Malaria Severa por P. vivax requiere cuidados

intensivos- Iquitos, Perú

Edward S. Smith, MD Departamento de Parasitología

US Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6)

Descargo de responsabilidad Los puntos de vista expresados aquí son solamente míos y no necesariamente

refleja la política o posición oficial del Departamento de la Marina, Departamento de Defensa o Gobierno de Estados Unidos.

El protocolo usado para analizar parte de la información presentada fue aprobada por

el Comité de Ética del NAMRU-6 en acuerdo con todas las Regulaciones Federales que gobiernan la protección de sujetos humanos.

Soy un empleado del Gobierno de los Estados Unidos. Este trabajo fue preparado como parte de mis deberes oficiales. El títulos 17 U.S.C. §105 disponen que “La protección de derechos de autor bajo este título no están disponibles para otro trabajo del Gobierno de los Estados Unidos”. El título 17 U.S.C. §101 define el trabajo del Gobierno de los Estados Unidos como un trabajo preparado por servicio militar o empleados del Gobierno de los Estados Unidos como parte de los deberes oficiales de la persona.

Razón Fundamental Los casos severos y decesos debido a malaria vivax son

descritas frecuentemente. Estudio de caso – control sobre factores de riesgo malaria

severa por P. vivax. Los criterios de la OMS para malaria severa por P. falciparum

suelen definir malaria severa por P. vivax, pero este no sería adecuado.

¿P. vivax puede causar enfermedad severa por sí sola, y cuál es un grupo objetivo adecuado para direccionar esta pregunta?

La información preliminar de las características/evolución de casos severos por P. vivax en pacientes ambulatorios/UCI vistos en dos hospitales públicos en Iquitos.

Lugares de estudio 2013: ~34,000 casos de vivax en Perú* Iquitos, Loreto: ~90% causado por P. vivax

– Ciudad más grande en la Amazonía peruana

– Estacional, baja intensidad de malaria en la región.

Lugares de estudio: Hospitales del Ministerio de Salud:

– Apoyo Iquitos – Regional

*Fuente: DGE –Ministerio de Salud, Perú.

Procedimientos de Estudio Un cuestionario fue aplicado. Muestras de sangre para frotis y bioquímica fueron

colectados antes del tratamiento antimalárico. La monoinfección por P. vivax fue confirmada por

PCR. Dengue, fiebre amarilla and otros arbovirus fueron

descartados por aislamiento viral e inmunofluorescencia.

Definición de malaria severa Criterios de malaria severa de OMS 1. Anemia (hemoglobina < 7 mg/dl); 2. Ictericia (serum bilirubin > 2.5 mg/dl); 3. Hipoglicemia (glucosa < 40 mg/dl); 4. Daño pulmonar (i.e., Síndrome de Distres Respiratorio

Agudo (SDRA), edema pulmonar); 5. Shock (presión sistólica sanguínea< 80 mmHg); 6. Insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl); o, 7. Malaria cerebral (Escala de Glasgow≤ 9/14)

Pacientes críticos La definición usada dentro de nuestro grupo

seleccionado de pacientes en estado grave Identificado como cualquiera de los siguientes:

– Anemia severa (Hg < 5 mg/dl) – Daño pulmonar – Shock – Insuficiencia renal aguda – Malaria cerebral

Uso de UCI

Los clínicos determinan la admisión a UCI. Los criterios de admisión son la necesidad de

monitoreo/soporte respiratorio, circulatorio, neurológico o renal.

La unidad de cuidados intensivos (UCI) es necesitada usualmente, pero las características clínicas de estos casos no son bien conocidos.

Tratamiento de Malaria Severa en Perú

Guías nacionales: – Primera elección: artesunato (parenteral – IV) – Segunda elección: quinina + clindamicina IV

El tratamiento establecido inicialmente para P. falciparum severo (no vivax)

El tratamiento es administrado gratis por el Ministerio de Salud.

Los antibióticos de amplio espectro son frecuentemente dador basados en el juicio clínico.

Resultados

Criterios de enrolamiento e inclusión Sujetos enrolados por malaria por P. vivax

N=164

Severo No - severo N=55 N=109

Severo N=67

Crítico No crítico N=27 N=40

UCI No - UCI UCI No - UCI N=12 N=13 N=1 N=38

Reclasificación (clínico + laboratorio)

12 sujetos no severos fueron reclasificados como severos: hiperbilirrubina (n=9) / postración (n=3)

No – severo N=97

Severo N=12

Pacientes admitidos en UCI por malaria severa po P. vivax

Características UCI (n= 13) No UCI (n=54) Valor p * Años en años, mediana [IQR] 27 [16 - 50] 27 [21 - 55] 0.444 Femenino 9 (69%) 28 (52%) 0.576 Embarazo 3 (23%) 5 (9%) 0.179 Índice de Masa Corporal (BMI) <18.5 1 (10%) 2 (4.1%) 0.482 Parasitemia, mediana [IQR] 1257 [246 - 3997] 3830 [1265 - 10770] 0.047 Trombocitopenia

Trombocitopenia severa 1 (8%) 6 (11%) 0.989 Trombocitopenia 6 (46%) 31 (57%)

Plaquetas normales 6 (46%) 17 (32%) Sistema Nervioso Central

Convulsiones 3 (25%) 0 (0.0%) 0.006 Confusión 9 (70%) 10 (19%) 0.001 Postración 12 (92%) 41 (76%) 0.272

* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite

Criterios de evaluación en UCI como potenciales criterios para casos de enfermedad severa por P. vivax severa

Características UCI (n= 13) No-UCI (n=54) p value*

Anemia Severa 0 1 (2%) 0.588 Hipoglicemia (Glucosa <40) 0 0 (Ictericia) Billirubina > 2.5 mg/dL 1 (11%) 19 (36%) 0.026

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 8 (62%) 6 (11%) <0.001 Shock 7 (54 %) 9 (17%) 0.019 Insuficiencia Renal (creatinina >3 mg/dL) 1 (11%) 0 0.061

Malaria cerebral (Glasgow ≤9/14) 1 (8%) 0 0.061

* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite

Tratamiento recibido en UCI (n=13)

Malaria: – Artesunato / ceftriaxona (n=1) – Artesunato / clindamicina / ceftriaxona (n=3) – Artesunato/clindamicina (n=1) – Quinina/clindamicina (n=1) – Artesunato (n=7)

Antibióticos de amplio espectro, n=6

Resultados De los 67 casos vivax grave definidos por la OMS, 13

(19%) fueron admitidos a la UCI, 12 (92%) estaban en estado crítico.

07 sujetos recibieron solo antimaláricos 08 dejaron la UCI dentro de las 48 horas Mujeres embarazadas (n=3) que han permanecido

por más tiempo hospitalizadas, una por 30 días 02 decesos

Resultados fatales Caso 1: 61 años, femenino Insuficiencia cardiaca crónica congestiva/ Anemia severa Diagnóstico de admisión: Isquemia cardiaca/ Shock cardiogénico Admitido en UCI luego de una hora de su admisión Paciente no respondió a tratamiento Paro cardiaco, murió después de 36 horas de la admisión Caso 2: 23 años, masculino, previamente sano Se presentó con fiebre, convulsiones, conciencia alterada, sangrado

gastrointestinal e insuficiencia renal. Admitido a la UCI por shock refractario Paro cardiaco y muerte luego de 3 días de la admisión

Conclusiones La admisión a UCI puede ser una herramienta de gran

especificidad para identificar los casos de malaria severa por P. vivax, pero la sensibilidad necesita ser mejorada.

La malaria por P. Vivax parece causar una enfermedad severa en el Perú (que requiere manejo en UCI)

Los casos complicados de mono infección por P. vivax que requieren UCI pueden ser prueba de malaria severa.

Los pacientes muestran mejoría temprana luego del tratamiento.

Una definición más específica de malaria severa por P. vivax se necesita, usando potencialmente la definición de enfermedad severa.

Agradecimientos

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Global Emerging Infections Surveillance and

Response System (GEIS)

Naval Medical Research Center

Peruvian Ministry of Health

Tulane University

NAMRU - Iquitos Departamento de Parasitología

Equipo de los Hospitales

Apoyo y Regional