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Malattia di Parkinson James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro An Essay on the Shaking Palsy: Tremori involontari, accompagnati da diminuzione della forza muscolare, in parti del corpo non impegnate nel movimento anche se sorrette; tendenza ad inclinare il tronco in avanti ed a passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilit e le funzioni intellettive restano inalterate.

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Sindromi parkinsoniane Sindrome caratterizzata dalla comparsa, in varia combinazione, di due o pi dei seguenti sintomi: bradi(a)cinesia tremore a riposo rigidit instabilit posturale

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Sindromi parkinsoniane classificazione Malattia di Parkinson Familiare Sporadica Parkinsonismi secondari Farmaco-indotti Multinfartuali Da idrocefalo Infettivi o post-infettivi Da tossici (MPTP, Mg, CO ) Post-traumatici Post-anossici Da malattie metaboliche Da malattie neoplastiche e paraneoplastiche Parkinsonismi atipici PSP MSA CBD LBD

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La diagnosi clinica di MP Solo lesame neuropatologico in grado di fornire una diagnosi di certezza in base al riscontro di specifiche alterazioni : deplezione neuronale e gliosi nella sostanza nera presenza di corpi di Lewy assenza di segni degenerativi in altre strutture

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MP: neuropatologia Normale Malattia di Parkinson Substanzia nigra normale Substanzia nigra depigmentata Cellule nigrali normali Degenerazione delle cellule nigraliCorpi di Lewy

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Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP N casi 100 Malattia di Parkinson 76 Paralisi sopranucleare progressiva 6 Atrofia multisistemica 5 Malattia di Alzheimer 6 Parkinsonismo vascolare 3 Atrofia nigrale 2 Parkinsonismo post-encefalitico 1 Tremore essenziale 1 Hughes e coll., 1992

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La diagnosi clinica di MP Non sono disponibili marcatori biologici o tests standardizzati e la diagnosi di MP idiopatica si basa sullosservazione della presenza e progressione dei sintomi/segni clinici.

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Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al) Bradicinesia + almeno uno dei tre sintomi seguenti: Rigidit Tremore a riposo (da 4 a 6 Hz) Instabilit posturale non atassica Prima tappa: diagnosi di sindrome parkinsoniana

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Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al) Assenza di sintomi atipici: Crisi oculogire Remissione prolungata Segni strettamente unilaterali dopo 3 anni di evoluzione Paralisi sopranucleare dello sguardo Segni cerebellari Disautonomia grave precoce Demenza grave precoce Risposta negativa a una posologia adeguata di L-dopa Assenza di uneziologia a favore di una diagnosi diversa da quella di MPi: Pregressi ictus cerebrali con progressione a gradini della s. parkinsoniana Traumi cranici ripetuti Encefalite certa Trattamento con neurolettici al momento dellesordio della sintomatologia Presenza di pi di un altro caso nei familiari Presenza di un tumore cerebrale o di idrocefalo comunicante alla TC Seconda tappa: esclusione di altre diagnosi diverse dalla MPi

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Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al) Inizio unilaterale Presenza di tremore a riposo Peggioramento progressivo Asimmetria persistente con sintomo del lato interessato allesordio che mostra una maggiore sensibilit alla L-dopa (miglioramento dal 70 al 100%) Movimenti anomali involontari alla dopaterapia di intensit grave Risposta positiva alla dopaterapia nel corso di 5 anni o pi Decorso clinico su 10 anni o pi Terza tappa: criteri di diagnosi positiva di MPi (tre o pi sono necessari)

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Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP 1992 2001 N casi 100 100 Malattia di Parkinson 76 90 Paralisi sopranucleare progressiva 6 2 Atrofia multisistemica 5 6 Malattia di Alzheimer 6 0 Parkinsonismo vascolare 3 1 Atrofia nigrale 2 0 Parkinsonismo post-encefalitico 1 1 Tremore essenziale 1 0 Hughes e coll., 1992 e 2001

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Malattia di Parkinson sintomi atipici Instabilit posturale precoce (entro 3 anni dallesordio) Freezing precoce Allucinazioni non L-Dopa correlate Decadimento intellettivo precoce Paralisi verticale dello sguardo Disautonomia grave non correlabile alla terapia Movimenti involontari atipici Cause accertate di parkinsonismo secondario Gelb et al,1999

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Malattia di Parkinson criteri di supporto progressivit persistenza di maggior coinvolgimento del lato interessato allesordio risposta alla L-Dopa per 5 anni e/o pi decorso clinico per 10 anni e/o pi Gelb et al, 1999

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Malattia di Parkinson criteri diagnostici POSSIBILEPROBABILEDEFINITA Presenza di almeno 2 segni tra: Tremore a riposo o Bradicinesia + Rigidit Esordio asimmetrico Presenza di almeno 3 segni tra: Tremore a riposo Bradicinesia Rigidit Esordio asimmetrico Rispettati tutti i criteri della diagnosi possibile o probabile Assenza di segni atipici (con durata di malattia inferiore a 3 anni) Assenza di segni atipici (con durata di malattia superiore a 3 anni) Conferma istopatologica Presenza di buona risposta a levodopa o dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico) Documentata e persistente risposta terapeutica a levodopa o dopamino agonisti Gelb et al. 1999

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Nella maggior parte dei parkinsonismi in fase iniziale si pone una diagnosi generica, che verr approfondita dopo aver valutato il decorso clinico, la risposta terapeutica e la sintomatologia associata, a qualche anno di distanza, dallesordio dei sintomi

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Malattia di Parkinson eziologia Sconosciuta nella maggior parte dei casi Genetica mutazioni del gene dellAlpha synucleina (cromosoma 4q) identificata in una ampia famiglia italiana (Contursi) e 5 famiglie greche (trasmissione autosomico dominante ). mutazioni del gene parkina in una forma autosomico-recessiva responsabile di circa il 20-30% dei casi ad esordio sotto i 40 anni. Ambientale esposizione ad idrocarburi pu interferire con il corso della malattia

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Malattia di Parkinson epidemiologia Prevalenza circa 200/100.000 (Italia: circa 120.000 pazienti) Incidenza circa 20/100.000 per MP L incidenza e la prevalenza aumentano progressivamente con laumentare delet: prevalenza 500/100.000 per et > 70 anni 10-20% dei casi diagnosticati solo dopo alcuni anni Et di insorgenza 58 10 anni; ambito da 20 a 84 anni Sesso non significativamente diversa nei due sessi

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Epidemiologia dei parkinsonismi Prevalenza Incidenza MP 56-234 / 100.000 1,9-22,1 / 100.00 MSA 4-5 / 100.000 0,6 / 100.000 PSP 1,3-4,9 / 100.000 0,3-1,1 / 100.000 CBD sconosciuta,rara sconosciuta, rara LBD sconosciuta sconosciuta 10-25% dei casi di demenza allautopsia

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Malattia di Parkinson mortalit Ridotta aspettativa di vita sopravvivenza media 15-18 anni maggiore in soggetti che non sviluppano demenza prolungata dalluso di levodopa e farmaci dopaminergici Sopravvivenza per MP >> che per parkinsonismi Le cause di decesso sono: infezioni polmonari, infezioni vescicali, embolia polmonare e complicazioni di cadute e fratture

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Malattia di Parkinson sintomi allesordio Tremore 50,6 % Bradicinesia, rigidit, micrografia 36,6 % Dolore articolare 20,3 % Depressione 10,9 % Equilibrio ridotto 1,6 % Distonie 0,7 % Marcia a piccoli passi 0,6 % Postura in flessione 0,2 % Altro 3,5 % DATABASE Centro Parkinson CTO; Antonini

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Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo 69-100% Rigidit 89-99% Bradicinesia 77-98% Esordio asimmetrico 72-77% I sintomi esordiscono in maniera subdola e non devono necessariamente essere tutti presenti.

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MP: segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo Rigidit Bradicinesia sintomo pi caratteristico frequenza di 4-7 c/sec, regolare ed oscillante pi frequente allarto superiore (contar monete) manifestazione iniziale nel 50% di casi, ma assente nel 15% molto raramente interessa il capo, il mento, la lingua presente classicamente a riposo si riduce durante i movimenti intenzionali aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e dalla concentrazione mentale scompare durante il sonno non in genere il sintomo pi invalidante della MP da un punto di vista diagnostico forse il segno clinicamente pi rilevante

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Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo Rigidit Bradicinesia Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto larco del movimento, dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori). Dopo un movimento la parte pu mantenere la sua nuova posizione (ipertonia plastica o a tubo di piombo) Fenomeno della troclea o della ruota dentata: rilasciamento intermittente dei muscoli allo stiramento

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Malattia di Parkinson s egni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo Rigidit Bradi(a)cinesia ACINESIA: difficolt ad iniziare movimenti BRADICINESIA: lentezza nelleseguire movimenti Sintomo pi debilitante Alterate in particolare modo quelle attivit che richiedono luso di azioni ripetitive e sequenziali Diverse manifestazioni: ipomimia facciale fissit dello sguardo con riduzione dellammiccamento parola monotona, sussurrata perdita dei movimenti spontanei (accavallare le gambe, gesticolare) micrografia deambulazione alterata

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MP: segni e sintomi cardinali alterazioni della postura e deambulazione Atteggiamento in flessione del capo, del tronco, delle braccia e delle gambe (atteggiamento camptocormico) Difficolt negli aggiustamenti posturali, in particolare retropulsione: lo sbilanciamento allindietro non viene prontamente compensato e produce una marcia allindietro fino alla caduta Difficolt nella deambulazione: lenta, a piccoli passi, senza sincinesie della marcia, con: festinazione: aumento progressivo della frequenza dei passi, come una corsa allinseguimento del baricentro spostato in avanti dalla posizione camptocormica scomposizione dietro-front

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Malattia di Parkinson segni e sintomi secondari

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MP in fase avanzata complicanze motorie Fluttuazioni motorie Perdita di risposta Risposta subottimale Deterioramento di fine dose: wearing off acinesia al risveglio Fenomeni on-off Movimenti involontari Discinesie di picco Discinesie difasiche Distonie di picco Distonia del mattino

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MP in fase avanzata complicanze non motorie e comorbidit Complicanze psichiche: Depressione Ansia, agitazione, attacchi di panico Disturbi psicotici Disturbi cognitivo/comportamentali Disturbi del sonno: Insonnia Sonnolenza diurna RLLS/PMLs Disturbi comportamentali della fase REM/incubi Nicturia Acinesia notturna Disautonomia: Ipotensione ortostatica Disturbi gastrointestinali Disturbi urologici Altre: Disturbi respiratori Cadute Dolori e disestesie

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Malattia di Parkinson instabilit posturale Si associa spesso con il disturbo della deambulazione Generalmente lultimo dei segni cardinali a comparire Probabilmente il sintomo pi disabilitante Risponde molto parzialmente alla terapia Origina da riduzione dei riflessi posturali per cui il soggetto non pi in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri Si pu rilevare clinicamente con il pull test Pu provocare cadute

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Malattia di Parkinson freezing Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti) Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (pi spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali. Favoriti da certe situazioni: inizio dellandatura interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo in fase off: risponde al tratttamento indipendente dallon-off: poco trattabile se precoce e associato ad acinesia pura: P.S.P.

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Malattia di Parkinson discinesie movimenti involontari di tipo coreico interessano singoli segmenti o il corpo diffusamente compaiono in coincidenza con la massima risposta alla L-Dopa compaiono nella fase complicata della MP

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grazie per lattenzione