Malaria Severa por P. vivax requiere cuidados

intensivos- Iquitos, Per

Edward S. Smith, MD Departamento de Parasitologa

US Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6)

Descargo de responsabilidad Los puntos de vista expresados aqu son solamente mos y no necesariamente

refleja la poltica o posicin oficial del Departamento de la Marina, Departamento de Defensa o Gobierno de Estados Unidos.

El protocolo usado para analizar parte de la informacin presentada fue aprobada por

el Comit de tica del NAMRU-6 en acuerdo con todas las Regulaciones Federales que gobiernan la proteccin de sujetos humanos.

Soy un empleado del Gobierno de los Estados Unidos. Este trabajo fue preparado como parte de mis deberes oficiales. El ttulos 17 U.S.C. 105 disponen que La proteccin de derechos de autor bajo este ttulo no estn disponibles para otro trabajo del Gobierno de los Estados Unidos. El ttulo 17 U.S.C. 101 define el trabajo del Gobierno de los Estados Unidos como un trabajo preparado por servicio militar o empleados del Gobierno de los Estados Unidos como parte de los deberes oficiales de la persona.

Razn Fundamental Los casos severos y decesos debido a malaria vivax son

descritas frecuentemente. Estudio de caso control sobre factores de riesgo malaria

severa por P. vivax. Los criterios de la OMS para malaria severa por P. falciparum

suelen definir malaria severa por P. vivax, pero este no sera adecuado.

P. vivax puede causar enfermedad severa por s sola, y cul es un grupo objetivo adecuado para direccionar esta pregunta?

La informacin preliminar de las caractersticas/evolucin de casos severos por P. vivax en pacientes ambulatorios/UCI vistos en dos hospitales pblicos en Iquitos.

Lugares de estudio 2013: ~34,000 casos de vivax en Per* Iquitos, Loreto: ~90% causado por P. vivax

Ciudad ms grande en la Amazona peruana

Estacional, baja intensidad de malaria en la regin.

Lugares de estudio: Hospitales del Ministerio de Salud:

Apoyo Iquitos Regional

*Fuente: DGE Ministerio de Salud, Per.

Procedimientos de Estudio Un cuestionario fue aplicado. Muestras de sangre para frotis y bioqumica fueron

colectados antes del tratamiento antimalrico. La monoinfeccin por P. vivax fue confirmada por

PCR. Dengue, fiebre amarilla and otros arbovirus fueron

descartados por aislamiento viral e inmunofluorescencia.

Definicin de malaria severa Criterios de malaria severa de OMS 1. Anemia (hemoglobina < 7 mg/dl); 2. Ictericia (serum bilirubin > 2.5 mg/dl); 3. Hipoglicemia (glucosa < 40 mg/dl); 4. Dao pulmonar (i.e., Sndrome de Distres Respiratorio

Agudo (SDRA), edema pulmonar); 5. Shock (presin sistlica sangunea< 80 mmHg); 6. Insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl); o, 7. Malaria cerebral (Escala de Glasgow 9/14)

Pacientes crticos La definicin usada dentro de nuestro grupo

seleccionado de pacientes en estado grave Identificado como cualquiera de los siguientes:

Anemia severa (Hg < 5 mg/dl) Dao pulmonar Shock Insuficiencia renal aguda Malaria cerebral

Uso de UCI

Los clnicos determinan la admisin a UCI. Los criterios de admisin son la necesidad de

monitoreo/soporte respiratorio, circulatorio, neurolgico o renal.

La unidad de cuidados intensivos (UCI) es necesitada usualmente, pero las caractersticas clnicas de estos casos no son bien conocidos.

Tratamiento de Malaria Severa en Per

Guas nacionales: Primera eleccin: artesunato (parenteral IV) Segunda eleccin: quinina + clindamicina IV

El tratamiento establecido inicialmente para P. falciparum severo (no vivax)

El tratamiento es administrado gratis por el Ministerio de Salud.

Los antibiticos de amplio espectro son frecuentemente dador basados en el juicio clnico.

Resultados

Criterios de enrolamiento e inclusin Sujetos enrolados por malaria por P. vivax

N=164

Severo No - severo N=55 N=109

Severo N=67

Crtico No crtico N=27 N=40

UCI No - UCI UCI No - UCI N=12 N=13 N=1 N=38

Reclasificacin (clnico + laboratorio)

12 sujetos no severos fueron reclasificados como severos: hiperbilirrubina (n=9) / postracin (n=3)

No severo N=97

Severo N=12

Pacientes admitidos en UCI por malaria severa po P. vivax

Caractersticas UCI (n= 13) No UCI (n=54) Valor p * Aos en aos, mediana [IQR] 27 [16 - 50] 27 [21 - 55] 0.444 Femenino 9 (69%) 28 (52%) 0.576 Embarazo 3 (23%) 5 (9%) 0.179 ndice de Masa Corporal (BMI)

Criterios de evaluacin en UCI como potenciales criterios para casos de enfermedad severa por P. vivax severa

Caractersticas UCI (n= 13) No-UCI (n=54) p value*

Anemia Severa 0 1 (2%) 0.588 Hipoglicemia (Glucosa 2.5 mg/dL 1 (11%) 19 (36%) 0.026

Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo 8 (62%) 6 (11%) 3 mg/dL) 1 (11%) 0 0.061

Malaria cerebral (Glasgow 9/14) 1 (8%) 0 0.061

* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite

Tratamiento recibido en UCI (n=13)

Malaria: Artesunato / ceftriaxona (n=1) Artesunato / clindamicina / ceftriaxona (n=3) Artesunato/clindamicina (n=1) Quinina/clindamicina (n=1) Artesunato (n=7)

Antibiticos de amplio espectro, n=6

Resultados De los 67 casos vivax grave definidos por la OMS, 13

(19%) fueron admitidos a la UCI, 12 (92%) estaban en estado crtico.

07 sujetos recibieron solo antimalricos 08 dejaron la UCI dentro de las 48 horas Mujeres embarazadas (n=3) que han permanecido

por ms tiempo hospitalizadas, una por 30 das 02 decesos

Resultados fatales Caso 1: 61 aos, femenino Insuficiencia cardiaca crnica congestiva/ Anemia severa Diagnstico de admisin: Isquemia cardiaca/ Shock cardiognico Admitido en UCI luego de una hora de su admisin Paciente no respondi a tratamiento Paro cardiaco, muri despus de 36 horas de la admisin Caso 2: 23 aos, masculino, previamente sano Se present con fiebre, convulsiones, conciencia alterada, sangrado

gastrointestinal e insuficiencia renal. Admitido a la UCI por shock refractario Paro cardiaco y muerte luego de 3 das de la admisin

Conclusiones La admisin a UCI puede ser una herramienta de gran

especificidad para identificar los casos de malaria severa por P. vivax, pero la sensibilidad necesita ser mejorada.

La malaria por P. Vivax parece causar una enfermedad severa en el Per (que requiere manejo en UCI)

Los casos complicados de mono infeccin por P. vivax que requieren UCI pueden ser prueba de malaria severa.

Los pacientes muestran mejora temprana luego del tratamiento.

Una definicin ms especfica de malaria severa por P. vivax se necesita, usando potencialmente la definicin de enfermedad severa.

Agradecimientos

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Global Emerging Infections Surveillance and

Response System (GEIS)

Naval Medical Research Center

Peruvian Ministry of Health

Tulane University

NAMRU - Iquitos Departamento de Parasitologa

Equipo de los Hospitales

Apoyo y Regional

Slide Number 1Descargo de responsabilidadRazn FundamentalLugares de estudioProcedimientos de EstudioDefinicin de malaria severaPacientes crticosUso de UCITratamiento de Malaria Severa en PerResultadosCriterios de enrolamiento e inclusinPacientes admitidos en UCI por malaria severa po P. vivaxCriterios de evaluacin en UCI como potenciales criterios para casos de enfermedad severa por P. vivax severaTratamiento recibido en UCI (n=13)ResultadosResultados fatalesConclusionesAgradecimientos