manejo en pacientes con yodoterapia

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  • 7/25/2019 Manejo en Pacientes Con Yodoterapia

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    PROTOCOLO DE RADIOPROTECCION DESTINADO AL PERSONAL DEINTERNACION AL CUIDADO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON 131I.

    Robledo, J.1 Russo, S.2

    1Grupo de Fsica Mdica [GAATEN-CNEA] - 2Centro Oncolgico de Medicina Nuclear, Instituto de Oncologa AngelH. Roffo [CNEA-UBA]email: [email protected], [email protected]

    Objetivo:

    El objetivo del presente trabajo, es empezar a dar respuesta a los interrogantes de la

    comunidad sobre uno de los grandes usos pacficos de la energa nuclear como es laaplicacin de la radiacin en el diagnstico o terapia de fuentes abiertas.El personal administrativo de un Servicio de Medicina Nuclear, representa la primerarespuesta que puede tener tanto el paciente como sus familiares o personal de otrosServicios no solo sobre los estudios que se realizan, sino tambin sobre las dudas o temoresde su aplicacin.A raz de las inquietudes del sector de enfermera a cargo del cuidado de pacientesinternados en tratamiento con 131I, sobre los lineamientos generales de radioproteccin. Serealizo un relevamiento del estado de las instalaciones, instruccin y forma de trabajo delpersonal al cuidado de dichos pacientes cuyo resultado dio pie al clculo de dosis anualrecibida por el mismo en las condiciones actuales de trabajo.

    Procedimientos y resultados:

    Para dicho calculo se establece la cantidad de 24 pacientes/ao, con una actividadadministrada promedio aproximadamente de 150 mCi (5550MBq), estimada tambin dedatos del Servicio de Medicina Nuclear. Adoptando el modelo descrito en la ICRP N53Radiation Dose to Patient from Radiopharmaceutical", se obtiene la dosis recibidaanualmente por el personal de internacin. Resultando ser equivalente a recibir la dosis de18 placas radiogrficas de trax. Dicho valor se encuentra por debajo del lmite establecidopor la ARN aplicado al pblico en general.

    Conclusiones:El presente trabajo trata de paliar un gran desconocimiento en el tema de radioproteccin,por parte no solo de los pacientes y sus familiares, sino del personal de enfermera encontacto con los internados con material radiactivos de fuentes abiertas. Esta metodologapermite evaluar las condiciones de trabajo actuales, as como posibles acciones orecomendaciones que redunden en la disminucin de dosis a dicho personal. Se realiza unprotocolo escrito que se adecue a los lineamientos internacionales para este tipo de terapia,adaptndolo a las condiciones, facilidades y realidad del Instituto Roffo .Se revisa laliteratura, respecto a los distintos tipos de accidentes, as como la forma de prevencin ymitigacin que pudieran ocurrir en el uso de fuentes abiertas en pacientes internados.

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    ABSTRACT

    The aim of the present article is to start giving some answers to the inquiries of communityabout one of the peaceful uses of the nuclear energy which is the use of radiation in thediagnosis and therapy of unseal sources.The administrative staff from the Nuclear Medicine Service supplies the first answers topatients and their relatives or even to staff working in other hospital services. Not onlyinformation about the studies performed but also answers to clear doubts or worries inconnection with the use of such radiation during the diagnosis or therapy.Regarding the worries arisen within the Nurses department in charge of the care of patientsunder treatment with iodine -131 about the basic safety standards for protection againstionizing radiation, the conditions of facilities were checked and also regulations and waysof working of the staff caring for the said patients. The result was used in the annual doses

    calculation received by the staff in the present conditions of work.In order to estimate dose which may be received by nurses twenty four patient wereconsidered, with an administered average activity of 150 mCi (5550MBq). Data providedby the Nuclear Medicine Service. Adopting the model described in the ICRP N53"Radiation Dose to Patient from Radiopharmaceutical", the annual dose received by thestaff of nurses is obtained. It results to be equivalent to receiving the dose of 18 thorax x-rays. This value is below the limit settled down by the ARN applied for general public.This work tries to palliate the great ignorance as regards radiation safety, not onlyconcerning patients and relatives, but also the nurses who are daily dealing with patientsunder treatment of unseal sources. This methodology allows evaluating current workingconditions, as well as possible future actions or recommendations in order to decrease the

    personnel s dose. A written protocol was carried out according to the internationalregulations regarding this type of therapy, adjusting it to the conditions, facilities andreality of Institute Roffo. Literature was also revised, concerning the different kind ofaccidents in connection with the use of unseal sources in patients at hospital, as well as theway to prevent and mitigate them.

    INTRODUCCIN

    Este trabajo surge por las constantes preguntas de pacientes y familiares, sobre lasradiaciones, como as tambin, las inquietudes del personal de enfermera del Instituto

    ngel Roffo elevadas al servicio de Medicina Nuclear.Esto nos llevo a testear el conocimiento del pblico en general sobre las radiacionesionizantes concluyendo que la mayora de la gente consultada tiene una vaga idea sobre eltema, que no corresponde a usos como es el que se le da en Medicina Nuclear. Parecera serque las radiaciones tienen mala prensa en el sentido literal de la frase, ya que miedo,desconocimiento y temor, fueron palabras recurrentes siendo estas las mismas inquietudesde nuestros pacientes, que asisten al Servicio de Medicina Nuclear al recibir losradiofrmacos, para realizarse sus estudios o tratamientos. Habitualmente se tiene miedo alo desconocido, ms aun en este caso en que las radiaciones estn pero no se ven, ni sesienten. La poblacin en general est expuesta a radiaciones ionizantes, de ellas el 70 %son de origen natural. En Medicina Nuclear se usan elementos radiactivos artificiales,

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    provenientes de reactor. Generalmente para diagnostico se usan los emisores gamma () ypara tratamiento, los emisores beta (). En lo que se refiere a este trabajo solo se harreferencia al 131I (yodo 131) quien tiene las dos propiedades, es emisor gamma y beta por lo

    tanto puede usarse para diagnostico y/o tratamiento en patologas tiroideas24.

    MARCO TERICO

    Glndula tiroides: anatoma y fisiologa

    La tiroides est ubicada en la parte inferior del cuello. Consta de dos lbulos uno izquierdoy otro derecho que se encuentran a cada lado de la trquea y se unen en la parte inferior atravs de una delgada banda de tejido denominada istmo22. El peso de una tiroides en elhombre adulto normal vara entre 20-25 gr.6 La funcin primaria de la tiroides es regular lataza de metabolismo basal controlando la sntesis, almacenamiento y secrecin a la sangre

    de las hormonas tiroideas T3, T4 y calcitonina, que actan como estimulantes de todos losprocesos metablicos reflejndose esto, en el incremento del consumo de oxigeno yproduccin de calor10. La unidad anatmica y funcional de la glndula es una estructuraesfrica llamada folculo tiroideo. Los folculos contienen dos tipos de clulas, foliculares yparafoliculares. Las clulas foliculares producen tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) y lasparafoliculares la calcitonina (reguladora del metabolismo del calcio)3. Debido a que T3 yT4 regulan el metabolismo de los tejidos son esenciales para el desarrollo y crecimiento,maduracin sexual y funcionamiento normal del cuerpo. Puede decirse que los efectos delas hormonas tiroideas afectan al sistema nervioso central, la piel, el aparato cardiovascular,digestivo, gnadas y metabolismo, pudiendo la glndula almacenar T3 y T4 hasta que elorganismo necesite que sean liberadas10, 13.

    El yodo que se incorpora al organismo a travs de los alimentos y el agua, es esencial parala sntesis de las hormonas tiroideas. La tiroides capta y organifica el yodo para realizar lasntesis hormonal de la siguiente forma: el yodo ingerido en alimentos se absorbe conrapidez en el tubo digestivo y es transportado como yodo inorgnico a la circulacin dondeun 67% es depurado en los riones y el 33% restante es extrado de la sangre por la tiroidesque lo concentra (atrapamiento),oxida y luego organifica formando dos molculas llamadasmonoiodotirosina (MIT) y diiodotirosina (DIT) que se acoplan para formar T3 y T4.13 Laglndula hipfisis libera la hormona estimulante de la tiroides (TSH) la cual hace que latiroides produzca y libere T3 y T4 en el torrente sanguneo3, 13.A raz de que la conducta qumica de los istopos radiactivos del yodo es idntica a la delistopo estable 127 I, se usan para distintos tratamientos, el 131 I, es el ms utilizado,

    atrapado con rapidez y eficacia por la tiroides desaparece del organismo en un plazorazonablemente corto por desintegracin radiactiva y excrecin metablica. La cantidadtotal de 131I (radiactivo) se reduce a la mitad de su valor inicial (vida media efectiva)dependiendo del estado de la enfermedad que presente el paciente, siendo de 1 da en elcaso de cncer de tiroides con extirpacin total del tejido tiroideo1, 2.

    Cncer de tiroides: clasificacin y tratamiento

    El tratamiento ptimo para el cncer de tiroides es aun un tema de controversia. En eltratamiento del cncer de tiroides, bajo sus diferentes clasificaciones: papilar, folicular,anaplsico o indiferenciado y medular que reflejan diferente histopatolgica, la primera

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    posibilidad teraputica es la intervencin quirrgica salvo contraindicaciones. El cncerpapilar y el folicular conservan similitud (funcional y estructural) con el tejido tiroideonormal, conteniendo cantidades variables de clulas en estructuras papilares o foliculares.

    Usualmente retienen la propiedad de concentrar y organificar el yodo y de segregartiroglobulina, pro-hormona de la hormona tiroidea producida exclusivamente por el tejidotiroideo normal, son carcinomas diferenciados. Propiedad que permiten el uso del 131 Icomo agente teraputico y la dosificacin de tiroglobulina srica para el seguimiento.3, 6Eltratamiento quirrgico con tiroidectoma total es seguido a las 4-6 semanas por una dosisablativa de 131I para eliminar cualquier tejido tiroideo remanente. A menudo es imposibleextirpar todo el tejido canceroso, habitualmente a pesar de una tiroidectoma total, lacpsula tiroidea posterior del lado contralateral al carcinoma se preserva en un intento deconservar parte del tejido paratiroideo, en otras ocasiones el tamao y/o ubicacinglandular es de difcil abordaje quirrgico, a raz de la misma patologa de la glndula yadems pueden presentarse metstasis 2, 3. Por lo tanto, despus de la intervencin

    quirrgica se aplica tratamiento con 131I, con la finalidad de destruir el resto del tejidotiroideo remanente post-ciruga y eventualmente las metstasis presentes. Al lograrse un"blanqueo" de tejido tiroideo del cuerpo se facilita el seguimiento posterior, mediantedeterminaciones de tiroglobulina en sangre la que debe permanecer cercana a cero.Permitiendo eliminar un eventual foco tumoral en el remanente e identificar a travs de unaexploracin sistmica posterior la presencia de otros focos ectpicos. Para obtener unrendimiento ptimo en el tratamiento con 131I es necesaria una adecuada estimulacin de lacaptacin del radionucleido. Esto puede obtenerse con elevados niveles sanguneos deTSH, que se logran habitualmente entre las cuatro (4) a seis (6) semanas despus de latiroidectoma, con el estimulo adicional de una dieta pobre en yodo durante ese mismoperiodo. En pacientes con ablacin insuficiente o metstasis ganglionares o a distancia se

    debe suspender la terapia de sustitucin con hormona tiroidea, hasta alcanzar los niveleselevados de THS deseados, suspendiendo la T4 por un mes o la T3 por dos semanas15.Para realizar el tratamiento en general, se requiere la administracin de actividades delorden de los 3700 MBq (100 mCi) de 131I en tumores localizados para la eliminacin derestos tras la extirpacin quirrgica del tejido tiroideo canceroso, 5550 MBq (150 mCi)cuando hay compromiso regional y 7400 MBq (200 mCi) para tratamiento que presentenmetstasis a distancia, en todos los casos puede ser necesario repetir el tratamiento (casosde diagnostico para control de tratamiento y recurrencia)2,3. Las clulas tiroideas cancerosasen comparacin con las clulas tiroideas normales pierden en parte su capacidad decaptacin de yodo, por lo tanto el nivel de absorcin de stas es menor que el del tejidotiroideo normal. Despus de la intervencin quirrgica solo queda una pequea cantidad de

    tejido tiroideo y si a esto le sumamos la disminucin en la capacidad de captacin, solo seabsorber una pequea fraccin de la actividad administrada, en general entre un 2 a 5% dedicha actividad 2, 3, 4, 5, 8. Debido a la ausencia de tejido tiroideo normal, la mayor parte de ladosis administrada aparecer en la orina. Esta fraccin depender principalmente deltamao del remanente tiroideo y de la presencia de metstasis funcionantes. En la mayorade los casos, 50-60% de la dosis administrada es excretada en la orina en las primeras 24horas, por lo cual para estos casos se considera que del 80% al 90 % de la actividadadministrada es eliminada durante las primeras 48 horas posteriores a la administracin1, 2, 3,7,8.

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    Aspectos Tcnicos del radionucleido administrado para el tratamiento

    Tipos de Emisin y Niveles de Energa del131

    I

    El 131I posee una vida media fsica de 8,04 das. Decae por emisin (gamma) de altaenerga (364 keV) y emisin de partculas (beta). La emisin tiene una energapromedio de 192 keV (energa mxima de 606 keV), la partcula deposita la mayor partede su energa hasta un rango de 2,2 mm (distancia promedio igual a 0,5 mm) de su sitio deorigen. El HVL en Pb para 360 keV es de 3,1 mm 3, 11,12

    Como se mencion anteriormente, dado que se concentra predominantemente en el tejidotiroideo, el 131I es usado en el tratamiento del cncer de tiroides al destruir las clulasmalignas y el tejido tiroideo residual a travs de la emisin ; el fotn gamma es usado paraobtener imgenes, pero tambin es el responsable de que se necesiten medidas deradioproteccin para el personal y pblico en general.3

    Forma Fsica del131

    I

    El 131I es separado en la forma de ioduro de sodio (INa) de los productos de fisin deUranio o de la irradiacin neutrnica de Telurio. Se encuentra disponible sin portadoragregado (NCA), y cualquier actividad presente en otra forma qumica no debe exceder el5% del total de la radiactividad. Es suministrado en cpsulas o como solucin liquida deioduro de sodio para administracin oral10.El 131I-NaI es una solucin liquida clara e incolora volvindose isotnica con solucinsalina fisiolgica. El aire oxida el I- a I2 voltil el cual es potencialmente peligroso. Laoxidacin del aire es minimizada adicionando sodio ascrbico o tiosufato a la solucin en

    un PH alcalino mantenido entre 7,5 y 9,0. Las cpsulas, en cambio, son preparadasevaporando una solucin alcohlica de 131I-NaI (NCA) en el interior de una cpsula degelatina donde la actividad permanece confinada10. Comercialmente en nuestro pas seelaboran cpsulas de 5 a 100 mCi de ioduro de sodio expresado como 131I y 400,00mg defosfato disdico dibasico14.La eleccin de la forma a usar se basa en consideraciones de conveniencia, practicidad,disponibilidad, costo y cooperacin del paciente. Cada una tiene sus ventajas y desventajas,que se describen ms abajo en la tabla N 1 3.Si se utiliza la forma lquida, como se realiza en el Servicio de Medicina Nuclear delInstituto Angel H. Roffo la administracin al paciente involucra cierto riesgo decontaminacin especialmente al trabajar con el vial abierto. El radioyodo lquido implica

    adems un riesgo de irradiacin para el personal que manipula la dosis, si no se respetanlas medidas de radioproteccin adecuadas, tales como el trabajo detrs del bunker y conguantes debido a que es comn la penetracin cutnea y an cuando este tipo decontaminacin no se produzca el paciente puede toser y contaminar. Es muy improbableque las cpsulas provoquen contaminacin (aunque algunas pueden estar contaminadas ensu superficie). Sin embargo, masticar las cpsulas puede llevar a riesgos similares a los dela forma lquida3 .

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    ADMINISTRACIN DE LA DOSIS DE TRATAMIENTO

    Descripcin de la operatoria del Servicio

    El paciente, derivado por su medico endocrinlogo, llega al servicio de Medicina Nuclear asolicitar un turno para realizar un tratamientito con yodo radiactivo despus de treinta dasaproximadamente de haber sido sometido a una tiroidectoma. En la primera instancia deltratamiento que corresponde despus de la ciruga, se le realiza un estudio denominadocentellograma tiroideo, para visualizar en forma cualitativa el resto de tiroides que presentael paciente, y determinar en conjunto con el resultado de la anatoma patolgica del tumor ysu compromiso regional la dosis de tratamiento a recibir posteriormente. Este estudiodiagnostico suele hacerse con yodo radiactivo pero tambin puede utilizarse 99mTc (tecnecio

    meta estable). Luego de informado el centellograma y establecida la dosis a administrar seconcreta otra cita para hacer efectiva dicha administracin que da comienzo al tratamientopropiamente dicho. Inmediatamente despus de la ingesta de la dosis establecida, conayuno previo, el paciente puede ser internado o regresar a su domicilio (ver discusin deinternacion).Luego de una semana retorna al servicio a realizarse un estudio denominadorastreo post dosis teraputica, el cual se efecta para corroborar que la distribucin delradiofrmaco (yodo radiactivo). Finalmente el paciente debe esperar aproximadamenteunos seis meses para volver al Servicio de Medicina Nuclear a efectuase un nuevo estudiocontrol, llamado rastreo corporal total (RCT) que determina la efectividad que tuvo eltratamiento anteriormente realizado. Si este arroja un resultado negativo volver a los seismeses o al ao siguiente a repetirlo para establecer de este modo un seguimiento de la

    enfermedad, pero si el resultado es positivo puede ser necesario la administracin de otradosis teraputica de yodo. El RCT se realiza en dos etapas: en la primera el paciente tomauna dosis de 5 mCi de yodo (dosis diagnostica) y 48 hs despus vuelve al servicio, pararealizar las imgenes, bajo cmara gamma. Para cumplimentar este estudio, el pacientepreviamente suspendi la medicacin de hormona tiroidea si la estaba consumiendo yrealiz una dieta baja en yodo. Si el resultado indica que debe recibir una nueva dosisteraputica continua con la dieta y sin medicacin hasta el momento de recibir la dosis.Siempre antes de recibir una dosis teraputica de yodo, sea o no la primera debe hacerse unhemograma completo, en caso de las mujeres que se encuentran en edad frtil, deberntambin, traer su anlisis de embarazo negativo debido a que esta es una contraindicacinpara la aplicacin del tratamiento. El da de la ingesta de la dosis teraputica, el paciente

    firma un consentimiento, donde se consignan todos sus datos: nombre y apellido, numerode documento, dosis recibida y nombre del medico solicitante. Se pega la oblea del yodoentregada por el laboratorio donde consta la fecha, y cantidad de dosis. Estos datos, deigual forma quedan consignados en el libro de dosis teraputicas del Servicio de MedicinaNuclear, con el nombre del medico que suministro la dosis.De este modo el paciente puedepermanecer internado en el Instituto o volver a su casa para continuar el tratamiento,cumpliendo las indicaciones de radioproteccin, que previamente, se le explicaron en elservicio y entregaron en forma escrita (anexo III). A los siete (7) das se realiza como seexplico anteriormente el rastreo post dosis teraputica obtenindose las imgenes que seinforman para luego pasar a la historia clnica del paciente25,26.

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    Discusin sobre la internacin de pacientes

    En este punto es donde se presenta la controversia debido a que existen pacientes que nopueden cumplir, con las medidas de aislamiento necesarias para resguardar a familiares yterceros. El paciente generalmente viene del interior del pas ,utiliza mas de un transportepublico para trasladarse desde su casa al Instituto, por lo cual su viaje de retorno esprolongado considerando que esta irradiando al publico a su alrededor, debe contemplarseel caso en que no cuente con medios econmicos para regresar en transporte privado opueda pagar un hotel durante al menos los dos primeros das claves de aislamiento, casoque se ha suscitado en reiteradas oportunidades en que se atendieron pacientesprovenientes de Tierra del Fuego que permanecieron hospedados en hoteles hastacompletar su aislamiento y volver a su provincia. Aqu se presenta el siguiente interrogante,se encuentra informado el dueo del hotel sobre la situacin particular de su husped?, el

    personal del hotel conoce como manejarse en estos casos con la ropa de cama, vajilla,limpieza del cuarto? Quien determina cuando la habitacin esta en condiciones de recibir aun nuevo pasajero?. Evidentemente la solucin a este tipo de interrogantes escapa a lasrespuestas de este trabajo como as tambin a las decisiones propias del Instituto Roffo,sino que debera estar explcitamente normatizado a niveles jerrquicos mas elevados,como ser a nivel ministerial.Asiduamente se presentan tambin casos en los que salvados los inconvenientes de trasladoel paciente convive en un solo ambiente con otras personas entre ellos nios pequeos. Paraestos casos y por el conjunto de razones mencionadas anteriormente es que la internacionde pacientes bajo tratamiento con 131 I comenz a realizarse en el Instituto OncolgicoAngel Roffo. El motivo fundamental de dichas internaciones radica en los problemas

    socioeconmicos de la poblacin, razn que no descarta otros motivos de ndole medico enlos cuales tambin son prescriptas las internaciones para este tipo de tratamientos. Adiferencia de otros pases en los cuales la dosis (actividad administrada) es la que limita lainternacin (tabla N 2).

    RADIOPROTECCIN

    Aspectos generales de la seguridad radiolgica que debe tener en cuenta el personal de

    enfermera

    El material o fuente radiactiva es en nuestro caso el paciente, quien debe ser manipulado

    con precaucin dado que la exposicin a la radiacin que recibe el personal porencontrarse al cuidado de este tipo de pacientes, puede incrementar el riesgo de contraercncer o provocar otros efectos perjudiciales, denominados determinsticos, en caso de nocontemplarse las medidas adecuadas de radioproteccin.Dentro de la habitacin, el personal se ver expuesto a radiacin proveniente del paciente yeventualmente de desechos radiactivos. Esta exposicin del personal de enfermera no debeexceder los lmites legales (ARN 10.1.1) establecidos para el pblico en general debido aque no se lo considera personal ocupacionalmente expuesto como si es el caso del personalde Medicina Nuclear. De todos modos el personal de enfermera debera seguir el mismocriterio que sigue el ocupacionalmente expuesto cuya exposicin debe ser tan bajo comosea razonablemente alcanzable, principio ALARA, (As Low As Reasonable Achievable).

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    El personal debe conocer los diferentes tipos de exposicin a la radiacin a la que se veraexpuesto. Esta puede ser externa siempre que se encuentre fuera del propio cuerpo,proveniente de un material o fuente radiactiva, es decir proveniente del paciente, o interna

    si el material radioactivo de algn modo ingresa al cuerpo del personal de enfermera, porinhalacin o ingestin a travs de algn tipo de contaminacin efectuada por el paciente.Debe comprender en que circunstancias y de qu forma se ve expuesto a la radiacinexterna e interna y tambin de qu modo puede prevenir su propia contaminacinradiactiva, la de su vestimenta o sobre superficies de objetos. Generalmente, menos del 5%de la dosis total recibida se debe a exposicin interna.La Regla de Oro para reducir la exposicin a la radiacin externa es el uso del blindaje, ladistancia y el tiempo. Suele incluirse entre estos parmetros a la actividad de la fuente peroen nuestro caso no es un parmetro que pueda modificarse debido a que el paciente seinterna con una dosis de tratamiento establecida.

    BLINDAJE, de la fuente del mejor modo posible, esto resulta complicado en estetipo de cuidados, pudindose implementar a travs de pantallas mviles plomadas.

    DISTANCIA, ubicndose a la mayor posible de la fuente, casi impracticable enalgunas practicas tales como control de signos vitales.

    TIEMPO, permanecer el menor tiempo posible cerca de la fuente, esto puederealizarse optimizando las practicas para cumplimentarlas lo mas rpido yefectivamente posible.

    El primer paso es conocer qu clase o tipo de radiacin emite una fuente, y su actividad.Slo entonces es posible brindar la proteccin adecuada. Asegrese de que la exposicin ala radiacin sea lo ms baja posible controlando a intervalos regulares la taza de dosis a laque se ve expuesto con un monitor de radiacin (anexo II). Luego de medir la tasa de dosises posible calcular la dosis total que se recibe en un lugar durante un tiempo determinado.Por ejemplo:

    tasa de dosis de radiacin (medida) x tiempo de exposicin.

    La mayor o nica exposicin a la que se ve expuesto el personal de enfermera proviene dela radiacin emitida por los pacientes bajo tratamiento. Midiendo la tasa de radiacin cercadel paciente y conociendo el tiempo requerido para manipular al paciente, se podridentificar qu medidas tomar para reducir la exposicin total.La Regla de Oro para evitar la exposicin a la radiacin interna es el Control deContaminacin. Esto es muy similar a evitar el contacto con productos qumicos peligrososo material biolgico infectante. Un monitor sensible es la mejor salvaguarda para advertirsobre contaminacin. Generalmente, los contadores Geiger son los ms econmicos, y losms sensibles a los rayos beta y a los electrones de conversin interna Estos monitores decontaminacin se utilizan para medir el material radioactivo sobre una superficie (anexo II).El paciente es un tipo de fuente no sellada (abierta), ms difcil de controlar que una fuentesellada. Cualquier material de desecho que haya estado en contacto con radiactividad:paos, guantes, posiblemente las sbanas o ropa de cama si se moj con la orina delpaciente debe tambin considerarse como fuentes no selladas, si el material radiactivo deuna fuente no sellada no se mantiene confinado, por ejemplo en su contenedor de residuosradiactivos, podra accidentalmente entrar en contacto con el cuerpo y causar unaexposicin interna. La radiactividad puede absorberse (si se inhala, caso que se da si

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    proviene de un material voltil, ingiere de forma oral por ejemplo a travs de manoscontaminadas, o absorbe a travs de la piel sana o herida) tambin puede permanecer en lasuperficie de la piel y diseminarse hacia los elementos con los que entre en contacto. Las

    fuentes no selladas pueden entonces causar tanto exposicin interna como externa. Laradiactividad puede proporcionar una dosis de radiacin mayor cuando est dentro delcuerpo que cuando est fuera del mismo. La contaminacin externa puede ser de carcterremovible o fijo, para este ultimo caso podemos decir que la contaminacin fija solopresenta riesgo de irradiacin porque al no ser removible no hay peligro de incorporacin nitraslado de la misma, un ejemplo de contaminacin fija a citar es el cabello contaminadocon iodo , como ejemplo de contaminacin removible podemos hacer referencia a lacontaminacin de superficies o de equipos, en el caso del personal de enfermera talesequipos corresponderan a los monitores de rea (Geiger) que al ser apoyados sobre unasuperficie contaminada para realizar la medicin terminan contaminndose por contactodirecto con la misma. Una caracterstica de la contaminacin removible es que puede

    esparcirse fcilmente por los alrededores, por eso el control es fundamental, sobretodo paracasos de accidentes tales como vomito, incontinencia urinaria accidental, diarrea etc.Consideraciones generales para optimizar la radioproteccin del personal:

    Use siempre ropa protectora, cada vez que trabaje con fuentes no selladas, comomnimo, usar guantes descartables. Si no es posible usar un par nuevo de guantesdescartables para cada procedimiento, deber cuidar especialmente que lacontaminacin de sus guantes no aumente a lo largo del da de trabajo, y setransmita a otras superficies.

    Debe despojarse de la vestimenta protectora antes de dirigirse a un rea noradioactiva.

    Lvese siempre las manos al finalizar cada prctica con el paciente.

    Haga uso de su dosmetro individual personal cada vez que realice algn tipo deprctica con los pacientes.

    Controlar peridicamente (mensualmente) los dosmetros del personal expuesto a laradiacin externa y tambin realizar un monitoreo de la habitacin y bao no solo paradeclararla libre de contaminacin cuando el paciente este dado de alta sino durante laestada del mismo. Para dicho control el paciente debe encontrarse a una distancia cuyainfluencia no afecte la medicin del monitor en la deteccin de contaminacin. Debido aque esta puede dar pie a potenciales exposiciones o incorporaciones, debe ser removida deinmediato o blindarse si es del tipo fija23, 26 8.

    Accidentes y Emergencias

    Control de contaminacin para casos de accidentes: derrames (vmitos)

    La contencin de fuentes lquidas, tales como vmitos u orina que al derramarse puedencontaminar al personal, al mismo paciente y al lugar (cama, sabanas, piso de la habitacin,etc) es muy importante ya que no debe permitirse que la piel o la vestimenta entren encontacto con la radiactividad que puede absorberse e ingresar al cuerpo, de las formasmencionadas anteriormente.En caso de derrame es importante actuar rpidamente y evitar la dispersin. Debera haberun equipo de descontaminacin (descrito detalladamente en las recomendaciones) siemprebien aprovisionado y a mano dentro del rea de trabajo. El equipo puede mantenerse en un

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    carrito, en un balde plstico o una caja, que son fciles de trasladar por el servicio en casode emergencia.A continuacin se detalla un esbozo de protocolo a seguir para estos casos de derrame:

    El primer paso es controlar la situacin y, a la vez, protegerse a s mismo de lacontaminacin

    Avise al resto del personal sobre la contaminacin y el lugar donde ocurri. Tranquilice al paciente que se vea involucrado en un derrame. Solicite el equipo de descontaminacin y ayuda si es necesario. Colquese una bata y guantes limpios si Ud. mismo est contaminado. Limpie la contaminacin liquida con toallas de papel absorbente y/o telas

    descartables y depostelas en un contenedor plomado adecuado para sudecaimiento, si por alguna razn esto no puede efectuarse siempre realizar ladelimitacin del rea contaminada para evitar la dispersin de lacontaminacin.

    El segundo paso es atender cualquier tipo de contaminacin en Ud. mismo u otras personas.Los siguientes mtodos deberan resultar adecuados para el caso de contaminacin en:Ojos: irrigar suavemente durante 5 minutos preferentemente con solucin salina estril paraevitar la irritacin de la conjuntiva.Piel: lavar suavemente con jabn y agua fra, no frote la piel ya que remover los aceitesnaturales y provocar escoriaciones que la volver permeable a la contaminacinsuperficial. Utilice solamente agua sobre las membranas mucosas de la nariz y la boca.Evite la diseminacin de la contaminacin superficial, especialmente hacia la nariz, la bocay los ojos.Cabello: lvelo completamente con un champ usando guantes descartables.Uas:frote con un cepillo de uas suave, agua tibia y jabn. Corte las uas largas.

    El tercer paso es descontaminar el lugar, es decir chequear y eventualmente limpiar lacontaminacin de superficie:

    Se recomienda usar dos pares de guantes y cambiar frecuentemente elsegundo par cuando realiza grandes trabajos de limpieza de contaminacincon yodo radioactivo. Humedezca papel absorbente o paos con detergente,y limpie el derrame cuidadosamente siempre trabajando hacia adentro desdeel borde del rea contaminada.

    Evite que se atraviese el rea contaminada. Demarque el rea sucia delrea limpia por medio de cinta con la inscripcin cuidado radiacin o algosemejante.

    Monitoree y marque las reas contaminadas, controle si hay elementospunzantestales como agujas y vidrios rotos.

    Deseche inmediatamente los materiales usados para limpieza en una bolsaplstica para residuos.Selle y rotule todas las bolsas de residuos.

    Monitoree el rea y repita la limpieza cuantas veces sea necesario paraasegurarse de que nada haya sido pasado por alto

    Si la contaminacin de superficie no puede removerse, ser necesariocubrirla con una hoja de plstico resistente mientras la actividad decae o deser posible colocar un blindaje individual 23.

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    Emergencias mdicas

    Aunque raramente, a veces ocurren situaciones de emergencia con pacientes internados

    bajo tratamientos con 131I pueden presentar un ataque cardaco, o necesitar ser transferidosa una unidad de cuidados intensivos o al quirfano para una intervencin de emergencia.El personal debe tomar las precauciones radiolgicas necesarias pero esto nunca deberetardar la atencin rpida del paciente. A modo de ejemplo podemos decir que trabajardurante 30 minutos a 0,5 m de un paciente que recibi alta actividad de 131I provoca a losmiembros del personal una menor exposicin que un tpico procedimiento diagnstico deradiologa o de Medicina Nuclear. Incluso una mujer embarazada podra dar asistencia deemergencia si no hay ningn otro miembro del personal disponible, siempre y cuando estase encuentre fuera de la ventana de tiempo en que el embrin o feto es ms radiosensible(ver personal embarazada) aunque alguien debe reemplazarla tan pronto sea posible.A continuacin se encuentran algunas pautas para el personal de enfermera ante

    emergencias tales como:Ataque cardaco, transferencia de un paciente a terapia intensiva o al quirfano:

    Aumente la distancia y reduzca el tiempo para disminuir la exposicin a laradiacin.

    Colocarse siempre la bata y los guantes inmediatamente sin interferir en laatencin del paciente.

    De ser necesario debe usar una mscara de resucitacin en lugar de laintubacin endotraqueal respiratoria o la respiracin boca a boca.

    Deseche en una bolsa de plstico todo el material que podra estarcontaminado para controlarlo posteriormente (ropa de cama, elementos queentren en contacto con las vas respiratorias como mscaras, tubos

    endotraqueales, bolsas de drenaje urinario, frascos de aspiracin etc.). Solicite ayuda al personal de Medicina Nuclear para el monitoreo, la

    descontaminacin y la eliminacin de residuos.

    Fallecimiento de un paciente sometido a terapia con131

    I:

    Debe informarse inmediatamente al Servicio de Medicina Nuclear quedeber asesorar acerca de las precauciones necesarias a tomar por el personalencargado de la disposicin del cuerpo.

    El cuerpo debe ser llevado a la morgue lo antes posible Antes de entregar el cuerpo debern considerarse los requerimientos de los

    familiares, las costumbres locales y todo tipo de restriccin legal acerca de lainhumacin o cremacin, embalsamado o autopsia del cuerpo.

    La cremacin presenta en general peligros despreciables tanto para losencargados de llevarla a acabo como para el publico en general, pero eltransporte del cuerpo por contener material radiactivo debe llevarse a caboacorde a la legislacin de transporte de material radiactivo, y en las cenizaspuede encontrarse una cantidad significativa del radionucleido por lo cualdebera contactarse a la ARN para que emita su opinin al respecto.

    En caso de realizarse autopsia o embalsamado, el patlogo debe seradvertido para poder tomar los recaudos necesarios, por ejemplo la remociny disposicin de la tiroides separadamente mientras se realizan el resto de

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    los procedimientos. La tabla N 3 brinda los lmites de radioactividad en loscuerpos para autopsia, cremacin e inhumacin recomendados por laComisin Internacional de Proteccin Radiolgica (publicacin 57:

    Radiological Protection of the worker in Medicine and Dentistry) 8,17.

    Personal de enfermera embarazada

    Miles de trabajadoras embarazadas estas expuestas anualmente a las radiaciones ionizantes.La falta de conocimiento es responsable de la gran ansiedad creada y, probablemente de lainterrupcin innecesaria de embarazos. Las bases para el control de la exposicin a lasradiaciones de las mujeres que no estn embarazadas son las mimas que para los hombres,pero si una mujer esta embaraza o puede estarlo deben tenerse en cuenta controlesadicionales para proteger al nio no nacido. Para esto existe un lmite de dosis fetal

    recomendado que puede cumplirse de varias formas: Los lmites de dosis para el feto son comparables con los establecidos para los

    miembros del pblico. La etapa inicial del embarazo (antes de que este haya sidodeclarado) esta cubierta por la proteccin normal de trabajadores que esesencialmente igual para hombres y mujeres.

    Una vez declarado el embarazo debera considerarse una proteccin adicional alfeto, con condiciones de trabajo tales que hiciesen improbable que la dosis adicionalrecibida por el embrin o feto vaya a exceder 1mGy durante el resto del embarazo.

    Esta restriccin de dosis al feto no significa que sea necesario evitar completamenteque mujeres embarazadas trabajen con radiaciones o material radiactivo.

    En general se consideran tres opciones:

    no cambiar las tareas asignadas asignar tareas en otro rea asignar tareas dentro de la misma rea que no presenten exposicin a las

    radiaciones.

    Existen muchas situaciones en las que la trabajadora desea continuar realizando el mismotrabajo o en las que el empleador dependa de esta trabajadora para seguir prestando unaatencin adecuada. Desde el punto de vista de la proteccin radiolgica esto esperfectamente aceptable siempre y cuando la dosis fetal pueda ser razonable y exactamenteestimada y satisfaga el limite recomendado desde que el embarazo fue declarado. Estelmite no es directamente comparable con la dosis que se mide en un dosmetro personal.El dosmetro personal utilizado por la trabajadora puede sobreestimar la dosis fetal en unfactor de 10 o ms.Las dosis fetales menores a 100 mGy no deben considerarse una razn con justificacinmdica, para interrumpir un embarazo. En casos de dosis fetales superiores podra haberdao fetal cuya magnitud y tipo son funciones de la dosis y de la etapa del embarazo en laque tuvieron lugar. Aunque el riesgo exacto en seres humanos es incierto, datos obtenidosde animales sugieren que malformaciones debidas a radiaciones no es probable que seproduzcan a dosis memores de 100-200 mGy, para valores superiores podran observarse sila exposicin se se produce entre la 3 y 25 semana de gestacin, cncer infantil y el

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    retardo mental solo son detectables cuando la dosis fetal excede loa 100 mGy entre la 8 y25 semana de gestacin 18.

    CLCULO DE LA DOSIS ANUAL RECIBIDA POR EL PERSONAL DEENFERMERA AL CUIDADO DE LOS PACIENTES INTERNADOS.

    A raz de la inquietud del personal al cuidado de los pacientes bajo tratamiento con yodoradiactivo sobre las normas bsicas de seguridad radiolgica se realizo una encuesta(anexo IV) para evaluar las instalaciones y la forma de trabajo del personal durante elperiodo de internacion. Se opto luego, para llevar seguridad y tranquilidad a dicho personal,por realizar el clculo de dosis anual recibida16, 20, 21,26.

    Datos relevados, planteo del modelo de clculo

    Valores adoptados para el clculo de dosis recibida por el personal de enfermera alcuidado de pacientes internados con la patologa de cncer de tiroides tratados con 131 I.Los valores para trata el cncer de tiroides en general son:

    actividad administrada entre 3700-7400 MBq ( 100-200 mCi) captacin del resto de tiroides 5 % ( valor conservador que se adopta para clculo) T1/2efectivo, vida media efectiva del

    131I , 1 da.1,2 T1/2 fsico, vida media fsica del

    131I, 8,04 das3, 12.

    Del Servicio de Medicina Nuclear se infieren de los periodos julio 2007 a junio 2008 y julio2008 a junio 2009 un promedio de 3,8 tratamientos con 131I por mes para el primer ao y3,6 para el segundo , se adopta una cantidad de 4 tratamientos teraputicos por mes, de loscuales la cantidad de pacientes internados asciende a lo sumo a dos por mes, valor que seadopta para realizar el calculo dosimtrico y compararlo con los limites anualesestablecidos por la ARN aplicados al pblico en general (AR10.1.1).Se establece entonces, la cantidad de dos pacientes por mes por doce meses al ao, seobtiene un total anual de 24 pacientes, con una actividad promedio aproximada de 150 mCi(5550MBq), estimada tambin de datos del Servicio de Medicina Nuclear correspondientesa los mismos periodos anuales citados anteriormente, que arrojaron un promedio deactividad de 150 mCi por mes para el primer ao y 133,5 mCi para el segundo. El tiempoaproximado de interaccin es de (2) dos das, periodo que se considera en el clculo. Atravs de los datos facilitados por el personal involucrado sobre cuanto tiempo enpromedio, a una distancia tambin promedio de 1 m, permanecen en contacto con elpaciente por da de interaccin, se planteo el clculo tomando en cuenta que:

    El Modelo adoptado es el de fuente puntual e istropa, el cual considera al pacientecomo una fuente puntual emisora de radiacin.

    El tiempo promedio de exposicin del personal por da para realizar los cuidadosmnimos, correspondientes a monitoreo de parmetros vitales, aseo personal delpaciente, en caso de ser necesario, cambio de ropa de cama, etc. esaproximadamente 30 minutos o 0,5 hs por da.

    La actividad promedio administrada a cada paciente es de 5550 MBq (150 mCi). La distancia promedio frente al paciente es de 1m.

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    La multiplicacin del factor de conversin de exposicin a dosisf por la constanteespecifica de radiacin del 131I es .f = 57,876 .10

    6mSv.m2 /h MBq 12. Las constantes caractersticas del 131I son T1/2 fsico8,04d (192,96hs), = 0,086 d

    1 o

    3,59 10 3hs-1. Limite de dosis: 1 mSv/ao (AR10.1.1) para pblico en general.

    Categora a la que pertenece el personal involucrado en el clculo. Limite de dosis: 6 mSv/ao (regulacin AR 8.2.4) para trabajador ocupacionalmente

    expuesto.

    Clculo de dosis a travs de la siguiente formula:

    D (t) = A [MBq] x F x xf [mSv. m2] x (1-e - x t) = [mSv]

    d 2 [m2 ] x [h-1] [h MBq]

    Datos del modelo:

    A= 5550 MBq (Actividad de la fuente, es decir actividad administrada)F= 5% (0,05) factor de captacin de la tiroides xf = 57,876 .10

    6mSv.m2 /h MBqd = 1m2 (distancia promedio de exposicin)= 3,59 .10 3hs-1t = 0,5 hs (tiempo promedio de exposicin diario)

    Calculo de dosis proveniente de un paciente en el primer da:

    D(t) = 5550 MBq x 0,05 x 57,876 .106mSv. m2 x (1-e 0,0359 x 0,5) = 0,008 mSv1m2 x 3,59. 10 -3 h-1 h MBq

    La dosis por paciente en la primer media hora es de 0,008 mSv siendo las primeras horaslas ms significativas y considerando 2 pacientes por mes arrojara un valor de 0,016 mSv,pero debido a que la internacin es de dos das se considera entonces un periodo deintegracin de una hora resultante de la suma de la media hora correspondiente al primerda mas la del segundo da de internacin, no se considera en este caso el tiempo dedecaimiento que presenta el radionucleido de un da para el otro debido a que prefieresobreestimarse el resultado del calculo. Dicha dosis es multiplicada por 24, que surge de la

    hiptesis de dos pacientes por 12 meses, se obtiene as la dosis anual recibida.

    D(t) = 5550 MBq x 0,05 x 57,876 .106mSv. m2 x (1-e 0,0359 x 1) = 0,015 mSv1m2 x 3,59. 10 -3 h-1 h MBq

    Dosis anual = 0,015 mSv x 24 = 0,36 mSv

    Comparando con la dosis recibida en una placa radiogrfica de trax la cual corresponde a0,02 mSv, la equivalente de dosis anual recibida actualmente por el personal en placasradiogrficas es de 18 placas radiogrficas de trax anuales 9, considerando que al limite

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    establecido por la ARN ,de 1mSv anual, le corresponderan 50 placas de trax anuales seest trabajando un 64% por debajo del limite establecido, el cual podra optimizarse aunms con la implementacin del protocolo de radioproteccin sugerido en el anexo I.

    MEDICIONES REALIZADAS A UN PACIENTE INTERNADO

    A lo largo del desarrollo de este trabajo se present la oportunidad de poder efectivamentemedir la taza de dosis proveniente de un paciente internado con dosis teraputica de 131 I ycorroborar de este modo la dosis a la que se ve expuesta el personal (figura N 1).El paciente en particular recibi una dosis de tratamiento con una actividad de 200 mCi,presentando adems una traqueotoma y la patologa de diabetes razn por la cual podarequerir de un mayor cuidado y por precaucin su internacin fue de una semana deduracin previendo las complicaciones que pudiesen llegar a surgir. De todos modos serealizaron las mediciones de taza de dosis de los dos primeros das, como si se hubiese

    tratado de un paciente de internacin tipo, con dos das de internacin (anexo V). Tambinfue registrada la tasa de dosis del da de alta para poder calcular la actividad remanente dealta con la que obtuvo el correspondiente alta hospitalaria.Las tazas de dosis medidas, obtenidas como promedio de diez (10) mediciones tomadas auna distancia de 1 y 2 m del paciente el mismo da de la ingestin de la dosis fueron de119 Sv/h y 57 Sv/h respectivamente, el segundo da de internacin bajo las mismascondiciones de medicin los resultados obtenidos fueron 48 Sv/h a una distancia de 1 m y25,4 Sv/h para 2 m de distancia del paciente, de valor que est dentro del mismo rango delas dosis medidas en el trabajo Revisin de la proteccin radiolgica en medicina nucleary anlisis de nuevas tcnicas mdicas Proyecto ACDOS-5-P-3 Informe Final Parte Ipublicado como PI 7/02 de la Autoridad Regulatoria Nuclear, donde se realiza el mismo

    tipo de mediciones en pacientes de las mismas caractersticas.El da del alta hospitalaria se registro una taza dosis a 1m de distancia de 1,54 Sv/h, valorutilizado para calcular la actividad correspondiente a ese valor de taza de dosis, teniendo elregistro de la taza de dosis y actividad inicial administrada al paciente se calculo laactividad de alta como (regla de tres simple): 1,54 Sv/h x 200mCi / 119 Sv/h = 2,5 mCi.

    RECOMENDACIONES

    A continuacin se realiza una recopilacin de las distintas recomendaciones internacionalessobre criterios a tomar cuando se realiza internacin de pacientes bajo tratamiento con 131I.Como es de esperar estas recomendaciones son generales y no siempre se adaptan a las

    realidades de cada pas en particular, son sugerencias, en su gran mayora de la IAEA, atener en cuenta sobre todo para aquellos lugares, como en nuestro caso, en los que no hayauna legislacin establecida al respecto. Debido a esto es que en el anexo I se presenta elprotocolo a seguir, especficamente adaptado a las necesidades y disponibilidades delInstituto ngel H Roffo.Las pautas y criterios generales a seguir pueden resumirse de la siguiente forma:

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    Habitaciones de internacin

    Debido al nivel de radiacin del paciente y las potenciales fuentes de contaminacin, debe

    designarse una habitacin apropiada para la internacin con la finalidad de minimizar losriesgos (Figura N2 y N3):

    Debe colocarse la sealizacin correspondiente en la puerta de entrada a lahabitacin de internacin que contenga los siguientes items:

    signo de radioactividad restriccin de acceso a embarazadas y nios horario de visita y tiempo mximo permitido de permanencia uso de ropa de proteccin, disponible en la entrada de la habitacin pero

    afuera de la misma. prohibicin de retirar de la habitacin cualquier tipo de objeto sin haber

    sido antes declarado libre de contaminacin radiactiva, Pisos lisos lavables, por ejemplo recubiertos de vinlico, sin hendiduras ni grietas

    con terminacin hacia arriba en los bordes contra las paredes para facilitar ellavado. Se prohbe el uso de todo tipo de alfombras.

    Superficies y mobiliario de fcil lavado, con mnimas salientes para evitaracumulacin de polvo o cualquier tipo de contaminacin.

    Las paredes deben ofrecer suficiente blindaje para las personas en reas adyacentes,por ejemplo de concreto o recubiertas con plomo, si fuese necesario. El diseo deblindaje se adaptar a cada caso.

    Bao individual, con ducha, cuyo diseo debe ajustarse a los mismos principiosmencionados anteriormente respecto de blindaje y fcil limpieza, si es requisito delas regulaciones locales, debe estar conectado a tanques de almacenamiento concapacidad suficiente para acumular las excretas hasta que el decaimiento permita ladispensacin del material como desechos generales, los tanques debern estarblindados y con medidas de seguridad para la proteccin del personal y medioambiente7. Normalmente la mayor actividad estar en la orina pero puede haberalgo en las materias fecales, especialmente si se ha administrado la dosis bajo formade cpsula.

    Contar con blindajes de plomo mviles. Cuyo HVL para reducir la exposicin a lamitad es de 3,1 mm.

    Posibilidad de un monitoreo remoto del paciente (video).

    Contener, dentro de la habitacin, reas de almacenamiento temporal de ropa decama usada, resto de alimentos, etc. para ser monitorizadas antes de su remocin. Sies posible se aconseja el uso de sabanas y mantas descartables (Figura N 3).

    Disponer de un lugar fuera de la habitacin para colocar los guantes, cofias, batas ycubre calzado plsticos descartables, nuevos, necesarios para el ingreso a la misma.

    El confort del paciente no debe ser dejado de lado y debe ser provisto a travs deradio, msica, televisin y/o video como tambin un cmodo silln o silla de fcildescontaminacin. Normalmente suele proverseles con cafetera y/o pava elctrica,saquitos de te, azcar y leche, adems de un frigobar para conservar leche y bebidasfrescas. Esto alienta al paciente a beber libremente en cantidad, aumentando la taza

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    de eliminacin por va urinaria y reduciendo de esta forma en parte la exposicin ala radiacin del personal de enfermera.

    La habitacin debe ser monitorizada al menos una vez antes de ser ocupadanuevamente, debido a que la saliva y el sudor son vas excretoras adicionales, esnecesario monitorizar el entorno del paciente antes del alta, encontrndose el mismoausente en ese momento, o a una distancia significativa para no influir durante elprocedimiento de medicin8.

    El paciente dentro de la habitacin

    El paciente que recibir el tratamiento debe ser correctamente identificado porejemplo por medio de una pulsera, que incluya al menos el radionucleido yactividad administrada con la fecha y hora de dicha administracin (figura N3).

    Debe estar claramente visible en su historia clnica el tipo de tratamiento al que seencuentra sujeto, con un formulario especial que se adjuntar a la historia delpaciente conteniendo detalles del tratamiento, medidas de tasas de dosis, as comocondiciones para el alta y reutilizacin de la habitacin.

    Deber ingerir lquidos en abundancia No podr usar pauelos que no sean descartables debido al elevado contenido

    radioactivo que suele tener la mucosa nasal. El paciente debe llevar sus utensilios de higiene personales y tambin aquellos de

    vajilla, tales como: cubiertos, vasos etc., que deben ser chequeados con un monitorde contaminacin antes del alta para corroborar que se encuentran libres decontaminacin radioactiva y pueden ser retirados de la habitacin, lo mismosuceder con su propia ropa si no usa la provista por el hospital. Objetos personalestales como libros, DVDs, CDs etc., no suelen contaminarse. Los objetos msprobablemente contaminados incluyen la ropa de cama (especialmente almohadas, atravs de saliva y sudor), el bao, el telfono, los recipientes de bebida como vasosy tazas, los restos de comida, vajilla y vestimenta en uso. La proporcin decontaminacin de cada una de stas variarn mucho, de manera que es mejor asumirque, hasta demostrar lo contrario, cualquier forma de contaminacin puede estarpresente.

    El paciente debe recibir instrucciones de higiene personal, por ejemplo siempreorinar sentado, lavarse las manos cuidadosamente, vaciar la cisterna al menos dosveces ms despus de usarla, ducharse frecuentemente.

    Solo podr abandonar la habitacin para realizacin de escaneos o en casos deemergencia, usando la correspondiente ropa descartable de proteccin .cofia, bata ycubre zapatos8.

    Personal a cargo del paciente

    La radiacin al personal debe ser minimizada y controlada, una de las formas mssimples de contribuir a ello es disminuyendo el tiempo cerca del paciente ypermaneciendo a la mayor distancia posible.

    Existen casos en que el paciente requiere un nivel mayor de cuidados de enfermeray el personal deber permanecer ms tiempo a su lado. Es aconsejable en estas

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    situaciones y tambin como criterio general, la rotacin regular del personal a cargoy por supuesto el entrenamiento y capacitacin del mismo en todos los aspectosrelacionados a la radioyodoterapia que favorecen tambin la radioproteccin.

    La planificacin de cuidados de enfermera deben ser elaborada tomando en cuentaesta radioproteccin del personal. Por ejemplo, para un paciente en buenascondiciones pueden realizarse medidas de temperatura y presin arterial una solavez al da o incluso hasta con menor frecuencia.

    Solo procedimientos y cuidados esenciales de enfermera se realizaran durante eltratamiento, ningn tipo de muestras de sangre, orina o material fecal ser tomada ocolectada sin la aprobacin y/o expreso pedido del servicio de Medicina Nuclear.

    Debe tenerse en cuenta que el paciente, padece cncer, fue sometido a una ciruga yviene en un estado hipotiroideo desde semanas requiriendo en su conjunto estecuadro una comprensin y atencin especial (anexo IV).

    Siempre deber corroborarse que el personal a cargo no se encuentre embarazadadebido a que no estara aconsejado en primera instancia realizar dichas tareas decuidado bajo ese estado. Puede llegar a evaluarse eventualmente la dosis que recibiel feto en caso de haberse expuesto por desconocimiento del embarazo y/o defuerza mayor que impidan dejar la actividad del cuidado de pacientes entratamiento, se deben tomar las medidas acordes para evitar que el feto exceda ladosis limite correspondientes a miembros del pblico. Desde que se declara lagravidez las condiciones de trabajo deben ser tales que resulte altamente improbableque la dosis equivalente individual en la superficie del abdomen exceda los 2 mSv yque la incorporacin de cualquier radionucleido involucrado exceda 1/20 del ALI(Limite anual de incorporacin) correspondiente, durante todo el periodo delembarazo. (ARN 8.2.4).

    Queda a consideracin y criterio del profesional medico para evitar contaminacinpor vmitos la administracin de antiemticos a pacientes que presenten nauseas,antes o inmediatamente despus de la administracin de la dosis. En caso depacientes desorientados o que sufren incontinencia urinaria, se sugiere como medidade prevencin la colocacin de una sonda vesical, necesaria para evitarcontaminacin por la incontinencia.

    Es obligatorio el uso de guantes al estar en contacto con el paciente o con cualquierobjeto de la habitacin, mas aun sise tiene a cargo tareas tales como alcanzarorinales, se debe tambin usar gorro, bata y cubre zapatos. Los orinales soncontenedores abiertos difciles de manipular sin riesgo. El trayecto desde la camao el carro del paciente hasta el lugar a donde se descarte la orina debe ser corto y sinobstculos. Cubrir cortes y abrasiones de las manos con vendaje impermeable.

    Los guantes debern ser controlados al finalizar el trabajo, luego sacados como enciruga y colocados en un recipiente para desechos radioactivos.

    Siempre debe despojarse de la vestimenta protectora antes de dirigirse a un rea noradioactiva, y colocarla en un recipiente para desechos posiblemente radioactivos.Tener en cuenta que esta ropa descartable solo protege contra la contaminacinradiactiva pero no contra el peligro de irradiacin presente en la habitacin.

    El personal destinado al cuidado de pacientes, debe ser monitorizado mediantedosmetros individuales personales, cuyas dosis sern analizadas mensualmente.

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    Para casos especiales como un paciente muy dependiente, pueden usarse dosmetroselectrnicos que evalan la dosis de forma inmediata y contina.

    Desde el momento de administracin de la dosis hasta el alta, deben verificarseregularmente los niveles de radiacin emitida por el paciente. En muchos pasesexisten lmites de actividad retenida para otorgar el alta a los pacientes. Laestimacin de la actividad retenida al momento de dar el alta ,puede calcularserealizando la razn entre la tasa de dosis medida , en ese momento a una distanciafija del paciente y la taza de dosis que fue medida a la misma distanciainmediatamente despus de la administracin del 131I , multiplicada por la actividadadministrada, tambin puede medirse solamente la taza de dosis a 1 m cuando elcriterio para otorgar el alta a los pacientes es una taza de dosis limite por arriba dela cual no se puede otorgar el alta.

    El personal deber contar con un kit o equipo de descontaminacin a mano dentrodel rea de trabajo, por posibles accidentes o emergencias que puede mantenerse enun carrito, balde plstico o en una caja, fciles de trasladar por el servicio en caso deemergencia El kit debera contener :

    Un monitor de radiacin de rea, con bateras de repuesto.Un par de juegos de ropa protectora: guardapolvos o batas, cubre calzados,

    cofias y guantes descartables.Elementos de descontaminacin personal: jabn, un cepillo de uas suave,

    gasas u otros paos suaves, tabletas de iodo o solucin yodada de Lugol.Equipos de descontaminacin de superficie: balde o palangana, toallas de

    papel absorbente y telas descartables pinzas o tenazas, tijeras, solucindetergente, paos con alcohol para pruebas de barrido, bolsas de plsticopara material de limpieza contaminado, contenedores rgidos apropiados

    para elementos punzantes, vidrios rotos, agujas, etc.Un contenedor de plomo adicional para objetos calientesBlindajes de plomo individuales para el caso de contaminacin fija.Carteles de advertencia para evitar la entrada, marcadores de tinta para

    delimitar reas contaminadas, cinta para sellar bolsas de residuos, etc.Una planilla de informacin que contenga un resumen de los procedimientos

    sobre control de derrames y descontaminacin (protocolo), y nmerostelefnicos para contactar.

    Solamente ser admitido en la habitacin. el personal directamente asignado alcuidado del paciente, en uso de su dosmetro personal individual con registro de sunombre y dosis mensual recibida desde el inicio de las actividades de cuidado de

    pacientes en este tipo de tratamientos3, 8,26.

    Visitas

    Mujeres embarazadas y nios no podrn ingresar a la habitacin a visitar alpaciente.

    Los miembros de la familia pueden hacerlo si las regulaciones locales lo permiten,debern mantenerse a una distancia de al menos 1,5 m del paciente, sin contactofsico alguno y respetando estrictamente el tiempo mximo de permanencia en lahabitacin establecido.

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    Bajo ninguna circunstancia pueden los visitantes comer, beber, fumar o usar el baode la habitacin.

    Puede usarse blindajes tipo biombo mvil para interponer entre el paciente y las

    visitas sobre todo en habitaciones de pequeas dimensiones en donde no se puedarespetar la distancia establecida 8, 23

    Alta hospitalaria

    Debe entregarse una tarjeta de alta en la cual conste el radionucleido y actividadadministrada, la actividad de alta acompaado de un folleto detallando lasprecauciones a tomar por el paciente relacionadas con la radioproteccin hacia elpublico durante el tiempo necesario establecido en los das posteriores al altahospitalaria.

    Los pacientes deben ser instruidos oralmente, a pesar de constar en forma escrita enel folleto, sobre las medidas de precaucin que deben llevar a cabo, por ejemploacerca de las limitaciones de tiempo de permanencia con familiares, especialmentenios, que regirn hasta al menos 7 das despus del alta.

    Estas medidas pueden variar de acuerdo a la actividad retenida, pero como guageneral, para una actividad retenida de 600 MBq al alta, por ejemplo debemantenerse una distancia de 1 m durante 4 das.

    La actividad de alta es la que establezca la autoridad regulatoria nacional de cadapas, en caso de no estar establecido la IAEA aconseja en su Nuclear MedicineResourses Manual del 2006 ,un limite de actividad de alta para el 131 I de 1,2GBq(33 mCi) o una taza de dosis de 0,07 mSv/h 8,20,21.

    CONCLUSIONES

    El desconocimiento sobre el uso pacfico de las radiaciones ionizantes en medicinaes generalizado a todo tipo de pblico, reflejado en personal de la salud inclusive,quien a pesar de conocer este uso no tiene la capacitacin suficiente como paraefectuar o tomar las medidas correctas y necesarias de radioproteccin que dichouso conlleva.

    Es eminente la capacitacin de personal de la salud, sobre las distintas aplicacionesen diagnostico y tratamiento de las radiaciones ionizantes, dirigido no solo alpersonal de enfermera al cuidado de pacientes bajo tratamiento de yodo radiactivosino a todo personal involucrado en el sistema de salud.

    Es de vital importancia la elaboracin, implementacin y cumplimiento deprotocolos de radioproteccin para personal como el de enfermera que no se loconsidera ocupacionalmente expuesto debido a que su trabajo diario no involucra elmanipular material radiactivo pero si se ve expuesto cada vez con ms frecuencia aradiaciones ionizantes.

    El clculo de dosis anual recibida por el personal de enfermera indica que se esttrabajando un 64% por debajo del lmite establecido, el cual podra optimizarse aunms con la implementacin y seguimiento del protocolo de radioproteccinelaborado especficamente para dicho servicio de la institucin.

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    Es aconsejable conocer con mejor exactitud la captacin del yodo provenirte delresto de tiroides o metstasis del paciente sometido a tiroidectoma debido a quecada paciente presenta su particularidad de acuerdo a su patologa. Esta captacin

    variable de paciente en paciente es la fuente emisora ms importante debido a que elresto es excretado por orina, por lo tanto si no se conoce en detalle la fuente pocopuede realizarse para optimizar la radioproteccin involucrada.

    Esto alienta a los profesionales mdicos a continuar haciendo hincapi en unadosimetra mas personalizada en cada paciente y a no tomar criterios tan rgidoscomo los aun ampliamente utilizados, basados en la anatoma patolgica de labiopsia y la informacin sobre la localizacin del cncer.

    A partir de este trabajo en el Servicio de Medicina Nuclear en carcter de protocolo,comenz a practicarse a los pacientes que llegan por primera vez a recibir eltratamiento con yodo radiactivo luego de una tiroidectoma, adems delcentellograma tiroideo de rutina una captacin tiroidea antes de planificar o

    establecer la dosis teraputica a administrar. Desde el punto de vista de la radioproteccin tanto para el paciente como para el

    personal que administra la dosis est ampliamente demostrado que es mucho mssegura y recomendable la administracin de las dosis bajo la forma de cpsulas, porlo cual deber realizarse un correcto anlisis costo- beneficio para definir el tipo dedosis a suministrar de ahora en ms.

    Es considerablemente necesario que el personal de Medicina Nuclear expliquedetalladamente los riesgos a los que expone a terceros el paciente en caso de nocumplir con las medidas de radioproteccin cuando su aislamiento es domiciliario.

    En lo que respecta a la internacin hospitalaria el alta del paciente debe basarse enla actividad remanente o retenida de yodo y/o en la tasa de exposicin a 1 m

    considerando los riesgos para miembros del pblico en contacto con el mismo. Latendencia actual es el clculo de dosis en miembros del pblico con datosespecficos del paciente analizando caso por caso teniendo en cuenta parmetrosmetablicos particulares y condiciones socioeconmicas que permitan cumplir lasinstrucciones de seguridad radiolgica ampliamente mencionadas.

    Debido a la falta de regulacin sera conveniente que la ARN ane criteriosinternacionales ya establecidos que regulen y controlen los tratamientos queinvolucren la administracin de yodo radiactivo.

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    Tabla N1 Comparacin entre dosis liquidas y en capsulas

    Formas

    disponibles

    Ventajas Desventaja

    Liquido Bajo costo Gran disponibilidad

    Fcil de derramar Voltil Formacin de micro

    gotasCpsulas Fcil de administrar

    Bajo riesgo decontaminacin

    Elevado costo No debe masticarse Actividad intestinal

    Tabla N2 dosis de interaccin en diferentes pases

    PAS ACTIVIDAD (mCi) QUE REQUIEREHOHOSPITALIZACIN

    ALEMANIA 2SUIZA 5

    AUSTRIA 5HOLANDA 5POLONIA 15

    FINLANDIA 15GRECIA 15

    HUNGRA 15BLGICA 20FRANCIA 20

    REINO UNIDO 20ITALIA 30

    ESTADOS UNIDOS 30

    Tabla N 3 Limites de Actividad permitidos en cadveres

    Radionucleido Embalsamado/autopsia Inhumacin CremacinI-131 10 MBq* 400 MBq** 400 MBq**

    Adaptado de: Godden TJ Therapeutic Uses of Unsealed Radionuclides, In Goldstone KEetal Radiation Protection in Nuclear Medicine and Pathology, Institute of PhysicalSciences in Medicine, York, 1991.*basado en el riesgo de contaminacin** basado en la tasa de dosis gamma a 0,5 m en todo cuerpo

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    Figura N 1 "Foto correspondiente a la mediciones de taza de dosis en un pacienteinternado bajo tratamiento con 131I

    Figura N 2 "Fotos de las condiciones de la habitacin y bao destinadas a internacin de

    pacientes tratados con yodo radiactivo del Instituto ngel H Roffo"

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    Figura N 3 "Comparacin con habitaciones especialmente acondicionadas para realizarinternaciones de pacientes bajo tratamiento con 131I del Boston University Medical

    Center

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    Figura N 4 foto Modelo de pulseras identificadoras"

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    ANEXO I

    Protocolo de radioproteccin para el personal de enfermeraal cuidado de pacientes internados con yodo radiactivo

    ProtocoloCentro Oncolgico de Medicina Nuclear, Fsica MdicaInstituto de Oncologa ngel H. Roffo [CNEA-UBA]

    PROTOCOLO DE: Terapia con Iodo-131: Medidas de radioproteccin y cuidado delpaciente

    PROPOSITO: Establecer la responsabilidad del personal de enfermera al cuidado depacientes tratados con 131 I en el cumplimiento de las medidas deradioproteccinconcernientes.

    TRATAMIENTO: El istopo de yodo 131 es usado en el tratamiento del hipertiroidismo ycncer de tiroides. Despus de la administracin, el 131 I es absorbido yconcentrado por la tiroides dando como resultado la reduccin del tejidotiroideo, disminucin de la circulacin de la hormona tiroidea, y lacorrespondiente destruccin de la malignidad del tumor para el caso delcncer de tiroides. El yodo radiactivo es excretado mayoritariamente por

    va urinaria, y en pequeas cantidades a travs de las heces, sudor y saliva.En general los pacientes no presentan complicaciones relacionadas altratamiento.

    MEDIDAS DERADIOPROTECCION:

    1. Criterio general: la rotacin regular del personal a cargo de los pacientes y elentrenamiento y capacitacindel mismo en todos los aspectos relacionados a laradioyodoterapia que favorecen tambin la radioproteccin.

    2. Para que la radiacin al personal sea minimizada y controlada, una de las formas

    ms simples de contribuir a ello es disminuyendo el tiempo cerca del paciente ypermaneciendo a la mayor distanciaposible.

    3. Solo procedimientos y cuidados esenciales de enfermerase realizaran durante eltratamiento, ningn tipo de muestras de sangre, orina o material fecal ser tomada ocolectada sin la aprobacin y/o expreso pedido del servicio de Medicina Nuclear.

    4. Siempre deber corroborarse que el personal a cargo no se encuentre embarazadadebido a que no estara aconsejado en primera instancia realizar dichas tareas decuidado bajo ese estado.

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    5. A pacientes desorientados o que sufren incontinencia urinaria, sugerir la colocacin

    de una sonda vesical, necesario para prevenir contaminacin por la incontinencia.

    6. Es obligatorio el uso de dosmetros personales y guantes descartablesal estar encontacto con el paciente o con cualquier objeto de la habitacin, mas aun si se tienea cargo tareas tales como alcanzar orinales que son contenedores abiertos difcilesde manipular sin riesgo. El trayecto desde la cama o el carro del paciente hasta ellugar a donde se descarte la orina debe ser corto y sin obstculos. Luego dedescartar la orina presionar al menos tres veces ms el botn de la cisterna.

    7. Los guantesdebern ser controlados al finalizar el trabajo, luego sacados como enciruga y colocados en un recipiente para desechos radioactivos

    8. Usar gorro o cofia, bata y cubre zapatos. Cubrirsiempre cortes y abrasionesdelas manos con vendaje impermeable.

    9. Siempre despojarse de la vestimenta protectora antes de dirigirse a un rea noradioactiva, y colocarla en un recipiente para desechos posiblemente radioactivos.Tener en cuenta que esta ropa descartable solo protege contra la contaminacinradiactiva pero no contra el peligro de irradiacin presente en la habitacin

    10.El personal destinado al cuidado de pacientes, debe ser monitorizado mediantedosmetros individuales personales, cuyas dosis sern analizadas mensualmente.Para casos especiales como un paciente muy dependiente, pueden usarse dosmetros

    electrnicos que evalan la dosis de forma inmediata y contina.

    11.Desde el momento de administracin de la dosis hasta el alta, deben verificarseregularmente los niveles de radiacin emitida por el paciente. En muchos pasesexisten lmites de actividad para otorgar el alta a los pacientes.

    12.El personal deber contar con un kit o equipo de descontaminacin a manodentro del rea de trabajo, por posibles accidentes o emergencias que puedemantenerse en un carrito, balde plstico o en una caja, fciles de trasladar por elservicio en caso de emergencia El kit debera contener :

    Un monitor de radiacin de rea, con bateras de repuesto.

    Un par de juegos de ropa protectora: guardapolvos o batas, cubre calzados,cofias y guantes descartables.

    Elementos de descontaminacin personal: jabn, un cepillo de uas suave,gasas u otros paos suaves, tabletas de iodo o solucin yodada de Lugol.

    Equipos de descontaminacin de superficie: balde o palangana, toallas depapel absorbente y telas descartables pinzas o tenazas, tijeras, solucindetergente, paos con alcohol para pruebas de barrido, bolsas de plsticopara material de limpieza contaminado, contenedores rgidos apropiadospara elementos punzantes, vidrios rotos, agujas, etc.

    Un contenedor de plomo adicionalpara objetos calientesBlindajes de plomo individualespara el caso de contaminacin fija.

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    Carteles de advertencia para evitar la entrada, marcadores de tinta paradelimitar reas contaminadas, cinta para sellar bolsas de residuos, etc.

    Una planilla de informacin que contenga un resumen de losprocedimientos sobre control de derrames y descontaminacin(protocolo), y nmeros telefnicos para contactar.

    13.Solamente ser admitido en la habitacin el personal directamente asignadoalcuidado del paciente, en uso de su dosmetro personal individual con registro de sunombre y dosis mensual recibida desde el inicio de las actividades de cuidado depacientes en este tipo de tratamientos.

    14.Ante cualquier tipo de duda consulta al Servicio de Medicina Nuclear y tengasiempre un telfono particular de medico nuclear tratante para cualquier tipo deemergencias.

    ACCDENTES Y EMERGENCIAS:

    La contencin de fuentes lquidas, tales como vmitos u orina que al derramarsepueden contaminar al personal, al mismo paciente y al lugar (cama, sabanas, piso de lahabitacin, etc) es muy importante ya que no debe permitirse que la piel o la vestimentaentren en contacto con la radiactividad que puede absorberse e ingresar al cuerpo, de lasformas mencionadas anteriormente

    A continuacin se detalla un protocolo a seguir para estos casos de derrame:El primer paso es controlar la situacin y, a su vez, protegerse a s mismo de la

    contaminacin Avise al resto del personal sobre la contaminacin y el lugar donde ocurri. Tranquilice al paciente que se vea involucrado en un derrame. Solicite el equipo de descontaminacin y ayuda si es necesario. Colquese una bata y guantes limpios si Ud. mismo est contaminado. Limpie la contaminacin liquida con toallas de papel absorbente y/o telas

    descartables y depostelas en un contenedor plomado adecuado para sudecaimiento, si por alguna razn esto no puede efectuarse siempre realizar ladelimitacin del rea contaminada para evitar la dispersin de lacontaminacin.

    El segundo paso es atender cualquier tipo de contaminacin en Ud. mismo u otras personas.

    Los siguientes mtodos deberan resultar adecuados para el caso de contaminacin en:Ojos: irrigar suavemente durante 5 minutos preferentemente con solucin salina estril paraevitar la irritacin de la conjuntiva.Piel: lavar suavemente con jabn y agua fra, no frote la piel ya que remover los aceitesnaturales y provocar escoriaciones que la volver permeable a la contaminacinsuperficial. Utilice solamente agua sobre las membranas mucosas de la nariz y la boca.Evite la diseminacin de la contaminacin superficial, especialmente hacia la nariz, la bocay los ojos.Cabello: lvelo completamente con un champ usando guantes descartables.Uas:frote con un cepillo de uas suave, agua tibia y jabn. Corte las uas largas.

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    El tercer paso es descontaminar el lugar, es decir chequear y eventualmente limpiar lacontaminacin de superficie:

    Se recomienda usar dos pares de guantes y cambiar frecuentemente elsegundo par cuando realiza grandes trabajos de limpieza de contaminacincon de iodo radioactivo. Humedezca papel absorbente o paos condetergente, y limpie el derrame cuidadosamente siempre trabajando haciaadentro desde el borde del rea contaminada.

    Evite que se atraviese el rea contaminada. Demarque el rea sucia delrea limpia por medio de cinta con la inscripcin cuidado radiacin o algosemejante.

    Monitoree y marque las reas contaminadas, controle si hay elementospunzantestales como agujas y vidrios rotos.

    Deseche inmediatamente los materiales usados para limpieza en una bolsaplstica para residuos.Selle y rotule todas las bolsas de residuos.

    Monitoree el rea y repita la limpieza cuantas veces sea necesario paraasegurarse de que nada haya sido pasado por alto

    Si la contaminacin de superficie no puede removerse, ser necesariocubrirla con una hoja de plstico resistente mientras la actividad decae o deser posible colocar un blindaje individual 3.

    Emergencias mdicas

    Aunque raramente, a veces ocurren situaciones de emergencia con pacientes internadosbajo tratamientos con 131I. Pueden presentar un ataque cardaco, o necesitar ser transferidosa una unidad de cuidados intensivos o al quirfano para una intervencin de emergencia.A continuacin se encuentran algunas pautas para el personal de enfermera anteemergencias tales como:Ataque cardaco, transferencia de un paciente a terapia intensiva o al quirfano:

    Aumente la distancia y reduzca el tiempo para disminuir la exposicin a laradiacin.

    Colocarse siempre la bata y los guantes inmediatamente sin interferir en laatencin del paciente.

    De ser necesario debe usar una mscara de resucitacin en lugar de laintubacin endotraqueal respiratoria o la respiracin boca a boca.

    Deseche en una bolsa de plstico todo el material que podra estarcontaminado para controlarlo posteriormente (ropa de cama, elementos queentren en contacto con las vas respiratorias como mscaras, tubosendotraqueales, bolsas de drenaje urinario, frascos de aspiracin etc.).

    Solicite ayuda al personal de Medicina Nuclear para el monitoreo, ladescontaminacin y la eliminacin de residuos.

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    ANEXO II

    Monitores de radiacin "

    A partir de los fenmenos que se dan por interaccin de la radiacin con la materia,podemos clasificar los detectores de radiaciones ionizantes empleados en radioproteccin,segn el mecanismo fsico involucrado en el proceso de deteccin, en: detectores porionizacin y detectores por excitacin. Los detectores por ionizacin comprendenbsicamente los gaseosos y los semiconductores. Los detectores gaseosos pueden sercmaras de ionizacin, contadores proporcionales y los detectores Geiger Mller, del cualnos ocuparemos en describir en este anexo19.

    Geiger Mller (Contador)

    Un detector de este tipo cuenta con dos electrodos y un gas de relleno generalmente argnmezclado con un pequeo porcentaje de gas extintor a una baja presin aproximadamente0,1 atm. La tensin aplicada en los electrodos crea una avalancha de electrones tan grandeque se extiende en todo el gas, debido a esto, todos los pulsos generados tienen el mismotamao y no hay diferenciacin de energa.A causa del pequeo tamao del detector y de la simplicidad de la electrnica asociadaestos instrumentos se utilizan de manera porttil a un bajo costo. Podemos considerarlosconstituidos por dos bloques bsicos: el detector propiamente dicho y la electrnica

    asociada. El primero acta como transductor, es el dispositivo que transforma la energa delcampo de radiacin a medir en otro tipo de energa ms fcil de procesar. La electrnicaasociada tiene por objeto procesar adecuadamente la informacin entregada por el detectory presentarla al operador mediante una lectura en las unidades correspondientes para suinterpretacin y evaluacin. Los monitores ms utilizados en radioproteccin, poseendetectores, cuya electrnica est diseada para dar una respuesta de tal forma que su lecturasea en unidades internacionales como mR/h o R/h, mGy/h o mrad/h, Sv/h o mSv/h,tambin pueden integrar esas tazas de dosis medidas y entregar lecturas en Sv, mR omGy, segn sea antiguo o reciente el modelo del instrumento y para medir contaminacinsuperficial es necesario que tenga una escala de lectura en cpm ( cuentas por minutos) 19.Los monitores comnmente utilizados para medicin de radiacin, poseen detectores de

    ionizacin gaseosa siendo el ms usado el detector Geiger Mller, son denominadosmonitores de rea y se utilizan para medir las tasas de dosis externa. El monitor de reapuede fijarse en un lugar (monitor de rea) o ser transportable. Generalmente dan lecturasen algn tipo de unidad de tasa de dosis, por ejemplo Sv/h. Luego de medir la tasa dedosis, es posible calcular la dosis total que se recibe en un lugar determinado durante untiempo determinado como: dosis de radiacin = tasa de radiacin x tiempo de exposicinLos monitores de contaminacin se utilizan para medir el material radioactivo sobre unasuperficie y es necesario que sean muy sensibles. Generalmente dan lecturas en cuentas porsegundo. Los modelos ms modernos pueden calibrarse para la contaminacin de superficieen Bq/cm2 para el radionucleido seleccionado. A continuacin se muestran imgenes dedistinto tipos de monitores 23,26.

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    Monitor porttil para medir contaminacin

    Monitor de rea porttil

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    Algunos consejos para el manejo del monitor

    Antes de utilizar un monitor porttil se debe verificar el estado de las bateras, yaque de esto depende su correcto funcionamiento. Seleccionar la escala adecuada para medir el nivel de radiacin, cuando no se tiene

    conocimiento del valor esperado se debe iniciar con la escala de mayor rango, parano saturar e ir cambindola si es necesario hasta obtener una lectura apreciable.

    Es de vital importancia tener en cuenta en la interpretacin de los resultados elfactor de escala utilizado durante la medicin.

    El equipo debe mantenerse calibrado segn las especificaciones del fabricante19.

    A continuacin se muestra una figura donde se observa es uso correcto del monitor deradiacin.

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    ANEXO III

    Folleto explicativo de las indicaciones a seguir en sudomicilio luego de recibir la dosis de Yodo Radiactivo"

    Este folleto est dirigido al paciente que ha de recibir tratamiento con yodo radiactivo debido a uncncer de tiroides y no es hospitalizado sino que su aislamiento es domiciliario durante el tiempoindicado en el tratamiento. Las instrucciones enumeradas a continuacin tienen dos objetivos deradioproteccin fundamentales, reducir las dosis de radiacin que puedan recibir otras personaspor estar en contacto o prximos al paciente y evitar la contaminacin de personas u objetos porcontacto con el yodo eliminado por el paciente a travs de diferentes vas (orina, saliva, sudor, etc.)

    adems de detallar el tipo de tratamiento al que se ver expuesto, la justificacin e implementacinde la dicha prctica radiactiva. Cabe destacar que este instructivo escrito no reemplaza de ningnmodo la explicacin oral que el mdico nuclear debe dar al paciente sobre el tratamiento sino quela complementa o refuerza dando al paciente indicaciones escritas sobre lo charlado.

    MODELO DE INSTRUCTIVO PARA PACIENTES TRATADOS CON YODO RADIACTIVO PORCNCER DE TIROIDES

    Ante cualquier duda sobre el contenido de este folleto o sobre su tratamiento debe consultarlo consu mdico.

    Por qu va a recibir un tratamiento con yodo radiactivo?Ud. va a recibir este tipo de tratamiento porque en conjunto con su mdico han decido que es lamejor alternativa para su enfermedad. A continuacin se le explicara clara y resumidamente la

    forma en que acta el mismo. Las clulas de la glndula tiroides tienen la capacidad de acumularel yodo que es incorporado al organismo con el agua y los alimentos utilizndolo para fabricarhormonas tiroideas. Debido a la enfermedad de su glndula tiroides, Ud. recibir una dosis de yodoradiactivo que al igual que el yodo estable (incorporado con los alimentos), el yodo radiactivo seincorporar dentro de las clulas tiroideas. Este yodo emite radiacin que determinar unareduccin de la funcin tiroidea y de su habilidad para crecer, provocando as un efecto beneficiosopar su enfermedad. El objetivo del tratamiento es eliminar los restos de glndula tiroides quehubieran podido quedar tras la intervencin quirrgica a la que usted ha sido sometido, comotambin la destruccin de posibles metstasis, en caso de haberlas.

    Cmo se administra el yodo radiactivo y que preparacin se requiere?El tratamiento consiste en la administracin, por va oral, de una dosis de yodo radiactivopreviamente determinada por su mdico tratante en conjunto con el mdico que le administrara el

    tratamiento. En las mujeres, el EMBARAZO es una CONTRAINDICACIN ABSOLUTA para eltratamiento. Si Usted est embarazada o piensa que puede estarlo es su obligacin comunicarlo asu mdico. Si usted est planificando quedar embarazada, pregunte cuanto tiempo deber esperardespus del tratamiento y si est AMAMANTANDO debe SUSPENDERLO, ya que parte del yodoque le administraron es eliminado por la leche materna, afectando al bebe que consuma su leche.Pregunte a su mdico cuando puede reanudar la lactancia. En ocasiones, una sola dosis no essuficiente para eliminar todos los restos celulares por lo que cabe la posibilidad que sea necesariorepetir el tratamiento con yodo de acuerdo al criterio de su mdico. Al recibir el tratamiento deberabstenerse de ingerir alimentos en las dos horas previas y en algunos casos se le recomendarauna dieta baja en yodo. Deber suspender la medicacin tiroidea si es que la utiliza.En los das siguientes a la administracin del yodo usted puede notar algunas molestias, pocoimportantes, pero que debe conocer para evitar preocupacin o ansiedad innecesarias. Durante losprimeros das puede notar sensacin de pesadez gstrica. Si dichas molestias le produjeran

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    vmitos usted debe comunicarse con su mdico, quien le dar las instrucciones a seguir. Tambinpuede notar sensacin de presin a ambos lados de la mandbula, puede ser debido a una leveinflamacin de las glndulas salivares, esto desaparecer sin ningn tratamiento. Se aconseja que

    durante esos das tome caramelos cidos con el fin de aumentar la secrecin salivar y disminuir lasequedad de boca y prdida del gusto por efecto del yodo sobre sus glndulas salivares. Laeliminacin del yodo por orina puede determinar una ligera inflamacin de su vejiga, para evitarloes necesario que ingiera gran cantidad de lquidos (agua o jugos),..........l/da, y orinefrecuentemente.Otros efectos secundarios, como sensacin de tensin en la cara anterior del cuello porinflamacin de los restos tiroideos debida al yodo, afona leve o calambres pasajeros, son muypoco probables. Sin embargo, debe hacer saber a su mdico tratante sobre la aparicin de estossntomas o cualquier otro que usted haya notado.

    Cunto tiempo permanece el yodo en el cuerpo? Afecta tambin a otras personas laradiacin que emite el yodo?De la totalidad del yodo administrado, una fraccin es captada por la glndula tiroides, mientrasque la fraccin restante es eliminada dentro de las primeras 48 horas posteriores al tratamientoa travs de la orina, saliva, sudor y deposiciones.El yodo que permanece en el organismo del paciente puede determinar la exposicin a lasradiaciones de otras personas que se encuentren en su proximidad. El yodo, eliminado por lasdistintas vas (orina, saliva y sudor), puede ser incorporado por familiares u otras personas queentren en contacto con esos materiales.Cmo puede reducir la exposicin a radiaciones de las personas cercanas?Si bien la cantidad de yodo radiactivo presente en su cuerpo es pequea y no hay evidencias deque la radiacin proveniente del yodo pueda causar problemas graves en las personas que se venexpuestas por permanecer un tiempo prolongado a poca distancia, es imprescindible no exponerinnecesariamente a las personas cercanas. Para disminuir al mximo esa exposicin debe teneren cuenta los principios bsicos.

    Principios bsicos

    Tres son los puntos principales a tener en cuenta para disminuir la exposicin de otros a lasradiaciones:1. Distancia: cuando mayor sea la distancia entre usted y otras personas, menor ser la radiacinque ellos recibirn. Por lo tanto, no debe permanecer prximo a otras personas durante tiemposprolongados.2. Tiempo: la exposicin a las radiaciones no solo depende de la distancia entre usted y otraspersonas, sino tambin del tiempo que ellos permanezcan cerca suyo. Por lo tanto no permanecerdurante tiempos prolongados prximo a otras personas si no es absolutamente necesario.3. Higiene: constituye una de las medidas fundamentales para evitar la contaminacin de otraspersonas con el yodo que es eliminado de su cuerpo a travs de la orina, saliva, heces y sudor. Labuena higiene personal y de los elementos usados por el paciente reduce la posibilidad decontaminacin.Por lo tanto es aconsejable que usted tome algunas medidas destinadas a reducir la exposicin

    innecesaria de otras p