manejo actual de las lesiones premalignas del cérvix 2016

MANEJO ACTUAL DE LAS LESIONES PREMALIGNAS DEL CÉRVIX

Dr. Alfredo Beitia S. MSPOG-MASSCP-MACOG

Presidente de la SPOGPoliclínica Generoso Guardia C.S.S.

CONTENIDO TEMÁTICOFrecuencia Cáncer del CérvixBiología de la IVPH / Objetivo de varias

Pruebas moleculares de detección Evidencia detrás de las Guías para el tamizaje

del Ca CuManejo de las Lesiones Intraepiteliales del

cérvix

Tasa de incidencia Ca Cu 2012

32 / 100 000

Fuente Documental: Base de Datos del Registro Nacional del Cáncer del Ministerio de SaludFuente Institucional: Departamento de Registros Medicos y Estadisticas de Salud, MINSA

0 3 17 33 117 118 84 59 60Nº Nº Nº Nº Nº Nº Nº Nº Nº

10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 Y MáS

0

20

40

60

80

100

120

2007 INVASOR.

2009 INVASOR.

2011 INVASOR.

0 1 513

51

79

5346 50

0 17

18

61

77

4940 44

0 2 7

36

85

102

81

49 52

0 08

24

77 7263

4051

0 2 6

20

61

8371

47 52

0 0 516

7567 67

34 34

REGISTRO NACIONAL DEL CÁNCER

DIRECCIÓN NACIONAL DE PLANIFICACIÓN DE SALUD /DEPTO. DE REGISTROS Y ESTADÍSTICAS DE SALUD CUELLO DEL UTERO

POR DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO CA CU INVASOR 2007 al 2012LA INCIDENCIA MUJERES

< 20 AÑOS NO HA CAM-BIDADO EN LOS ÚLTIMOS

20 AÑOS

PERMANECE BAJA EN ESTE GRUPO DE EDAD

Fuente Documental: Base de Datos del Registro Nacional del Cáncer del Ministerio de SaludFuente Institucional: Departamento de Registros Medicos y Estadisticas de Salud, MINSA

HPV DNA TEST

HPV E6/E7 mRNA TESTP16/Ki-67 TEST

HPV DNA TEST


COMO UNICA INSTANTÁNEA

ENTRE RIESGO Y LA ENFERMEDAD

HPV DNA TEST


DNA VPH IDENTIFICA

AQUELLAS CON RIESGO BIOMARCADORES

DETECTAN TRANSFORMACIÓN

CELULAR

LÍNEA DEL TIEMPO PARA EL TAMIZAJE DE CACU

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

George PapanicolauInicia trabajos en frotisvaginales

Tasa de mortalidad Ca Cu en los USA 36.3/100 000

Primera publicación en frotis cervicovaginal y Cáncer Ginecológico

1984 Harold Zur Hausen descubrió IVPH asociada al Ca Cu

Tasa de mortalidad Ca Cu en los USA 7.2/100 000

CreaciónSistema Bethesda

Prueba de VPH AR aprobada por la FDA

HC2 aprobado FDA Co test recomendado >30 años

FDA aprueba Gardasil2009

Retrasan el screening hasta los 21 años

Roche Cobas 4800 es aprobado por la FDA

Screening Citológico se expande a intervalos de 3 años

Gardasil 9@ aprobado por FDA

Tamizaje Primario HPV Recomendado

Lees. Cervical screening reviewed. Am J Obstet Gynecol 2016

DATOS RELEVANTES DE LA INFECCIÓN POR VPH ONCOGÉNICOS

La mayoría de las infecciones por VPH oncogénicos desaparecen a los 12-24 meses

Algunos tipos oncogénicos persisten y progresan más que otros

Las infecciones que prevalecen por más de 2 a 3 años tienen mayor riesgo de progresión

Las infecciones persistentes por VPH 16 tienen mayor riesgo de persistencia y progresión, especialmente 8 a 10 años después del inicio de la vida sexual

SON DESCOCIDOS LOS FACTORES DETERMINANTES INFECCIÓN PERSISTENCIA VIRAL

EL GENOTIPO DEL VPH PARECE SER UN IMPORTANTE DETERMINANTE DE PERSISTENCIA O PROGRESIÓN

REVISIÓN DE LAS ÚLTIMAS DIRECTRICES DE CRIBADO CERVICAL

Recomendaciones Razón fundamentalIniciar tamizaje a los

21 años de edadBaja incidencia de Ca Cu Mayores tasas de VPH + , y bajas tasas de persistenciaReducir al mínimo el No. De Colposcopias



• < 20 años la incidencia de Ca Cu 0.1 por 100000 mujeres

• Para prevenir 1 caso de Ca Cu, 1 millón de mujeres jóvenes necesitan ser tamizadas

• Conduciría a Colposcopias, biopsias y procedimientos excisionales innecesarios

LOS COSTOS Y MORBILIDAD ASOCIADA CON ESTOS MANEJOS INNECESARIOS

SOBREPASAN LOS BENEFICIOS EN ESTA POBLACIÓN

Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 Updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis 2013;17:S1-27.


Recomendaciones Razón fundamental

Citologias cada 3 años en las edades de 21 –

29 años

Estudios modelos han demostrado similares tasas de detección de Ca Cu comparado a cada 2 años.Reduce al mínimo el No. De Colposcopias


• Este grupo de edad tiene altas tasas IVPH (46.8-53-8%)

• Tasas de Ca Cu muy bajas en 1.2 -1-4 por 100000 en mujeres de 21 – 24 años / 5.1 por 100000 en mujeres de 25 a 29 años

• En un estudio Escandinavo encontraron que las mujeres ≥ 3 años desde su última citología negativa• Al tamizarse encontraron un incremento del riesgo de

NIC 3 comparado con mujeres que tenían Intervalos < 3 años con una incidencia ajustada para la edad de 12.2 Vs 1.5 y un riesgo relativo de 1.3 (95% intervalo de confianza, 0.6-3.2).

Gram IT,. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:228-32


Recomendaciones Razón fundamentalRepetir la citología al año (12 meses) con ASCUS/VPH+ o LIEBG en edades de 21 a 25 años

Bajos riesgos de progresión a NIC 3+Reducir al mínimo en No. de colposcopias

Lees. Cervical screening reviewed. Am J Obstet Gynecol 2016ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1383-92.

REVISIÓN DE LAS ÚLTIMAS DIRECTRICES DE CRIBADO CERVICAL MUJERES 21 A 25 AÑOS ANTE RESULTADOS POSITIVOS ASCUS/VPH /LIEBG

Mujeres > 30 años con LIEBG en la citología tienen un riesgo acumulado en 5 años para NIC 3 + de 5.2%. Lo cual es suficiente para necesitar una colposcopia, Sin embargo, en mujeres < 25 años, el riesgo es substancialmente menor al 3%.

• PREVALENCIA VPH ALTA Y ACLARAMIENTO ALTO EN ESTE GRUPO DE EDAD• RETRASAR COLPOSCOPIA HASTA QUE SE PRUEBE PERSISTENCIA

• ASEGURARSE DE UN SEGUIMIENTO ESTRICTO EN ESTAS PACIENTES.

Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, et al. Longterm predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ2008;337:a1754.



Co testing cada 5 años en mujeres ≥

30 años

La adición de la prueba de VPH ar aumenta la sensibilidad.Resultados negativos indica una incidencia para NIC 3 baja en los próximos 5 añosMayores diagnósticos de adenocarcinoma y adenocarcinomas in situ.



Incidencia de Ca Cu es alta en edades de 30-39 años en un 24.0 por 100 000 mujeres

Los programas de tamizaje deben poseer alta sensibilidad para la detección temprana en este grupo de edad.

Comparada con las mujeres jóvenes, mujeres ≥30 años aclaran menos una nueva IVPH y más probabildades de tener persistencia.El tamizaje se enfoca en detectar la persistencia IVPHExtender el los intervalos de tamizaje a aquellas que tengan

IVPH negativo (bajo riesgo)


Varios estudios han demostrado la seguridad y costo efectividad de extender el intervalo de tamizaje en este grupo a cada 5 años con un co test VPH negativo. Un estudio Europeo de 330 000 mujeres demostró que con resultados de

citología negativos tenían un riesgo de NIC 3+ de 0.17% en 3 años. Cuando había VPH negativos con Tamizaje Primario o Co test, la tasa de

NIC 3+ en 5 años fue similar al 0.17 % y 0.16%, respectivamente INDICANDO RIESGOS COMPARABLES DE TAMIZAJE CON CITOLOGÍAS

CADA 3 AÑOS.Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, et al. Longterm predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ2008;337:a1754.

BASE DE DATOS VPH CO TEST KAISER PERMANENTE NORTHERN CALIFORNIA

Tasa de incidencia a 5 años de NIC 3+ en mujeres ≥ 30 años con:Citología Negativa 7.1 / 100 000HPV co test 3.2 / 100 0000

REDUCCION DE LOS RIESGOS ACEPTABLES CON UN IMPACTO MÍNICOACS/ASCCP/ASCP RECOMIENDA CO TEST PARA MUJERES ≥ 30 AÑOS CADA 5

AÑOSKatki HA, Kinney WK, Fetterman B, et al.Cervical cancer risk for women undergoingconcurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population-based study inroutine clinical Lancet Oncol 2011;12:663-72.



Tamizaje primario VPH en mujeres ≥ 25

años

Incrementa la sensibilidad para la detección de NIC 3+Reducir al mínimo el No. de colposcopias


42,209 mujeres ≥ 25 años Tres estrategias de tamizaje:

Citología con ASCUS: prueba VPH-AR Tamizaje mixto

Citología 25 a 29 años Citología con VPH-AR ≥ 30 años (Cotesting)

Tamizaje primario VPH-AR

RESUMEN DEL ESTUDIO CLÍNICO ATHENA

Matriculan> 47,000 mujeres

SeguimientoAño 1

SeguimientoAño 2

Seguimiento Año 3

Etapa de seguimiento (8,121 mujeres) Etapa base

Wright TC Jr, et al. AJOG 2012; 206:46.e1. ATHENA (Addressing The Need for Advanced HPV Diagnostics)

EVALUANDO MUJERES QUE ARROJAN HPV(-)

CIR

≥N

IC3

(%)

El menor riesgo de enfermedad de un hrHPV en la base confirma la seguridad de un resultado hrHPV negativo a lo largo de 3 años

Presentado a panel de la FDA, 12 de marzo de 2014Presentado a panel de la FDA, 12 de marzo de 2014 CIR (Cumulative Incidence Rates o Riesgo Cumulativo de Incidencia)

TEST DE TAMIZAJE PRIMARIO DE VPH DESDE LOS 25 AÑOSVPH CON 16/18 GENOTIPIFICACIÓN Y CITOLOGÍA DE REFLEJO

Examen de rutina

HPV−

hrHPV

4531 3339

3551

52 56 5859 66 68

16 18

COLPOSCOPIA

HPV16/18+

Seguimientoen 12 meses

NILM

≥ ASC-USCOLPOSCOPIA

Citología12 otros hrHPV+

hrHPV, VPH de alto riesgo

Tiene una Sensibilidad para detectar NIC 2+ de 80% peroRequiere más estudios colposcópicos

El co test tiene sensibilidad similar pero requiere mayor cantidad de pruebas

En ATHENA, aproximadamente 30% de casos con NiC 3 Fueron encontrados en mujeres entre 25 y 29 años de edad y el 37% de los casos fueron encontrados en mujeres de 30-39 años

Más de la mitad de las mujeres entre 25 – 29 años de edad con NIC 3, tenían citología normal.

Wright TC Jr, Stoler MH, Behrens CM, Apple R, Derion T, Wright TL. The ATHENA human papillomavirus study: design, methods, and baseline results. Am J Obstet Gynecol 2012;206:46.e1-11.

P16 MAS KI-67 En las células fisiológicamente normales, la expresión de p16 y Ki-67 se deben excluir una a la otra p16 marcador anti-proliferativo Ki-67 marcador proliferativo

Co-detección de p16 y Ki-67 en la misma célula: Sirven como un indicador de

desregularización del ciclo celular Correlaciona con la presencia de HPV

induciendo una transformación oncogénica

Proporciona un criterio objetivo para identificar aquellas mujeres que son susceptibles de albergar enfermedad de alto grado

Ciclo Celular

Ki67

p16

Ki67 + p16

STOP

GO

31

CINTEC® PLUS La combinación de p16

MAS Ki-67 en una misma prueba

Puede ser utilizado en láminas de citología convencional o citología de base líquida

No hay interpretación morfológica; células con tinción positiva para ambas proteínas exhiben: Café tinción citoplásmica, indica sobre

expresión de p16Rojo tinción nuclear, indica expresión de Ki-67

32

INTERPRETACIÓN DE CINTEC® PLUSRESULTADOS DE TINCIÓN

Interpretación

Función Localizadora

Cribado para p16/Ki-67Células duo teñidas

Una o mas células duo teñida presente(s)?

SI

NO

CINtec® PLUSpositivo

CINtec® PLUSnegativo

33

TEST DE TAMIZAJE PRIMARIO DE VPH DESDE LOS 25 AÑOSVPH CON 16/18 GENOTIPIFICACIÓN Y CITOLOGÍA DE REFLEJO

Examen de rutina

HPV−

hrHPV

4531 3339

3551

52 56 5859 66 68

16 18

COLPOSCOPIA

HPV16/18+

Seguimientoen 12 meses

Negativo

positivoCOLPOSCOPIA

P16/Ki6712 otros hrHPV+

hrHPV, VPH de alto riesgo



Finalizar el tamizaje a los 65 años de edad en mujeres de

bajo riesgo

Zonas de trasformación pequeñas disminuyen la tasa de transmisiónEstudios modelos indican que las tasas de muertes de Ca Cu no se afectan por la prolongación del screening Reducir al mínimo el No. De Coloscopias

Tamizaje Post Vacunación VPH


TOMA DE DECISIONES SOBRE TRATAMIENTO ACTIVO O ESPECTANTE

ACOG Practice Bulletin number 99 Management of abnormal cervical citology and histology. Obstet Gynecol 2008;112

• Tratamiento activo con técnicas de ablación o excisionales

• Debido a Riesgos de progresión superiores a las NIC 1

NIC 2, NIC 3

• Adolescentes y mujeres jóvenes, fiables para realizar seguimiento, con NIC 2 y algunas con NIC 2 o 3

• Embarazadas con LIEAG

Excepciones

TOMA DE DECISIONES SOBRE TRATAMIENTO ACTIVO O ESPECTANTE

EJ Mayeaux, Jr. Colposcopia texto y atlas 3° edición ASCCP 2013. pág. 610

• Manejo Conservador• Alta probabilidad de

remisión espontáneaNIC 1

• Importancia del seguimiento estrecho

• Si este no es posible, puede considerarse el tratamiento

• Fobias al cáncer

Al Optar por

manejo Conservad

or

TRATAMIENTO DE NIC 2, 3 DURANTE EL EMBARAZO

El tratamiento de la NIC durante el embarazo se asocia a riesgos inaceptables, Hemorragias excesivas, parto

prematuro y muerte fetal

Riesgo de progresión de NIC 2,3 a Ca Cu durante el embarazo es mínimo, y la frecuencia de remisión espontánea tras el parto es relativamente alta (69%).

Fader AN et al. Cervical Dysplasia in pregnancy: a multi-institutionalEvaluation. Am J Obstet Gynecol 2010; 203 (2): 113

Aceptable

• Repetir la colposcopia y la citología en embarazadas con NIC 2, 3 A intervalos no superiores a 12 semanas. BII

Se Recomienda• Repetir la

colposcopia biopsia sólo cuando el aspecto de la lesión empeore o la citología sugiera la presencia de Ca Cu invasor. BII

Aceptable

• Retrasar la evaluación hasta al menos 6 semanas post parto. BII

• Intervenciones escisionales se limitan a mujeres con sospecha de Ca Cu invasor. BIIAdaptado Wright TC. For ASCCP 2006 Consensus Guidelines for the

Management of women with NIC or AIS. Am J Obstet Gynecol 2007;197

No es aceptable proceder a un tratamiento salvo que se identifique un

Carcinoma Invasivo. EII

manejo actual de las lesiones premalignas del cérvix 2016

Science