MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE

Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Colite Ulcerosa Ulcerative Colitis (UC)

Proctite Preoctitis

Malattia di Crohn Crohn’s Disease

(CD)

Colite Indeterminata Indeterminate Colitis (IC)

- Lesione infiammatoria acuta e cronica ricorrente dell’intestino - Manifestazioni extraintestinali associate nel 10-20% dei casi - Eziologia sconosciuta

INCIDENZA DELLE IBD IN EUROPA IN RAPPORTO ALLE FASCE DI ETA’ (I)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65

MF

Fasce di età (anni)

n. c

asi/

105 ab

itan

ti/a

nn

oUC

INCIDENZA DELLE IBD IN EUROPA IN RAPPORTO ALLE FASCE D’ETA’ (II)

0

2

4

6

8

10

12

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65

MF

CD

Fasce di età (anni)

n. c

asi/

105 a

bit

anti

/an

no

ELEMENTI DI EZIOLOGIA (I)Fattori genetici

• Riscontro di malattia nel 4-8% dei parenti di I grado ma non tra i coniugi

• Concordanza per CD in gemelli omozigoti

• Elevata incidenza negli ebrei Ashkenazi

• Dati deponenti per eterogeneità genetica tra UC e CD e anche tra sottogruppi di pazienti

ELEMENTI DI EZIOLOGIA (II)

FATTORI AMBIENTALI

• Sospettate infezioni virali perinatali (morbillo, influenza) e batteriche (micobatteri atipici)

• Sospettati: un aumentato consumo di zuccheri raffinati e la residenza in zone urbane

• Lo stress può esacerbare i sintomi

ASSOCIAZIONE COL FUMO DI TABACCO

• Aumentata incidenza di CD nei fumatori rispetto ai non fumatori

• Diminuita incidenza di UC nei fumatori rispetto ai non fumatori

ELEMENTI DI EZIOPATOGENESI

• Alterazione della risposta immunitaria intestinale

– Aumentata e persistente attivazione dei linfociti T nella lamina propria

– Aumentata e/o sregolata produzione di citochine

– Aumentata funzione citotossica dei linfociti T

FATTORI AMBIENTALI

FATTORI GENETICI

QUANDO SOSPETTARE LA DIAGNOSI (I)Sintomi persistenti per oltre 3 settimane

o ricorrenti

• Sangue e muco nelle feci (anche con feci solide)

• Diarrea con feci poltacce anche senza sangue

• Dolore addominale

• Lesioni perianali (ragadi, ascessi, fistole )

• Ritardo di crescita nel bambino

• Età giovanile (in età superiore 50 anni sospettare cancro)

• Storia familiare di IBD

QUANDO SOSPETTARE LA DIAGNOSI (II)Avvalorano il sospetto sintomi sistemici

• Febbre

• Calo ponderale

• Afte orali

• Artrite

• Eritema nodoso/ pioderma gangrenoso

UC: SINTOMI E SEGNI

INTESTINALI• Passaggio di sangue e “muco-pus” con o senza

feci (feci talora formate)• Frequenti stimoli all’evacuazione

• Diarrea ematica con numerose scariche• Urgenza• Dolore addominale

SISTEMICI• Astenia, febbre, calo ponderale, anemia, artrite,

segni oculari e cutanei

Nei casi più gravi

UC: TIPI DIFFERENTI DI DECORSO CLINICO

Anni

Att

ivit

à d

ella

mal

atti

a

Episodi acuti ricorrenti (più frequente)

Attività cronica (10-15% dei casi)

Episodio severo complicato; colectomia

UC: ESAMI DI LABORATORIO

• VES

• Leucociti

• Piastrine

• Emoglobina

• Proteine totali

• Mucoproteine

• Proteina C reattiva

• Albumina

• Ferro

• Elettroliti sierici alterati

UC: ESAMI DI LABORATORIOEsami per escludere agenti infettivi

e parassiti

• Test sierologici (anticorpi antiameba)

• Coltura delle feci

• Biopsia della mucosa

UC: RADIOLOGIA

• Nei casi più lievi la mucosa può apparire normale

• Granularità diffusa della mucosa

• Fini ulcerazioni lungo il contorno

• Ulcere profonde e sottominate

• Pseudopolipi

• Perdita dell’austratura, aspetto tubolare, stenosi (rare)

UC: RADIOLOGIA

• La radiologia ha una limitata sensibilità per la UC. Viene utilizzata in alternativa alla colonscopia per la diagnosi differenziale, in particolare con CD, e per valutare l’estensione delle lesioni

• Nelle forme severe è indicata la radiologia senza mezzo di contrasto per evidenziare eventuale megacolon tossico o perforazioni

UC: ENDOSCOPIA (I)Attacco acuto

• Lesione continua a partenza dal retto distale che è sempre interessato

• Arrossamento diffuso della mucosa

• Perdita della visione del reticolo vascolare

• Fragilità (sanguinamento al toccamento)

• Erosioni superficiali sanguinanti

• Petecchie

• Presenza di muco pus

• Pseudopolipi

• Ulcere profonde nel contesto di una mucosa alterata (nei casi più gravi)

UC: ENDOSCOPIA (II)Fase di remissione

• Mucosa pallida atrofica, psudopolipi

• La rettosigmoidoscopia con biopsia della mucosa è un esame essenziale per la diagnosi e per il follow-up dei pazienti

• La colonscopia è indicata prinicipalmente per la diagnosi differenziale nel sospetto di CD e per la diagnosi precoce del cancro

MUCOSA RETTALE NORMALE E IN CORSO DI UC ACUTA

Endoscopia

Normale UC

PSEUDOPOLIPI IN CORSO DI UC ACUTA EMORRAGICA

UC: ISTOPATOLOGIAReperti chirurgici e biopsie endoscopiche

• Infiammazione limitata alla mucosa (tranne nei casi più gravi)

• Presenza di ascessi criptici (non patognomonici)

• Aumento mononucleati nella lamina propria

• Distorsione architetturale delle cripte (nella fase cronica)

• Perdita di cellule mucipare

Le lesioni devono essere differenziate da quelle delle coliti infettive

UC: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Coliti infettive (da Salmonellae, Shigella, Chlamidiae, Entameba hystolytica)

• Colite del CD

• Colite ischemica

• Colite da radiazioni

• Colite pseudomembranosa (Clostridium difficile)

• Ulcera solitaria del retto

• Colite da farmaci

UC: COMPLICANZE

• Perforazione (“aperta” o “coperta”)

• Megacolon tossico (spesso con perforazioni)

• Emorragia massiva

• Cancro colorettaleColite per più di 10 anni - Colite estesa - Presenza di displasia

COLITE ULCEROSA (UC) – SEDE DELLE LESIONI INTESTINALI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

La lesione è limitata alla mucosa del crasso

La mucosa si arrossa, si ulcera e sanguina

La lesione è continua, di estensione variabile

Il retto è sempre interessato

Il 20-30% delle proctiti si estende in senso prossimale

CD: SINTOMI E SEGNI

INTESTINALI EXTRA INTESTINALI

Dolore addominale Anemia

Diarrea (con o senza sangue) Astenia

Sanguinamento rettale (raro) Perdita di peso

Segni di malassorbimento Anoressia

Lesioni anorettali ( fistole, ragadi, ascessi perirettali)

Febbre

Dolore alla palpazione Artrite

Massa palpabile (spesso quadrante inf. dx. addome)

Eritema nodoso

Stomatite aftosa

Amenorrea secondaria

Segni oculari e cutanei

CD: ESAMI DI LABORATORIO

• VES• Leucociti• Emoglobina• Proteine totali• mucoproteine• Proteina C reattiva

• Albumina• Ferro, Zinco, Magnesio• Vit. B12• Acido Folico• Elettroliti nel siero

alterati

• Test sierologici anticorpi• Coltura delle feci• Biopsia della mucosa• Rx torace

CD: RADIOLOGIA

• Afte, ulcere, fissurazioni

• Aspetto “ad acciottolato”

• Fistole

• Stenosi

• Ispessimento discontinuo della parete

• Lesioni segmentarie discontinue

CD: ENDOSCOPIA

• Afte e/o ulcere circondate da mucosa edematosa o normale

• Ulcere profonde longitudinali e trasversali in mucosa con aspetto “ad acciotolato”

• Lesioni discontinue

• Stenosi

CD: ECOTOMOGRAFIA

• Ispessimento della parete

• Masse

• Ascessi intra-addominali

L’esame è di particolare interesse

Nel sospetto di malattia prima di prescrivere esami invasivi

Per il follow-up dei pazienti

CD: COMPLICANZE

FREQUENTI RARE

Restringimento o stenosi del lume

Sanguinamento massivo

Occlusione acuta o cronica Megacolon tossico

Perforazione e peritonite Amiloidosi

Formazione di ascessi Cancro

Fistole enteroenteriche, enterocutanee, enterovaginali

ed enterovescicali

CD: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Appendicite acuta

• Ileiti, ileocoliti e coliti infettive (Yersinia enterocolitica, Shigellae, Mycobacterium tubercolosis, Entameba hystolytica, Chlamida)

• Ileocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile, antibiotici)

CD: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Colite ulcerosa

• Colite da raggi

• Colite collagena

• Colite ischemica

• Ulcera solitaria del retto

MALATTIA DI CROHN (CD) SEDI DELLE LESIONI

Le lesioni possono interessare tutto il canale alimentare dalla bocca all’ano

Sono discontinue e risparmiano ampi tratti

E’ interessata la parte a tutto spessore e talora le strutture limitrofe

MANIFESTAZIONI EXTRA INTESTINALI

COMUNI (5-20%) RARE (< 5%)

Artropatie atipiche.

Sacro-ileite

Colangite sclerosante

Uveiti, iridocicliti

Eritema nodoso Pioderma gangrenoso

La proctocolectomia guarisce le manifestazioni extraintestinali della UC ad eccezione della colangite

sclerosante

ERITEMA NODOSO IN UC

MORTALITA’

• UC: L’attuale trattamento medico e il trattamento chirurgico tempestivo hanno drasticamente ridotto la mortalità degli attacchi severi resistenti al trattamento o complicati. Dopo due anni dalla diagnosi, nei casi seguiti in Centri Specialistici, la mortalità è poco superiore a quella della popolazione generale

• CD: Il trattamento medico e i progressi della terapia chirurgica hanno fortemente ridotto la mortalità del CD che è di poco superiore a quella della popolazione generale. Lievemente più elevata rimane la mortalità nei casi di malattia estesa dell’intestino tenue

MORBIDITA’ E QUALITA’ DI VITA (I)UC

Nonostante la terapia di mantenimento, circa il 50% dei pazienti ogni anno presenta una recidiva. La malattia è più severa nei primi due anni. Dopo il primo anno la maggior parte dei pazienti può lavorare normalmente anche se presenta una certa invalidità sociale. Nel 10-15% dei pazienti viene eseguita colectomia (20-30% in casistiche straniere)

MORBIDITA’ E QUALITA’ DI VITA (II)CD

L’80% dei pazienti necessita nel corso della vita di un intervento chirurgico (50% a cinque anni dalla diagnosi). Alcuni pazienti necessitano di 2-5 interventi. Si verificano rari casi insufficienza intestinale (intestino corto). Dopo cinque anni 15-20% dei pazienti sono invalidi ma i rimanenti possono ancora lavorare e avere una vita accettabile. Almeno metà dei pazienti hanno periodi di remissione che durano 5 anni

La qualità di vita nei pazienti con IBD è in genere ridotta, in particolare nei pazienti affetti da CD, ma

esiste una grande variabilità tra singoli casi