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Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca

MANEJO DE LA HEPATOPATÍA

CRÓNICA Y DE LA CIRROSIS EN

ENFERMERÍA

Vanesa Bernal

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Unidad de Gastroenterología y Hepatología

OBJETIVOS

� Conocer la importancia de la cirrosis hepática, sus causas y sus complicaciones.

� Fomentar la participación activa de enfermería en el manejo de esta patología en diferentes aspectos:

� Identificación precoz de sus complicaciones.

� Recomendaciones generales a los pacientes con cirrosis y sus familiares.

� Aplicar el concepto de "PRIMUM NON NOCERE.

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Hepatopatía crónica vs Cirrosis

HEPATOPATÍA CRÓNICA

� Lesión inflamatoria del hígado >6 meses

� Manifestaciones clínicas poco importantes

� Aumento de ALT permanente u oscilante

� Nódulos de regeneración

� Hipertensión portal e insuficiencia hepática

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Unidad de Gastroenterología y Hepatología

Importancia de la cirrosis hepática

� Aumento de la prevalencia de hepatopatía crónica y de

la morbilidad y mortalidad asociada a ella.

� Enfermedad relacionada con edad joven.

� Aumento del número de trasplantes hepáticos.

� Los factores de riesgo para cirrosis presentan una

incidencia creciente y son modificables: consumo de

alcohol, síndrome metabólico, VHC y VHB.

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Proceso diagnóstico de cirrosis

1) Sospechar la enfermedad

2) Confirmar el diagnóstico

3) Establecer la etiología

4) Estratificar el riesgo

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1º Sospecha de cirrosis: escenarios clínicos

40% pacientes con cirrosis asintomáticos al diagnóstico

1. Hallazgos físicos: estigmas de hepatopatía crónica

2. Hallazgo incidental en pruebas complementarias:

analítica, ecografía, gastroscopia,…

3. Descompensación clínica: Ascitis, HDA, encefalopatía, etc…

4. Hallazgo incidental en laparotomía o necropsia

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1.1. Exploración físicaArañas vasculares Hepatomegalia

Eritema palmar Esplenomegalia

Estrías ungueales Circulación colateral abdomen

Enrojecimiento 1/3 distal uñas Circulación periumbilical

Dedos en palillo de tambor Abdomen “en batracio”

Contractura Dupuytren Fetor hepático

Ginecomastia Ictericia

Atrofia testicular Asterixis

Distribución feminoide vello Equimosis y hematomas

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Caput Medusae y circulación colateral

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Arañas vasculares “Spider Angiomas”

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Eritema palmar y uñas blancas

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1.2. Datos de laboratorio

AST, ALT N o Moderadamente ↑

FA N o ↑ hasta x 2-3

Bilirrubina N o ↑ si progresión enfermedad

INR N o ↑ si progresión enfermedad

Albumina N o ↓ si progresión enfermedad

Sodio N o ↓ si progresión enfermedad

leucos N o Leucopenia, neutropenia

Hb N o Anemia aguda o crónica (multifactorial)

Plaquetas N o trombocitopenia

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1.3. Hallazgo casual en ecografía

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1.3. Hallazgo casual de signos de HTP en endoscopia

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1.4. Descompensaciones clínicas

1) Ascitis

2) Peritonitis bacteriana espontánea

3) Síndrome hepatorrenal

4) Infecciones

5) Encefalopatía hepática

6) Insuficiencia hepática aguda sobre cirrosis

7) Hemorragia digestiva aguda por hipertensión portal

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Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (I)

� Objetivos generales de los cuidados de enfermería:

1. Aliviar el malestar del enfermo

2. Evitar el desarrollo de complicaciones

3. Promover en lo posible la recuperación del estado de

salud previo

4. Promoción de la salud en general

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Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (I)

� Promoción de la salud:

� Alcoholismo : identificar, explicar consecuencias y favorecer tto.

� El alcohol se debe evitar en cualquier paciente con hepatopatía

crónica o cirrosis, independientemente de su causa.

� Hepatitis virales : explicar mecanismos de transmisión a paciente

y familiares.

� Esteatohepatitis: explicar factores de riesgo CV y promover

medidas saludables.

� Nutrición: destacar su importancia y promoverla.

� Tabaco: favorece el desarrollo de HCC y otras comorbilidades

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Objetivos específicos en planta:

1. Constantes vitales (TA, FC, FR, Tª):

2. Valoración nivel de conciencia (Glasgow, Encefalopatía)

3. Adecuación actividad física a su estado general

4. Dieta estricta sin sodio (máx 2g/d) ¡Confirmad!

5. Restricción hídrica sólo si hiponatremia (Na < 130 mEq/l)

6. Valoración nutricional: Suplementos proteicos si desnutrición

7. Inspección integridad cutánea, abdomen y extremidades

Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (II)

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8. Control estricto diuresis mínimo cada 24 horas

9. Control estricto peso cada 48 horas

8. Pérdida aconsejada de 200-500 mg/día sin edemas

9. Pérdida aconsejada de 500-1000 mg/día con edemas

10. Sondaje urinario sólo si estrictamente necesario

11. Control nº y características deposiciones

12. Promover higiene

13. Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES (incluído metamizol =

Nolotil®), aminoglicósidos,…

Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (III)

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1.4. Descompensación clínica: ASCITIS

Edema de EEII ascitis

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Enfermo con Cirrosis

y Ascitis

• Estigmas de cirrosis

- Ginecomastia

- Telangiectasias

- Arañas vasculares

- Circulación colateral

- Vello corporal

• Atrofia muscular

• Hernia umbilical

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ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 1. Ascitis ecográfica, no detectable por exploración

Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica.

Grado 3. Ascitis importante o a tensión

ASCITIS COMPLICADA

• PBE

• SHR

ASCITIS REFRACTARIA (5-10%)

• Intolerancia a diuréticos

• Sin respuesta a diuréticos

ASCITIS: clasificación

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Ascitis: cuidados de enfermería

A) Tratamiento médico:�Diuréticos:

� Siempre según prescripción médica� Rara la monoterapia con diuréticos de asa� Depende de natriuresis, presencia de edemas,

alteraciones hidroelectrolíticas y función renal.

� Nunca vía intravenosa� Contraindicados en caso de:

� Insuficiencia renal� Encefalopatía

�Evitar fármacos nefrotóxicos:� AINES (Incluído metamizol)� Aminoglicósidos

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A) Tratamiento médico:

�Efectos adversos de los diuréticos (25%):

� Insuficiencia renal : 20%.

� Hiponatremia : 20%

� Encefalopatía : 25-30%.

� Hiperkaliemia, acidosis, ginecomastia,

calambres,etc

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B) Paracentesis diagnóstica. Indicaciones:

1. Primera aparición de ascitis, aún conociendo que el paciente es cirrótico

2. Ingreso de un cirrótico con ascitis (más si HDA)

3. Cirróticos con signos clínicos abdominales (dolor, rebote, dismotilidad) o Signos sistémicos de infección (fiebre, leucocitosis, shock séptico)

4. Alteración brusca: encefalopatía, insuficiencia renal, acidosis, alteraciones iónicas, ...


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� Diagnóstica:� Recuento leucocitario y fórmula� Bioquímica: albúmina, proteínas, LDH, Glucosa, pH� Microbiología� Anatomía-patológica

� Evacuadora:� Cantidad en función de situación del paciente y función

renal� Expansión de volumen siempre.

� Con albúmina o dextranos� Suero fisiológico aumenta ascitis

� Tratamiento temporal

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Paracentesis: cuidados enfermería

� Revisar previamente:

1. Consentimiento informado firmado2. Comprobar alergias (povidona, látex, fármacos,…)3. Tratamientos concomitantes (AAS, anticoagulantes,…)4. Comprobar: hemograma (plaquetas), coagulación y fx renal5. Reserva pool plaquetas y concentrados hematíes si precisa6. Vía venosa periférica (p. evacuadora)7. Comprobar que el paciente ha defecado y orinado

� Debe realizarse en condiciones de esterilidad

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� Material necesario:

1. Guantes, gasas, apósito y campo estéril

2. Povidona yodada

3. Para la anestesia local (P Evacuadora): Aguja

intramuscular, jeringa de 10 ml, mepivacaina 1-2%

4. Abocatt para paracentesis (o del 14 o 16), jeringa de 20

ml

5. Tubo de laboratorio estéril, tubos de hemocultivos (aero y

anaerobios), tubo para anatomía patológica

6. Sistema de drenaje, preferentemente cerrado, con o sin

aspiración


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Infusión de Albúmina tras la

paracentesis evacuadora

Expansión según

prescripción médica:

a) < 5 litros:

• expansores plasmáticos tipo

Gelafundina®

• Dosis: 150 ml por litro de LA

b) > 5 litros:

• albúmina.

• Dosis: 8 g por litro de LA.

• Viales de 10 g = 1 vial cada

1250 ml de LA

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� Manejo post-paracentesis evacuadora :

1. Control del aspecto y cantidad del líquido extraído (completa o

parcial en función de la prescripción médica).

2. Si la extracción debe ser completa y el líquido deja de salir:

� Comprobar la existencia de ascitis

� Favorecer el declive (almohada en costado derecho)

� Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de drenaje

� Extraer muy lentamente el abbocath y observar si sale.

3. Control frecuente del paciente: estado general, TA, FC


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� Manejo post-paracentesis evacuadora :

4. Retirar el abbocath cuando finalice la extracción:

� El abbocath puede ser retirado por enfermería.

� Para disminuir la molestia, se puede retirar durante la espiración del

paciente tras haber realizado una inspiración profunda.

� Desinfectar posteriormente la zona y colocar apósito que puede retirarse

en la siguiente ducha del paciente.

5. Expansión según prescripción médica.

6. Dieta hiposódica y tratamiento diurético según prescripción

7. Detección complicaciones; hematomas, hemoperitoneo, punción

asa intestinal, etc…


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1) Ascitis

2) Infecciones y Peritonitis bacteriana espontánea

(PBE)

3) Síndrome hepatorrenal (SHR)

4) Encefalopatía hepática (EH)



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TIPOS DE INFECCIÓN

• Infección adquirida en la comunidad :

� Aquella adquirida en la comunidad o en las primeras 48 horas de

ingreso.

• Infección relacionada con cuidados sanitarios :

� Adquirida en la comunidad o en las primeras 48 horas de ingreso,

en pacientes que han tenido un contacto directo o indirecto con algún

centro/cuidado sanitario (hospital, hemodiálisis, hospital de día (ej.

Quimioterapia), ingreso o cirugía reciente, institucionalizado, contacto directo

con personal sanitario, etc...)

• Infección nosocomial u hospitalaria :

�Aquella adquirida a partir de las primeras 48 horas del ingreso.

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Infecciones en cirrosis: epidemiología

� Los pacientes cirróticos presentan mayor incidencia de infecciones que la población general (8% vs 30%)

Otras

12%

Peritonitis

secundaria

3%

Colangitis

4%

Celulitis

6%

Bacteriemia

secundaria

8%Neumonía

16%ITU

19%

Infecciones

espontáneas

32%

Tipos de infecciones

60%

40%

Infecciones en CH

Comunitarias

Nosocomiales

Fernández J, Hepatology 02Borzio, Dig Liver Dis 01

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Peritonitis bacteriana espontánea

� Es la infección del líquido ascítico en un paciente con

cirrosis y en ausencia de cualquier foco de infección

� Posible en cualquier cirrótico con ascitis

� Prevalencia del 10-30% de los ingresos

� No siempre sintomática

� Mortalidad hospitalaria 30-50%

� Alta tasa de recurrencia al año 70%Rimola A. Consensus Document. J Hepatol 2000; 32:142-53

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Infecciones en CH: mortalidad al año

MORTALIDAD(%)

CH COMPENSADA

•Estadio 1: no varices, no ascitis < 1•Estadio 2: varices, no ascitis ˜ 4

CH DESCOMPENSADA

•Estadio 3: ascitis ± varices ˜ 20•Estadio 4: HDA ± ascitis 50

INFECCIÓN > 60

D’ Amico, J Hepatol 06Arvaniti, Gastroenterology 10

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Infecciones en cirrosis: mortalidad

INFECCIÓN MORTALIDAD(%)

< 48 H DE INGRESO

•Adquirida en la comunidad 0•Relacionada con cuidados sanitarios 36

> 48 H DE INGRESO

•Nosocomial 37

Merli, Clin Gastroenterol Hepatol 10

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Infecciones por bacterias multirresistentes

� Factores de riesgo:

� Procedimientos invasivos

� Uso reciente de ATB

� Profilaxis prolongada con norfloxacino (ESBL)

� Hospitalización reciente (Pseudomona; SARM)

� Hospitalización prolongada

� Infección previa por bacterias multirresistentes

Acevedo, EASL 09; Angeloni, WJG; Fernández, unpublished

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Diagnóstico de Infecciones

� PBE: (GN)� Siempre mediante paracentesis

� Cifra de PMN > 250 por ml (tira reactiva no aconsejable)

� Cultivo positivo: monomicrobiano

� Ausencia de foco abdominal para la infección

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 10Rimola A. Consensus Document. J Hepatol 2000; 32:142-53

� Bacteriemia: (GP)� Hemocultivos

� Infección urinaria: (GN)� Sedimento urinario y urocultivo

� Neumonía: (GP)� Rx tórax 2P +/- esputos, Ag leg+NC en orina

� Inspección: posibles infecciones cutáneas

46% +

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Cribado de infecciones: ¿Cuándo?

1) Cirróticos con síntomas/signos abdominales

2) Signos sistémicos de infección (SRIS)

3) Descompensación hepática: encefalopatía, ictericia, hemorragia digestiva, coagulopatía, insuficiencia renal, acidosis, alteraciones iónicas,...

4) Ascitis:1) Ingreso2) Primera aparición de ascitis, aún conociendo que el

paciente es cirrótico

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Conclusiones infecciones en CH

1. Complicación frecuente y grave sb las nosocomiales.

2. Su sospecha y diagnóstico es fundamental.

3. El tratamiento se debe adaptar al contexto de la infección. Sospechar infecciones por BMR.

4. Las infecciones nosocomiales son un problema de salud generalizado y evitable.

5. La prevención es clave en pacientes de alto riesgo.

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1) Ascitis

2) Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)


4) Infecciones




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Síndrome hepatorrenal

� Insuficiencia renal funcional en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal.

� Frecuente y grave complicación de la cirrosis: 18% mortalidad al año y 39% a los 5 años.

� Aparece en 50% de cirróticos antes de morir.

� Diagnóstico por exclusión de otras causas de fracaso renal.

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SHR: Criterios Diagnósticos

Arroyo V et al Hepatology 1996;23Arroyo V et al Hepatology 1996;23

1. Creatinina > 1.5 mg/dl ó ClCr < 40 ml/min

2. Ausencia de shock

3. Ausencia de hipovolemia = Ausencia de mejoría

tras 2 días con expansión con albúmina (1g/kg/dia)

y la suspensión de diuréticos y otros nefrotóxicos.

4. Ausencia de enfermedad renal: NO proteinuria <

0.5 g/día + microhematuria < 50 He/c + ECO renal

normal.

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SHR Factores precipitantes

1. Ictericia progresiva

2. Infecciones graves: sepsis, PBE

3. Hemorragia digestiva

4. Trastornos de volumen

5. Fármacos nefrotóxicos

6. Paracentesis de gran volumen

7. Fármacos: diuréticos, AINEs

8. Contraste intravenoso

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1) Ascitis



4) Infecciones




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Encefalopatía hepática

• Alteración nivel de conciencia•Alteración comportamiento• Inversión ritmo sueño

FLAPPING FETOR HEPÁTICO

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Grados de la encefalopatía hepática� Grado 1

� Confusión, leve alteración del comportamiento� Asterixis (-).� Ritmo del sueño algo alterado

� Grado 2� Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.� Obedece órdenes.� Asterixis siempre presente.� Alteración franca del ritmo del sueño.

� Grado 3� Marcadamente confuso, sólo obedece órdenes simples.� Hablar inarticulado.� Duerme pero puede ser despertado.� Aterixis presente si el paciente puede cooperar.

� Grado 4� Coma , puede o no puede ser despertado� Puede responder a estímulos dolorosos� Asterixis no evocable

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Manejo de la encefalopatía hepática

� Descartar focalidad neurológica

� Detectar factores precipitantes, principalmente:

� Hemorragia digestiva� Infección � Insuficiencia renal� Tratamiento con diuréticos/benzodiacepinas� Estreñimiento

� Lactulosa oral y/o Irrigaciones de limpieza

� Antibiótico no absorbible (Spiraxim: 2 cp /12 h)

� SUSPENDER DIURÉTICOS Y SEDANTES.

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Cuidados de enfermería

� En el momento agudo:

� Control periódico de estado neurológico (Glasgow, grados de EH)

� Efectividad del tratamiento administrado

� Control periódico de ctes vitales incluída saturación de O2 y diuresis.

� Siempre: prevenir factores desencadenantes:

� Control y prevención infecciones nosocomiales

� Prevención del estreñimiento

� Asegurar buen estado nutricional

� Control actividad física

� Informar a familiares y paciente de los síntomas/signos iniciales de EH

� Asegurar buen entorno social y fomentar adherencia al tratamiento

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1) Ascitis



4) Infecciones




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Ictericia

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Hemorragia digestiva por HTP

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Proceso diagnóstico de cirrosis

1) Sospechar la enfermedad

2) Confirmar el diagnóstico

3) Establecer la etiología

4) Estratificar el riesgo

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Estratificar el riesgo

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Prevención de “daños” hepáticos extras

1. Alcohol

2. Obesidad3. Inmunización4. Hepatotoxicidad por fármacos y

productos de herboristería 5. Tabaco (aumenta riesgo de HCC)

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¡1º cuidado con Ia AUTOMEDICACIÓN!

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Manejo del dolor:

� Paracetamol:

� El PCM es efectivo y seguro siempre que se utilice a dosis bajas

(máx 2-3 g/d) y sin asociar consumo de OH

� Fármaco de primera elección en el manejo del dolor

� AINES� Alto riesgo de hepatotoxicidad, de toxicidad renal y de provocar

un SHR� Empeora el manejo de la ascitis:� Fármacos lesivos en todo el TGI y aumentan el riesgo de HDA

� Opioides, benzodiacepinas y antidepresivos: � Riesgo de encefalopatía

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