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Manejo avanzado de las arritmias cardíacas
AlgoritmosAutores:Dr. Alfonso Martín MartínezDr. Ángel Moya MitjansDr. Julián Pérez Villacastín
ÍNDICE:Clasificación de las taquiarritmias ..........................................................................................................1
Algoritmos taquicardias QRS estrecho ................................................................................................5
Algoritmos fibrilación auricular.................................................................................................................9
Algoritmos taquicardias QRS ancho...................................................................................................15
Algoritmos síncope ..................................................................................................................................19
Prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación, ya sea por medios electrónicos o mecánicos, de fotocopia, grabación o cualquier otro medio, sin la autorización expresa del editor. Reservados todos los derechos de edición.© Dr. Alfonso Martín Martínez | © Dr. Ángel Moya Mitjans | © Dr. Julián Pérez Villacastín© LABORATORIOS MENARINI, S.A.
Alfons XII, 587. E-08918 Badalona (Barcelona)Tel. 93 462 88 00 - Fax 93 462 88 20
e-mail: [email protected]
desde 1990 liderando la formación
Clasificación de las taquiarritmias
CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUIARRITMIAS (I)1. Taquicardias de complejo QRS estrecho (<120 msec)a. Regulares:
I. Taquicardias auriculares: precisan estructuras localizadas exclusivamente en las aurículas.1. Unifocal: Paroxística (75%) o incesante.2. Multifocal (habitualmente es irregular)
II. Taquicardias por reentrada intranodal (taquicardias reciprocantes nodales auriculoventriculares): precisan la participación del nodo AV para su creación/mantenimiento.
1. Común (90%): vía lenta/vía rápida2. No común (10%): rápida/lenta
III. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial (mediadas por la existencia de una vía accesoria para completar el circuito de reentrada): taquicardia ortodrómica.
1. Sin preexcitación (vía accesoria oculta)2. Síndrome de preexcitación
IV. Taquicardia incesante de la unión auriculoventricular (Taquicardia de Coumel): mediadas por una vía accesoria oculta (posteroseptal).
V. Flutter auricular.1. Común (antihorario): macroreentrada en aurícula derecha2. No común: otros tipos de flutter (sin reentrada, o localizados en otras estructuras o con
frecuencia auricular distinta)b. Irregulares:
I. Fibrilación auricular.II. Taquicardia auricular multifocal.III. Flutter con conducción variable (espontánea o por fármacos bloqueantes del nodo AV). M
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CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUIARRITMIAS (II)2. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 msec)a. Regulares:
I. Taquicardias supraventriculares: (reentrada intranodal, ortodrómica por vía accesoria, flutter, etc.) conducias con aberrancia:
1. Bloqueo de rama preexistente (orgánico)2. Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
II. Taquicardia antidrómica en los Síndromes de preexcitación (despolarización ventricular por uso anterógrado de la vía accesoria).
III. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
b. Irregulares:I. Fibrilación auricular conducida con aberrancia (bloqueo de rama anatómico o funcional).II. Fibrilación auricular en los síndromes de preexcitación (S. Wolf-Parkinson-White).III. Taquicardia ventricular polimorfa helicoidal (Torsade de Pointes).
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Algoritmos taquicardias QRS estrecho
ALGORITMO DIAGNÓSTICO TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
TAQUICARDIA QRS ESTRECHO (<120 msec)
ARRÍTMICA RÍTMICA(RR CONSTANTE)
FIBRILACIÓN AURICULARTAQ. AURICULAR MULTIFOCAL
FLUTTER CONDUCCIÓN VARIABLE
FRENAN TAQUICARDIA(NO LA INTERRUMPEN) REVIERTEN LA TAQUICARDIA
FLUTTER AURICULARTAQ. AURICULAR UNIFOCAL
TAQ. REENTRADA NODO AV(INTRANODAL)
TAQ. REENTRADA VENTRICULO-ATRIAL(VÍA ACCESORIA)
MANIOBRAS VAGALESADENOSINA VERAPAMILO
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MANIOBRAS VAGALES
ALGORITMO TRATAMIENTO TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NO
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICASINCRONIZADA
ALDENOSINA BOLO6 mg IV - 12 mg IV
VERAPAMILO10 mg IV (lento)
SÍ
¿HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL?
NO SÍ
NO CEDE
VERAPAMILO10 mg IV (lento)
NO CEDE
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Algoritmos fibrilación auricular
MANEJO GLOBAL DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN URGENCIAS
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
SÍCONTROL FC Y PROFILAXIS TE SI FRNO
DURACIÓN <48 HÓ
ANTICOAGULACIÓN 3 SEMANAS
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICASINCRONIZADA A 360J
HEPARINA BAJO PM
INGRESO SÍ NO
¿SE PERSIGUE RITMO SINUSAL?(*) CON O SIN CARDIOPATÍA
SÍ NO NO CV SALVO ECO-TEE
SI CONTROL CORRECTO(FC, SÍNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIASÍNTOMAS: INGRESO
SI CONTROL CORRECTO(FC, SÍNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIASÍNTOMAS: INGRESO
CARDIOPATÍA SIGNIFICATIVA
NO SÍ
FLECAINIDA 300 mg oral(**),(&)O PROPAFENONA 600 mg oral
4 HORAS OBSERVACIÓNPLANTEAR CV ELÉCTRICA
REVIERTE A RITMO SINUSAL AMIODARONA (AL INGRESO/ALTA)
SÍ NO
ALTA SIN TRATAMIENTO(SI RECURRENTE/MUY SINTOMÁTICA:
FLECA O PROPA ORALES)
VALORAR ALTA Y REEVALUACIÓN EN 24-48 h. (C. ALTA RESOLUCIÓN O Sº URGENCIAS) PARA CV ELÉCTRICA
(*( VER TABLA Nª 5(**) ES ACEPTABLE LA VIA IV(&) ESTE PASO SE PUEDE OBVIAR SI ESTÁ PREVIAMENTE IMPREGNADO CON FAA
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CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
TTO DE LA ICC
TTO CAUSAS¿ICC ACTUAL?
NO
BETABLOQUEANTES OCALCIOANTAGONISTAS(*)
SÍ
¿CONTROL? DIGOXINA IV
NO ¿CONTROL?
ASOCIAR DIGOXINA NO
DILTIACEM IV (**)
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MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
¿ENFERMEDAD CARDÍACA?
1ª ELECCIÓNFLECAINIDA
PROPAFENONA
HTA(HIPERTROFIA VI >1.4)
INSUFICIENCIACARDÍACA
CARDIOPATÍAISQUÉMICA
SÍ
2ª ELECCIÓNAMIODARONA AMIODARONA AMIODARONA AMIODARONA
SOTATOL
NO(O HTA CON MÍNIMA
HIPERTROFIA VI)
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PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ARTERIAL EN LA FIBRILACIÓN AURICULARFactores de riesgoFactores de riesgo elevado• Valulopatía mitral• AIT/ictus isquémico/embolia arterial periférica• HTA• FE (<40%) o IC sistólica• Edad >75 años
Factores de riesgo moderado• Edad 65-75 años• Diabetes mellitus• Cardiopatía isquémica
Pautas de profilaxis• Anticoagulación: pacientes con >1 factor de riesgo elevado ó >2 factores de riesgo moderado• Anticoagulación o antiagregación 1 factor de riesgo moderado(*)• Antiagregación: pacientes <65 años sin factores de riesgo
(*) Individualizar según: posibilidades de un adecuado control de la anticoagulación, riesgo de sangrado, cumplimiento terapéutico y elección del paciente (tras adecuada explicación de su riesgo embolígeno y riesgo hemorrágico particular).M
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FACTORES A CONSIDERAR ANTES DE INTENTAR CARDIOVERTIR UNA FA
A favor de intentar la cardioversión:• Primer episodio de FA.• Antecedentes de FA paroxística y no de persistente o permanente.• FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (s. febril, hipertiroidismo, fármacos, sustancias
de abuso, etc.)• FA que produce sintomatología grave/limitante (IC, síncope, angor)• Elección del paciente
En contra de intentar la cardioversión:• Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía
– Duración la FA >1 año– Antecedentes de >2 cardioversiones eléctricas previas o fracaso de >2 FAA para mantener el ritmo sinusal.– Recaída precoz de la FA (<1mes) tras la cardioversión.– Valvulopatía mitral.– Aurícula izquierda severamente dilatada (>55 mm)
• Elección del paciente
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Algoritmos taquicardias QRS ancho
TRATAR COMO TVNO USAR VERAPAMIL
TRATAR COMOTSV
DIAGNÓSTICO TAQUICARDIAS QRS ANCHO
T. REGULAR QRS ANCHO (>120 msec)
CARDIOPATÍA¿IAM PREVIO?
INICIO SÍNTOMAS POST IAM
BUENA TOLERANCIA
SÍ
MALA TOLERANCIA
CV ELÉCTRICA
PROCAINAMIDA I.V.
NO
DATOS ECG TV DATOS ECG
ADENOSINA
TVDUDAS ANTECEDENTES TSV
CV ELÉCTRICA
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TRATAMIENTO TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA?
MASAJE SENOCAROTÍDEO
NOSÍ
CARDIOVERSIÓNELÉCTRICA SINCRONIZADA
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO(ECG 12 DERIVACIONES Y MONITORIZACIÓN
CON PALAS PREPARADAS)
PROCAINAMIDA I.V. 15 mg/kgEN 20 min. MÁXIMO1 g
TSV ABERRADATV IDIOPÁTICA
TSV ABERRADATV IDIOPÁTICA
ADNOSINA (6 mg, 12 mg)
INEFICAZEFICAZ
INEFICAZEFICAZ
TV*
INEFICAZMA
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Algoritmos síncope
MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL)
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICAECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO
ARRÍTMICO
EPISODIO NO SINCOPALSÍNCOPE
NEUROMEDIADO
PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
SÍNCOPE INEXPLICADO OECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO
CARDIOPULMONAR
TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA
INGRESO INGRESO ALTO INGRESO
BAJO INTERMEDIOCONSULTA
U. ARRITMIAS
EPISODIO ÚNICO O
INFRECUENTE
EPISODIOS FRECUENTES
TRAUMATISMOS GRAVES
ALTA ATENCIÓN PRIMARIA(NO MÁS
ESTUDIOS)
INGRESO ESTUDIO
(PRUEBAS NEUROME-
DIADAS) MA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CONVULSIÓN VS. SÍNCOPE(SCORE DE SHELDON)
MORDERURA DE LENGUA 2AURA/DEJÀ VU 1DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1ROTACIÓN DE LA CABEZA 1CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1CONFUSIÓN POST CRISIS 1PRESÍNCOPES PREVIOS -2SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2ORTOSTATISMO PROLONGADO -2
PUNTUACIÓN
>2 EPILEPSIA1 NO CONCLUYENTE
<1 SÍNCOPE
Sheldon et al. JACC 2002; 40:142-8MA
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL)
FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)• EDAD> 65 • HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL • SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS • ECG ANORMAL
PUNTUACIÓN MORTALIDAD 1 AÑO
0 0% 1 0,8% 2 19,6% 3 34,7% 4 57,1%
Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9 MA
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–
ESTUDIO DEL PACIENTE CON SÍNCOPE (CONSULTA/PLANTA)
HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN,PA EN DECÚBITO Y ORTOSTATISMO, ECG
DIAGNÓSTICODE SOSPECHA
EPISODIO NO SINCOPALSÍNCOPE
CONFIRMACIÓNDIAGNÓSTICA
PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
SÍNCOPEINEXPLICADO
CONFIRMACIÓN CON PRUEBASESPECÍFICAS O CONSULTA
CARDÍACA NEUROMEDIADOU ORTOSTÁTICO
EPISODIOSFRECUENTES
O GRAVES
EPISODIOSÚNICOS O
INFRECUENTES
PRUEBASNEUROMEDIADAS
PRUEBASCARDIOLÓGICAS
PRUEBASNEUROMEDIADAS
NO MÁSPRUEBAS
+
REVALORACIÓN
–+ –+
TRATAMIENTO
REVALORACIÓN
TRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTOMA
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ABREVIATURAS:CV: Cardioversión / FC: Frecuencia cardíaca / TE: Tromboembolismo arterial / FR: Factores de riesgoECO-TEE: Ecocardiograma transesofágico / I.V.: Intravenosa / ICC: Insuficiencia cardíaca / VI: Ventrículo izquierdo / HTA: Hipertensión arterial / AIT: Accidente isquémico transitorio / FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
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