malformaciones vasculares y aneurismas montes
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Dr MONTES MARTINEZ ALEXIS
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IntroducciónSe han utilizado diferentes sistemas de
clasificación, siendo el más utilizado aquel que las separa en: malformaciones arteriovenosas (MAV), que podrán ser piales o durales, dependiendo de la ubicación de la derivación; hemangiomas cavernosos (o cavernomas); telangiectasia capilar; y anomalías del desarrollo venoso (anteriormente conocidas como angiomas venosos).
Sin embargo, desde un punto de vista de la imagen, la clínica, y el pronóstico, se pueden establecer subcategorías adicionales.
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Malformaciones arteriovenosas Las malformaciones arteriovenosas cerebrales
(MAV), son conexiones vasculares anómalas dentro del cerebro, siendo de probable naturaleza congénita.
Hay varios subgrupos, los más comunes son las malformaciones arteriovenosas cerebrales tipo glomerular, las MAV tipo fístula son menos frecuentes.
Una malformación arteriovenosa cerebral también puede ser parte de una enfermedad más extensa.
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Malformaciones arteriovenosas Los hallazgos de imagen de las MAV cerebrales tienen un impacto en la toma de decisiones clínicas; los más importantes son los que se sabe están asociados con el riesgo de hemorragia futura, incluido datos de hemorragias previas, aneurismas intranidales, la estenosis venosa, el drenaje venoso profundo, y la ubicación profunda del nido.
Otros hallazgos de imagen que debe incluirse en el informe radiológico son los efectos secundarios causados por MAV cerebrales que pueden conducir a déficit neurológicos no hemorrágicos, como la congestión venosa, la gliosis, la hidrocefalia, o el robo arterial.
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MAV clásicaShunt
arteriovenoso sin lecho capilarArteria nutricia
dilatadaNido venoso de
drenaje precoz/variz
Fig. 1.1 y 1.2
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Ejemplo de MAV parietal izquierda
Fig. 1.3-1.5
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MAV clásicaNaturaleza congénita: presentan tejido
neural intralesionalPueden ocurrir en el cerebro y en la
médula espinal98% solitarias:
Las MAVs múltiples aparecen frecuentemente en sdres.: Telangiectasia hemorrágica hereditaria Sdre. metamérico arteriovenoso cerebrofacial
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MAV frontal
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Malformaciones arteriovenosas
Alteración de la angiogénesis: remodelamiento vascular continuado
Pico de edad: 20-40 años Riesgo de hemorragia 2-4% anual 50% debutan con clínica secundaria a la
hemorragia
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Clasificación de las MAV de Spetzler-Martin1. Tamaño:
Pequeñas (< 3cm): 1 Medianas (3-6 cm): 2 Grandes (>6 cm): 3
2. Localización: No elocuentes: 0 Elocuentes: 1
3. Drenaje venoso: Superficial: 0 Profundo: 1
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Imagen en arteriografía convencionalMejor método de imagen, constituyendo la
técnica para el diagnóstico y seguimiento Se debe estudiar el sistema de CI, CE y
vertebrales27-32% presentan doble aporte arterialLa angiografía con inyecciones
supraselectivas de contraste permite delimitar la angioarquitectura interna de las malformaciones: compartimentalización, presencia de vasos displásicos, aneurismas interlesionales, fístulas arteriovenosas y el tipo de drenaje venoso
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Varón de 9 años que ingresa por síndrome meníngeo y decaimiento general.
TC urgente: hemorragia intraventricular con componente intraparenquimatoso en esplenio del cuerpo calloso (fig 4.1)
RM (fig. 4.2 y 4.3): malformación arteriovenosa profunda derecha. El nido angiomatoso depende de ramas coroideas posterolaterales proveniente de la arteria cerebral posterior derecha, con drenaje monopedicular hacia la vena cerebral interna derecha.
Según Angiografía digital (fig. 4.4 y 4.5): El "robo" no es significativo.
Fig. 4.1
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Fig. 4.2 Fig. 4.3
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Fig. 4.4
Fig. 4.5
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Anormalidades asociadas a las MAVAneurismas de bajo flujo de la arteria
nutricia: 10-15%Aneurismas intranidal: > 50%Isquemia del tejido adyacente
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Factores de riesgo hemorrágico1. Localización
• Periventricular• Ganglios de la base• Tálamo
2. Arterial• Aneurismas pediculados• Aneurismas intranidal (dificulta la detección por RM)
3. Venoso• Drenaje venoso central • Obstrucción del flujo venoso• Varices
4. Nido pequeño
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Tratamiento de la MAV1. Embolización2. Radiación: radiocirugía estereotáxica
• Elocuentes3. Cirugía4. Combinación de los anteriores
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Malformación de la vena de GalenoFístula arteriovenosa que implica una
dilatación aneurismática de la vena prosencefálica media
Presentación más frecuente en los neonatos que la infancia
Raramente se presentan en adultosEn recién nacidos: es la causa extracardiaca
más frecuente de insuficiencia cardiaca de alto gasto
Constituye menos de 1% de las malformaciones vasculares cerebrales
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Malformación de la Vena de Galeno (fig. 6.1- 6.2)
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Malformación de la Vena de Galeno (fig. 6.3- 6.4)
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Malformación de la vena de Galeno: Tratamiento1. Coroidal
• Tratamiento médico para la insuficiencia cardiaca congestiva hasta los 5-6 meses de edad
• A los 5-6 meses: embolización transcatéter2. Mural
• Embolización transcatéter tardía
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Malformación de la Vena de Galeno (feto de 29 semanas)
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Malformación cavernosa:También denominado: angioma, cavernoma
o hemangioma cavernosoSon lesiones caracterizadas por la presencia
de espacios sinusoidales recubiertos de endotelio que contienen restos hemáticos en diferentes estadíos. Entre estas cavidades no existe parénquima cerebral y aparecen rodeadas por una pseudocápsula de gliosis cargada de hemosiderina
Tipos: Hereditarios: múltiples y bilateralesEsporádicos
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Cavernoma temporal derecho (fig 8.1 y 8.2)
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Malformación cavernosa:El 80% son supratentoriales, con mayor
frecuencia en lóbulos temporal y frontal, en fosa posterior son más frecuente en protuberancia y hemisferios cerebelosos
No existe predilección por el sexoLas manifestaciones clínicas más frecuentes son:
crisis epiléptica, déficit neurológico focal y cefaleas. En ocasiones son hallazgos incidentales
Riesgo de hemorragia de 0,25-0,7% por año, más común si la lesión se localiza en fosa posterior
Si existe hemorragia previa, el riesgo de resangrado alcanza el 4,5%
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Cavernoma en protuberancia
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Malformación cavernosa: hallazgos clave Poco o nulo efecto masa a menos que
exista complicación hemorrágica Puede existir áreas internas de
trombosis o hemorragia La hemosiderina periférica causa en T2 un halo
hipointenso alrededor de la lesión Angiografía: usualmente ocultas, debido
a que presentan un flujo sanguíneo muy bajo, en menos del 10% de los casos pueden poner de manifiesto un débil teñido en la fase capilar o venosa
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Malformación cavernosa: TC1. Puede ser negativa en el 30-50% de los
casos. 2. Se presentan como lesiones isodensas o
moderadamente hiperdensas 3. Calcio: 40-60%4. No efecto masa5. Tejido cerebral adyacente normal6. Poco o nulo realce7. Angio-CT: habitualmente negativa
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Hiperdensidad frontal izquierda con microcalcificaciones (fig 10.1)
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Malformación cavernosa: RM1. La RM es la técnica de elección para el
diagnóstico 2. De aspecto variable3. Imagen en “palomita de maíz”: lesiones bien
delimitadas, lobuladas, con una zona central reticulada o con diferentes intensidades de señal que representan restos hemáticos en diferentes estadios de evolución, rodeado por un anillo de hemosiderina que presenta una muy característica baja señal en secuencias ponderadas en T2
4. Edema periférico tras hemorragia aguda5. Postcontraste: mínimo o nulo realce
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Angioma cavernoso frontal izquierdo. Imagen 10.2: corte axial potenciado en T2 que muestra imagen hiperintensa con morfología en palomita de maíz, con halo hipointenso (hemosiderina). Imagen 10.2 y 10.3: corte axial y coronal potenciadas en T1 que muestra imagen hiperintensa con morfología en palomita de maíz
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Malformación cavernosa: Tratamiento1. Observación: asintomáticos o inaccesible2. Resección quirúrgica3. Radiocirugía, si los síntomas progresan y la
cirugía es inaccesible
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Cavernoma mesencéfalo con sangrado
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Cavernoma cuerpo calloso
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Cavernoma cuerpo calloso
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AneurismasDilataciones focales en las paredes de las
arteriasTres grupos: saculares, fusiformes y
disecantes, el primero es el más frecuente
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Aneurismas
Aneurisma en sifón carotídeo izquierdo, de cuello amplio
Aneurisma en arteria cerebelosa superior derecha
Microaneurisma a nivel de la unión A1-A2 de la arteria cerebral anterior izquierda
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Aneurismas (imágenes 18.2-18.3)
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ANEURISMAS SACULARESDilataciones redondeadas, que se originan en la
pared lateral de una arteria o en las bifurcaciones, en general, en las proximidades de Polígono de Willis
Histológicamente suele existir un adelgazamiento o ausencia de la túnica media, estando las paredes del saco aneurismático formadas por la íntima y la adventicia
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ANEURISMAS SACULARESClasificación según el tamaño:- Pequeños < 10 mm- Grandes entre 10 -25 mm- Gigantes > 25 mm
Clasificación según el sitio en que se originan:
-Aneurismas de la circulación anterior (90%)-Aneurismas de la circulación posterior (10%)
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Aneurisma vertebral (imágenes 19.1-19.4)
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ANEURISMAS SACULARES: CLINICALa mayoría son asintomáticos La manifestación clínica más frecuente es
la HSAOtros síntomas son más infrecuentes y
están relacionados con el efecto compresivo sobre las estructuras adyacentes (parálisis de III par en aneurismas de comunicante posterior, neuropatías de los pares III-VI en los aneurismas de la carótida cavernosa), cefaleas, crisis epilépticas
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Aneurisma art. cer. media izq.
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ANEURISMAS SACULARES: PRUEBAS DE IMAGENTC: Lesiones extraaxiales bien delimitadas, de
morfología redondeada o lobulada, ligeramente hiperdensa respecto al parénquima cerebral
Puede presentar calcificación en la pared, especialmente los de mayor tamaño, y realzan intensamente con la administración de contraste, salvo que se encuentren total o parcialmente trombosados
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ANEURISMAS SACULARES: PRUEBAS DE IMAGENRM: Características variables, pueden
presentar desde ausencia de señal, por el alto flujo, o por el contrario presentar señal más o menos heterogénea, que puede ocupar total o parcialmente la luz, por la existencia de flujo lento o turbulento. Cuando existe trombo en la luz o en la pared, su señal dependerá de la cronología del coágulo.
Importante realce tras la administración de Gadolinio
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ANEURISMAS SACULARES: PRUEBAS DE IMAGEN- Angiografía convencional:
• Técnica de referencia en el diagnóstico de los aneurismas
• El objetivo es determinar la localización, delimitación del cuello y relaciones con las arterias de que se originan, identificación de las arterias perforantes que puedan surgir de la cúpula y evaluación de la circulación colateral y el posible vasoespasmo