ESANTEMI INFETTIVI ESANTEMI INFETTIVI

Esfoliazione dell’epidermide in lamelle di vario spessore ed estensione

Paracheratosi e discheratosiSquama

Alterazione localizzata e rilevata del colore della mucosa buccale

Lesione mucosale da fenomeni emorragici o pigmentari

Enantema

Espressione clinicaModalità di formazioneLesioni

elementari

Piccola cavità che contiene un essudato non purulento

Necrosi cellulare,edema intra- ed intercellulare con acantolisi

Vescicola

Raccolta di liquido chiaro di dimensioni maggiori

Aumento di volume della vescicola

Bolla

Cavità ripiena di liquido purulentoEssudazione,accumulo di GB nella vescicola

Pustola

Escara seccaFormazione di residui essiccati con cellule epiteliali e microrganismi

Crosta

Piccola emorragia sottoepidermicaLesione capillarePetecchia

Piccolo rilievo cutaneo circoscritta solidaEdema e infiltrazione cellularePapula

Alterazione a chiazza del colore cutaneoFenomeni emorragici o pigmentariMacula

Arrossamento circoscritto o diffuso, non rilevato che scompare alla vitropressioneVasodilatazioneEritema

Malaria (blackwater fever)Toxoplasmosi

Infezioni da protozoi

Sepsi da Neisseria meningitidisSepsi da Neisseria gonorrhoeaeSepsi da Pseudomonas aeruginosaEndocardite batterica subacutaListeriosi

Febbre purpurica delle Montagne RoccioseTifo esantematico

Necrolisi epidermica tossica (S.di Lyell)

Rickettsialpox

ScarlattinaErisipelaEritema marginatoSindrome dello shock tossicoNecrolisi epidermica tossicaSifilide secondariaLeptospirosiMalattia di LymeMeningococcemia cronicaSepsi da Pseudomonas aeruginosaFebbre purpurica delle montagne Rocciose

Tifo murino

Infezioni da batteri

Infezione da EnterovirusFebbri emorragiche virali (dengue; febber gialla; malattia da virus Marburg, Ebola, Junin, Machupo ed altri)Morbillo

Malattie erpeticaVaricellaHerpes zosterInfezione da Enterovirus

MorbilloRosoliaInfezione da EnterovirusInfezione da CMVInfezione da HIVEpatite B (HBV)Esantema criticoInfezione da AdenovirusInfezione da ReovirusMononucleosi infettivaVaccinazione con virus attenuato

Infezioni da virus

Esantemi emorragiciEsantemi vescicolosiEsantemi maculopapulosi

Esantemi: elementi anamnesticiEsantemi: elementi anamnestici

• Età, stato vaccinale, anamnesi individuale per malattie esantematiche

• Assunzione di farmaci negli ultimi 30 giorni

• Viaggi al di fuori dell’area di residenza

• Esposizione occupazionale

• Esposizione al sole

• Immunizzazioni (vaccinazioni)

• Esposizione a malattie sessualmente trasmissibili

• Valvulopatia cardiaca

• Anamnesi positiva per allergie o per altre malattie possibili cause d’esantema (es. patologie autoimmuni)

• Recente esposizione a persone malate

• Soggiorno in ambienti extraurbani

• Abitudini o attività ricreative

ESEMPI DI ESANTEMI CON ESTENSIONE PALMO-PLANTARE

ESEMPI DI ESANTEMI CON ESTENSIONE PALMO-PLANTARE

NON INFETTIVIEsantemi allergici

INFETTIVILue secondariaFebbre bottonosaTSS (Toxic Shock Syndrome)

PROBABILE EZIOLOGIA INFETTIVASindrome di Kawasaki

MorbilloMorbillo

• Malattia acuta , altamente contagiosa e diffusiva caratterizzata da febbre, coriza, tosse, congiuntivite, enantema e esantema

• EZIOLOGIA: virus del morbillo, genere Morbillivirus, famiglia Paramixovirus; RNA a singola elica negativa, dimatro 120-250 nm

• EPIDEMIOLOGIA: il virus è presente nelle secrezioni nasofaringee durante la fase prodromica pre-eruttiva e nei primi giorni dell’esantema

MorbilloMorbillo• Epidemiologia: in epoca pre-vaccinale venivano

notificati in Italia una media di 60.000-80.000 casi di morbillo all’anno; nell’ultimo decennio sono stati notificati in media 35.000 casi, con picchi epidemici nel 1988 (88.909 casi), nel 1992 (65.013 casi), nel 1997 (41.246 casi)

• IMMUNITA’: la malattia è seguita da una immunità che perdura per tutta la vita; gli anticorpi materni trasferiti passivamente dalla madre al feto proteggono il bambino nei primi mesi di vita; in corso di morbillo si verifica una transitoria alterazione dell’immunità cellulo-mediata

MorbilloMorbillo

• Periodo di incubazione: in media 11 giorni

• Fase prodromica: (durata 1-4 giorni) febbre elevata (40-41 °C); mialgie; malessere generale; cefalea

Sintomi oculari: fotofobia; iniezione congiuntivale; lacrimazione

Tosse produttiva; coriza; afonia (meno frequente); chiazze di Koplik (mucosa): compaiono 1 giorno prima del rash e scompaiono entro due giorni (segno patognomonico)

MorbilloMorbillo

• Esantema: compare entro 2-4 giorni dalla fase prodromica e si estende in senso cranio-caudale (dietro le orecchie, volto, collo, tronco, estremità); inizialmente si tratta di macule che divengono papule e tendono a confluire. Scompare con lo stesso ordine di comparsa entro 5 giorni ed è seguito da una fine desquamazione.

• Negli adulti l’esantema può assumere un colorito violaceo; può essere confluente e modestamente rilevato

Morbillo- forme clinicheMorbillo- forme cliniche

• Morbillo modificato (soggetti parzialmente immunizzati) il periodo di incubazione può essere prolungato (> 21 giorni) mentre la malattia è meno severa e più breve

• Morbillo atipico (osservato nei soggetti immunizzati con vaccino inattivato con formalina e successivamente esposti al virus selvaggio); fase prodromica febbre elevata; cefalea; milagie; dolori addominali; tosse non produttiva; dispnea; esantema che inizia alle piante dei piedi e alle palme delle mani e si diffonde in senso centripeto risparmiando il volto (vescicole, petecchie); miosite; polmonite interstiziale; DIC

• Morbillo gestazionale

Morbillo- complicanzeMorbillo- complicanze• Batteriche: otite media 5-9 %; polmonite 1-7 %

leucocitosi neutrofila; persistenza della febbre

• Encefalomielite: 1/1000 casi di malattia; post-infettiva (1-7 gg dall’esantema) demielinizzante (ricomparsa della febbre; cefalea; vomito; rigor nucalis); convulsioni; sintomi neurologici focali (letale nel 10 % dei casi);

• PESS (panencefalite subacuta sclerosante): 1/300.000 (6-8 anni dopo un morbillo caratterizzato da un esordio precoce, in genere prima dei due anni) consegue alla produzione di virioni difettivi che mancano della proteina della matrice virale (proteina M)

• Encefalite morbillosa subacuta (solo negli individui immunodepressi)

Morbillo- complicanzeMorbillo- complicanze

• Polmonite a cellule giganti (Hecht)

• Porpora trombocitopenica

• Gastroenteriche: nausea, vomito, diarrea, dolori addominali; epatite

MorbilloMorbillo• Diagnosi: difficile durante la fase prodromica

( ameno che non siano presenti le chiazze di Koplik); dd: rosolia; scarlattina; mononucleosi infettiva; eruzione da farmaci; malattia di Kawasaki; sindrome da shock tossico

• Diagnosi specifica: l’isolamento virale è tecnicamente difficile; sierologia (IgM anti virus morbillo)

• Prevenzione: vaccinazione (vaccino vivente attenuato) con formulazione monovalente o formulazioni trivalente anti-morbillo, parotite-rosolia (MMR) risposte anticorpali nel 95 5 dei casi (età di somministrazione 12-15 mesi)

Morbillo: macchie di Koplik

A 16-year-old, previously healthy boy came to the hospital with a history of fever for several days, nonproductive cough, and coryza. On examination he appeared to be acutely ill; his temperature was 39.5°C, with a pulse of 120 and a respiratory rate of 18 breaths per minute. Physical examination showed intense conjunctivitis, a macular rash on the trunk, and Koplik's spots on the buccal mucosa opposite the second molars (arrow). The patient was treated with supportive care and recovered uneventfully without complications. Koplik's spots are evanescent white papules that are classically present on the buccal mucosa opposite the second molars early in the course of measles. They are often overlooked because of the presence of the rash and systemic toxicity, but they are pathognomonic. The characteristic rash begins on the forehead and, during the next 24 to 48 hours, rapidly extends to the face, the torso, and the extremities. The patient had not been vaccinated against measles.

Morbillo: esantema in fase acuta

Morbillo: esantema in seconda giornata

Morbillo in un bambino di colore

RosoliaRosolia

• Malattia acuta usualmente benigna caratterizzata da esantema (3 giorni), linfoadenopatia e assenza di sintomi prodromici

• EZIOLOGIA: piccolo virus sferico, RNA a singola elica a polarità positiva; famiglia: Togaviridae, genere Rubivirus

• EPIDEMIOLOGIA: in assenza di vaccinazione l’80 % dei soggetti acquisisce l’infezione da virus rubeolico (la cui capacità diffusiva è leggermente inferiore a quella di VZV e virus del morbillo) entro il 20-24 anno di vita. Come per il morbillo l’andamento endemo-epidemico della rosolia è poco influenzato dalla vaccinazione

RosoliaRosolia

• Periodo di incubazione: 12-23 giorni (media 18 giorni)

• Nella maggior parte dei casi decorre in maniera subclinica o asintomatica

• Clinica: fase prodromica (spesso assente nei bambini) malessere generale; febbricola; anoressia

• Adenopatia (compare 4-10 giorni prima dell’esantema) retroauricolare; sotto-occipitale; cervicale posteriore; persiste per alcune settimane; splenomegalia di lieve entità

• Esantema: eruzione maculopapulare, rosa; al volto che si diffonde al tronco e alle estremità (scompare con lo stesso ordine); in genere scompare entro tre giorni

Rosolia-complicanzeRosolia-complicanze

• Neurologiche: encefalite (1/6000); più frequente nei bambini; compare 1-7 giorni dopo l’esantema. Elevata letalità (20 %); bassa incidenza di danni neurologici o intellettivi permanenti

• Articolari: artralgie o artrite (infrequente nei bambini e nel sesso maschile); contemporanea (o entro 3 giorni) al rash; interessa le dita, i gomiti e le ginocchia; autolimitante (si risolve senza residui entro 2-30 giorni)

• Ematologiche: trombocitopenia; aumentata fragilità capillare; la piastrinopenia può persistere per 6 mesi

RosoliaRosolia

• GRAVIDANZA: morte fetale; aborto spontaneo; gravi malformazioni; danni fetali minimi; bambini sani; l’esito dipende dalla combinazione di vari fattori (livello della viremia materna; suscettibilità genetica delle cellule fetali all’infezione (?); periodo della gravidanza !!!

• Il rischio di malformazioni maggiori varia tra il 10-54 % quando la rosolia veniva contratta nel primo trimestre (Hanshaw 1985 analisi di 6 studi prospettici); maggiore durante le prime 8 settimane di gravidanza

• Dopo il I trimestre: sordità; retinopatia

• Prevenzione: vaccino trivalente morbillo-rosolia-parotite; monovalente; efficace nel 95 % dei casi

RosoliaRosolia

• Diagnosi: la diagnosi clinica non è semplice al di fuori dei periodi epidemici e per i casi tipici

• Diagnosi di laboratorio: sierologia specifica (IgM-ELISA; metodi di agglutinazione al latice)

• Rosolia congenita: biopsia placenta (12 settimane); cordocentesi (ibridazione in situ o PCR); Igm specifiche su sangue materno (> 22 settimana)

Esantema maculopapulare in rosolia

Rash acuto da rosolia

VaricellaVaricella

• Malattia acuta altamente contagiosa e diffusiva caratterizzata da febbre moderata, esantema e prurito

• EZIOLOGIA: il virus varicella-zoster (VZV) è un virus a DNA di 150-200 nm di diametro appartenente alla famiglia Herpesviridae

• EPIDEMIOLOGIA: nelle regioni temperate la varicella si manifesta prevalentemente nell’infanzia; la maggior parte dei casi si verifica nei bambini prima dei 10 anni di età. La malattia è più frequente in inverno e all’inizio della primavera. VZV viene trasmesso per via aerogena

VaricellaVaricella

• Periodo di incubazione: 10-23 giorni (media 14 giorni); dopo la penetrazione raggiunge i linfonodi regionali dove si moltiplica e dà origine alla prima viremia (5 giorni dopo) diffusione al sistema reticoloendoteliale nuova replicazione seconda viremia

• Manifestazioni cliniche: fase prodromica (inusuale): febbre modesta, malessere generale; dopo 1-2 giorni comparsa di maculo-papule che evolvono rapidamente a formare vescicole, pustole (se infettate) e croste; le lesioni sono concentrate soprattutto al tronco e al volto, generalmente sono presenti 250-500lesioni (aspetto variegato)

Varicella- ospite immunocompromessoVaricella- ospite immunocompromesso

• Maggiore morbilità e mortalità

• Guarigione più lenta delle lesioni cutanee

• Lesioni cutanee di dimensioni maggiori, ombelicate , spesso emorragiche

• Malattia viscerale

• Polmonite primaria da VZV

• Varicella maligna con porpora (purpura fulminans)

Sindrome da varicella congenitaSindrome da varicella congenita

• Nati da madre che hanno contratto la varicella durante il primo o il secondo trimestre di gravidanza

• 2% dei nati da madre con varicella (nel I o II trimestre di gravidanza)

• Costellazione di segni e sintomi: atrofia cerebrale corticale; cicatrici cutanee; ipoplasia degli arti; piede equino; prematurità e basso peso alla nascita; scarsa capacità di controllo degli sfinteri; alterazioni oculari: corioretinite; cataratta; sindrome di Horner (anisocoria/microftalmia)

• Varicella perinatale: elevata mortalità quando la malattia materna compare 5 giorni prima o entro 48 ore dal parto

Varicella - complicanzeVaricella - complicanze

• Sovrainfezioni batteriche (cute, apparato respiratorio)

• Neurologiche: possono precedere o seguire la varicella;cerebellite (atassia cerebellare) 1/4000; meningoencefalite; mielite trasversa

• Sindrome di Reye (encefalopatia acuta e degenerazione grassa del fegato)

• Ematologiche: Piastrinopenia; neutropenia

• Respiratorie: polmonite primaria e secondaria

• Miocardite; pericardite

• Pancreatite ; orchite (rare)

Herpes zosterHerpes zoster

• E’ una manifestazione acuta causata da VZV (riattivazione) caratterizzata da infiammazione delle radici dei gangli dorsali; dolore nevralgiche e lesioni vescicolari localizzate nei dermatomeri innervati dal ganglio interessato

• L’eruzione è generalmente unilaterale e interessa l’area cutanea innervata da un singolo dermatomero; le lesioni cutanee somigliano a quelle della varicella ma tendono ad essere più confluenti

Herpes zosterHerpes zoster

• Lo zoster compare in genere in soggetti con deficit immunitari (infezione da HIV; linfoma o altre neoplasie; terapie immunosoppressive, traumi locali; chirurgia spinale; anziani

• I soggetti suscettibili all’infezione da VZV possono contrarre la varicella in seguito ad esposizione ad un paziente affetto da herpes zoster (tasso d’attacco 15 %)

Complicanze neurologiche della riattivazione di VZVComplicanze neurologiche della riattivazione di VZV

Infezione primaria con VZV

Latenza

Riattivazione Zoster sine herpete

Zoster

Nevralgia post-erpetica

Pazienti immunocompromessi

Mielite Encefalite dei piccoli vasi

Pazienti immunocompetenti

Mielite Arterite granulomatosa

Varicella : numerose lesioni in fase vescicolosa

Lesioni in differenti stadi durante infezione da varicella

Herpes zosterHerpes zoster

• Occasionalmente può insorgere anche in soggetti giovani non immunocompromessi presumibilmente per una transitoria caduta della CMI diretta contro VZV; è una patologia rara nell’infanzia (varicella in utero o prima del secondo anno di vita)

• Localizzazioni: toracico (50 %); cervicale (15 %); facciale (15 %); lombare (15 %); sacrale (5 %). Herpes zoster oticus (sindrome di Ramsay-Hunt) ganglio genicolato

Herpes zoster-complicanzeHerpes zoster-complicanze

•Nevralgia post-erpetica (25-50 % dei soggetti > 50 anni); lesioni oculari (cheratite dendritica; uveite anteriore; iridociclite con glaucoma secondario; panoftalmite) per interessamento della branca oftalmica del trigemino; encefalite o encefalomielite (0,2-0,5 %); zoster varicelliforme

Herpes zoster:

fase vescicolosa

Herpes zoster:

fase crostosa

Herpes zoster: rash in sede toracica

Varicella-Herpes zosterVaricella-Herpes zoster

• Terapia varicella: immunocompetenti acyclovir : abbrevia la durata di formazione di nuove lesioni; riduce del 25 % il numero totale delle lesioni; riduce i sintomi costituzionali in 1/3 dei pazienti

• L’American academy of pediatrics raccomanda l’utilizzo della terapia negli adolescenti; negli adulti e nei soggetti ad alto rischio (immunodepressi, prematuri ecc)

• Terapia H.zoster : acyclovir 5-10 mg/kg ogni 8 ore; valaciclovir 1 g ogni 8 ore per 7-10 giorni

lesioni vescicolose sulle regioni laterali delle dita delle mani di bambino

HAND, FOOT AND MOUTH DISEASE:

inf. da Coxsackie virus tipi A16,A10 e A5

HAND, FOOT AND MOUTH DISEASE

Lesioni vescicolose al tallone ed alluce

Lesioni del cavo orale: in numero ridotto, talora dolorose

Malattia mano-bocca-piede (hand-foot-mouth disease)Malattia mano-bocca-piede (hand-foot-mouth disease)

• Eziologia: Coxackievirus A16 (meno frequentemente A5, A7,A9, A10, B2 e B5); anche enterovirus 71 talora in associazione a interessamento del SNC

• Manifestazioni cliniche: faringodinia; dolore alla deglutizione quindi comparsa di vescicole a livello del cavo orale; tali lesioni possono fondersi dando origine a bolle che vanno incontro a ulcerazione; febbre (38.39 °C per 1-2 giorni); vescicole cutanee alle mani e piedi e talora alla radice degli arti e ai glutei

Herpangina (faringite vescicolosa)Herpangina (faringite vescicolosa)

• Eziologia: Coxsackievirus A (1-10, 16 e 22); Coxsackie B (1-5); Echovirus 3,6,9,16,17,25,30

• Manifestazioni cliniche: esordio improvviso con febbre (37.7-40 °C); milagie; vomito; intensa faringodinia; disfagia (precedono la comparsa di alcune ore o 1 giorno); all’esame obiettivo inizialmente si apprezza un eritema tonsillare seguito dalla comparsa di macule, papule (2-4 mm) che divengono vescicole e si ulcerano centralmente

Megaloeritema infettivo (V malattia)Megaloeritema infettivo (V malattia)

• Eziologia: Parvovirus B19 (piccolo virus a DNA a singola elica, privo di involucro; diametro di 22 nm, appartiene alla famiglia Parvoviridae)

• Modalità di trasmissione: il contagio avviene probabilmente per via respiratoria; il periodo di incubazione varia da 5 a 15 giorni.

• Infezione frequente durante l’infanzia, all’età di 15 anni il 50 % dei soggetti ha una sierologia positiva

Megaloeritema infettivo (V malattia)Megaloeritema infettivo (V malattia)

• Clinica: dopo una breve fase prodromica (astenia; faringodinia; febbricola) compare un esantema eritematoso a margini ben delineati che interessa le guance con un caratteristico aspetto a farfalla (slapped-check); dopo alcuni giorni (1-4) possono comparire maculo-papule che interessano la superficie estensoria delle braccia e cosce (con distribuzione simmetrica bilaterale)

• Può essere presente prurito (localizzato soprattutto alle piante dei piedi)

Infezione da Parvovirus B19Infezione da Parvovirus B19

• Crisi aplastiche transitorie (nei soggetti affetti da anemie emolitiche ereditarie)

• Ipoplasia midollare cronica (peristente infezione midollare nei soggetti con deficit immunitari)

• Idrope fetale (15 % delle forme non immuni); 9 % di aborti se l’infezione viene contratta entro la 20 à settimana

• Sindrome artropatica (soprattutto nel sesso femminile); colpisce le articolazioni delle mani (metacarpofalangee nel 75 %); ginocchia (65 %); polsi (55%); caviglie (40 %)

Megaloritema infettivo o V malattia (da Parvovirus B19): esantema eritematoso del volto con distribuzione a ‘farfalla’

Esantema critico (VI malattia o roseola infantum)Esantema critico (VI malattia o roseola infantum)• Eziologia: HHV-6 (due varianti A e B); appartiene alla

famiglia Herpesviridae, betaherpesvirinae; in vitro si replica nei linfociti T attivati; in vivo il suo spettro è più ampio (linfociti; macrofagi; monociti; cellule endoteliali dei tubuli renali; ghiandole salivari; linfonodi; oligodendrociti;

• Periodo d’incubazione: 5-15 giorni (media 10 giorni)

• Clinica: inizio brusco con febbre elevata (> 40 °C nel 65 % dei casi); malessere; irritabilità (82 %); infiammazione membrana timpanica (62 %); congestione nasale (56 %); dopo 3-5 giorni la febbre scompare (per crisi) e compare una eruzione costituita da piccole maculo-papule di colore rosa tenue al tronco, collo e arti

Herpes simplex virus-epidemiologiaHerpes simplex virus-epidemiologia

• Distribuzione cosmopolita

• L’uomo costituisce l’unico serbatoio dell’infezione

• Il virus viene trasmesso da soggetti infetti a soggetti suscettibili attraverso contatti personali stretti

• L’età, lo stato socioeconomico e la latitudine condizionano la prevalenza dell’infezione da HSV-1

• L’infezione da HSV-2 viene solitamente acquisita attraverso i rapporti sessuali; pertanto anticorpi specifici contro HSV-2 sono raramente rilevabili prima dell’inizio dell’attività sessuale

Herpes simplex virusHerpes simplex virus

•Due proprietà biologiche uniche che influenzano la patologia umana:

•Capacità di invadere e di replicarsi nel sistema nervoso centrale

•Capacità di stabilire una infezione latente

Herpes simplex virusHerpes simplex virus

•L’infezione ha inizio con la penetrazione del virus attraverso le mucose o la cute abrasa

•Dopo una prima replicazione nel sito di infezione il virione o il capside viene trasportato per via retrograda ai neuroni dei gangli dorsali dove, dopo un nuovo ciclo di replicazione si stabilisce uno stato di latenza

Herpes simplex virusHerpes simplex virus

•Malattia orofaringea

•Malattia genitale

•Malattia neonatale

•Infezione/malattia del SNC

•Infezioni nell’ospite immunocompromesso (eczema herpeticum)

Prevalenza delle manifestazioni cliniche da Herpes simplex stratificate per etàPrevalenza delle manifestazioni cliniche da Herpes simplex stratificate per età

Interessamento clinico

1-11 mesi

1-4 anni 5-14 anni

15-19 anni

20-29 anni

> 30 anni

Gengivostomatite

+ ++++ ++ +/- +/- +/-

Labiale +/- +/- + ++ +++ ++++

Cheratite/congiuntivite

+/- + + ++ ++ +++

Dermatite

+ + + ++ ++ ++

genitale +/- +/- +/- +++ ++ ++

Encefalite

+ + + + + ++

Herpes simplex virus-malattia orofaringeaHerpes simplex virus-malattia orofaringea

•Grande variabilità nella sintomatologia clinica dell’infezione primaria da HSV-1

•L’infezione asintomatica costituisce la prassi piuttosto che l’eccezione

•Periodo d’incubazione: 2-12 giorni (media 4 giorni)

•L’infezione primaria da HSV-1 è responsabile dell’eliminazione del virus per un periodo superiore a 20 giorni (media 7-10 giorni)

Herpes simplex virus-malattia orofaringeaHerpes simplex virus-malattia orofaringea

• Malattia sintomatica nel bambino. Interessamento della mucosa della bocca e della gengiva con lesioni vescicolari (gengivostomatite)

• Febbre, dolore localizzato all’orofaringe e alla deglutizione; linfoadenopatia sottomandibolare e laterocervicale

• Durata della malattia . 2-3 settimane

• Nell’adulto l’infezione primaria è più spesso responsabile di un quadro di faringite

Esantema da sifilide secondaria

Sifilide terziaria al viso (sifilodermi nodulari

cutanei)

Lesioni emorragiche in corso di meningococciemia acuta

MANIFESTAZIONI CUTANEE DA TOSSINE

BATTERICHE

MANIFESTAZIONI CUTANEE DA TOSSINE

BATTERICHE

SCARLATTINASCARLATTINA

• Malattia infettiva acuta causata da ceppi di Streptococcus pyogenes (di gruppo A) -emolitico produttori di tossina eritrogenica.

• Periodo di incubazione: 2-5 giorni

• Esordio brusco con febbre elevata, cefalea, faringodinia; enantema e lingua prima “a fragola bianca” poi a “fragola rossa”

• Esantema (dopo 24-36 ore) a partenza dalla radice degli arti poi al tronco e infine al volto ove risparmia la zona circumorale (maschera scarlattinosa): le lesioni sono forse dovute a dilatazione dei capillari indotta dall’esotossina pirogena

• Complicanze: rare, otite media, ascesso tonsillare, micarditi, nefrite interstiziale.

• Terapia: beta-lattamine per via orale, se allergia macrolidi

Staphylococcal scarlet fever

Scarlattina: pallore circumorale con arrossamento del viso

Gli elementi dell’esantema sono costituiti da piccole maculo-papule di colore rosso vivo; a distanza l’esantema appare come un eritema uniforme. Alla pressione della cute, l’esantema scompare lasciando una impronta giallastra (segno della mano gialla)

L’esantema si risolve nel giro di 1 settimana ed è seguito da una desquamazione furfuracea che persiste diverse giorni

Scarlattina- complicanzeScarlattina- complicanze

•Precoci settiche (otite media; ascesso tonsillare; sinusite; mastoidite; ascesso cerebrale)

•Precoci tossiche (miocardite; nefrite interstiziale)

•Tardive immunomediate (glomerulonefrite; malattia reumatica)

Rash in corso di scarlattina

Scarlattina: lingua “a fragola bianca” durante i primi 1-2 giorni

Scarlattina: lingua “a fragola rossa”

ERISIPELAERISIPELA

• Processo infettivo della cute caratterizzato da febbre e da segni di flogosi (eritema ed edema)

• Agente causale: Streptococcus pyogenes (streptococco gruppo A)

• Assai comune negli anziani; fattori predisponenti il diabete mellito e l’obesità; regioni corporee più colpite sono gli arti inferiori ed il volto

• Gli streptococchi, penetrati attraverso la cute, si diffondono per via linfatica determinando manifestazioni flogistiche-essudative

• Clinica: febbre elevata, cefalea e bruciore locale; chiazza eritematosa a superficie liscia e margini rilevati, ben delimitata verso la cute sana; risoluzione per desquamazione; quasi sempre adenopatia satellite.

Erisipela al volto

Erisipela della gamba

NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA (SINDROME DI LYELL)

NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA (SINDROME DI LYELL)

• Sindrome causata da tossine esfoliative prodotte da S.aureus presente in rinofaringe o altri foci

• Colpisce più frequentemente bambini al di sotto dei 10 anni

• Clinicamente è caratterizzata dal distacco, per minimi traumi, di ampie zone epidermiche necrotiche e da altri sintomi generali

Necrolisi epidermico tossica: eritema e desquamazione

Sindrome di Lyell: scollamento di larghe zone di epidermide necrotica

DEFINIZIONEMalattia acuta febbrile caratterizzata da eruzione eritematosa generalizzata causata dall’infezione con ceppi tossino-produttori di Staphylococcus aureus; associata all’uso di tamponi vaginali interni in giovani donne (16-30 anni) durante o nelll’immediata vicinanza del periodo mestruale; descritta anche in osteomieliti, inf. cutanee e sottocutanee, inf. di ferite chirurgiche e post partum.

EZIOLOGIA E PATOGENESISono implicati ceppi di gruppo fagico 1 che producono TS-1 che agisce inducendo la liberazione di IL-1 e TNF e svolge funzione di superantigene; la stimolazione della componente linfocitaria comporta la produzione di elevati livelli di IFN-e la riduzione della risposta anticorpale TH2mediata

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

SINTOMATOLOGIA: criteri clinici per la diagnosi di TSS

• febbre >38.9°C

• pressione sistolica <90 mmHg

• esantema con successiva desquamazione

• interessamento di 3 o più dei seguenti apparati, sistemi od organi:

gastroenterico vomito, diarrea profusamuscolare mialgie intense incremento della CPKfegato epatite (transaminasi e bilir >2 volte i VN)emopoietico piastrinopenia (<100.000/l)rene azotemia e creatininemia almeno 2 volte i VNSNC disorientamento senza segni neurologici focali

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

DIAGNOSILaboratorio: lecocitosi neutrofila, alterazione degli esami

ematochimici (insuff. epatica, renale…) in corso di danno d’organo

Diagnosi differenziale: scarlattina, morbillo, meningococciemia, s. di Kawasaki, s. di Stevens-Johnson, shock settico

TERAPIA

• antiobiotici beta-lattamasi resistenti (vancomicina, teicoplanina, clindamicina, oxacillina)

• terapia di supporto e correzione squilibri eletrolitici

• terapia steroidea nei casi più impegnati

Blanching of petechial rash in streptococcal toxic shock syndrome

Rash in corso di Toxic Shock Syndrome

Esfoliazione dopo batteriemia stafilococcica

ERITEMA MULTIFORME o SINDROME DI STEVENS-JOHNSON

ERITEMA MULTIFORME o SINDROME DI STEVENS-JOHNSON

•Esordio con macule o papule rotondeggianti o ovalari (1-2 cm di diametro)

•Eritema centrale con anello di cute normale ed ulteriore anello eritematoso

•Possibile area centrale rosso scuro, bluastra, grigiastra, con evoluzione bollosa

•Possibile predilezione per ginocchia, gomiti, palme e piante

•Frequente enantema dolente e febbre elevata

Eritema multiforme: rash pleomorfico, con centro chiaro; DD con morbillo

Rash del tronco in corso di sindrome di Stevens-Johnson:

nei casi più severi può coinvolgere collo, capo e regioni palmari e plantari

Lesione palmare da eritema multiforme

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ERITEMA MULTIFORMEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

DELL’ERITEMA MULTIFORME

CAUSE NON INFETTIVE

• Farmaci

• Radioterapia

CAUSE INFETTIVE

• Infezione da Herpes simplex

• Virus di Epstein-Barr

• Adenovirus

• Virus Coxackie B5

• Vaccini (antivaiolosa)

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia

• Malattia da graffio di gatto

• Salmonella typhi

• Mycobacerium tuberculosis

• Histoplasma capsulatum

• Coccidioides immitis

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

Noduli eritematosi del diametro variabile da meno di un centimtro a diversi centimetri, in genere multipli, localizzati prevalentemente agli arti inferiori (superfici anteriori), di regola non suppuranti e tendenti a guarigione senza esisti cicatriziali.

Eritema nodoso: noduli dolenti, diffusi, del diametro di 1-5cm

Eritema nodoso agli arti inferiori

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ERITEMA NODOSO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ERITEMA NODOSO

CAUSE INFETTIVE

• Epatite C

• Infezione streptococcica

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium leprae

• Mycobacterium marinum

• Chlamydia trachomatis

• Infezioni da Yersinia

• Histoplasma capsulatum

• Coccidioides immitis

CAUSE NON INFETTIVE

• LES

• Sarcoidosi

• Colite ulcerosa

• Morbo di Crohn

• Malattia di Behcet

• Farmaci

• gravidanza

RICKETTSIOSIRICKETTSIOSI

• Malattie infettive provocate da micorganismi appartenenti all’ordine dei Rickettsiales, piccoli coccobacilli gram-negativi, immobili, pleiomorfi contenti sia RNA sia DNA, caratterizzati da stretto parassitismo intracellulare.

• La trasmissione all’uomo delle R. richiede un vettore (artropodo)

• L’infettività è persa rapidamente in ambiente esterno

• Forte tropismo per le cellule endoteliali

• Tribù Rickettsiae divisa in due generi: Rickettsia e Orientia

• Tribù Ehrlichiea comprende un genere, Ehrlichia

Rickettsia rickettsiiR. prowazekiiOrientia tsutsugamushiEhrlichia chaffeensisE. ewingiiE. canisE. ruminantium

Anaplasma phagocytophilaA. marginale

Neorickettsia sennetsuN.helminthoeca

Bartonella quintanaB. henselaeB. talpaeB. bacilliformisBrucella melitensisCoxiella burnetiiRickettsiella grylliLegionella pneumophila«Wolbachia persica»Francisella tularensisEperythrozoon ovisHemobartonella felis

Mycoplasma pneumoniaeUreaplasma urealyticum

Wolbachia pipientis

R. rickettsiiR. prowazekii

R. tsutsugamushiR. quintanaC. burnetii

E. canisE. phagocytophila

E. sennetsuC. ruminantium

N. helminthoeca

W. pipientisW. persica

R. grylli

B. bacilliformisG. talpae

A. marginaleE. ovisH. felis

Ric

kett

sial

es

Tick-borne Tick-borne rickettsiosesrickettsioses

R. rickettsii

R. africae

R. conorii

R. conorii

R. slovaca

R. conorii Astrakhan

R. conorii Israël

R. australis

R. honeiR. honei

R. conorii

R. japonica

R. mongolotimonaeR. helvetica

R. mongolotimonae

R. sibirica

R. aeschlimannii

FEBBRE BOTTONOSA (tifo da zecche mediterraneo)

FEBBRE BOTTONOSA (tifo da zecche mediterraneo)

DEFINIZIONEMalattia infettiva esantematica febbrile, a decorso abitualmente benigno

EZIOLOGIARickettsia conorii, trasmessa all’uomo soprattutto dalle zecche del cane (Rhipicephalus sanguineus)

DIFFUSIONEBacino del Mediterraneo (anche Lombardia), casi sporadici in Europa centruale, Asia, Africa

FEBBRE BOTTONOSAFEBBRE BOTTONOSAPATOGENESIRickettsia conorii si localizza a endoteli dei piccoli vasi dove

provoca lesioni trombotiche esantema maculopapuloso con componente emorragica

SINTOMATOLOGIA

• Incubazione 5-7 giorni, indi febbre elevata, astenia, artromialgie, congiuntivite, talora obnubilamento del sensorio

• Tache noire lesione cutanea ricoperta da escara (punto di inoculo)

• Tumefazione linfonodale satellite

• Esantema maculopapuloso talora con componente emorragica, compare in 3a-4a giornata dall’esordio, inizialmente ad arti inferiori, indi esteso a tutto il corpo, comprese regioni palmo-plantari; decorso benigno in 2 settimane circa

Febbre bottonosa: escara nel sito di puntura della zecca ed eruzione palmare maculo-papulosa

1-2Generalizzata, talora limitata al tronco

Compare 1-2 dì dopo la caduta della febbre, dal tronco

Maculoso e maculopapuloso,rosa pallido

9-12Esantema critico

6-7Localizzata al volto o generalizzata

Dapprima al volto (rosso acceso) poi al tronco e arti (rosa)

Maculopapuloso, eritematoso

5-14Megaloeritema infettivo

2-5Generalizzata, modesta agli arti

Dal volto al tronco e agli arti

Maculopapuloso rosa non confluente12-23Rosolia

3-10GeneralizzataDal volto al tronco e agli arti; desquamazione finale

Maculopapuloso rosso confluente

9-12Morbillo

Durata (giorni)Distribuzione

EsantemaEvoluzione

CarattereIncubazione (giorni)Malattia

3-10

Localizzata, in gen al volto e arti inf

Si estende dai margini,decoloraz e desquamazione finale

Eritema rosso acceso con margini rilevati,talora vescicole e bolle

6-10Erisipela

2-5Generalizzata;risparmia il naso, il mento e la regione circumorale

Dalla radice degli arti al tronco e volto;desquamaz. finale

Maculopapuloso,rosso acceso a elementi ravvicinati

2-5Scarlattina

5-28Gengivostomatite, cheratocongiuntivite H. genitale

Riparazione delle lesioni

Vescicole, ulcere delle mucose, croste

2-12Inf. 1aria

Herpes simplex

14-28Lungo il decorso di un nervo cranico o spinale

Evoluzione uniforme, possibili cicatrici e pigmentazioni residue

Eritema, vescicole, croste -

Herpes zoster

7-14Generalizzata, preval. tronco e volto

Dal tronco al volto e agli arti

Macule,papule,vescicole,pustole,

croste10-23Varicella

Durata (giorni)Distribuzione

EsantemaEvoluzione

CarattereIncubazione (giorni)

Malattia

DD con esantemi allergiciDD con esantemi allergici

• ………………………………

• ………………..

FARMACI E REAZIONI ESANTEMATICHE FARMACI E REAZIONI ESANTEMATICHE Esantemi morbilliformi o scarlattiniformi

Penicilline, sulfamidici, barbiturici,

salicilici

Dermatiti esfoliativePenicilline, sulfamidici,

barbiturici, fenilbutazoni, sali d’oro, chinidina

Eritema nodosoPenicilline, sulfamidici,

contraccetivi orali

Orticaria Ac.acetilsalicilico,barbiturici,

penicilline, sulfamidici

Eritema multiforme o sindrome di Stevens-Johnson

Sulfamidici, barbiturici, fenilbutazoni, clorpropamide,diuretici tiazidici, salicilici, tetracicline, chinoloni, codeina,penicilline

Necrolisi epdermica tossica (sindrome di Lyell)

Sulfamidici, barbiturici,fenilbutazoni, fenitoina, penicilline, allopurinolo, ioduri,ac.nalidixico

Eruzione fissa da farmaciFenoftaleina, barbiturici, sulfamidici, salicilati, fenilbutazone, chinina,

captopril

Esantemi allergiciEsantemi allergici

Clinical presentationClinical presentation

Maculo-papular Vesicular

Single Multiple

R. conorii R. africaeFrequent Rare

70 % 100 %

ERUPTION

ESCHAR

- +++LYMPH NODES

FEBBRE BOTTONOSA FEBBRE BOTTONOSA

DIAGNOSI

• Fissazione del complemento, inibizione emocoagulazione, immunofluorescentza indiretta

• Weil-Felix positiva (non costantemente) per Proteus OX19 eo per OX2

TERAPIA

• Doxiciclina, teracicline, CAF

PROFILASSI

• Rimozione tempestiva di zecche in animali domestici e di zecche adese alla cute

Typhus Typhus epidemiologyepidemiology

InfectionTyphus Apparent

cure(Years)

RelapseBrill Zinsser Disease

Cold weatherBad hygiene

WARStress

Body liceoutbreak

Infected lice

TYPHUSOUTBREAK

Feeding louseInjects :

-Anesthetic and anti-coagulant substances subsequent allergy

Scratching and inoculation

Defecation Sample blood

Reemerging epidemic typhusReemerging epidemic typhusSick louse infected with Sick louse infected with R. R.

prowazekiiprowazekiiRed louse Red louse R. prowazekiiR. prowazekii in in

infected infected

lice detected by MIF usinglice detected by MIF using

MAbMAb

RickettsialpoxRickettsialpox Rickettsia akari Transmitted by the mouse mite

Allodermanyssus sanguineus Prevalent in USA, Ukrainia,

Slovenia, Korea Fever, eruption (vesicular),

eschar, regional lymph nodes Mild Cases reported from NY city High seroprevalence in drug

addicts in Baltimore

Febbre bottonosaFebbre bottonosa

• Eziologia: Rickettsia conorii

• Epidemiologia: diffusa nel bacino del mediterraneo (in Italia soprattutto in Sicilia); andamento stagionale (casi concentrati da maggio a settembre); trasmessa dalla puntura di artropodi vettori (zecche del cane Rhipicephalus sanguineus) ; il vettore una volta infettato rimane tale per tutta la vita (trasmettendo l’infezione anche alla progenie)

• Patogenesi: vasculite infettiva che consegue alla proliferazione dei microrganismi nelle cellule endoteliali

Febbre bottonosaFebbre bottonosa

• Clinica: esordio improvviso (dopo 5-7 giorni di incubazione) esordisce con febbre elevata; cefalea; artromialgie; congiuntivite; nel 70 % dei casi si evidenzia una piccola lesione cutanearicoperta da un’escara (tache noire) accompagnata da tumefazione linfoghiandolare satellite nella sede della puntura della zecca

• L’esantema compare dopo 3-4 giorni ed è di tipo micropapulare o micronodulare; inizialmente agli arti poi con diffusione a tutto il corpo (incluse le regioni palmo-plantari)

• Diagnosi: facile nelle aree endemiche; può essere confermata con la sierologia (IgM anti-R.conorii)

Hard ticksHard ticksEggs

Larva 1 blood meal :5-7 days

PAUSE

Nymph 1 blood meal : 5-7 days

PAUSE

Adult 1 blood mealpheromon secretion

sexual intercouse

Eggs

Hard ticksHard ticks Long feeders For 5 or more days Contamination of the human

by– Regurgitation

Borrelia sp.

– FaecesCoxiella burnetii

– SalivaRickettsia sp.

Photo A. Aeschlimann