MANEJO INTEGRAL DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS.

Dr. Arturo Ayala Arcipreste.Neurocirugía.

Hospital Juárez de México. SS.

TODO INICIA EN 4 GRAMOS DE HIPOTÀLAMO Y 1 CM DE HIPÓFISIS

HIPOTÁLAMO

PREÓPTICO

SUPRAQUIASMÁTICO

TUBEROSA

MAMILAR

Preóptico MedialPreótico LateralPeriventricular Preóptico

Hipotalámico VentromedialHipotalámico DorsomedialArqueado (Infundibular)MamilaresHipotalámico Posterior

SupraópticoParaventricularHipotalámico AnteriorSupraquiasmático

• Núcleos : Supraóptico Paraventricular Hipotalámico anterior Supraquiasmático

El núcleo supraóptico se halla arriba del tracto

óptico, el núcleo paraventricular es dorsal

a el, lateral al tercer ventrículo

Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA

Ambos núcleos tienen neuronas magnocelulares

Los axones de ambos núcleos siguen en el tallo hipofisiario para llegar al lóbulo posterior de la hipófisis (sistema hipotalamohipofisiario)

Transportan material sintetizado en la estos núcleos y almacenado en las tumefacciones axónicas dentro del lóbulo posterior.

Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA

El material neurosecretorio:

La ADH actúa en el túbulo contorneado distal para incrementar la resorción de agua.

Lesiones del supraóptico (diabetes insípida ): Eliminación excesiva de orina (poliuria) de densidad baja Consumo excesivo de agua (polidipsia ) No se acompaña de la alteración de glucosa en sangre u

orina

Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA

CELULAS DE LA HIPOFISIS

1)Somatotropas (30 – 40%) , GH

2)Corticotropas (20%), ACTH

3)Tirotropas (3 – 5%), TSH

4)Gonadotropas (3 – 5%), FSH, LH

5)Lactotropas (3 – 5%), PRL

Región selar (silla turca)

REGION SELAR Y PARASELAR

Génesis Tumoral. Teorías.

1.- Anormalidades intrínsecas de la hipófisis.*

2.- Sobreestimulación hipotalámica a través de los factores liberadores.

Génesis tumoral.

Origen Monoclonal. Proceso multi-pasos.

Una mutación de una sola célula, conduce a una expansión clonal.

Desregulación del crecimiento celular: proliferación, diferenciación y producción hormonal.

Activación de la función oncogénica, o inactivación del gen supresor tumoral o ambos.

Génesis tumoral

El oncogene esta presente en aproximadamente 40% de los somatotropinomas.

En estos tumores una mutaciòn en el gen Gs-α conduce a un defecto de la subunidad de la proteina G y en la actividad de la GTPasa

Esto conlleva a concentraciones persistentes de AMP c y consecuentemente una secresiòn excesiva de hormona del crecimiento y sus factores de liberaciòn.

(Farfel et al.1999, Adams et al. 2000).

Epidemiologia.

10 al 25% de los tumores intracraneales.

Incidencia anual calculada de 8.2 a 14.7 por cada 100,000 hab.

20 a 25% de la población general es portador de un adenoma silente.

Servicio de Neurocirugía del Hospital Juárez de México.

39% de los casos de lesiones de base de cráneo.

35 – 50 casos/ año 9-12% del total de

procedimientos neuroquirúrgicos.

Tumores hipofisiarios

Tamaño:

Funcionales. Funcionales….hormonas

No funcionales.

Microadenomas

(< 10mm) Macroadenomas

(>10mm)

Características clínicas

Efectos endócrinos

Deterioro agudo: apoplejía pituitaria

Hiperfunción: GH----gigantismo-

acromegalia. PRL---

Hiperprolactinemìa ACTH---Sx Cushing TSH---tirotoxicosis

Hipofunción: ACTH:

hipocortisolismo (Addison)

TSH: hipotiroidismo. LH-FSH:

hipogonadismo GH: talla baja,

hipoglucemia. PRL:transt. Lactancia.Efecto de masa.

Valoración integral del paciente con sospecha de adenoma. Neurológica. Oftalmológica. Endócrinológica. Biología de la

reproducción. Psicológica

Imagen. Séricos (hormonas) Pruebas especiales

Perfil hormonal

Valoración oftalmológica

Encontrar defectos de campo visual. Descartar transtornos oftalmológicos

que confundan con un patrón compresivo de la vía visual.

Valoración de agudeza visual. Retina.

Valoración neuropsicológica. Síndrome frontal (orbitofrontal) Agresividad. Trast. de personalidad,

desinhibición/ impulsividad, irresponsabilidad

Afecto inapropiado - irritable, alteración del juicio (falta de apreciación de las reglas sociales)

Distractibilidad Habilidades cognitivas conservadas

Estudios de imagen

Valora cambios en la estructura intracraneal.

Óseo. Estructuras involucradas en la región

selar y paraselar. Desplazamiento de parénquima

cerebral. Involucro de estructuras vasculares. Planeamiento quirúrgico.

RX

Valora solamente cambios óseos.

Aumento en las dimensiones de la silla turca.

Erosión ósea. Neumatización de

senos.

TACRX.

Densidades.

Estructuras óseas. Neumatización de

senos. (esfenoidal)** Erosión e hiperostosis. Efecto Hounsfield. Angiotac.* Reconstrucción 3d.

RMNIntensidades de señal.

Es el mejor estudio para valorar el encéfalo.

Diferencia clara entre los tejidos normales y tumorales.

Sistema arterial, venoso y LCR.

Rmn funcional y tractografía.

Indispensable para plan quirúrgico.

Malo para valorar sistema óseo.

Clasificación imagenológicaHardy-Vezzina

Extesion Supraselar:

0 : Ninguna

A: En la Cisterna Supraselar.

B: Receso Anterior Del 3er Ventrículo

C: Desplazamiento del 3er Ventrículo.

Extensión Paraselar.

D: Intradural

E: En Seno Cavernoso

Grado 0: microadenoma intraselar completo. <10mm

Grado 1: microadenoma intraselar con distorsion selar local. 10mm

Grado 2: Macroadenoma con expansión local de la silla. >10mm

Grado 3: macroadenoma con destrucción local del piso de la silla e invasión al seno esfenoidal o senos cavernosos.

Grado 4: macroadenoma con destrucción total e invasión local.

Macroadenoma de hipófisis con hidrocefalia obstructiva

Diagnósticos diferenciales por imagen.Meningioma tuber selar

Meningioma del tuber selar

craneofaringeoma

Estesioneuroblastoma

cordoma

?

Aneurisma gigante

Modalidades de tratamiento no medicamentoso.Microquirúrgico radiocirugía

Transcraneal.

Transciliar.

transeptoesfenoidal

Endoscópico transnasal.

Tumores productores de hormonas o funcionantes Prolactinomas.(PRL)

Somatotropinomas.(GH)

Corticotropinomas. (ACTH)

Prolactinomas

Células lactotrofas. Mecanismo reforzado por los estrógenos e

inhibido por dopamina. 40-60 % de los adenomas funcionales. Puede ser parte de NEM 1 (neoplasias

endócrinas múltiple). 2-80 años de edad. (2ª y 3ª década de la

vida) Mujeres 10:1 hombres. Después de la 5ª década es 1:1. Microadenomas (<10mm)

Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas.2006

Prolactinomas. Clínica.

Hombres. Mujeres.

Disminución de la líbido.

Impotencia. Infertilidad.

oligomenorrea- amenorrea y galactorrea.

Hiperprolactinemia inhibe la secresión pulsatil de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas, luteinizante y folículo estimulante.

Macroadenomas: datos de compresión de la vía visual,cefalea progresiva, puede acompañarse de datos de panhipopituitarismo

hiperprolactinemia

Niveles séricos de prolactina en mujeres y hombres es de:

25μ g/l y 20μg/l. Niveles mayores de

150μg/l (∼3000 mIU/l) (cinco veces más alto de lo normal) indica prolactinoma

Objetivos del tratamiento médico.Microadenomas macroadenomas

Restaurar la función gonadal.

Normalizar niveles de prolactina.

Función sexual-fertilidad.

Disminuir el tamaño de la lesión. (25 -50%) 4 semanas a meses.

Reduce niveles de prolactina.

Se debe de interrumpir 6 semanas antes ,si se decide operar , ya que la consistencia tumoral se hace más densa y fibrosa para la resección microquirúrgica.

Provoca radioresistencia.

Tratamiento médico

Agonistas de dopamina.

Bromocriptina Cabergoline**

Tabletas de 2.5 mg. Inicio: 0-625 a 1.5 mg

por día e incrementarse semanalmente 1.25mg hasta 2.5 mg dos a tres veces al día.

Hipotensión postural y alteraciones gastrointestinales.

Tabletas de 0.5 mg. Inicio:0.25 a 0.5 mg

una o dos veces x semana.

Puede incrementarse de manera mensual.

Dosis de 3mg x semana son muy raramente usadas.

Se administra de 5 a 6 años

Indicaciones de cirugía

Apoplejía pituitaria con signos neurológicos.

Macroprolactinomas con un gran contenido quístico. ( el efecto medicamentoso no disminuirá el tamaño de la lesión tumoral).

Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos.

Resultados de cirugía

87-90% de correción de niveles de prolactina en microadenomas y 60% en macroadenomas.

Puede haber 10 a 15 % de recurrencia de hiperprolactinemia.

Resultados campimétricos con 90% de mejoría en los 6 meses postcx.

Laws ER, Jane JA, Jr. Pituitary tumors — long-term outcomes andexpectations. Clin Neurosurg 2001; 48:306-19.

Productores de Hormona del crecimiento Incidencia anual: 3- 4

x millón de hab. 20% de los

adenomas. 4ª-5ª dècada de la

vida. Transtorno sistémico. 30% también

presentan hiperprolactinemia

Efectos de la GH

* Induce crecimiento de todos los tejidos

* Induce crecimiento celular tanto como mitosis

* Estimula crecimiento de cartílago y hueso

Metabolismo:

Aumenta síntesis proteica

Favorece lipólisis, efecto

cetógeno

Disminuye utilización de

glucosa, Aumenta gluconeogénesis, Aumenta secreción de

insulina

(puede inducir resistencia a insulina)

Estudios de laboratorio

Test de tolerancia oral de glucosa:

El resultado es positivo si existe falla en la disminuciòn de la GH a <1 μg/L después de la ingesta de 50 a 100 g de glucosa. A 0,30,60,90 y 120 minutos.

Niveles de GH >5μg/L sugiere acromegalia.

IGF-1 (insulin-like growth factor)

Secretado principalmente por el hígado en respuesta a la GH.

algoritmo

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTSMEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICEFOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACROMEGALY 2004.

Resultados de tratamiento quirúrgico.

Microcirugía Radiocirugía

88% de remisión en los microadenomas

48-65% de remisión a largo plazo en macroadenomas

Normalización hormonal 29-82%

Shimon I, Cohen ZR, Ram Z, Hadani M. Transsphenoidal surgery foracromegaly: endocrinological follow-up of 98 patients. Neurosurgery2001; 48:1239-43; discussion 44-5.

Acromegalia-gigantismo

Lesiones acompañantes

Aneurisma cerebral en Aco A

Indicaciones de cirugía

Descompresión de la vía óptica.

Apoplejía pituitaria. Función endocrina

alterada resistente a tratamiento médico.

Datos de hipertensión endocraneal (tumor gigante o hidrocefalia obstructiva).

Síndrome de Cushing

10-12% de los adenomas.

Mujer 8:1 hombre. 65-70%

hipercortisolismo endógeno.

Obesidad central. Hipertensión. Hirsutismo. Estrías. Acumulo de grasa

dorso cervical . Hiperglucemia. Miopatía proximal. Osteoporosis. Hipokalemia.

Prueba de supresión con 1mg dexametasona PRUEBA DE CONFIRMACIÓN Cortisol en orina de 24Hrs OTRAS PRUEBAS Cortisol salival,cortisol plasmático 12PM

CORTISOL EN ORINA DE 24Hrs Límite superior normal 90-100mcg Preferible 3 muestras Realizar depuración de creatinina No útil si Dep/Cr es menor de 30% Sensibilidad 95-100%, especificidad del 94-98%

Resultados quirúrgicos

56- 90% de curación hormonal.

Microadenomas…..los que mejor responden.

Macroadenomas….recidiva 25%

Transnasal endoscópico

Seno esfenoidal y septos

Senos intercavernosos

PRECX POSCX

Navegación Intraoperatoria con US Posterior a 1er escaneo.

Adenomas de hipófisis

Adenomas de cualquier grado de invasión al piso selar, pero con una extensión hasta el receso anterior del 3erventrículo…… abordaje endoscópico.

Mayor volumen de extensión (gigantes)….abordaje transcraneal y valorar abordaje endoscópico complementario.

APOPLEJÍA PITUITARIA.

Datos de panhipopituitarismo agudo.

Cefalea.(100%) Oftalmoparesia (70%)

….(III) Defecto campimétrico

(75%) Hemianopsia bitem.

Hipocortisolismo 75%. Disminución del

estado de alerta.

2012..

Niña de 13 años, con cefalea progresiva,intensa y deterioro del estado de conciencia.

Fenómeno hemorrágico

Complicaciones.

Diabetes insípida. 10% Panhipopituitarismo….5 a 15% Fístula de LCR. Neuroinfección. Lesión vascular. (carótida , seno

cavernoso) Lesión de vía óptica. Lesión hipotalámica. Lesión de tallo cerebral.

Vigilancia postquirúrgica inmediata.

Status neurológico. Patrón ventilatorio. Balance de líquidos. (diuresis) Osmolaridad sérica y urinaria. Electrolitos séricos. TAC simple de cráneo (24hrs)

Como manejar el postoperatorio. Adecuada administración de líquidos. Esteroide. Antibiótico amplio espectro. Manejo del dolor. Vigilancia de uresis. Unidad de terapia intermedia.

Adenomas de hipófisis

CONCLUSION 1ª

opción ::::CIRUGIA (excepto microadenomas)

2ª opción::::radiocirugía

3ª opción:::CIRUGIA

4ª opción::: medicación – radiocirugía

Caso adenoma gigante.M 47, Puebla, amaurosis der,hemiparesia izq 4/5 crisis convulsivas y Glasgow de 11…..

Caso adenoma gigante

RMN postoperatoria (T1)

Karnofsky 80… regresó a su casa..

RADIOCIRUGÍA Y RADIOTERAPIA

La distancia mìnima entre el tumor y la vía óptica debe de ser de 5mm.

Neurocirugía. Otorrinolaringologí

a. Oftalmología. Neurosonología. Oncología. Endocrinología.

Conclusiones

La atención médica y quirúrgica de los adenomas hipofisiarios, corresponde a un grupo multidisciplinario que evalúe en su conjunto al paciente y determine las mejores rutas terapéuticas de acuerdo a la complejidad del caso.

Los sitios de referencia hospitalaria deben de tener neurocirujanos con más de 100 casos operados, y un mínimo de 20 casos por año.

GRACIAS!

! Servicio de

Neurocirugía.