managementul durerii modul 3

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

1/20

… alte tipuri de DURERE

A1/ DUREREA BRUSCA

Durerea brusca este durerea acuta tranzitorie care apare brusc si nu este

ameliorata de metodele normale de management al durerii care stau in abilitatile

naturale ale oricarui individ.

Acest tip de durere este un simptom comun al pacientilor cancerosi care au adesea episoade de durere brusca, pe care, insa, sunt obisnuiti sa le controleze

prin medicatie. Dar, totodata, este foarte posibil sa apara apogeuri dureroase

extreme capabile sa „strabata” bariera analgetica oferita de medicatie.

Caracteristicile durerii canceroase bruste variaza de la persoana la persoana si, in

conformitate cu cauza determinanta, managementul durerii bruste poate necesita

utilizarea opiodelor.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

2/20

A2/ DUREREA DE MOMENT

Durerea de moment este durerea care apare ca rezultat al unei

activitati, cum ar fi durerea articulara de tip artritic, intinderea musculara, sau supra-stimularea unei rani pre-existente: intinderea

unei rani cicatrizate, obosirea unui membru anterior fracturat, etc..

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

3/20

A3/ ASIMBOLIA DURERII SAU

INSENSIBILITATEA (LA DURERE)

Abilitatea de a resimti durerea este esentiala pentru protectia individului de raniri, si

recunoasterea prezentei ranirii. Analgezi episodica poate sa apara in circumstante speciale,

cum ar fi supraexcitatia nervoasa datorata implicarii intr-un sport sau participarii la un

razboi: un soldat aflat pe campul de lupta este posibil sa nu simta durerea timp de mai

multe ore de la amputarea traumatica sau alt tip de ranire grava. Chiar daca neplacerea este o parte esentiala a definitiei durerii, este posibil sa fie indusa o

stare descrisa ca fiind durere intensa lipsita de neplacere, la unii pacienti, care sunt sub

tratament injectabil cu morfina sau dupa psihochirurgie. Astfel de pacienti raporteaza ca au

dureri dar nu sunt deranjati de acestea; ei recunosc senzatia de durere, dar sufera putin,

sau deloc. Indiferenta la durere poate, de asemenea, foarte rar fi prezenta inca de la nastere;

aceste persoane nu prezinta anomalii nervoase in cadrul investigatiilor medicale, considera

stimulii durerosi ca fiind neplacuti, dar nu evita repetarea stimulilor durerosi.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

4/20

Insensibilitatea la durere poate avea ca rezultat aparitia unor tipuri de anomalii la

nivelul sistemului nervos. De obicei, acesta este rezultatul dobandit in urma traumei

nervoase, cum ar fi traumatisme medulare, neuropatia diabetica sau lepra, in tarile in

care aceasta boala inca mai exista. Acesti indivizi prezinta un risc crescut de afectare

tisulara prin ne-sesizarea traumelor. Persoanele care au afectare nervoasa diabetica, de

exemplu, sustin involuntar vindecarea dificila a ulcerelor varicoase situate la nivelul

membrelor inferioare, prin scaderea sensibilitatii.

Un numar mult mai redus de persoane sunt insensibile la durere datorinta unei

anormalitati congenitale a sistemului nervos, cunoscuta sub denumirea de

„insensibilitate congenitala”. Copiii care au aceasta boala se accidenteaza in mod

repetat si inconstient, muscandu-si limba, lovindu-si ochii, articulatiile, pielea si

muschii. Unii dintre ei mor inainte sa ajunga la varsta adulta, iar altii au o durata

presupusa de viata redusa. Majoritatea persoanelor cu insensibilitate congenitala la

durere au una dintre neuropatiile ereditare senzoriale si autonomice. Aceste afectiuni

conditioneaza senzitivitatea scazuta la durere, mai ales daca sunt asociate cu alte

anormalitati neurologice, cum ar fi afectarea sistemului nervos autonom.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

5/20

Reperele Anatomice ale DURERII

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

6/20

Pentru producerea durerii fizice si realizarea perceptiei acesteia se

parcurg o serie de etape, si anume:

a) etapa periferica („sensibilizarea periferica”) tisulara;

 b) etapa de transmisie prin structuri specializate;

c) etapa de integrare si organizare a durerii in plan temporo-spatial

cu sau fara constientizare si cu participarea functiei de atentie, concentrare, memorie si afectiv-emotionala.

Suportul anatomic al durerii are trei segmente si anume:

• segmentul de receptie;

• segmentul de conducere;

• segmentul de perceptie.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

7/20

1. Segmentul De Receptie

Cuprinde receptori pentru durere atat la nivelsomatic, cat si la nivelvisceral. Acesti

receptori, denumitinociceptori saureceptori noxici, sunt considerati specifici (desi unii autori contesta aceasta) (Wall, 1984), in timp ce stimulii noxici sunt nespecifici.

Receptorii sunt formati din terminatiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele

subtiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

8/20

Stimulii nocivi sunt definiti ca fiind acei stimuli a caror intensitate este daunatoare sau potential daunatoare asupra integritatii tesuturilor. Se recunoaste existenta

unei legaturi intre leziune si durere, dar perceptia finala a senzatiei dureroase este

rezultatul unui mecanism complex in care un rol determinant il detine procesarea

la nivel central a informatiei legate de leziune.

Exista si cazuri in care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evoca

niciodata durere. De asemenea, este binecunoscut faptul ca starea emotionala a

subiectului sau prezenta unor circumstante stresante, influenteaza momentul in

care pacientul resimte durerea dupa producerea leziunii.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

9/20

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

10/20

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (I.A.S.P.) considera ca definitia de

stimuli nocivi, care pot fi potentiali daunatori asupra integritatii tesuturilor, nu poate fi aplicata la toate formele de durere, in special la cea viscerala.

In cazul sensibilitatii viscerale, stimulii nocivi sunt in numar mai mic si ei se refera

strict la cateva organe interne.

Unele viscere precum ficatul si rinichii, sunt insensibile la toate formele de stimulare,

astfel incat nici o senzatie nu poate fi evocata chiar si de cei mai puternici stimuli

algogeni. Alte organe precum: vezica urinara, ureterul, colonul, sunt foarte sensibile

la distensia lumenului sau la inflamatia mucoasei, dar sunt insensibile complet la

stimuli sub forma de taietura sau arsura. Taierea peretelui intestinului subtire este

un stimul nociv, dar nu si nociceptiv, in timp ce supradistensia vezicii urinare, este

atat nociva cat si nociceptiva. (Jänig W., et al., 1986)

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

11/20

In cazul durerii viscerale propriu-zisestimulii algogeni viscerali sunt reprezentati de:

–distensia sicontractiile rapide si intense ale organelor cavitare (tract digestiv, vezicula

 biliara, vezica urinara, uretere, uter)

De exemplu: la pacientii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de perceptie si pragul

dureros sunt cu atat mai coborate, cu cat rata de distensie este mai rapida si cu cat

lungimea de distensie este mai mare.

Din punct de vedere fiziopatologic, se discuta despre activarea unor receptori senzoriali

polimodali, in conditiile distensiei prin coborarea pragului de perceptie si a celui dureros

si/sau activarea specifica, in acelasi mod, a unor “receptori silentiosi” nociceptivi.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

12/20

• distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splina, rinichi, ovare

sau afasciilor lor de acoperire (rinichi).

•

tractiunea mecanica a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter ( pentru intestin), ligamente (pentru uter).

• inflamatiile seroaselor (pleura, pericard, peritoneu), acestea avand o dubla inervatie

(foita viscerala, cu inervatie simpatica si foita parietala, cu inervatie somatica)

• ischemia (in special pentru miocard si musculatura neteda a organelor cavitare)

(Stamatoiu I.C. et al., 1997)

• In afara de durerea localizata strict la nivel visceral, pot exista:

• durere parietala provenita prin stimularea de obicei inflamatorie a foitei parietale a

seroaselor adiacente viscerelor(cu inervatie somatica) si avand caracteristicile durerii

proiectate. • dureri pseudoviscerale determinate de procese neoplazice viscerale, proliferative, cu

invazia plexurilor sau a nervilor somatici si care favorizeaza aparitia de dureri cu

caracter somatic, in teritoriul de distributie a acestei inervatii. (Neamtu C., et al.,

2001b)

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

13/20

Terminologia DureriiDictionar

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

14/20

Alodinia

Este durerea datorata unui stimul care normal nu provoaca

dur