manejo del feto con restriccion del crecimiento luis carlos serna h clínica universitaria...

MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL

CRECIMIENTO

Luis Carlos Serna H

Clínica Universitaria Bolivariana

ESE Hospital Zamora Paris Fontidueño


• Importancia de la condiciónImportancia de la condición– Incidencia– Importancia de las complicaciones

• Intrauterinas• Neonatales• Tardías


• Definición de los términos– RCIU– Pequeño para la edad gestacional

• Cuál es el percentil– 10– 5– 3

• Cuál es la forma de diferenciarlos


• Múltiples pruebas para seguimiento

• Qué buscan– Condición actual del feto– Evolución de la condición– Momento del parto


• Momento del parto

Efecto de la condiciónEfecto de la condición PrematurezPrematurez

Son realmente protegidos Son realmente protegidos por el estrespor el estres


• El antecedente del feto pequeño

ODDS RATIO DE ODDS RATIO DE 2,12,1 3,43,4 5 para mortinato5 para mortinato

New New EnglandEngland Journal Febrero 19 2004 Journal Febrero 19 2004

Obstétric and Gynecol vol 107 NO 4 april 2006Obstétric and Gynecol vol 107 NO 4 april 2006


• Cuáles son las pruebas– Cardiotocografía– Perfil Biofísico– Doppler

• Arterias Uterinas• Arteria Umbilical• Arteria Cerebral Media• Vasos Venosos

– Ductus– Vena Cava Inferior– Arteria Hepática– Vena Umbilical

• Otros Vasos


• Qué buscan las pruebas – Predicción– Evolución de la condición– Determinación del estado fetal– Hipoxemia– Acidosis– Momento del parto


Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-8Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-8Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-8Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-8


• PRUEBAS BIOFÍSICASPRUEBAS BIOFÍSICAS– Implican maduración del sistema nervioso

Central– Si son buenas tienen muy poca asociación

con acidosis y muerte intrauterina– No requieren mayor entrenamiento– No son costosas– Tienen claro cuales son los signos de

compromiso fetal


• CardiotocografíaCardiotocografía– La mas antigua– Muy escasos trabajos

aleatorizados– Es claro cual es su patrón

ominoso


• Perfil BiofísicoPerfil Biofísico– Componentes agudos y crónicos

• Líquido amniótico – Medir ILA o Bolsillo único

La utilización del ILA no tiene ventajas cuando se compara con la Medición del bolsillo único

Obstet and Gynecol vol 104 NO 1 Juio 2004Obstet and Gynecol vol 104 NO 1 Juio 2004Obstet and Gynecol vol 104 NO 1 Juio 2004Obstet and Gynecol vol 104 NO 1 Juio 2004


• DopplerDoppler – ArterialArterial

• Arteria uterina

• Arteria Umbilical

• Arteria cerebral media

– Vasos venososVasos venosos• Ductus Venoso

• VCI

• Vena Hepática

• Vena Umbilical

• Vena de galeno


• Entender todos los cambios fisiológicos que ocurren en el feto restringido

Arterias uterinasArterias uterinasArterias uterinasArterias uterinas

Acción de la invasión trofoblasticaSobre arterias espiraladas


La velocimetria anormal en las arterias uterinas y cerebral mediaEn fetos pequeños para la edad gestacional se relacionan independientementeCon la realización de cesárea


Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228


Las mujeres con IR en arteria uterina > del pth 75 Tienen 5.5 mas veces de desarrollar RCIU

American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12


American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12


Arteria UmbilicalArteria Umbilical

Vaso de bajas resistenciasIncremento de las resistencias por Perdida de vellosidadesPatrón ominoso

Ausencia de flujo diastólicoFlujo diastólico reverso


Arteria cerebral mediaArteria cerebral mediaVaso de altas resistenciasVasodilatacion cerebralBrain sparingPerdida de esta capacidadEncontrar solo vasodilatacion cerebralRelación CP


La relación AU/ACM > 1,9 es un muy buen marcador de pronóstico fetal

American Journal Obstet and Gynecol 2005 193 1213-8American Journal Obstet and Gynecol 2005 193 1213-8American Journal Obstet and Gynecol 2005 193 1213-8American Journal Obstet and Gynecol 2005 193 1213-8


Vasos VenososVasos Venosos

Características de las ondasQue representanCorrelación con acidosisPredictores de muerte fetal


Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570

La pulsatilidad en el ductus venoso y la disminución de la variabilidadSon los indicadores mas importantes para definir el momento del parto En los embarazos menores de 32 semanas el parto siempre debe ser considerado cuando uno de estos marcadores es anormal


Gruporupo 1 GrupoGrupo 2

Sesiones de monitoreo 4 4EG al parto 29.7 35.1Peso 780 1490Cesárea 88% 61%Muertes perinatalesIntrauterinas 6 0Neonatales 10 1

Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570


American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

La VCI,DV y VU predicen correctamente el estado acido base en los neonatosCon RCIU, la combinación de estos vasos proporciona la mejor predicción


Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20: 233-239Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20: 233-239Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20: 233-239Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20: 233-239

La velocimetría venosa diastólica cambia significativamente en los fetosLa velocimetría venosa diastólica cambia significativamente en los fetosSeveramente comprometidos , estos cambios pueden decidir el momentoSeveramente comprometidos , estos cambios pueden decidir el momentoDel parto minimizando el daño del recién nacidoDel parto minimizando el daño del recién nacido


• Test integrado por qué ?Test integrado por qué ?– Ninguno es tan bueno y tampoco tan malo– La decisión puede ser muy difícil– La importancia de ganar peso y edad

gestacional


• Cosas claras con dopplerCosas claras con doppler– Es una prueba completamente validada– Demuestra disminución en la mortalidad

neonatal– La aplicación del doppler venoso predice

correctamente la presentación de complicaciones


Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.


Resultados del test

Interpretación Manejo

•PA <5, HC/AC elevada•PBF >8 LA normal•AU anormal o relación CP•ACM normal

•Diagnóstico de RCIU•Asfixia rara•Aumento del riesgo de SFA

•Intervención por razones obstétricas•PBF semanal•Estudio doppler de multivasos cada 2 semanas

Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946


Resultados del test


•RCIU diagnosticado•PBF <8 ILA normal•AU reflujo diastólico•ACM disminuida

•Centralización•Hipoxemia asfixia rara•Riesgo de SFA

•Intervención por causa obstétrica•PBF 3 veces por semana•AU y ACM semanal y doppler venoso



Resultados del test


•RCIU con ACM baja•Oligoamnios•PBF >6•Doppler venoso normal

•Inicio de compromiso fetal•Hipoxemia•Posible acidemia o asfixia

•>34 semanas parto•<32 semanas esteroides y repetir test en 24 horas



Resultados del test


•RCIU con vasodilatación cerebral•Oligoamnios•PBF > 6 •Incremento de los índices de VCI y DV•Flujo en la vena umbilical normal

•Vasodilatación cerebral•Compromiso fetal demostrado•Hipoxemia•Acidemia probable

•>32 semanas parto•<32 semanas individualizar hospitalizar , monitoria continúa, esteroides, oxigeno materno, amnioinfusion



Resultados del test


•RCIU con compromiso acelerado•PBF < 6•Indices anormales de VCI, DV•VU pulsatil

•Descompensación•Inestabilidad cardiovascular•Acidemia común•Muerte inminente

•Parto en III nivel si se considera el feto viable•Altos requerimientos de UCI


manejo del feto con restriccion del crecimiento luis carlos serna h clínica universitaria...

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