Manejo de la Hipertensión Arterial en el Paciente con

Diabetes

DRA ANDREA STEINACHER

Presión arterial y mortalidad cardiovascular

0

2

4

6

8

10

<120 120-139 140-159 >160

PRESION ARTERIAL

MU

ER

TE

C

AR

DIO

VA

SC

UL

AR

Diabetics n=3,305

death rate - 5.3%

Non-diabetics n=88,257

death rate - 2.2%

Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842

Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación,y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/index.htm

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 o 80–89

HTA Estadio 1 140–159 o 90–99

HTA Estadio 2 >160 o >100

Clasificación TA TAS mmHg

TAD mmHg

(JNC 7)

Mensajes Claves del JNC 7

Personas mayores de 50 años la TAS es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular

A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla cada 10 mmHg

Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.

Da objetivos terapéuticos claros en pacientes con Diabetes

Beneficios de la reducción de la TA

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Insuficiencia Cardiaca 50%

Conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados

HTA y Diabetes

• Es mas prevalente • El diagnóstico se realiza con valores de

TA mas bajos y el objetivo terapeutico es menos

• Patrón non dipper ( no disminuye la TA de noche )

• > Hipotensión ortostática • La HTA aumenta y acelera las

complicaciones crónicas de la diabetes

Objetivo terapéutico antihipertensivoen el paciente diabético

HIPERTENSIÓN ARTERIAL + DIABETES

PA > 130/80 mmHg

SIN daño de órgano blanco

CON daño de órgano blanco

OBJETIVO OBJETIVO

PA < 120/70 mmHgPA < 130/80 mmHg

G. Burlando, R. Sanchez y col. J. Hyperten. 2004; Vol. 22; 2229:2241ESC and ESH. Hypertens 2007; 25: 1105

Tratamiento

Diabetes e Hipertensión arterialDiabetes e Hipertensión arterialTratamientoTratamiento

• Normalizar el peso corporal

• Dieta

• Actividad física

• No tabaco

• No alcohol

• Educación

Cambio de Estilo de Vida

• Paciente sexo masculino , fumador

Concurre para chequeo medico trayendo:

Glucemia : 112 mg / dl

Colesterol total : 230 mg / dl

Creatinina normal

TA: 135/ 85

135/ 90

Despejar el diagnostico de Diabetes

• POTG: 125.__2hs: 203

• Cual va a ser nuestro

Objetivo terapéutico ?

PA > 120/70 mmHg

Estudios complementarios De rutina:

• Electrocardiograma • Análisis de orina • Glucemia y hematocrito • Creatinina o la estimación de TFGR • Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos

Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina

En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial

• ECG normal

• Rx de Torax Normal

• Lab : Proteinuria .

• Cual va a ser nuestro

Objetivo terapéutico ?

PA > 130/80 mmHg

TiazidasTiazidas -bloqueantes-bloqueantes

AntagonistasAntagonistasCaCa++++

IECAIECABRABRA

Ud indicó Enalapril 10 mg / dl mas medidas higiénico dietéticas

• Si el paciente no alcanza

los objetivos ?

• Si el paciente tiene tos ?

• Aumentar dosisAumentar dosis

• Cambiar fármacoCambiar fármaco

• Asociar fármacosAsociar fármacos

Algoritmo tratamiento de hipertensión arterial en paciente con diabetesAlgoritmo tratamiento de hipertensión arterial en paciente con diabetes

Presión Arterial > 130/80 mmHg

PA > 140/90 mmHg o complicaciones

PA > 130/139/80-89 mmHg

no complicaciones

Cambios de estilo de vida+

fármacos

Cambios de estilo de vidapor 30-60 días

IECA o BRAo Tiazida (no alb.)

o combinación 2 drogas

Agregar 3er fármaco(tiazida - BB - Ca antag.)

Agregar fármacos nuevos

PA > 130/80 mmHg

PA > 130/80 mmHg después de 1 mes

PA > 130/80 mmHg después de 1 mes

La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial.

Mensajes Claves del JNC 7

Monitorización Ambulatoria de la PA. (MAPA)

La MAPA está recomendada para la evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano diana.

Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta.

Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg.

La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Automedida de la PA

Proporciona información sobre:

1. Respuesta a la terapia antihipertensiva

2. Mejora de la adherencia al tratamiento

3. Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”

Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.

Conclusiones

La presencia de Hipertensión arterial acelera y agrava las complicaciones de la diabetes.

La elección del tratamiento farmacológico debe ser individualizado, basado en las comorbilidades asociados.

La terapia antihipertensiva combinada, debe ser una indicación precisa en el paciente diabético.

Entre los fármacos de inicio se incluyen IECA, ARA II, Antagonistas de Ca

El tratamiento antihipertensivo debe ser parte integral del abordaje clínico, evaluando el metabolismo de los H de C, Perfil Lipídico, Estado Protrombótico, presente en el paciente diabético.

Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico

La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico.