Mamografía.Mamografía.Nódulos Nódulos

y asimetrías mamarias y asimetrías mamarias

Fernando GuerzovichDiagnóstico MédicoDepartamento de Diagnóstico Mamario

Epidemiología del Ca. de mamaEstadísticas en USA

1ª causa de muerte prematura

Anticipación promedio de 20 años de no haber padecido la enfermedad.

1 de 8 mujeres (12.5%) serán afectadas durante el curso de sus vidas.

Disminución del 8.1% de la mortalidad en el periodo 1989-92 parcialmente atribuido a la detección temprana

American Cancer Society (ACS) 1997

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Ca. de mama

Causa, desconocida

Los tratamientos actuales no modifican la tasa total de mortalidad

Es una enfermedad progresiva, está localizada en la mama antes de ser sistémica.

Hechos claves para su justificación

Oportunidad diagnóstica

Su anticipación es crítica.

Ca. < de 1 cm sobreviven 12 años - 95%, no importa el grado o adenopatías.

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diagnóstico precoz

Fase preclínica Fase clínica

Historia Natural del Cáncer de Mama

Tiempo de duplicación aproximada: 100 días

años

1 cm

P a l p a b l

e

O c u l t o

100 m

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Screening de Ca. de mama

Examen Clínico

Autoexamen

Mamográfico

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Examen Clínico

Mastectomia

Diagnóstico Clínico

DetecciónTratamiento:

Diagnóstico Definitivo:

Era Clínica

Dr. Finochietto – 1950

Mastectomía Radical

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Era Mamográfica

mastectomía

Biopsias Quirúrgicas Gran

SensibilidadBaja

Especificidad

DetecciónTratamiento:

Diagnóstico Definitivo:

Raúl Leborgne

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Mamografía

“El objetivo primario de la mamografía es la detección del cáncer clínicamente oculto con la esperanza de interrumpir la historia natural antes de que provoque metástasis en otros órganos previniendo o retrasando la muerte“Breast Imaging. Kopans 1995, 637

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Definiciones

Mx. Bilateral

dos incidencias : C.C. y M.L.O- Mamografía positiva:

BI-RADS: 0 - 4 o 5 - Mamografía negativa:

BI-RADS: 1 – 2 o 3 (si no se pide > estudio)

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca

MAMOGRAFÍA: 68% al 92%

Especificidad: probabilidad de diferenciar M/B

MAMOGRAFIA: 80% al 86%

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Falso positivo: hallazgo positivo que no fue cancer dentro del año.

Falso negativo: Mamografía negativa que fue cancer dentro del año.

Verdadero negativo: mamografía negativa que no fue cancer dentro del año.

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable.

Permite, al extraer el pequeño tumor, interrumpir el curso de la enfermedad.

Permite, en esta etapa, la realización de cirugías cosméticas (no mutilantes).

MamografíaHechos positivos indiscutibles

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable.

Permite, al extraer el pequeño tumor, interrumpir el curso de la enfermedad.

Permite, en esta etapa, la realización de cirugías cosméticas (no mutilantes).

Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable.

Permite, al extraer el pequeño tumor, interrumpir el curso de la enfermedad.

Permite, en esta etapa, la realización de cirugías cosméticas (no mutilantes).

No todos los tumores se ven en la mamografía

Se ven muchos tumores benignos.

Se ven tumores malignos que no modificarían el futuro de las pacientes

MamografíaHechos negativos discutibles

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Screening porMamografía

Estudioscomplementario

Puncionesbiopsicas

Cáncer

10%

90%

25%

75%

20%

80%

20%

80%

Estadío tardío

Estadío temprano

Benigno o Atípico. Control.

Control de rutina o 6 meses

Normal o control de rutina.

Proceso para la detección del cáncer de mama.

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

USA. www.imaginis.com, 2003

ACS (American Cancer Soc.),AMA (American Medical Assn.), NIH (National Institute of Health) ACR (American College of Radiology)NCI (National Cancer Institute)

Mamografía anual a partir de los 40

años Enero 2002

Declaran: se somete el tema a estudio y a pesar de los sesgos encontrados recomiendan continuar con las pautas vigentes:

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

El cáncer de mama, en su origen, no es una enfermedad sistémica.

El cáncer de mama es una enfermedad progresiva, y su desarrollo puede ser detectado mediante screening

El punto de desarrollo del tumor en el momento de la detección, es crucial para su pronóstico.

La detección de lesiones menores de 15 mm, con el ganglio centinela negativo de cáncer invasivo, salvará vidas, y se podrá aplicar un tratamiento menos radical.

La detección temprana puede reducir la incidencia de tumores avanzados, y por ende, disminuye el riesgo de metástasis ganglionar.

Las mujeres menores de 50 años, tienen mayor probabilidad de que el tumor avance más rápidamente. El intervalo del screening no debería superar los 12 meses para optimizar sus beneficios.

Cáncer 1999, 86, 3, 449:461

Resumiendo “La Historia Natural del Cáncer mama. L. Tabár.

PosicionamientoCC (Cráneo Caudal)

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

MLO (Medio Lateral Oblicua) y Perfil estricto 90ºPosicionamiento

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Posicionamiento

MLO (Medio Lateral Oblicua)

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

Posicionamiento

Compresión localizadaCompresión localizada y magnificada

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PosicionamientoRetropulsión de implante (EKLUND)

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SISTEMATICA DE ESTUDIO

Evaluación Clínica - imagenológica

Diagnóstico

Rxs. adicionales

compresión localizada,magnificación,

perfil estricto, etc

Ecografía

METODOLOGIA

Rxs. convencional

esC.C. y M.L.O.

Análisis radiológico

Screening

10%

Reporte

Reporte mamográfico

BBreastreast II magingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem

PreconizadoPreconizado porpor el el

AAmericanmerican CCollegeollege ofof RRadiologyadiology

Con la Con la colaboracióncolaboración de de AmericanAmerican CollegeCollege ofof SurgeonsSurgeons,,CollegeCollege ofof AmericanAmerican PathologistPathologist ,,AmericanAmerican Medical Medical AssociationAssociation,,NationalNational CancerCancer I nstituteI nstitute, , CenterCenter f orf or DiseaseDisease Control Control andand PreventionPrevention, , FoodFood andand Drug Drug AdministrationAdministration..

Motivo del estudio

Descripción del tejido predominante

Hallazgos

Categorización

Conclusión

Recomendación

Reporte mamográfico

BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem

Román Rostagno

Motivo del estudioReporte mamográfico

Antecedentes

Signos clínicos

Control anual

Control de mama operada

Control de prótesis

Seguimiento (BIRADS 3)

BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem

Román Rostagno

Reporte mamográficoParénquima mamario

BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem

Román Rostagno

Tejido predominante: lipomatoso,escaso tejido glandular

Tejido fibroglandular moderado.

Tejido fibroglandular abundante. (mamas densas)

HallazgosReporte mamográfico

Nódulo

Calcificaciones

Distorsiones

Asimetrías

Misceláneas

BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem

Román Rostagno

Reporte mamográfico

BBreastreast II magingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem

En tej ido mamario

Descripción de hallazgos

Localización de hallazgos

Categorización y conducta a seguir

Lenguaje conciso, definido y estándar

Román Rostagno

Román Rostagno

BIR

AD

S 2

-3B

IRA

DS

2-3

BIR

AD

S 4

-5B

IRA

DS

4-5

Márgenes

Definidos

Imprecisos

Transmisiónposterior

Refuerzo

Atenuación

Eje mayor

Paralelo

Perpendicular

Ecos internos

Homogéneas

Heterogéneas

Compresión

Modifica

No modifica

NódulosCaracterísticas ecográficas

Román Rostagno

Masa o Nódulo Mamario

• Son aquellas lesiones que ocupan espacio y que son visualizadas en dos proyecciones diferentes.

• La sospecha de masa vista en una sola proyección se llama densidad.

Definición :

Descripción de la masa debe incluir

• Forma • Márgenes• Contornos• Densidad• Tamaño• Presencia o ausencia de calcificaciones• Signos asociados : Retracción de la piel y del

pezón

• Localización• Cambios en su control evolutivo

Forma

• De acuerdo con la forma:– Redondeada– Oval– Lobulada– Irregular

Márgenes

• Circunscritos• Obscurecidos o borroso• Microlobulados• Mal definidos• Espiculados

Contornos

Bien delimitados Mal delimitados

Contornos

Cápsula

Contornos

Signo del halo

Signo del Halo

Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108

Masas % Histología

38 86 Quistes

3 7 Fibroadenomas

2 5 Carcinoma Ductal infiltrante

1 2 Metástasis en ganglios linfáticos

44 100  

Densidad

• De acuerdo a la densidad– Alta densidad– Isodenso– Baja densidad– Contenido graso

DensidadLesiones circunscritas radio transparentes

• Lipoma

DensidadCombinación de lesión radio transparente y

radio opaca

• Adenofibrolipoma

FibroadenolipomaFibroadenolipoma

DensidadLesiones radio opacas de baja densidad

• Fibroadenomas• Quistes

En este tipo de lesiones se pueden ver las estructuras parenquimatosas circundantes cubriendo la lesión.

Fibroadenoma

DensidadLesiones radio opacas de alta densidad

• Carcinoma• Sarcoma• Metástasis mamaria• Tumor Phyllodes

Se trata de lesiones más densas que el parenquima circundante.

No se ven estructuras cubriendo la lesión

Carcinoma MucinosoCarcinoma Mucinoso

Todas las lesiones:

• Radio transparentes • Combinación de radio transparente y radio opaca• La mayor parte de las radio opacas de baja

densidad

Son Benignas

Densidad

• Masas redondeadas, ovales, lobulados de bordes bien definidos

• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de bordes parcialmente definidos

• Masas de morfología irregular con bordes mal definidos

• Masas microlobuladas• Masas espiculadas

Análisis mamográfico de las masas

Análisis mamográfico de las masas

• Masas redondeadas, ovales, lobulados de bordes bien definidos

• Son casi siempre benignas• 2 – 5% de las masas biopsiadas son

malignas

• Ejemplos: – Ganglio intramamario– Quiste– Fibroadenoma– carcinoma (raro)

Análisis mamográfico de las masas

• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de bordes parcialmente definidos

• En su mayoría son benignas

• Ejemplos:– Quistes– Fibroadenomas– Cáncer (raro)

Análisis mamográfico de las masas

• Masas de morfología irregular con bordes mal definidos

• Forma irregular y bordes mal definidos aumentan la posibilidad de cáncer

• Ejemplos:– Fibroadenomas– Fibrosis focal benigna– Cáncer

Análisis mamográfico de las masas

• Masas microlobuladas• Lobulaciones numerosas asociadas a masas

de pequeño tamaño, aumenta la posibilidad de un proceso maligno

• Ejemplos :– Quiste microlobulado– Cáncer ductal in-situ – Cáncer ductal invasivo

Análisis mamográfico de las masas

• Masas espiculadas• Casi siempre son malignas VPP 81%• Cáncer ductal invasivo• Diagnóstico diferencial

– Cicatriz radiada– Cicatriz quirúrgica– Necrosis grasa

Análisis de las masas US

• Masas quísticas– Simples– Complicadas– Complejas

• Masas sólidas– Benignas– Indeterminadas– malignas

Masas Quísticas

• Quiste simple– Forma redondeada u

oval– Bordes nítidos– Pared delgada– Anecoico– Refuerzo posterior

Masas Quísticas

• Quistes complicados– Signos

inflamatorios parietales

– Contenido espeso

Masas QuísticasUtilidad del Doppler color

• Diferenciar lesiones hipoecogénicas – Nódulo sólido v/s quiste con contenido denso

Control

avascular

FA Quiste con contenido espeso

Nódulo sólido v/s Quiste con contenido espeso

Definición de Quiste complejo

Septos internos engrosados e isoecoicos con perdida de la cápsula externa fina y ecogénica.

Nódulos murales hiperecogénicos heterogéneos y de superficie interna microlobulada con extensión ductal en su lugar de anclaje.

Pedículo fibrovascular con vasos perpendiculares a la pared.

Nódulos hipoecoicos de aspecto microquístico y contorno externo microlobulado.

Masas Quísticas

• Quistes complejos– Paredes engrosadas irregulares– Nódulos murales

hipervascularizados

Masas utilidad de US

• Estudio de lesiones mamográficas– Nódulo

Masas sólidas

• Características benignas– Hiperecogenicidad– Elipsoide– Suaves lobulaciones– Pseudo cápsula ecogénica– Sensibilidad de 98.4%– VPN de 99.5– 1.6% de las lesiones malignas fueron

clasificadas como benignas

US: criterios de benignidad

• Nódulo probablemente benigno – No presenta criterios de malignidad– Reúne a lo menos 2 criterios de benignidad

Sensibilidad%

VPN %

Hiperecogénico 100.0 100.0

Forma elipsoide perfecta 97.6 99.1

Hasta tres lobulaciones suaves

99.2 99.2

Fina pseudocápsula ecogénica 95.2 98.8Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology

1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente benigno – Hiperecogénico

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

• Nódulo probablemente benigno

– Forma elipsoide perfecta – Hasta tres lobulaciones suaves

– Fina pseudocápsula ecogénica – (75% de nódulos benignos)

99%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

Masas US

• Nódulo indeterminado– No presenta ningún criterio de malignidad – Tampoco reúne 2 o mas criterios de benignidad

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

US: criterios de malignidad

• Nódulo probablemente maligno– Presenta 1 o mas criterios de malignidad

Sensibilidad%

Especificidad%

VPP%

VPN%

Precisión%

Marcada hipoecogenicidad

68,8 90,1 60,1 93,6 87,2

Mas alto que ancho 41,6 98,1 81,2 89,4 88,7

Bordes espiculados 36,0 99,4 91,8 88,6 ,88,8

Márgenes angulados 83,2 92,0 67,5 96,5 90,5

Microlobulaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 83,4

Sombra acústica 48,8 94,7 64,9 90,2 87,1

Microcalcificaciones intranodulares

27,2 96,3 59,6 86,9 84,8

Extensión intraductal 24,8 95,2 50,8 86,4 73,9

Ramificaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 82,4Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

• Nódulo probablemente maligno – Marcada hipoecogenicidad– Sensibilidad 68%– Especificidad 90%

– 75 % de nódulos malignos

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente maligno– Bordes espiculados– Sensibilidad 36%– Especificidad 99%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente maligno– Márgenes angulados– Sensibilidad 86%– Especificidad 90%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente maligno– Microlobulaciones– Sensibilidad 75%– Especificidad 83%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente maligno– Sombra acústica posterior– Sensibilidad 48%– Especificidad 94%

• Tumores de crecimiento lento– Ca. ductal infiltrante– Ca. tubular

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente maligno– Mas alto que ancho– Sensibilidad 41%– Especificidad 98%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

• Nódulo probablemente maligno– Microcalcificaciones intranodulares– Sensibilidad 27%– Especificidad 96%

– 100-500 m

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

Masas US

Masas US

• Nódulo probablemente maligno Transmisión

normal

Refuerzoposterior

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.

• Tumores de alta celularidad– Ca. Papilar– Ca. Mucinoso– Ca. Medular– Ca. ductal infiltrante de alto

grado

Ca. Ductal infiltrante Ca. Ductal infiltrante

Ca. Ductal infiltrante Ca. Ductal infiltrante

FA FA

Utilidad del Doppler color

• Vascularización de nódulos

FAFA

Ca. Ductal infiltranteCa. Ductal infiltrante

Utilidad del Doppler

• Diferenciar lesiones hipoecogénicas– Nódulo sólido v/s lobulillo de grasa

Utilidad del Doppler

• Nódulo sólido v/s adenopatía

Utilidad del Doppler

• Papiloma

Masas en el hombre

• Mama masculina

Absceso periareolar der.

Mama izq. normal Mama izq. normal

hombre, 42a

hombre, 62a: Adenocarcinoma mama

izq.

Mx

Galactocele

lactante, 1a

Mama der. normal

Ginecomastia simple, izq

varón, 15a:

Galactocele post-lactancia

Control Evolutivo de las masas

• Control de lesiones benignas conocidas

Asimetría Focal

Zona de densificación no visible en el mismo sector de la mama contralateral

La utilización de técnicas de compresión focalizada, magnificadas y ecografía son necesarias para dispersar el tejido y clarificar la imagen.

Asimetría Focal

Producidas por:

Parénquima (tejido mamario normal).

Tejido accesorioInvolución asimétricaEfectos hormonales

Fibrosis – cicatrizpost-traumático post-inflamatorio

Lesión patológica (ovaldas, estelares, etc)

Persisten en compresión localizada y/o

se asocian a hallazgos ecográficos y/o

tienen representación clínica

Asimetrías

Román Rostagno

Son significativas cuando:

Román Rostagno

AsimetríaFocal

Clínica: (-)

Mamografía:Asimetría en MD CSE.

Comp. Loc.: Descarta Patología.Involución asimétrica del tejido. 

Ecografía: (-)

Conducta: Control periódico habitual

1

Z. A. 77 a

Mx 2005: MD CSE, AF

Z. A. 77 a

Mx 2005: MD CSE, AF, persiste Eco: nódulo sólido ecogénico, 11mm. BR-4

M.C. 38 a.Cl: (-)

Mag.: DFA, BR-3

Stx.AP: Hiperplasia

estromal pseudoangiomatosa

P.G. 34 a.

Mx: Distorsión. BR-5

Paaf + CD inf, 5 mm

Us: Nódulo BR-5

5

2004

C.V. 44a.MC: Control

2004

C.V. 44a.MC: Control

Mx: MI Dens.

B. P. 64 a.Dr. D.M.MC: Seguimiento de asimetría MINódulo espiculado en MD CII

2004

B. P. 64 a.Dr. D.M.MC: Seguimiento de asimetría MIUs: nódulo sólido heterogéneoPx: Core Biopsy/UsAP: CDI

2004

BR-0BR-1-2

Mamografía estándar.Cráneo caudal y Medio lateral oblicua

Control periódicohabitual

Control 6 meses

Examenes complementarios (Comp. Loc- Mag- Eco)

BR-3 BR-4 BR5

Punción biopsiaUs/Stx

Cirugíaterapeutica

benignas

benigna maligna

Román Rostagno

BRQ

Muchas gracias por la atención