manejo do sangramento manejo do perioperatÓrio …

Manejo doSANGRAMENTOPERIOPERATÓRIO

O objetivo primário deste livro é revisar os principais distúrbios da coagulação e o manejo do sangramento perioperatório, das principais especialidades, baseado na literatura mais atual.

Escrito e editado pelos especialistas da área no país, ele traz de forma sucinta e direcionada, no formato de manual de condutas, como podemos atuar rapidamente na resolução do sangramento.

Manejo doSANGRAMENTOPERIOPERATÓRIO

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RIO Editora

Roseny dos Reis Rodrigues

Editores AssociadosHélio Penna Guimarães

Maria José Carvalho Carmona

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aRoseny dos Reis Rodrigues• Médica Anestesiologista e Intensivista• Título Superior de Anestesiologia pela

Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA)

• Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)

• Doutorado e Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

• Intensivista da UTI Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo (HIAE)

• Coordenadora da UTI do Instituto de Ortopedia da FMUSP

Hélio Penna Guimarães• Emergencista e Intensivista• Médico do Departamento de Pacientes

Graves do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE)

• Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) – Biênio 2020-2021

• Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP)

• Coordenador-Médico do Instituto de Ensino do Hospital do Coração (HCor)

• Professor A�liado do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp)

• Médico da Unidade de Terapia Intensiva da EPM/Unifesp e da UTI do Instituto de Infectologia Emilio Ribas (IIER)

Maria José Carvalho Carmona• Professora Associada da Disciplina de

Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

• Diretora da Divisão de Anestesiologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

• Editora-Chefe do Brasilian Journal of Anesthesiology Maria José Carvalho Carmona


Hélio Penna Guimarães

Acesso à plataforma da Editora dos Editores on-line:www.editoradoseditoresonline.com.br

ISBN 978-658609839-6

786586 0983969

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Manejo do

SANGRAMENTO PERIOPERATÓRIO

Manejo sangramento-Book 1.indb 1 12/04/2021 11:06:23

Manejo do

SANGRAMENTO PERIOPERATÓRIO

Editora


Editores Associados

Hélio Penna GuimarãesMaria José Carvalho Carmona

editora dosEditoresEe


R616mRodrigues, Roseny dos Reis1.ed. Manejo do sangramento perioperatório / Roseny dos Reis Rodrigues. – 1.ed. – São Paulo : Editora dos Editores, 2021. 228 p.; il.; 17 x 24 cm.

Bibliografia. ISBN : 978-65-86098-39-6

1. Manejo de sangramento. 2. Plaquetas sanguíneas. 3. Sangramento – coagulação. 4. Terapia transfusional. I. Título.

04-2021/33 CDD 616.157 WH-310

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Índices para catálogo sistemático:

1. Sangue : Coagulação : Medicina 616.157 Bibliotecária responsável: Aline Graziele Benitez CRB-1/3129

Produção editorial: 3Pontos Apoio Editorial Ltda.

Revisão: Tânia Cotrim e Maitê Zickuhr

Diagramação: 3Pontos Apoio Editorial Ltda.

Capa: MKX Editorial

© 2021 Editora dos Editores

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, sejam quais forem os meios empregados, sem a permissão, por escrito, das editoras. Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos artigos 102, 104, 106 e 107 da Lei no 9.610, de 19 de fevereiro de 1998.

ISBN: 978-65-86098-39-6

Editora dos Editores

São Paulo: Rua Marquês de Itu,408 - sala 104 – Centro.

(11) 2538-3117

Rio de Janeiro: Rua Visconde de Pirajá, 547 - sala 1121 – Ipanema.

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Manejo do Sangramento Perioperatório

Impresso no Brasil

Printed in Brazil1a impressão – 2021

EstelivrofoicriteriosamenteselecionadoeaprovadoporumEditorcientíficodaáreaemqueseinclui.AEditorados Editores assume o compromisso de delegar a decisão da publicação de seus livros a professores e formadores de opiniãocomnotóriosaberemsuasrespectivasáreasdeatuaçãoprofissionaleacadêmica,semainterferênciadeseuscontroladoresegestores,cujoobjetivoélheentregaromelhorconteúdoparasuaformaçãoeatualizaçãoprofissional.Desejamos-lhe uma boa leitura!

(11) 98308-0227

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Manejo-Olho_rosto.indd 4 13/04/2021 11:11:08

EditoraRosEny dos REis RodRiguEs

� Médica Anestesiologista e Intensivista; � Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anes-

tesiologia (SBA); � Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Me-

dicina Intensiva Brasileira (AMIB); � Doutorado e Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universi-

dade de São Paulo (FMUSP); � Intensivista da UTI Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein de São

Paulo (HIAE); � Coordenadora da UTI do Instituto de Ortopedia da FMUSP. � Coordenadora do Curso de Medicina da Universidade Nove de Julho

Editores associadoshélio pEnna guimaRãEs

� Emergencista e Intensivista; � Médico do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Albert

Einstein (HAEI); � Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência

(ABRAMEDE), biênio 2020-2021; � Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP); � Coordenador-Médico do Instituto de Ensino do Hospital do Coração

(HCor); � Professor Afiliado do Departamento de Medicina da Escola Paulista

de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP); � Médico da Unidade de Terapia Intensiva da EPM-UNIFESP/UTI e da

UTI do Instituto de Infectologia Emilio Ribas (IIER). �

maRia josé caRvalho caRmona � Professora Associada da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); � Diretora da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP);

� Editora-Chefe do Brazilian Journal of Anesthesiology. � Vice-Presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São

Paulo (SAESP).


colaboradores

Bruno Erick sinedino

Médico Assistente do Departamento de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina de São Paulo (HC-FMUSP). Anestesiologista do Grupo de Anes-tesia Materno-Infantil (GAMI) – Maternidade Promatre Paulista. Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (TSA/SBA).

césar de araujo miranda

Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Cor-responsável pelo CET da Disciplina de Anestesiologia da FMJ. Professor Voluntário da Disciplina de Anestesiologia da FMJ.

Francisco lobo

Responsável pelo CET HB-Funfarme, São José do Rio Preto – SP. Responsável por anes-tesias em cirurgias de grande porte no Hospital de Base de São José do Rio Preto – SP. Mestrado em Ciências da Saúde: Tromboelastografia em pacientes cirróticos. Douto-rado em Ciências da Saúde: alterações da coagulação em pacientes críticos. Fellow em Cirminghan, UK e Bruxelas, BE.

joão carlos de campos guerra

Médico Hematologista, Onco-Hematologista e Patologista Clínico. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Representante no Brasil e Diretor Científico do Grupo Cooperativo Latino Americano de Hemostasia e Trombose (CLAHT). Membro da Internacional Society on Thrombosis and Haemostasis - ISTH. Professor Assistente do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências da Saúde da Faculdade Israelita em Ciências da Saúde Albert Einstein. MBA em Gestão de Saúde pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper). Coordenador Médico do Setor de Hematologia/Coagulação do Departamento de Patologia Clínica do Hospital Israe-lita Albert Einsten (HIAE). Presidente do Centro de Hematologia de São Paulo (CHSP).

josé Fernando amaral meletti

Professor Titular do Departamento de Cirurgia, Responsável pelo Centro de Ensino e Trei-namento da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ).


MANEJO DO SANGRAMENTO pERiOpERATóRiOviii

josyanne Balarotti pedrazzi sampaio

Anestesiologista TEA/SBA. Anestesiologista do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Anestesiologis-ta do GRAACC. Especialista em Anestesiologia Pediátrica no Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Farmacologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Design Thinking (Echos – Escola de Design Thinking).

liana maria Tôrres de araujo azi

Professora Adjunta da Universidade Federal da Bahia (UFB). Corresponsável pelo CET do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Presidente da Sociedade de Aneste-siologia do Estado da Bahia (SAEB).

lívia pereira miranda prado

Anestesiologista, TSA/SBA. Instrutora co-responsável do CET HB-Funfarme. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

lucas siqueira de lucena

Médico pela Universidade Federal do Ceará (UFPR). Residência em Anestesiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP). Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP.

luís vicente garcia

Professor-Associado da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Ri-beirão Preto (FMRP), Departamento de Ortopedia e Anestesiologia. Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP).

mayara laíse assis

Residência de Terapia Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Intensivis-ta do HIAE e do Hospital Santa Catarina. Preceptora da Residência de Terapia Intensiva do HIAE.

michelle ariana Ferreira mateus

Acadêmica no Curso de Medicina na Universidade 9 de Julho, Osaco – São Paulo.

newton leite

Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Residência de Medicina Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Médico Plantonista do HIAE.


ix COLABORADORES

niklas söderberg campos

Médico Intensivista do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Supervisor Médico da UTI do Hospital Moyses Deutsch. Coordenador Médico da UTI do Hospital Moriah. Doutorando pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Rafael priante Kayano

Supervisor dos Serviços de Urgência e Trauma da Divisão de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Renan sandoval de almeida

Residência de Terapia Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Intensi-vista do HIAE.

Ricardo costa nuevo

Médico Anestesiologista do Serviço de Transplante de Fígado do Hospital de Base de São José do Rio Preto.

Rodrigo Brandão pinheiro

Médico pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Residência em Anestesiologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP).

valdir Fernandes de aranda

Farmacêutico Bioquímico Graduado em Farmácia-Bioquímica com as Especialização em Análises Clínicas e Análises Toxicológicas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP). Vinculado às Áreas de Hematologia e Coagulação do Hospital Israelita Albert Einsten (HIAE), MDP – Laboratório Clínico.

vinícius caldeira Quintão

Anestesiologista TSA/SBA. Corresponsável pelo CET da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Anestesiologista do Hospital Infantil Menino Jesus – SMA. Mestre em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA 2018-2020.


agradecimentos

Agradecimento é uma dádiva, pois só agradecemos quando somos agraciados por algo ou alguém. Neste caso, agradeço imensamente a todos os coautores, que, com presteza e carinho, nos deram a honra de dividir seus conhecimentos na confecção deste livro.

Reitero, ainda, os agradecimentos aos editores associados: Dr. Hélio Guimarães Penna, amigo incansável e grande incentivador desta obra, e a Profa Maria José Carva-lho Carmona, que além de sempre acreditar em mim, sempre foi sinônimo de exemplo.

Agradeço a minha família e amigos, que sempre foram meus apoiadores de todas “as lutas”.

E meu agradecimento a Deus, mentor e direcionador do meu coração. A Você, de-dico mais uma obra do meu coração.

Roseny dos Reis Rodrigues Médica Anestesiologista e Intensivista


prefácio

Os capítulos a seguir procuram, sempre de modo prático, trazer o que há de mais atual sobre manejo do sangramento perioepratório e terapia transfusional. Dividido por especialidades, o livro traz também uma revisão inicial sobre diversos aspectos fi-siológicos da coagulação, situações usuais do cotidiano, aspectos legais e interpretação dos exames de coagulação, além de tentar sanar as dúvidas mais pertinentes de nossa prática sobre esse assunto.

Com uma leitura dinâmica, didática e atual, podemos revisar pontos importantes sobre o assunto.



apresentação

O livro em questão tem como objetivo central esclarecer, de modo didático, sucinto e objetivo, as principais dúvidas sobre manejo de sangramento e a prática transfusional. Ele não tem o propósito de ser uma diretriz.

O manejo do sangramento e a terapia transfusional são práticas comuns no exercício diário da profissão do aneste-siologista em diversas especialidades, bem como do intensi-vista e do emergencista; desse modo, dominar tecnicamente o assunto é uma forma de exercermos melhor a medicina e contribuirmos com desfechos clínicos mais favoráveis aos nossos pacientes.

Esta obra nasce fruto de uma mistura racional e emocio-nal de ideais. Um ideal racional justificado pela percepção de que há uma necessidade real de difundir o conhecimento sobre manejo de sangramento e terapia transfusional perio-peratória no nosso meio médico e do quanto somos, muitas vezes, frágeis na nossa formação. E um ideal emocional, que é tentar fazer a melhor medicina aos nossos pacientes, por “muitas” mãos, proporcional ao alcance deste veículo nos nossos leitores.



sumário

capÍTulo 1 Fisiologia da coagulação ..........................................................................1

Michelle Ariana Ferreira Mateus Roseny dos Reis Rodrigues

capÍTulo 2 mecanismos de Fibrinólise ......................................................................9

Lucas Siqueira de Lucena Rodrigo Brandão Pinheiro

capÍTulo 3 antifibrinolíticos e outros agentes hemostáticos ............................. 19

Bruno Erick Sinedino

capÍTulo 4 Testes standards da coagulação .........................................................33

João Carlos de Campos Guerra Valdir Fernandes de Aranda

capÍTulo 5 desvendando a Tromboelastometria ...................................................43


capÍTulo 6 manejo da disfunção e Transfusão de plaquetas .................................51

Mayara Laíse Assis Roseny dos Reis Rodrigues

capÍTulo 7 manejo perioperatório dos usuários de anticoagulantes orais............ 61

Renan Sandoval de Almeida Niklas Söderberg Campos


MANEJO DO SANGRAMENTO pERiOpERATóRiOxviii

capÍTulo 8 manejo da coagulopatia do Trauma ..................................................... 73

Niklas Söderberg Campos Roseny dos Reis Rodrigues

capÍTulo 9 manejo da coagulopatia do paciente cirrótico ...................................83

Renan Sandoval de Almeida Francisco Lobo

capÍTulo 10 manejo da coagulopatia na cirurgia cardíaca ....................................89

Mayara Laíse Assis Niklas Söderberg Campos

capÍTulo 11 manejo do sangramento na obstetrícia ..............................................99

Newton Leite Niklas Söderberg Campos

capÍTulo 12 manejo do sangramento agudo perioperatório em pediatria ......... 109

Josyanne Balarotti Pedrazzi Sampaio Vinícius Caldeira Quintão

capÍTulo 13 Estratégias para Reduzir o Risco de Transfusão alogênica ...............125

César de Araujo Miranda José Fernando Amaral Meletti

capÍTulo 14 patient Blood management (pBm) ou “manejo de conservação de sangue do paciente” ................................................ 135

Mayara Laíse Assis Roseny dos Reis Rodrigues

capÍTulo 15 manejo da anemia perioperatória – como diagnosticar e Tratar ....147

Lívia Pereira Miranda Prado Ricardo Costa Nuevo


xixsumário

capÍTulo 16 indicações e uso de Eritropoetina .....................................................157

Luís Vicente Garcia Liana Maria Tôrres de Araujo Azi

capÍTulo 17 uso de autotransfusor – cell savage .................................................167

Rafael Priante Kayano

capÍTulo 18 como montar um protocolo gerenciado de Transfusão no seu serviço ......................................................................................173


capÍTulo 19 abordagem dos pacientes que declinam de Transfusão – Testemunha de jeová e outras situações ..........................................181

Luís Vicente Garcia Liana Maria Tôrres de Araujo Azi

capÍTulo 20 Transfusão e legislação...................................................................... 193

Liana Maria Tôrres de Araujo Azi Luís Vicente Garcia

ÍndicE REmissivo .................................................................................201


43CAPíTULO 5 DESVENDANDO A TROMBOELASTOMETRIA


AutoRA

desvendando a Tromboelastometria

5

O tromboelastograma é uma ferramenta baseada em testes vis-coelásticos que conseguem fornecer informações importantes sobre a hemostasia in vivo. É um dos métodos diagnósticos utilizados no ambiente cirúrgico e na terapia intensiva, que permite uma melhor compreensão e avaliação do sistema hemostático humano a beira leito (point-of-care). Ele tem se apresentado como ferramenta útil na prática transfusional quando nos auxilia nas decisões sobre qual(is) hemocomponentes e/ou hemoderivados deve(m) ser transfundidos.

Como qualquer outro dispositivo a beira leito, ele deve ser sempre avaliado à luz da criticidade da significância e do raciocí-nio clínicos, pois o médico deve estar atento para reconhecer as limitações do método, bem como quando ele não deve ser utiliza-do. Resultados de laboratórios não devem ser analisados isolada-mente, sem correlação com a apresentação clínica dos pacientes.

Este capítulo visa, de modo estruturado, fácil e direto, facilitar o entendimento da tromboelastometria e aplicabilidade a beira leito. Ele não tem como objetivo servir de diretriz e nem protoco-lo de serviço algum.

intRodução


MANEJO DO SANGRAMENTO pERiOpERATóRiO44

aspEcTos FisiopaTológicosTromboelastometria refere-se a ensaios hemostáticos1-4 que fornecem uma avaliação

gráfica da cinética (eixo X ou eixo do tempo expresso em minutos) e da estrutura (eixo Y ou eixo da altura expressa em milímetros, que é a amplitude da curva), de todas as fases da formação do coágulo (iniciação, propagação, força e dissolução) em sangue total.2,4

As diferentes variáveis expressam momentos diferentes da formação do coágulo, bem como as suas alterações, sugerem deficiência de fatores de coagulação, inibição ou ausência dos mesmos.

A Figura 5.1 expressa as variáveis mais importantes da interpretação gráfica trom-boelastométrica.

FiguRA 5.1 � Traçado tromboelastométrico.

siglanomenclatura

(português)significância clínica

CT Tempo de Coagulação

Variável de avaliação mais “grosseira” da coagulação. Pode alterar por múltiplas variáveis clínicas.Prolonga-se em situações como “excesso de heparina”, coagulopatia dilucional, ausência ou deficiência grave de fator(es).

CFTTempo de

Formação do Coágulo

Variável que traduz a fase inicial da formação do coágulo, o “coágulo frouxo”.Perde amplitude em situações como “excesso de heparina”, coagulopatia dilucional, ausência ou deficiência grave de fator(es).

MCFFormação

Máxima do Coágulo

Variável que expressa o coágulo fibropolimerizado.Perde amplitude nas situações anteriores descritas, mas sobretudo nos déficits de fibrinogênio (Fibtem) e plaquetas (Extem ou Intem).

ML Lise Máxima

Variável que expressa em % a dissolução ou fibrinólise do coágulo (MCF) sobre a variável do tempo. Valores acima de 15% são considerados estados de hiperfibrinólise, e devem ser tratados na vigência de sangramento ativo.

MLMCF

CFT

CT

a



A Figura 5.2, mostra os principais tipos de testes utilizados na prática clínica, bem como os seus reagentes.

FiguRA 5.2 � Testes tromboelastométricos utilizados na prática clínica.

1

Intem

Extem

Fibtem

Heptem

Aptem

Natem

Teste

2 3

Reagente Informação fornecida

Ativador de contato

Fator tecidual

Citocalasina D + fator tecidual

Heparinase + ativador de contato

Aprotinina + fator tecidual

Recalcificação da amostra

Rápida informação sobre a formação do coágulo, fibropolemerização e fibrinólise ativados pela via intrínseca

Rápida informação sobre a formação do coágulo, fibropolimerização e fibrinólise ativados pela via extrínseca.

Avaliação qualitativa do fibrinogênio; exclui a ação das plaquetas.

Específico para detecção de heparina. “Tende a normalizar” a curva se a heparina for detectada na amostra por degradação da mesma.

Inibe a fibrinólise in vitro.

Avaliação do status/equilíbrio da coagulação.

manEjo pRáTicoAntes de iniciarmos a interpretação prática deste dispositivo, alguns adendos são

importantes de serem lembrados: � A ferramenta pode ser útil nos cenários do paciente cirúrgico ou de terapia in-

tensiva que apresenta sangramento e/ou distúrbios de coagulação adquiridos associado; ela não indica nem ajuda na decisão sobre a transfusão de concen-trados de hemácias;

� As variáveis pré-analíticas que podem alterar qualquer exame de coagulação de-vem ser consideradas (p. ex.: quantidade de sangue adequada no tubo de coagu-lograma; punção venosa direta; excluir fatores dilucionais da amostra etc.);

� Atenção para a limitação do método na avaliação de pacientes em uso de anti-coagulantes orais, sejam eles antagonistas de vitamina K ou inibidores diretos de Xa ou trombina;



� Algumas situações de disfunção plaquetária podem vir associados com “exame normal”. A história clínica, que deve ser sempre prioritária, e o uso de testes específicos de agregação plaquetárias, podem ajudar no diagnóstico diferen-cial destes casos;

� Esta ferramenta não faz diagnóstico de doença de Von Willebrand; � O sangramento de etiologia cirúrgica/mecânica deve ser tratado prioritaria-

mente por equipe cirúrgica especializada, e o uso da tromboelastometria não reduz sangramento de etiologia mecânica. Esta ferramenta auxilia na detecção de possíveis coagulopatias associadas que possam ser passíveis de correção;

� A tromboelastometria não substitui uma história clínica minuciosa para pes-quisa de história de sangramento, coagulopatias congênitas e uso de possíveis fármacos e/ou fitoterápicos com potencial de sangramento;

� A anticoagulação com antagonistas K, deve ser monitorado com INR (Interna-tional Normalized Ratio) e não por tromboelastometria;

� Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) tem sua probabilidade diagnósti-ca predita pelo DIC Score e não por tromboelastometria;

� Avalie e trate as variáveis fisiológicas da hemostasia (cálcio, pH e temperatura) antes de pensar em distúrbios complexos da coagulação. Uma ou mais de uma delas, pode(m) ser a causa da coagulopatia;

� Após a coleta da amostra de sangue do paciente, informe ao operador da má-quina a temperatura atual do paciente, para que a mesma seja ajustada a mes-ma temperatura;

� Uso de ácido tranexâmico no trauma grave não leva em conta o uso de trom-boelastometria baseado o estudo CRASH2.5 Logo, o mesmo não necessita ser postergado para que a ferramenta seja utilizada;

� Ao iniciar a interpretação, adote um algoritmo baseado na literatura médica e escalone as condutas para não gerar transfusão excessiva e desnecessária. É fundamental seguir o passo a passo e aguardar que as ações geradas mostrem ou não os resultados esperados;

� Crie, para efeitos “econômicos”, perfis de coletas de testes/protocolos para os diferentes tipos de cenários no seu serviço. Em casos muito complexos, consi-derar colher todos os testes (Figura 5.3);

� Após checar todos os passos “confundidores” previamente citados, podemos proceder à interpretação dos testes;

� Devemos iniciar pela análise do Fibtem teste. O reagente citocalasina D, “destrói” as plaquetas e mostra de fato a “força do fibrinogênio” no seu MCF. Este teste avalia a qualidade do fibrinogênio que é o fator mais prevalente do coágulo. De modo geral, o Fibtem deve estar acima de 9 mm. Valores abaixo de 9 e na vigên-cia de sangramento ativo, devem ser tratados com concentrado de fibrinogênio (30 a 50 mg/kg) ou crioprecipitado (01U/10 kg);6



sAngRAMento AtiVo

ou

Mantém sangramento

Prioridade corrigir cálcio, pH e

temperatura

soLiCitAR RoteM

se Fibtem A10 < 9 mm

Mantém sangramento

EXTEM: Checar se MCF < 50 mm e/ou CFT > 15”

Transfundir plaquetas

Mantém sangramento

ResoLução do sAngRAMento

AVALiAção do esPeCiAListA

eXteM: checar se Ct > 79”, considerar:Deficiência de fatores de coagulação CCP 10 UI/kg ou PFC 15 a 20 mL/kgResíduo de Heparina no sistema (considerar teste Heptem) protaminaSubstâncias heparinóides protamina (off label)

• Medidas gerais paciente grave;• Pensar em possível distúrbio de

agregação plaquetária discreto (proceder investigação);

• Tentar definir causas;• Manter corrigidos: cálcio; pH e

temperatura.

• Solicitar teste de avalição plaquetária;• Considerar sangramento cirúrgico;• Pesquisar história de sangramentos

prévio/familiar;• Checar se FIBTEM está na meta;• Checar se a hiperfibrinólise foi

tratada.

inteM: checar se Ct > 240”, considerar:Deficiência de fatores de coagulação CCP 10 UI/kg ou PFC 15 a 20 mL/kgResíduo de Heparina no sistema (considerar teste Heptem) protaminaSubstâncias heparinóides protamina (off label)

distúrbio de agregação plaquetária e/ou trombocitopenia

INTEM: checar se MCF < 50 mm e/ou CFT > 110”

• Considerar sangramento de etiologia cirúrgica (código CIRÚRGICO);

• CCP para intoxicação cumarínica ou reversão de urgência (25 UI/Kg) + Vit K;

• DDAVP (0,3 mcg/Kg) para sangramentos por uremia ou antiagregação plaquetária;

• Ácido tranexâmico - trauma agudo (nas 1 as 3h) - 1 gr (10 min) + 1 g em 8h;

• Protamina (50 a 100 mg): pós-operatório de cirurgia cardíaca;

• História clínica paciente (coagulopatia conhecida prévia) ou uso prévio de medicações coagulantes ou anticoagulantes (incluir AINE e fitoterápicos);

• Concentrados de hemácias conforme julgamento clínico.

• Cirurgias gerais e pacientes clínicos

• Trauma agudo ou subagudo

• Pacientes obstétricos

• Cirurgias vasculares

• Cirurgias cardíacas• Transplante hepático com complicações ou qualquer suspeita de

hiperfibrinólise

• Transplante hepático normal

siM não

eXteM + FiBteM

Fibrinogênio: 2 a 6 gramas

Crioprecipitado: 1 UI/cada 10 kg

inteM + FiBteM

EXTEM + FIBTEM + INTEM

Checar curva de 1h do ROTEM para checar se há Hiperfibrinólise

(IL > 15%: ácido tranexâmico)

Passo 1

Passo 1

Passo 2

Passo 3

Passo 4

FiguRA 5.3 � Algoritmo transfusional.

EXTEM + FIBTEM



� Se houver manutenção do sangramento, devemos seguir para o próximo pas-so que é checar o MCF do Extem ou do Intem. Vamos preferir o Intem ao invés do Extem no contexto das cirurgias que tenham heparina sendo utilizadas, pois o CT do Intem é mais sensível à heparina do que o CT do Extem;

� Não tente tratar todas as variáveis alteradas de uma só vez. Alguns distúrbios graves podem alterar todas as variáveis e a simples correção isolada de um fa-tor pode resolver o sangramento e também todas as variáveis do exame. Tratar as variáveis de modo escalonado, seguindo o algoritmo, é um desafio fisiológi-co e evita as transfusões desnecessárias;

� Se há manutenção do sangramento apesar do Fibtem > 9 mm, devemos checar se o MCF do Extem ou Intem está abaixo dos limites. Caso afirmativo, isto indica necessidade de transfusão de plaquetas ou investir na melhoria da qualidade delas. Ao lembrar que a estruturação do MCF do coágulo é feita basicamente por 90% de fibrinogênio e 10% de plaquetas e fator XIII, é racional entender que se a causa mais comum (deficiência de fibrinogênio) foi excluída, a defi-ciência de plaquetas (por inferência) passa a ser o distúrbio mais prevalente estatisticamente presente na prática clínica. Na vigência de sangramento ativo, deste modo, plaquetas podem ser transfundidas. Em situações clínicas como uremia, uso de aspirina, pode ser tentado uso de DDAVP — desmopressina (0,3 mcg/kg, infundidos com solução salina a 0,9% cerca de 100 mL em 30 mi-nutos, como uma alternativa ao uso de transfusão de plaquetas;6

� Após checar as estruturações do MCF do Fibtem e do MCF do Extem ou do In-tem, devemos tratar ou excluir casos com hiperfibrinólise >15%. Se ainda hou-ver sangramento, agora sim, devemos avaliar o CT dos testes realizados. Se eles permanecem alargados na vigência de sangramento, devemos pensar em defi-ciência/ausência de fatores, coagulopatia dilucional. Nestes casos, a terapêutica deve ser baseada em uso de complexo protrombínico ou plasma fresco. O CT alargado no contexto da cirurgia cardíaca ou vascular, por exemplo, deve nos atentar para a possibilidade da presença residual de heparina; neste caso, o tes-te Heptem deve ser realizado, e se houver normalização do mesmo, protamina deve ser a terapêutica administrada;

� O Aptem é um teste comprobatório que corrige a hiperfibrinólise in vitro com uso do antifibrinolítico aprotinina. Na prática clínica, ele pode ser “preterido”, se as condições econômicas forem limitadas, pois a hiperfibrinólise pode ser facilmente diagnosticada pelo Extem ou Intem;

� Se o sangramento ativo for resolvido, proceder as medidas gerais para otimi-zação do paciente grave (metas de perfusão, hemodinâmica e oxigenação) e pensar em possível distúrbio de agregação plaquetária discreto (proceder in-vestigação), tentar definir a(s) causa(s) do sangramento e tentar manter corri-gidos os índices de cálcio, pH e temperatura;

� Se o sangramento ativo não for resolvido considerar: solicitar testes específicos de agregação plaquetária; considerar sangramento de etiologia cirúrgica; pesquisar



história de sangramentos prévio/familiar; checar se FIBTEM está na meta; checar se a hiperfibrinólise foi tratada e chamar um especialista. Excluir sempre se a causa do sangramento não é de origem cirúrgica;

� Nos casos de dúvidas e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica do paciente, nunca deixe de chamar ajuda e até considerar a avaliação de um especialista.

� A tromboelastometria não substitui uma história clínica pormenorizada para pes-quisa de história de sangramento, coa-gulopatias congênitas e uso de possíveis

fármacos e/ou fitoterápicos com poten-cial de sangramento.

� Avalie e trate as variáveis fisiológicas da hemostasia (cálcio, pH e temperatura)

evidências literáriasEstratégias de transfusão guiadas por tromboelas-

tografia, ou a tromboelastometria rotacional, podem reduzir a necessidade de hemoderivados em pacientes com sangramento, mas os resultados são baseados principal-mente em estudos de cirurgia cardíaca eletiva, envolvendo circulação extracorpórea, com evidências de baixa qualidade.7 Numa revisão sistemática de 17 ensaios clínicos randomizados envolvendo 1.493 pacientes com sangramento, de cirurgia cardíaca ele-tiva, vítimas de queimaduras e transplante de fígado, foi encontrada uma redução de 48% na mortalidade com transfusão de sangue guiada por TEG ou ROTEM. No entanto, apenas oito ensaios forneceram dados sobre mortalidade, dois deles de evento zero. Quando mudamos para modelo de efeitos aleatórios para metanálise, esta significância estatística não estava mais presente.

No cenário do trauma, o European Guideline on Management of Major Bleeding--5ª edição, recomenda que a prática de rotina inclua o monitoramento precoce e repe-tido da hemostasia usando um laboratório tradicional combinado com determinação de tempo de protrombina (PT), contagem de plaquetas e nível de fibrinogênio Clauss, relação normalizada internacional (INR) e/ou método viscoelástico (VEM) (Grau 1C).8

o Que eu nÃo devo deiXar de saBer



antes de pensar em distúrbios complexos da coagulação. Uma, ou mais de uma de-las, pode(m) ser a causa da coagulopatia.

� Invista na criação de protocolos e algorit-mos institucionais que ajude aos profis-sionais envolvidos a trabalhar na mesma “linha de raciocínio” clínico. Alicerce seus protocolos no trabalho em conjunto com as diferentes áreas (anestesiologia, cirur-

gia, terapia intensiva, banco de sangue e enfermagem) e difunda-o por meio de um programa de educação continuada multi-disciplinar.

� A tromboelastometria é uma excelente ferramenta para decisões transfusionais, mas não substitui o bom senso e o racio-cínio clínico de um bom médico presente a beira leito.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Hardy J-F, De Moerloose P, Samama M. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology

and implications for clinical management. Canadian Journal of Anesthesia. 2004; 51:293-310. 2. Benes J, Zatloukal J, Kletecka J. Viscoelastic methods of blood clotting assessment - a multidisci-

plinary review. Front Med (Lausanne). 2015; 2:62. 3. Lang T, Bauters A, Braun SL, et al. Multicentre investigation on reference ranges for ROTEM th-

romboelastometry. Blood Coagulation and Fibrinolysis. 2005; 16:301-10.4. Luddington RJ. Thromboelastography/thromboelastometry. Clinical and Laboratory Haemato-

logy. 2005; 27:81-90.5. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and

blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. 2010; 376(9734):23-32.

6. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative blee-ding guidelines from the European Society of Anaesthesiology First update 2016. European Jour-nal of Anaesthesiology. June 2017; 34(6):332-95. doi: 10.1097/EJA.0000000000000630.

7. Wikkelsø JW, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelasto-metry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72:519-31. doi:10.1111/anae.13765.

8. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Critical Care. 2019; 23:98.


manejo do sangramento manejo do perioperatÓrio …

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