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MANEJO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

Silvia Martínez Tudela

Servicio de Medicina Interna

Sección de Medicina Interna

Hospital Verge Lliris. Alcoi

INTRODUCCIÓN:

o Para el control de la tuberculosis el tratamiento de la infección activa es la primera prioridad, una segunda prioridad es identificar y tratar a sujetos con infección tuberculosa latente.

o Identificar y tratar la infección tuberculosa latente puede reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad hasta en reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad hasta en un 90%.un 90%.

Servicio de Medicina InternaServicio de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris. Alcoi.Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

Diagnóstico de infección TBC latente en adultos. Indicaciones:

o La decisión de realizar el diagnóstico presupone la decisión de tratar si el test es positivo.

o El diagnóstico de la infección TBC latente identifica individuos con elevado riesgo de nueva infecciónelevado riesgo de nueva infección e individuos con riesgo de reactivación debido a riesgo de reactivación debido a sus condicionessus condiciones de base.


¿A quién se debe diagnosticar la infección TBC latente?

Riesgo de nueva infección: Servicio de Medicina InternaServicio de Medicina Interna

Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

Riesgo de nueva infección:

o Los contactos cercanoscontactos cercanos deben realizarse un segundo test en 8 ó 12 semanas, si el primer test es negativo, en el brazo contrario.

o Los individuos con riesgo ocupacional individuos con riesgo ocupacional deben realizarse un test basal en 2 pasos y posteriormente de forma anual.

o El riesgo de enfermedad en los 2 primeros años tras la infección es edad dependiente, disminuye con la edad reflejando mayor inmunidad innata y adquirida.


Am J Respir Crit Care Med. 2006 May 15;173(10):1078-90

Riesgo de reactivación: Servicio de Medicina InternaServicio de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris. Alcoi.Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

Riesgo de reactivación:o Los pacientes con riesgo de reactivaciónriesgo de reactivación precisan en

general sólo la realización de un test, si es negativo no es necesario repetirlo.

o El riesgo de hepatitis inducida por isoniazida aumenta con El riesgo de hepatitis inducida por isoniazida aumenta con la edadla edad

o El riesgo de reactivación así como el beneficio de la terapia El riesgo de reactivación así como el beneficio de la terapia disminuye con la edad. disminuye con la edad.

o El diagnóstico y el tratamiento no están garantizados en El diagnóstico y el tratamiento no están garantizados en pacientes con edad >50 años con riesgo de reactivación pacientes con edad >50 años con riesgo de reactivación levemente elevado y > de 65 años con riesgo moderado y levemente elevado y > de 65 años con riesgo moderado y levemente elevado.levemente elevado.


Riesgo de reactivación:o Los pacientes con riesgo de reactivación precisan Los pacientes con riesgo de reactivación precisan

en general sólo la realización de un test, si es en general sólo la realización de un test, si es negativo no es necesario repetirlo.negativo no es necesario repetirlo.

o El riesgo de hepatitisriesgo de hepatitis inducida por isoniazida aumenta con la edad

o El riesgo de reactivaciónriesgo de reactivación así como el beneficio de la terapia disminuye con la edad.

o El diagnóstico y el tratamiento no están El diagnóstico y el tratamiento no están garantizados en pacientes con edad >50 años garantizados en pacientes con edad >50 años con riesgo de reactivación levemente elevado y > con riesgo de reactivación levemente elevado y > de 65 años con riesgo moderado y levemente de 65 años con riesgo moderado y levemente elevado.elevado.


Riesgo de reactivación:o Los pacientes con riesgo de reactivación precisan sólo la Los pacientes con riesgo de reactivación precisan sólo la

realización de un test, si es negativo no es necesario realización de un test, si es negativo no es necesario repetirlo.repetirlo.

o El riesgo de hepatitis inducida por isoniazida aumenta con El riesgo de hepatitis inducida por isoniazida aumenta con la edad.la edad.

o El riesgo de reactivación así como el beneficio de la El riesgo de reactivación así como el beneficio de la terapia disminuye con la edad. terapia disminuye con la edad.

o El diagnóstico y el tratamiento NONO están garantizados en pacientes con edad pacientes con edad ≥ ≥ 50 años con riesgo de 50 años con riesgo de reactivación levemente elevado y reactivación levemente elevado y ≥ ≥ 65 años con 65 años con riesgo moderado y levemente elevado.riesgo moderado y levemente elevado.


Ann Intern Med. 1987 Dec;107(6):843-5.

Diagnóstico de infección TBC latente.

Test diagnósticos:o Los test diagnósticos actualmente empleados en el diagnóstico

de la infección tuberculosa latente son la prueba cutánea de la tuberculina y la prueba del interferón gamma en sangre periférica.

o Los 2 evalúan la inmunidad mediada por células.


Prueba de la Tuberculina: o Identifica individuos con sensibilización

previa a los antígenos de micobacterias.

o Respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T.

o El único método recomendado es la

técnica de Mantoux. o El diámetro transverso de la induración

debe ser leido en 48-72 horas.


Prueba de la Tuberculina: o Causas de falsos negativos:

o Causas de falsos positivos:


•Problemas biológicos:

•Micobacterias no tuberculosas

•Vacunación bacilo de Calmette-Guérin (BCG).

-Infecciones: TBC activa, VIH (esp.<200 CD4), otras infecciones.-Vacunación virus vivos: sarampión, paperas y varicela-Fármacos inmunosupresores: corticoides, anti-TNF y otros-Enfermedades metabólicas: IRC, malnutrición severa, strés-Enfermedades linfoproliferativas-Sarcoidosis.-Edad: menor de 6 meses y ancianos.

•Problemas técnicos con la administración, el material o la lectura.

Prueba de la Tuberculina: o BOOSTER:

o CONVERSIÓN:

o El riesgo de desarrollar una TBC activa es mayor en la conversión que en el booster.

o En los dos casos se define como POSITIVOPOSITIVO si la induración es mayor de 10mm o ha aumentado en 6mm.mayor de 10mm o ha aumentado en 6mm.


•Positiva 1 a 4 semanas tras una prueba inicial negativa en ausencia de exposición. •Menos específica, puede ser causada por vacunación previa, sensibilización a micobacteria no TBC o infección remota.

•Positiva después de 8 semanas de una prueba negativa y tras una exposición reciente.

•Positiva en trabajadores de riesgo tras una prueba basal negativa.

InterpretaciónPrueba de la tuberculina:

Prueba Interferón Gamma: o Test en sangre periférica de respuesta inmune mediada por respuesta inmune mediada por

célulascélulas: mide la liberación de interferón-gamma por las células T tras la estimulación por antígenos únicos para M. tuberculosis (ESAT-6 y CFP-10) .

o No diferencia entre infección latente y enfermedad activa. o No se debe utilizar para el diagnóstico de enfermedad activa. o No se ve afectada por la vacunación BCG ni por muchas de

las infecciones por micobacterias no tuberculosas del medio ambiente (excepto M.kansasii, M. marinum, M.szulgai y M. flavescens).

o Resultado en 24-48h. o Interpretación más objetiva que PPD.


Prueba Interferón Gamma: o 2 tipos:

o Especificidad > 95% para el diagnóstico de infección latente. Se prefiere en pacientes con historia vacunación.

o Sensibilidad de T-SPOT mayor que la de QFT-GIT y la prueba de la tuberculina (90% y 80% respectivamente)

o La sensibilidad disminuye en pacientes VIH. CD4 bajos se ha asociado a resultados indeterminados. T-SPOT menos afectado.

•QuantiFERON-TB Gold Intube (QFT-GIT): mide concentración IFN-gamma •T-SPOT: mide las células T secretoras.

Ann Intern Med. 2008 Aug 5;149(3):177-84.

Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: A2264


Prueba Interferón Gamma:

Prueba Interferón Gamma: o En todas las situaciones en que los CDC recomienda la todas las situaciones en que los CDC recomienda la

prueba de la tuberculinaprueba de la tuberculina como ayuda en el diagnóstico de infección por M. tuberculosis.

o Se prefiere en pacientes que han recibido el bacilo de Calmette-Guérin como vacuna o tratamiento anti-neoplásico.

o Se prefiere en individuos pertenecientes a grupos con bajas tasas de retorno para la lectura de la prueba de la tuberculina (vagabundos, drogadictos).

o La prueba de la tuberculina se prefiere en niños < 5 años.


Tratamiento de la infección tuberculosa latente: Iniciarse tras excluir infección tuberculosa activa. excluir infección tuberculosa activa. Enzimas hepáticas basales:

Protección de la reactivación es variable, depende de la prevalencia de TBC en la región y de reexposición.

Puede conferir protección de por vida. Puede conferir protección de por vida.

-Hepatopatías

-Infección VIH.

-Mujeres embarazadas y en postparto

-Consumo de alcohol regular.

-Otros tratamiento hepatotóxicos.


Tratamiento de la infección tuberculosa latente: Isoniazida

o El régimen de elección ILT es Isoniazida (Grado 1B).Isoniazida (Grado 1B).o Eficacia del 60%-90%.o Duración óptima del tratamiento: diariamente durante

9 meses (Grado 2B).o El efecto secundario más importante hepatitis (1:1000

personas). Alteraciones de enzimas hepáticas asintomáticas son frecuentes.

o Neuropatía periférica en un 2%. Suplementos con piridoxina piridoxina (25-50mg/d) en condiciones que predispone a neuropatía.


Tratamiento de la infección tuberculosa latente: Rifampicina

o EEficacia similarficacia similar a Isoniazida.Se precisa ensayo gran escala.o Duración del tratamiento diario 4 meses.o Bien tolerada con bajo riesgo de hepatitis.bajo riesgo de hepatitis.o Mejor adherenciaMejor adherencia al tratamiento.o Problemas: Importantes interacciones farmacológicas

(ACO, IP), síndrome gripal y raramente trombocitopenia y anemia.

o Desarrollo de resistencias: preocupación teórica.o Indicaciones:


oIntolerancia-resistencia INH. Cepas S. oDificultad adherencia.

Menzies D et al. Ann Intern Med 2008;149:689-697

Interval from randomization to dropout or treatment completion.All patients included.

Menzies D et al. Ann Intern Med 2008;149:689-697

©2008 by American College of Physicians

78%

60%

P<0,001

Tratamiento de la infección tuberculosa latente: RZ.o Rifampicina y Pirazinamida no deben utilizarse por

la posibilidad de hepatotoxicidad severa (Grado IB).

Ijaz K et al. Clin Infect Dis. 2006;42:346-355


Characteristics of patients who died with liver failure after taking rifampin and pyrazinamide (RZ) for latent tuberculosis infection.


© 2006 by the Infectious Diseases Society of America

Number of days from the commencement of rifampin and pyrazinamide treatment until the onset of hepatitis symptoms (n = 48).



n= 48n= 48

Number of days from the commencement of rifampin and pyrazinamide treatment until detection of first serum alanine or aspartate aminotransferase concentration greater than the

upper limit of normal (n = 50).



n= 50n= 50

Tratamiento de la infección tuberculosa latente:

Tratamiento de la infección tuberculosa latente:o Pacientes con pobre adherencia se recomienda tratamiento

bajo observación, diaria o 2 veces x semana. o Pacientes expuestos TBC multiresistente tratamiento

individualizado: 2 fármacos durante 6-12 meses

o El tratamiento se debe interrumpirinterrumpir en pacientes: - Sintomáticos con transaminasas x 3. -

Asintomáticos con transaminasas x 5. - Incremento transaminasas x 2-3 o síntomas de hepatitis en pacientes con alteración transaminasas de base ≥ 3.

- No reiniciarse hasta la normalidad. - El riesgo y los beneficios de continuar o diferir el tratamiento debe ser revisado. - Si se continua el tratamiento monitorización clínica y analítica estrecha. - Deben considerarse agentes antituberculosos alternativos.


Inhibidores TNF-alfa e infección TBC latente. Aumentan el riesgo de reactivación de la infección Aumentan el riesgo de reactivación de la infección

tuberculosa latente.tuberculosa latente. Los casos que aparecen pronto tras el inicio del

tratamiento representan reactivación Mayor probabilidad de TBC extrapulmonares y

diseminada El patrón de TBC observada puede deberse al fallo de los

granulomas en compartimentar al bacilo.


N Engl J Med. 2001 Oct 11;345(15):1098-104

Baseline characteristics of case patients with tuberculosis (TB) and control subjects during the year prior to index date.

Brassard P et al. Clin Infect Dis. 2006;43:717-722


Inhibidores TNF-alfa e infección TBC latente. El riesgo reactivación es mayor para infliximab y

adalimumab. Menor tiempoMenor tiempo (12-32 sem.) en desarrollo de TBC tras el

inicio de infliximab comparado con etanercept.


Inhibidores TNF-alfa e infección TBC latente:

BIOBADASER: Base De Datos de Productos Biológicos de la Sociedad española de Reumatología.

Febrero del 2000: seguimiento activo de pacientes con enfermedad reumática y evaluación de la seguridad de los fármacos modificadores de enfermedad.

Se objetivó un incremento en el riesgo de TBC en pacientes tratados con Infliximab.


Arthritis Rheum. 2003 Aug;48(8):2122-7


o Recomendaciones de la SER: tratamiento con Recomendaciones de la SER: tratamiento con Isoniazida 5mg/kg (máximo 300 mg/día)Isoniazida 5mg/kg (máximo 300 mg/día) durante 9 durante 9 meses:meses:

•Historia de TBC no tratada o parcialmente tratada o exposición a un caso de TBC activa.

•Radiografía de tórax con cambios residual indicativos de infección TBC primaria.

•PPD o Booster > de 5mm.

Arthritis Rheum. 2003 Aug;48(8):2122-7


Inhibidores TNF-alfa e infección TBC latente: Servicio de Medicina InternaServicio de Medicina Interna

Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

o Tras aplicar las recomendaciones los casos de TBC activa descendieron un 78%.


o El tratamiento de la infección tuberculosa latente debe iniciarse de 1 a 2 meses previo a iniciar tratamiento con inhibidores-TNF-alfa. (Grado 2C)

o No protege del riesgo de nueva infección, excepto, quizás,durante el tiempo del tratamiento con isoniazida, ni de la reactivación debidas a cepas resistentes a isoniazida.


VIH e infección TBC latente:o Realizar la prueba de la tuberculina a todosprueba de la tuberculina a todos los pacientes

tras el diagnóstico. Positiva ≥ 5mm.o Prueba de la tuberculina negativa y CD4<200 y sin

indicación tratamiento empírico de la infección latente repetir tras iniciar TARGA y tener CD4>200.

o Los pacientes que permanecen con elevado riesgo se realizará test anual.

o Interferón Gamma: Inmunosupresión asociada a VIH puede llevar a falsos negativos o resultados indeterminados. Datos insuficientes para su uso.

VIH e infección TBC latente:Evaluación previa a tratamiento.

o Excluir TBC activa:

o Obtener historia de tratamiento previo. Si contacto con TBC activa posterior tratar de nuevo.

o Evaluar el riesgo de toxicidad farmacológica previa por Isoniazida y hepatopatía: Complicaciones con Isoniazida y hepatopatía aguda o inestable son CI.

Rx tórax.

CD4<200: Esputo.


VIH e infección TBC latente: Recomendaciones de tratamiento.

o Prueba de la tuberculina positiva ≥ 5mm≥ 5mm. o Contacto reciente TBC activa. o Historia de TBC no tratada o inadecuadamente tratada.o VIH positivo y PPD negativo en personas con inevitable

elevado riesgo de exposición durante el periodo de exposición.

o VIH con CD4<200 con lesiones fibróticas en relación con TBC en Rx tórax y sin tratamiento previo.


VIH e infección TBC latente:Tratamiento.

o Isoniazida:Isoniazida: 300mg/día o 900mg 2/semana 9 meses.o Rifampicina: 600mg/día o 2/semana 4 meses.

Expuestos Expuestos M. Tuberculosis M. Tuberculosis R- IsoniazidaR- Isoniazida y S- Rifampicina. En pacientes que reciben TARGA: Rifabutina Rifabutina

o Si ocurren interrupciones la terapia con Isoniazida debe extenderse 12 meses.

o Embarazo: tratar antes de incluso del primer trimestre. El único régimen recomendado Isoniazida 9 meses.


GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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