tendremos que tomar en cuenta la forma de
administracioacuten de los broncodilatadores durante la ventilacioacuten Mecaacutenica La
aplicacioacuten de los aerosoles puede ser realizada mediante la utilizacioacuten de
nebulizadores con sistemas de bajo volumen (SBV) o mediante dispositivos
de inhalacioacuten (DI) La administracioacuten de faacutermacos nebulizados con sistemas
de bajo volumen (SBV) requiere la generacioacuten de fuerzas (originadas por la
presurizacioacuten de un gas) produciendo el paso de un liacutequido a pequentildeas
partiacuteculas gaseosas El tamantildeo adecuado de las partiacuteculas para alcanzar un
depoacutesito oacuteptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm las recomendaciones
para conseguirlo incluyen un sistema de volumen de nebulizacioacuten de entre
4- 5 ml y un flujo de gas de 8 l min El sistema de nebulizacioacuten estaacute
tambieacuten determinado por la densidad del gas utilizado como ocurre con las
mezclas de gas heliox (80 helio 20 oxiacutegeno)
En los dispositivos de ID la solucioacuten de faacutermacos es vehiculizada
mediante un propelente siendo el faacutermaco liberado mediante un sistema
valvular en una caacutemara para optimizar y facilitar el depoacutesito de los
faacutermacos El efecto cliacutenico de los faacutermacos administrados con estos dos
sistemas es equivalente y la eleccioacuten del mismo se basa generalmente en
una preferencia individual La aplicacioacuten de los faacutermacos parece ser maacutes
efectiva durante las fases iniacuteciales de la inspiracioacuten favoreciendo su difusioacuten
hacia las viacuteas aeacutereas distales El aumento del flujo inspiratorio podriacutea
tambieacuten favorecer un mayor depoacutesito del faacutermaco a nivel central y viacuteas de
mayor calibre Sin embargo independientemente del sistema utilizado solo
una pequentildea parte del broncodilatador alcanza las viacuteas aeacutereas distales
Lo maacutes importante a la hora de tomar cualquier decisioacuten es la observacioacuten
continua del paciente y su tendencia evolutiva La monitorizacioacuten general del
paciente en ventilacioacuten mecaacutenica engloba la valoracioacuten del estado neuroloacutegico
respiratorio cardiovascular renal y gastrointestinal
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
21
Por lo tanto la indicacioacuten de intubar o ventilar a un paciente es generalmente
una decisioacuten cliacutenica basada maacutes en los signos de dificultad respiratoria que en
paraacutemetros de intercambio gaseoso o mecaacutenica pulmonar que soacutelo tienen
caraacutecter orientativo Se valoran principalmente los siguientes criterios
Signos cliacutenicos
1 Apertura bucal
2 Aleteo nasal
3 Sudoracioacuten
4 Alteracioacuten de conciencia
5 Reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria
6 Taquipnea gt30 x min
7 Respiracioacuten superficial
8 Fuerza inspiratoria disminuida
9 Movimientos toraacutecicos anormales (Respiracioacuten asincroacutenica paradojal o
alternante)
10 Retraccioacuten intercostal yo supraesternal
11 Capacidad vital baja
12 Signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia hipertensioacuten)
212 Objetivos en la broncodilatacioacuten en pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
El objetivo es ofrecer recomendaciones praacutecticas que puedan facilitar la
inhaloterapia ya que no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnoacutestico y
una adecuada indicacioacuten el paciente no reciba los beneficios que el cliacutenico
espera de la terapia con aerosoles debido a una mala teacutecnica en la
administracioacuten del medicamento Cuando se utiliza una adecuada teacutecnica de
administracioacuten la inhaloterapia es segura conveniente y efectiva Todas estas
recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general
debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente seguacuten su patologiacutea y
equipos disponibles (23)
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
22
a) Objetivos fisioloacutegicos
1 Mantener normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacioacuten alveolar adecuada
Mejorar la oxigenacioacuten arterial
2 Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender la viacutea aeacuterea y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y
el cierre de la viacutea aeacuterea al final de la espiracioacuten
3 Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los muacutesculos ventilatorios
b) Objetivos cliacutenicos
1 Revertir la hipoxemia
2 Corregir la acidosis respiratoria
3 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
4 Prevenir o resolver atelectasias
5 Revertir la fatiga de los muacutesculos respiratorios
6 Permitir la sedacioacuten y el bloqueo neuromuscular
7 Disminuir el consumo de O2 sisteacutemico o miocaacuterdico
8 Reducir la presioacuten intracraneal
9 Estabilizar la pared toraacutecica
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
23
213 Efectos fisioloacutegicos de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica
invasiva-
Los efectos fisioloacutegicos maacutes importantes a nivel pulmonar y cardiacuteaco sin
embargo hay otros sistemas que tambieacuten son o pueden verse afectados como
renal cerebro y alteraciones metaboacutelicas derivadas de estos compromisos
a) Efecto fisioloacutegico a nivel pulmonar la Ventilacioacuten mecaacutenica
Tiende a aumentar la ventilacioacuten al espacio muerto e hipoventilar en las zonas
con mayor perfusioacuten sanguiacutenea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alveacuteolos llevando a alteraciones de ventilacioacutenperfusioacuten (VQ) sobredistensioacuten
de alveacuteolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas Estas
alteraciones son de poca trascendencia cliacutenica en pacientes con pulmoacuten sano y
son corregidas al menos parcialmente con el uso de voluacutemenes corrientes
grandes (8 a 12 mlKg) o la adicioacuten de La presioacuten positiva al final de la
espiracioacuten (PEEP) Sin embargo en pacientes con patologiacutea pulmonar pueden
ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento maacutes agresivos
La ventilacioacuten espontaacutenea es fisioloacutegicamente maacutes ventajosa al permitir una
mayor ventilacioacuten en las zonas mejor perfundidas no obstante esto no es vaacutelido
para retardar la instalacioacuten del Ventilador mecaacutenico cuando estaacute indicada como
veremos maacutes adelante Sin embargo debe hacerse todos los esfuerzos posibles
para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial
b) Efecto fisioloacutegico a nivel cardiovascular
El efecto fisioloacutegico maacutes importante es la caiacuteda del gasto cardiacuteaco Esta es
primariamente debida a la disminucioacuten del retorno venoso que se produce por la
ventilacioacuten con presioacuten positiva y es maacutes importante en pacientes
hipovoleacutemicos con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de La presioacuten
positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) Esta respuesta puede ser revertida en la
mayoriacutea de los pacientes al menos parcialmente con el apoyo de volumen
(retos de fluidos) o drogas inotroacutepicas Sin embargo hay sujetos con reserva
cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de La presioacuten positiva al final
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
24
de la espiracioacuten (PEEP) y el manejo se hace bastante maacutes difiacutecil requiriendo
monitoreo y cuidados de alta complejidad
214 Manejo Cliacutenico de la ventilacioacuten mecaacutenica-
a) Manejo de la viacutea aeacuterea
La decisioacuten para la intubacioacuten orotraqueal o nasotraqueal depende de las
preferencias de cada meacutedico Las razones a favor de la intubacioacuten nasotraqueal
incluyen el bienestar del paciente la facilidad que ofrece esta viacutea para la
limpieza de la boca y la posibilidad de producir menos lesiones lariacutengeas y una
disminucioacuten en la proporcioacuten de autoextubaciones Por otra parte se prefiere la
intubacioacuten orotraqueal en pacientes con altas necesidades ventilatorias
abundantes secreciones traqueobronquiales o cuando es necesaria la realizacioacuten
de fibrobroncoscopias Ademaacutes los tubos nasales tienen en su contra el menor
diaacutemetro asiacute como un menor radio de curvatura lo cual aumenta
significativamente la resistencia al flujo aeacutereo Por uacuteltimo los tubos nasales
tienen la desventaja antildeadida de ocluir el agujero de drenaje del seno maxilar lo
cual facilita la acumulacioacuten de liacutequido en los senos un factor que se ha
relacionado con el desarrollo de sinusitis y neumoniacutea nosocomial En esta
situacioacuten la viacutea preferida por los intensivistas es la orotraqueal
b) Modos de ventilacioacuten
El objetivo es asegurar que el paciente reciba la ventilacioacuten requerida para
satisfacer sus necesidades mientras se evitan el dantildeo pulmonar el deterioro
circulatorio y la asincroniacutea con el ventilador Un modo de ventilacioacuten es la
manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos
objetivos
Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacioacuten de
los posibles tipos de ventilacioacuten (controlada o espontaacutenea) variable primaria de
control (volumen o presioacuten) variables de fase (trigger liacutemite ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitucioacuten total o parcial de la ventilacioacuten)
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
25
Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales
alternativas y especiales de acuerdo con la frecuencia de utilizacioacuten el uso en
determinadas fases de la patologiacutea pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(Anexo 13)
En la eleccioacuten del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos tales como el tipo de ventilador disponible la experiencia y las
preferencias del cliacutenico y sobre todo las necesidades del paciente Maacutes que
confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cuaacutel es el maacutes
apropiado para cada paciente en particular
c) Los paraacutemetros establecidos en el ventilador mecaacutenico estaacuten interrelacionados
de manera que el cambio en uno de ellos produciraacute variacioacuten en los otros Por
otra parte la manipulacioacuten de los diferentes paraacutemetros ventilatorios repercutiraacute
en las propiedades mecaacutenicas del sistema respiratorio
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
26
CAPIacuteTULO III INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
31 Intervencioacuten fisioterapeacuteutica en la optimizacioacuten en la
broncodilatacioacuten en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva-
Tras el inicio de la ventilacioacuten mecaacutenica es necesario hacer una primera
valoracioacuten de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador
Una vez conectado el paciente al ventilador debe auscultarse el toacuterax para
comprobar la simetriacutea de la ventilacioacuten indicativa entre otras cosas de una
posicioacuten idoacutenea del tubo endotraqueal La presioacuten del neumotaponamiento del
tubo endotraqueal medida en espiracioacuten debe mantenerse por debajo de 30 cm
H2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dantildeo traqueal Asimismo es
importante determinar la variacioacuten que experimentan algunos paraacutemetros
vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial en respuesta a la
ventilacioacuten mecaacutenica La adecuacioacuten de la oxigenacioacuten y de la ventilacioacuten ha de
evaluarse mediante una gasometriacutea arterial realizada 10 a 20 minutos despueacutes de
iniciar el soporte ventilatorio
Posteriormente la pulsioximetriacutea y la capnografiacutea permitiraacuten la monitorizacioacuten
no invasiva del intercambio gaseoso Una radiografiacutea de toacuterax serviraacute de
referencia para futuros estudios y permitiraacute confirmar la situacioacuten oacuteptima del
tubo endotraqueal en el tercio medio de la traacutequea a una distancia de 3 a 5 cm
por encima de la carina
Por otra parte es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador
la adecuada programacioacuten de los paraacutemetros ventilatorios y el establecimiento
de los liacutemites de las alarmas No debe olvidarse proporcionar una
humidificacioacuten apropiada habitualmente mediante un intercambiador de calor y
humedad intercalado entre la viacutea aeacuterea artificial y la pieza en Y del circuito
ventilatorio
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fiacutesico cotidiano es
beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma
generalizada La rehabilitacioacuten respiratoria mejora los siacutentomas la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
27
Por ello se recomienda su empleo cuando el paciente sigue limitado por los
siacutentomas a pesar de un tratamiento farmacoloacutegico oacuteptimo La aplicacioacuten de
programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vaacutelida a la
rehabilitacioacuten realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad
Para la mejoriacutea de una buena rehabilitacioacuten respiratoria han efectuado
recomendaciones especiacuteficas Los programas de rehabilitacioacuten deben incluir
entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar
componentes de educacioacuten El entrenamiento de los muacutesculos respiratorios no
debe recomendarse sistemaacuteticamente pero puede considerarse en situaciones de
debilidad muscular respiratoria Antes de incluir a un paciente en un programa
de rehabilitacioacuten y para valorar sus efectos deben medirse la intensidad de la
disnea la capacidad de ejercicio y la calidad de vida No se han demostrado
mejores resultados al antildeadir oxiacutegeno durante la realizacioacuten de los programas en
pacientes hipoxeacutemicos
32 Tratamiento farmacoloacutegico en la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva-
Pese a que en la EPOC el grado de reversibilidad de la obstruccioacuten del flujo
aeacutereo es inferior al del asma el papel de los broncodilatadores es importante
(son de primera liacutenea en el asma) y se recomienda la inhalacioacuten de agonistas szlig2
en combinacioacuten con anticolineacutergicos cada 1-2 h inicialmente y reducirlos seguacuten
respuesta La administracioacuten intravenosa no estaacute indicada en la EPOC (riesgo de
arritmias temblor y acidosis laacutectica) aunque se admite su empleo en el asmaacutetico
con escasa respuesta a la forma inhalada La utilidad de los anticolineacutergicos en
el asmaacutetico es menos predecible que en la EPOC Con teofilina se ha
demostrado una miacutenima o nula eficacia antildeadida y la adrenalina no posee mayor
potencia broncodilatadora que los betamimeacuteticos y no se debe administrarla
(nebulizada o sisteacutemica) por sus numerosos efectos secundarios
La administracioacuten de los broncodilatadores a pacientes ventilados
mecaacutenicamente es problemaacutetica ya que las medicaciones tienden a acumularse
en las tubuladuras y en el tubo endotraqueal (25)
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
28
CONCLUSIONES
1 El principal objetivo de los broncodilatadores en ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en
los pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso asiacute como el
suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento
2 Los faacutermacos broncodilatadores y los dispositivos son una opcioacuten segura y eficaz
en el manejo de muacuteltiples enfermedades respiratorias y en especial en las Unidades
de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de
urgencias en el transporte del paciente criacutetico y en general en condiciones que
amenazan la vida
3 La administracioacuten de los faacutermacos broncodilatadores a pacientes que reciben
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva es compleja ya que muchas variables ejercen una
influencia en el grado de depoacutesito a la viacutea aeacuterea baja por lo que la teacutecnica de
administracioacuten requiere ser cuidadosamente controlada
4 El objetivo de este trabajo es proporcionar una concisa actualizacioacuten de los aspectos
maacutes relevantes para el oacuteptimo manejo de la broncodilatacioacuten en ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva en estos pacientes
5 Los faacutermacos broncodilatadores maacutes utilizados en la administracioacuten en los pacientes
que estaacuten con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva son los β2-agonistas y de estos el
salbutamol
6 En la medida que avanza el conocimiento sobre la administracioacuten de
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos en pacientes con
ventilacioacuten mecaacutenica invasiva se trata de aportar maacutes evidencias y fomentar
estudios relacionados al tema
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
29
RECOMENDACIONES Y PROYECCIONES
1 Darle maacutes eacutenfasis e importancia al aprendizaje del uso de los faacutermacos
broncodilatadores y en la buena eleccioacuten de los dispositivos que requieren los
pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
2 Se recomienda dar maacutes importancia al estudio del manejo de la broncodilatacioacuten en
la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y asiacute poder obtener maacutes evidencias en nuestro paiacutes
para un buen abordaje fisioterapeacuteutico
3 Tener en cuenta la accioacuten dosificacioacuten y los efectos secundarios de los
broncodilatadores para asiacute poder hacer una buena eleccioacuten de los faacutermacos que se
suministraran y no tener otros tipos de complicaciones en los pacientes
4 Tratar de fomentar capacitaciones del uso de los broncodilatadores en la ventilacioacuten
mecaacutenica invasiva
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
30
BIBLIOGRAFIA
1 Van der Hoeven Sophia M Binnekade Jan M De Borgie Corianne
AJM Bosch Frank H Endeman Henrik Cuerno Janneke et al Nebulizacioacuten
preventiva de agentes mucoliacuteticos y faacutermacos broncodilatadores en pacientes de la
unidad de cuidados intensivos con ventilacioacuten invasiva Nebulae [Internet]
201516 389 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4557315
2 Pantoja John G Dispositivos inhalatorios broncodilatadores en terapia intensiva
Pulmoacuten RJ 201524(3) 20-26
3 Huaman R Velasco J Vargas R diaz A Garcia A Chiarella P et al Efecto
broncodilatador de feneterol y salbutamol asociados a un corticoide en nintildeos con
crisis de asma Herediana [Internet] 20117(1) Disponible en
httpwwwupchedupevrinvedugicrevistasindexphpRMHarticleview500
4 Zubeldia JM Baeza L Jaacuteuregui I Senent CJ Libro de las enfermedades aleacutergicas
de la fundacioacuten BBVA Espantildea Editorial Nerea 2012 Disponible en
httpswwwfbbvaesmicrositealergiasfbbvael-tratamiento-de-las-enfermedades-
alergicas47-los-broncodilatadoresindexhtml
5 Cimas Hernando JE Importancia de los siacutentomas en la EPOC Medifam [Internet]
201113(1)166-175 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedifv13n3hablemos2pdf
6 Fernaacutendez PL Velaacutesquez Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica Vol1 18ordf ed Madrid
Meacutedica Panamericana 2015 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=BeQ6D40wTPQCamppg=PA732ampdq=BRON
CODILATADORES+farmacosamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwiS5Ovw45HeAhXB
I5AKHduqBZIQ6AEILDABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20farma
cosampf=false
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
31
7 Gonzaacutelez Juaacuterez F Diagnoacutestico y tratamiento en neumologiacutea Meacutexico El Manual
Moderno 2016 Disponible en
httpsbooksgooglecompebooksid=XQO3DAAAQBAJamppg=PT518ampdq=BRO
NCODILATADORES+tiposamphl=esampsa=Xampved=0ahUKEwjHpdL405HeAhXBHJ
AKHZePC1QQ6AEIKzABv=onepageampq=BRONCODILATADORES20tiposamp
f=false
8 Forga L Martiacutenez JA Milagro FI Aplicacioacuten terapeacuteutica de los agonista
adreneacutergicos szlig3 en la obesidad y la diabetes ElSevier 201146(7)
9 Oscanoa Teodoro Seguridad de los beta 2 agonistas en asma bronquial Scielo
[Internet] 201414(3) Disponible en
httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1727-
558X2014000300010
10 Perpintildea M Controversia sobre los agonistas adreneacutergicos szlig2 de
accioacuten prolongada en el asma Medicina respiratoria 2013(1)
121-31
11 Arellano Martiacutenez J Garciacutea Guilleacuten Ma De Lourdes Evidencia del uso de
metilxantinas en las exacerbaciones de la EPOC Scielo [Internet] 201119(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S0187-
75852006000400015
12 Perpintildea Tordera M Lloris Bayo A Los broncodilatadores esos faacutermacos
maravillosos Vol40 Espantildea Servicio de Neumologiacutea 2010
13 Gimeacutenez S Faacutermacos broncodilatadores para la bronquitis Farmavet [Internet]
2011 [citado 13 de jul 2011]20(1)1-4 Disponible en
httpswwwmedicina21comArticulosV1294Farmacos-broncodilatadores-para-
la-bronquitishtml
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
32
14 Gaacutemez Mariacutea Broncodilatadores de accioacuten prolongada relacionados con la
agudizacioacuten del asma ElSevier [Internet] 201126(3) Disponible en
httpwwwelseviereses-revista-offarm-4-articulo-broncodilatadores-accion-
prolongada-relacionados-con-13101026
15 Gutieacuterrez Muntildeoz F Ventilacioacuten mecaacutenica Scielo [Internet] 201128(2) Disponible
en httpwwwscieloorgpescielophpscript=sci_arttextamppid=S1728-
59172011000200006
16 Gutieacuterrez F Diagnoacutestico Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia
Respiratoria Aguda Simposio ldquoAtencioacuten Inicial Del Paciente Criacutetico Para No
Especialistasrdquo (Parte 1) Acta Meacutedica Peruana Nuacutemero Especial 2011
17 Uacutebeda Sansano I Corteacutes Rico O Montoacuten Aacutelvarez JL Praena Crespo M
Dispositivos de inhalacioacuten El pediatra de Atencioacuten Primaria y los dispositivos de
inhalacioacuten Espantildea Documentos teacutecnicos del GVR 2013 [citado 20 Mayo 2013]
Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesgvrdt-gvr-7-
inhaladorespdf
18 Vargas MR Chivardi J Hidalgo E Navarro BE Monge JJ Tipos y caracteriacutesticas
de los inhaladores para el manejo de asma Scielo [Internet] 201162(4)
Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophpscript=sci_arttextamppid=S1665-
11462005000400007
19 Muntildeoz Cernada A Inhaladores de polvo seco para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias Parte II Scielo 201140(2)
20 Alba Aranda G Loacutepez Saacutenchez S Ramos J Garciacutea G Clopeacutes Estela A Bonal de
Falgas J Valoracioacuten de los conocimientos y utilizacioacuten de inhaladores en pacientes
hospitalizados ElSevier 201223(5)267-328
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
33
21 Fiona Smith AH Gill McCrossan KP Caroline Nicholson LV Inhaladores de dosis
medida versus nebulizadores para la administracioacuten de broncodilatadores en aerosol
en pacientes adultos que reciben asistencia respiratoria mecaacutenica en unidades de
cuidados intensivos Cochrane [Internet] 2013 Disponible en
httpswwwcochraneorgesCD008863inhaladores-de-dosis-medida-versus-
nebulizadores-para-la-administracion-de-broncodilatadores-en
22 Chiner Vives E Fernaacutendez Fabrellas E Aguumlero Balbiacuten R Aerosolterapia Espantildea
Respira 1016 Disponible en
httpseparcontenidosesrevistaindexphprevistaarticleviewFile145187
23 Goacutemez Jimeacutenez J Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias
Emergencias [Internet] 201115165-174 Disponible en
httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgenciampdf
24 Regueira T Consideraciones farmacoloacutegicas generales y particulares en cuidados
intensivos ScienceDirect [Internet] 2016 [citado 5 Sept 2016]27(5)636-645
Disponible en
httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS071686401630089X
25 Garciacutea Vicente G Sandoval Almengor JC Diacuteaz Caballero LA Salgado Campo JC
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en EPOC y asma ElSevier [Internet] 2011 [citado 3
de Nov 2010]35(5)288-298 Disponible en
httpscieloisciiiespdfmedintev35n5revisionpdf
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
34
ANEXOS
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
35
ANEXO 1
ESTRUCTURA ANATOMICA DE LOS BRONQUIOS
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
36
ANEXO 2
BRONCODILATADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
37
ANEXO 3
FAacuteRMACOS AGONISTAS BETA-ADRENEacuteRGICOS ACCIOacuteN CORTA
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
38
ANEXO 4
FISIOLOGIacuteA DE BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
39
ANEXO 5
INHALADORES PRESURIZADOS EN SOLUCIOacuteN
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
40
ANEXO 6
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
ANEXO 7
CARTUCHOS PRESURIZADOS DE PARTIacuteCULAS EXTRAFINAS
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
41
ANEXO 8
CARTUCHOS PRESURIZADOS ACTIVADOS AUTOHALER EASYBREATH
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
42
ANEXO 9
CARTUCHO CON SISTEMA JET
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
43
ANEXO 10
PARTES DE INHALADORES DE NIEBLA FINA
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
44
ANEXO 11
INHALADORES POLVO SECO
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES
45
ANEXO 12
NEBULIZADORES