BAB IPENDAHULUANMalaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.1Malaria merupakan sakah satu penyakit menular yang menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hampir 50 % penduduk beresiko terinfeksi penyakit malaria. Penyakit malaria mengenai semua usia mulai dari bayi, balita, anak-anak, remaja, dan dewasa. Penyakit malaria dapat ditemui hampir diseluruh dunia terutama pada negara-negara yang beriklim tropis dan subtropis.2 Di Indonesia sendiri sekitar 35 % penduduknya tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria.1Prevalensi penyakit malaria di sejumlah daerah Indonesia seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku Utara, Sulawesi Tenggara, Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatra Selatan, Bengkulu, dan Riau masih tinggi. AngkaAnnual Malaria Incidence (AMI) di luar Jawa yaitu 16 per 1000 penduduk pada tahun 1997, meningkat menjadi 31 per 1000 penduduk pada tahun 2001 dan menjadi 46,5 per 1000 penduduk pada tahun 2003. Selain angka AMI, angkaAnnual Parasite Incidence(API) juga masih tinggi di daerah Jawa-Bali, yaitu 0,07 per 1000 penduduk pada tahun 1995 menjadi 0,22 per 1000 penduduk pada tahun 2003. Upaya penanggulangan penyakit malaria sejauh ini belum menunjukan hasil yang menggembirakan, terbukti dengan adanya peningkatan AMI dan API setiap tahunnya.3 Kebanyakan mereka yang meninggal karena malaria adalah bayi, anak-anak, dan ibu hamil.4Ibu hamil dengan malaria memiliki resiko 2x lebih besar untuk keguguran, partus prematur, dan melahirkan bayi bblr dibandingkan dengan ibu hamil tanpa malaria. Malaria yang terjadi pada bayi dan anak dapat menyebabkan timbulnya anemi.1 Semuanya itu akan berdampak pada proses tumbuh kembang anak.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII. I DefinisiMalaria merupakan infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermitten, anemia, dan hepatosplenomegali.4,5II.II EtiologiMalaria disebabkan oleh protozoa intraseluler yang masuk dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini ditransmisikan kepada manusia melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Pada manusia, plasmodium ini akan hidup dan berkembang dalam sel darah merah.1,4,5,6Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium. Pada manusia plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaituPlasmodium falcifarum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale.Plasmodium falcifarum merupakan penyebab infeksi berat dan dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies plasmodium yang terdapat di Indonesia yaituPlasmodium falcifarumyang menyebabkanmalaria tropika,Plasmodium vivaxyang menyebabkan malaria tertiana,Plasmodium malariaeyang menyebabkanmalaria kuartana danPlasmodium ovaleyang menyebabkan malaria ovale.Malaria dapat ditularkan melalui dua cara yaitu cara alamiah (melalui gigitan nyamukAnopheles)dan bukan alamiah yang terdiri dari malaria bawaan(kongenital) yang disebabkan oleh infeksi dari ibu kepada bayi yang di kandungnya serta penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah dan jarum suntik.7 Jenis plasmodium yang paling banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P. vivax sedangkan P. Malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain : Lampung, NTT dan Papua. P. ovale pernah ditemukan di NTT dan Papua.1II.III EpidemiologiMalaria merupakan penyakit endemis di daerah tropis maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Pada negara yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropis seperti di Brasil, Asia Tenggara dan seluruh sub-tropis Afrika.8 Plasmodium vivaxtersebar di daerah tropis dan subtropis dan beriklim panas seperti daerah Timur Tengah, Iran, Pakistan, Bangladesh, India, Sri Langka, Myanmar, Thailand, Malaysia, Indonesia, Amerika Tengah dan Amerika Selatan, Afrika bagian tengah dan timur.Plasmodium falciparumumumnya terdapat di daerah beriklim panas dan lembab. Di daerah barat yang beriklim tropis, Afrika Tengah dan beberapa daerah di Afrika Timur, di beberapa daerah di Timur Tengah, India bagian Utara, Tengah dan Selatan. Beberapa daerah di Bangladesh, Pakistan, Myanmar, Thailand, Laos, Malaysia dan Indonesia.Plasmodiummalaria terdapat terutama di daerah tropis Afrika, Amerika Selatan, India, Sri Langka, dan Malaysia.9Menurut survei kesehatan rumah tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Dari 484 Kabupaten/Kota yang ada di Indonesia, 338 Kabupaten/Kota merupakan wilayah endemis malaria.1Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang, menurut laporan di provinsi Jawa Tengah 1999,Annual Paracitic index(API) sebanyak 0,35 sebagian besar disebabkan olehPlasmodium falcifarumdan Plasmodium vivax.Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005.8Di Indonesia, berdasarkan survei kesehatan Indonesia tahun 2011, jumlah penduduk populasi beresiko malaria adalah sebanyak 146.978.014 jiwa, dan yang terdiagnosis secara klinis sebesar 1.321.451 jiwa, dengan annual parasite incidence sebesar 1,7. NTT sendiri memiliki jumlah populasi beresiko sebesar 4.708.982 jiwa, dan yang terdiagnosis secara klinis sebanyak 233.717 jiwa dengan angka annual parasite incidence sebesar 14,8.10Prevalensi malaria di NTT menurut RISKESDAS tahun 2007 sebesar 14,9% dengan 4 kabupaten dengan prevalensi tertinggi yaitu Sumba barat Lembata, Sumba Timur dan Manggarai barat.11

II.IV Siklus Hidup PlasmodiumParasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.1a. Siklus pada manusiaDalam tubuh manusia, parasit berkembang secara aseksual (skizogoni).10 Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran darah selama kurang lebih jam. Kemudian, sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan akan menjadi tropozoit hati yang kemudian akan berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus ekso-eritrosit yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu.1 Pada Plasmodium vivax dan plasmodium ovale sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal didalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat, bila imunitas tubuh menurun, karna menjadi aktif kembali sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).1Skizon hati akan pecah dan berubah menjadi merozoit. Merozoit akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Didalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina).1b. Siklus pada nyamuk anopheles betinaDalam tubuh nyamuk, parasit berkembang secara seksual (sporogoni).11 Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, didalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk,ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi dporozoi. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.1Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium. Masa prapaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.1Tabel I. Masa Inkubasi Penyakit MalariaPlasmodiumMasa Inkubasi (hari)

P. falciparum9-14 (12)

P. vivax12-17 (15)

P. ovale16-18 (17)

P. malariae18-40 (28)

Gambar I. Siklus Hidup Plasmodium

Sumber : Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Depkes RI. Tahun 2008

II.V PatogenesisDemam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofat, monosit, atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin antara lain TNF (tumor nekrosis factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu sehingga terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda, P. falciparum memerluka waktu 36-48 jam, P. vivax / ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.1,4Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. P. falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut maupun kronis. P. vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2 % dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah yang tua yang jumlahnya hanya 1 % dari jumlah sel darah merah. Oleh karena itu anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale, dan P. malariae umumnya anemia terjadi pada keadaan kronis.1,4Pembesaran limpa atau splenomegali terjadi karena ada penghancuran plasmodium oleh sel-sel makrofag dan limfosit pada limpa yang merupakan organ retikuloendotelial. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan ukuran limpa akan semakin membesar.1,4 Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai pathogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Pada saat terjadi proses sito adherensi knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi dalam pembuluh darah kapiler sehingga menyebabkan terjadinya iskemik jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sito adherensi ini diduga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin), dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.1,4II.VI Penularan MalariaMalaria dapat ditularkan melalui (1) alamiah (natural infection) melalui gigitan nyamuk anophelles, (2) penularan bukan alamiah yaitu malaria bawaan (congenital) dan penularan secara mekanik melalui transfusi darah atau jarum suntik. Sumber infeksi adalah orang yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis.1,12

II.VII Manifestasi KlinikPada anak dan dewasa, selama masa inkubasi biasanya asimtomatik. Masa inkubasi P. falciparum 9-14 hari, P. vivax 12-17 hari, P. ovale 16-18 hari, P. malariae 18-40 hari. Fase prodromal berlangsung selama 2-3 hari. Pada fase ini biasanya parasit belum terdeteksi dalam darah. Gejala yang muncul pada fase prodromal antara lain sakit kepala, lemah, anoreksia, mialgia, demam, nyeri dada, nyeri perut ataupun nyeri sendi.4Gejala klasik dari malaria adalah demam yang paroksismal. Serangan demam yang khas terdiri dari 3 stadium yaitu stadium menggigil, stadium demam dan stadium berkeringat yang biasanya suhu akan turun. 4,5,12 Pada anak, gambaran klinis yang timbulkan berbeda dengan orang dewasa. Pada anak usia kurang dari 2 bulan terutama anak yang non-imun, gejala yang ditimbulkan adalah demam lebih dari 400C disertai sakit kepala, mengantuk anoreksia, mual, muntah, diare, pucat, sianosis, splenomegali hepatomegali, anemia, trombositopenia, serta leukosit yang normal atau sedikit rendah.4Pada anak dengan kekabalan parsial, gejalanya dapat berupa demam ringan, anemia, nafsu makan menurun, kadang malaise, mudah lelah, batuk dan diare. Di daerah endemis, malaria anak yang berusia lebih dari 5 tahun pernah mengalami serangan berulang malaria dan mereka yang bertahan hidup akan membentuk imunitas parsial. Pada saat remaja dan dewasa mereka akan mengalami parasitemia asimptomatis, yaitu adanya plasmodium dalam darah tanpa manifestasi klinis malaria 13Kekambuhan dalam malaria ada 2 yaitu (1) rekrudensi / short term relaps : timbul karrena parasit malaria dalam eritrosit menjadi banyak. Timbul beberapa minggu setelah penyakit sembuh dan (2) rekuren / long term relaps : karena parasit siklus eksoeritrosit masuk ke dalam darah dan menjadi banyak. Biasanya timbul kira-kira 6 bulan setelah penyakit sembuh.12Malaria congenital didapat dari ibu baik prenatal dan perinatal. Di Negara tropis, malaria congenital merupakan penyebab terjadinya keguguran, bayi lahir mati, premature, pertumbuhan janin terhambat, dan kematian. Biasanya, tanda dan gejala malaria congenital mulai terlihat dalam 10-30 hari kehidupan (rata-rata mencapai 14 hari sampai beberapa bulan kehidupan). Tanda dan gejala yang muncul antara lain demam, gelisah, mengantuk, pucat, ikterus, malas makan, muntah, diare, sianosis, dan hepatosplenomegali.4

II.VII Diagnosis MalariaA. Anamnesis 51. Pasien berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke daerah endemis malaria2. Lemah, nausea, muntah tidak ada nafsu makan, nyeri punggung, nyeri daerah perut, pucat, mialgia, dan artralgia3. Malaria infeksi tunggal pada pasien non imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), diselingi periode bebas demam. Sebelum demam pasien merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual, atau muntah4. Pada pasien dengan infeksi majemuk atau campuran (lebih dari satu jenis Plasmodium atau infeksi berulang dari satu jenis Plasmodium), demam terus menerus (tanpa interval)5. Pada pejamun yang imun gejala klinis biasanya minimal6. Periode paroksismterdiri atas stadium dingin, stadium demam, dan stadium berkeringat7. Paroksisme jarang dijumpai pada anak, stadium dingin seringkali bermanifestasi sebagai kejang.B. Pemeriksaan Fisik 51. Pada malaria ringan dijumpai anemia, muntah atau diare, ikterus, dan hepatosplenomegali.2. Pada malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh P. falciparum disertai satu atau lebih kelainan sebagai berikut :a) Hiperparasitemia, bila > 5% eritrosit dihinggapi parasitb) Malaria serebral dengan kesadaran menurunc) Anemia berat, kadar hemoglobin < 7 gr/dld) Perdarahan atau koagulasi intravascular diseminatae) Ikterus, kadar bilirubin serum > 50 gr/dlf) Hipoglikemi kadang-kadang akibat terapi kuining) Gagal ginjal, kadar kreatinin serum> 3 gr/dl dan diuresis 400 ml/24 jamh) Hiperpireksiai) Edem paruj) Syok, hipotensi, gangguan asam basaC. Pemeriksaan Penunjang 1,51. Pemeriksaan dengan mikroskopPemeriksaan sediaan darah tebal digunakan untuk melihat ada tidaknya parasit dalam darah, sediaan darah tipis, dipakai untuk mengidentifikasi spesies Plasmodium dan stadium plasmodiumUntuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut : (1) bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut, (2) bila pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit malaria maka diagnosis malaria disingkirkan.2. Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (rapid diagnostic test). Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (rapid diagnostic test). Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat daruruat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan didaerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab.1

3. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat antara lain : 5a) Hemoglobin dan hematokritb) Hitung jumlah leukosit, trombositc) Kimia darah ( gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatini natrium dan kalium, analisis gas darah)d) EKGe) Foto Thoraksf) Analisa Cairan Serebrospinalg) Biakan darah dan uji serologih) Urinalisis

II.IX Diagnosis BandingA. Malaria tanpa komplikasi 11. Demam tifoidDemam leih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut, lidah kotor, bradikardia relatif, leucopenia, limfositosit, uji widal positf.2. Demam dengueDemam tinggi terus menerus selama 2-7 hari disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji turniket positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit.3. Leptospirosis ringanDemam tinggi, byeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, kemerahan pada konjungtiva bola mata nyeri gastronekmius.4. Infeksi virus akut lainnya B. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi 1b. malaria berat atau malaria dengan komplikasi1. Radang otak(meningitis/ensefalitis)Penderita demam dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku kuduk, kejang, dan gangguan neurologis lainnya.2. Tifoid enselopatiDemam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda demam tifoid lainnya.3. HepatitisProdromal hepatitis (demam, mual, muntah, nyeri pada hepar, tidak bisa makan, diikuti timbulnya ikterus tanpa demam), mata atau kulit kuning, urin seperti air the. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 5x.4. Leptospirosis beratDemam dengan ikterus, nyeri pada gastronekmius, nyeri tulang, faktor resiko gagal ginjal, leukositosis, gagal ginjal dan sembuh dengan pemberian antibiotika.5. GNAGagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap pengobatan malaria secara dini dan adekuat6. SepsisDemam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.7. Demam berdarah dengue atau dengue shock syndromeDemam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai syok atau tanpa syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi perdarahan, sering muntah, uji turniket positif trombositopenia, dan peninggian hemoglobin dan hematokrit.

II.X Komplikasi1. Malaria serebral terjadi karena adanya berbagai mekanisme seperti gangguan metabolism di otak, peningkatan asam laktat, peningkatan sitokin darah, sekuestrasi dan rosetting. 12. Anemia BeratMerupakan keadaan dimana kadar hemoglobin < 5 gr/dl atau hematokrit < 15 % dengan parasit > 100.000 / ul. Anemia berat sering menyebabkan distress pernapasan yang dapat mengakibatkan kematian. 13. HipoglikemiSuatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu 40 mg%. sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun. Penyebab lain hipoglikemi diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.14. Kolaps sirkulasi, syok hipovolemik, hipotensiKeadaan ini terjadi pada penderita malaria yang disertai dehidrasi dengan hipovelemia, diare dan peripheral circulatory failure, pendarahn massif saluran cerna, rupture limpa, sepsis.

5. Gagal Ginjal AkutTerjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus6. Pendarahan dan gangguan pembekuan darah (koagulopati)Jarang ditemukan pada kasus malaria di daerah endemis pada daerah tropis. Keadaan ini sering terjadi pada penderita non imun. Biasanya disebabkan trombositopenia berat dengan manifestasi penrdarahan pada kulit. Gangguan koagulasi intravascular dapat terjadi. 7. Blackwater feverHemoglobinuria disebabkan karena hemolisis massif intravaskuler pada infeksi berat. Keadaan in tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Blackwater fever bersifat sementara tetapi I dapat menjadi gagal ginjal akut pada kasus berat.8. HiperparasitemiaDitemukan pada penderita non imun dengan densitas parasit > 5% dan adanya skizon. Resiko terjadinya multiple organ failure meingkat pada penderita hiperparasitemia. Didaerah endemic tinggi anak-anak yang imun (densitas 20-30%) dapat mentoleransi keadaan tersebut sehingga tanpa gejala9. Edema parudisebabkan karena adanya ards (adult distress syndrome) dan overhidrasi akibat pemberian cairan. ARDS dapat terjadi karena oeningkatan permeabilitas kapiler paru. ARDS dan overload dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri

10. Distres pernapasan komplikasi ini sering terjadi pada anak. Penyebab terbanyak adalah asidosis metabolic. Asidosis biasa berhubungan dengan malaria serebral.

II.XI PenatalaksanaanA. MedikamentosaPilihan utama : derivat artemisinin parenteral-Artesunat Intravena atau intramuskular-Artemeter IntramuskularArtesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.cara pemberian artesunatArtesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin ( dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi)sampai hari ke-7 (dihitung sejak mulai pemberian parenteral). Sebaiknya dikombinasikan dengan doksisiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hari untuk mencegah rekrudensi. Untuk ibu hamil/ anak-anak, doksisiklin diganti dengan clindamycin.Cara pemberian artemeterArtemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgbb intramuscular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi).Cara pemberiankina dihidroklorida parenteralKina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampul berisi 500 mg /2 ml.Dosis dan cara pemberian kinapada orang dewasa termasuk untuk ibu hamilKina merupakan obat anti-malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocytocidal . Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin.dapat diberikan dengan cepat (i.v) dan cukup aman.Cara pemberian dan dosis:Dosis loading dengan 20 mg/kgBB Kina HCl dalam 100-200 cc cairan 5% Dextrose ( atau NaCl 0,9%) selama 4 jam, dan segera dilanjutkan dengan 10 mg/Kg BB dilarutkan dalam 200 cc 5 % dektrose diberikan dalam waktu 4 jam, selanjutnya diberikan dengan dosis yang sama diberikan tiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar, kina diberikan peroral dengan dosis 3x 400 - 600 mg selama 7 hari dihitung dari pemberian hari I parenteral. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya. Hati-hati pemberian pada usia lanjut.Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan. Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam sampai penderita dapat minum per oral. Kina tidak diberikan intra-vena (i.v) bolus karena efek toksik pada jantung dan saraf. Apabila harus diberikan i.v caranya dengan mengencerkan dengan 30-50 ml cairan isotonis dan diberikan i.v lambat (dengan pompa infus) selama 30 menit. Pemberian Kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu diperiksa gula darah / 4-8 jam. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, dan/ atau penderita dengan gangguan fungsi hepar/ ginjal dosis dapat diturunkan setengahnya (30-50%).Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan:Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. Kina supusutoria seing digunakan di Afrika dosis 12 mg/kggBB / 12 jam atau 8 mg/ kg BB/ 8 jam.14B. Suportif1. Pemberian cairan, nutrisi, dan transfuse darah2. Pelihara keadaan nutrisi3. Transfusi darah PRC 10 ml/kgbb atau whole blood 20 ml/kgbb apabila anemia dengan Hb < 7,1 g/dl4. Bila terjadi perdarahan, diberikan komponen darah yang sesuai5. Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit6. Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP. Dialysis peritoneal dilakukan pada gagal ginjal.7. Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu pasang oksigen8. Apabila terjadi gagal napas, perlu pemasangan ventilator mekanik9. Pertahankan gula darah normal10. Antipiretik diberikan apabila demam > 390C, kecuali pada riwayat kejang demam bisa diberikan lebih awalC. Indikasi RawatSemua kasus malaria berat atau dengan komplikasi harus dirawatD. PemantauanEfektifitas pengobatan malaria dinilai berdasarkan respon klinis dan pemeriksaan parasitologi.1. Kegagalan pengobatan dini, bila penyakit berkembang menjadi: (1) malaria berat hari ke-1,23 dan dijumpai parasitemia, atau (2) Parasitemia hari ke-3 dengan suhu kasila > 37,50C2. Kegagalan pengobatan lanjut, bila perkembangan penyakit pada hari ke-4 s/d 28, secara klinis dan parasitologi : (1) adanya malaria berat setelah hari ke-3 dan parasitemia, (2) Adanya parasitemia pada hari ke-7, 14, 21, dan 28, (3) Suhu aksila > 37,50C tanpa ada kriteria kegaglan pengobatan dini, atau (4) Parasitemia dan suhu aksila > 37,50C pada hari ke-4 s/d 28 tanpa ada criteria kegagalan pengobatan dini3. Respon klinis dan parasitologis memadai, pabila pasien sebelumnya tidak berkembang menjadi kegagalan butir no 1 dan 2 dan tidak ada parasitemia.II.XII PrognosisPlasmodium falciparum merupakan yang paling berbahaya dari semua jenis malaria yang dihubungkan dari tingkat parasitemia. Tingkat kematian bisa mencapai 30% pada bayi jika tidak mendapat terapi yang adekuat. Malaria yang disebabkan oleh P. ovale, P. vivax dan . malariae biasanya tingkat parasitemia < 2% karena hanya menyerang sel darah merah yang muda atau tua saja, sedangkan P. falciparum tingkat parasitemia bisa mencapai 60% karena menyerang semuajenis sel darah merah. P. falciparum biasanyamenimbulkan komplikasi serius.P. vivax tidak seberat P. falciparum, namun kematian yang terjadi biasanya disebabkan karena rupture limpa atau karena retikulositosis setelah anemia. Kekambuhan bisa terjadi apabila pengobatan antihepatik malaria tidak diberikan.P. malariae tidak terlalu berat dan kronik. Walaupun tingkat parasitemia kecil namun dapat menyebabkan terjandinya penyakit kronis dan febris akut. P. ovale biasanya sama dengan P. vivax dan P. malariae dan biasanya muncul bersamaan dengan P. falciparum.

BAB IIIPENUTUPMalaria merupakan infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermitten, anemia, dan hepato-splenomegali.4,5Malaria disebabkan oleh protozoa intracelluer yang masuk dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini ditransmisikan kepada manusia melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Pada manusia, plasmodium ini akan hidup dan berkembang dalam sel darah merah. 1,4,5,6Malaria merupakan masalah kesehatan utama di Afrika, Asia, Oceania dan Amerika utara. Lebih dari 40% penduduk dunia hidup pada daerah populasi tinggi malaria Prevalensi malaria di NTT menurut RISKESDAS tahun 2007 sebesar 14,9% dengan 4 kabupaten dengan prevalensi tertinggi yaitu Sumba barat Lembata, Sumba Timur dan Manggarai barat.10Gejala klinis yang khas pada malaria adalah demam paroksisme yang terdiri atas stadium dingin, stadium demam, dan stadium berkeringat.5 Untuk mendiagnosis malaria dibutuhkan pemeriksaan laboratorium berupa apusan darah tebal dan tipis serta bisa digunakan Rapid test diagnostic (RDT) unutk kasus emergensi.1 Penatalaksanaan pada malaria meliputi medikamentosa, suportif, dan pemantauan perawatan. 5

DAFTAR PUSTAKA1. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia: Gebrak Malaria. Jakarta : Departemen Kesehatan RI; 2008.2. Direktorat PPBB Ditjen PP dan PL. Buku Saku Menuju Eliminasi Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2011.3. Soegijanto S.2009. Kumpulan Makalah Penyakit Tropis dan Infeksi di Indonesia. Jilid 7. Surabaya; Airlangga University Press Surabaya. Hal: 2.4. Krause PJ. Malaria (Plasmodium). Dalam: Nelson Text Book of Pediatrics. Edisi Delapan Belas. Philadelphia: Elsevier Inc; 2008. H. 1139-41.5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis: Malaria. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010.6. WHO, Guideline For The Treatment of Malaria. Edisi kedua. Geneva: WHO; 2010.7. Harijanto, PN. 2007. Malaria dalam Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FK UI. Hal: 1732-37.8. Widiyono. 2008.Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan Pemberantasannya.Semarang: Erlangga. Hal. 111-15.9. Mehta NP. Pediatric Malaria. (citied 1 Juli 2013). Didapat dari : http://emedicine.medscape.com/article/998942-overview#showall 10. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2012. 11. Departemen Kesehatan RI. Laporan Riskesdas 2007 Provinsi Nusa Tenggara Timur. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2008.12. FK UI. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FK UI; 1997. H. 655-713. Nurjaya IGK. Status gizi dan kepadatan parasit malaria pada anak usia sekolah di daerah endemis malaria (tesis). Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, 2004.14. Harijanto, P.N. 2009.Gejala Klinis Malaria Ringan dalam Malaria: dari molekuler ke klinis.Jakarta: EGC. Hal: 85-101, 250-56.