MALALTIES VACUNABLES I ANTIVACUNES

R. González, C. Avella, S. ManzanaresServei d’EpidemiologiaASPB

XARAMPIÓ

Xarampió

Malaltia molt transmissibleFebre, conjuntivitis, coriza, tos, taques Köplik3r-7è dia: exantema maculopapular, inici facial i extensió cefalocaudalComplicacions: otitis mitjana, pneumònia, diarrea, encefalitis, mortPeríode incubació: 7-21 diesPeríode transmissibilitat: 4 dies abans- 4 dies després exantema

Xarampió al món

> 20 milions casos anualsVacuna disponible des dels 19602013: 84% nens vacunats 1 dosi xarampióVacunació: disminució 75% mortalitat entre 2000 i 2013 (544.000 morts l’any 2000 a 147.000 l’any 2013)2000-2013: 15,6 milions de morts per xarampió evitades

Font: OMS

Incidència xarampió Espanya

Font: Boletín Epidemiológico Semanal ISCIII

Calendari vacunal Catalunya

1980: 12m1987: 15m1988: 15m, 11a1988: 15m, 11a1999: 15m, 4a2008: 12m, 4a

Taxes xarampió Catalunya

Font: Quaderns de Salut Pública

Font: Butlletí Epidemiològic de Catalunya

Notificacions xarampió Barcelona

1500

2000

2500

0

500

1000

1984198

5198

6198

7198

8198

9199

0199

1199

2199

3199

4199

5199

6199

7199

8199

9200

0200

1200

2200

3200

4200

5200

6200

7200

8200

9201

0201

1201

2201

3

Any

Font: ASPB

XARAMPIÓ 2015: casos confirmats (I)

2 germans: Nena 4 anys, nen 2’5 anys, no vacunats 2/4 IS nena, 5/4 exantema. Hospital (5/4): exantema inespecífic11/4 IS nen, 16/4 exantema. CAP, diagnòstic (i 11/4 IS nen, 16/4 exantema. CAP, diagnòstic (i el retrospectiu de la nena). 17/4 notificació sospita ASPB, 21-22/4 confirmacióEstudi de contactes: Família. Espai infantil. Visites a centres sanitaris.

XARAMPIÓ 2015: casos confirmats (II)

Noi de 17 anys, no vacunatIS 22/5, 24/5 exantema24/5 acudeix ucies Hospital: febre sense focus d’orígen viral, alta paracetamol25/5 metge a domicili, deriva en ambulància a 25/5 metge a domicili, deriva en ambulància a ucies, diagnòstic, 27/5 confirmació analítica, ingressa27/5 recepció notificació ASPB, estudi contactes: família, contactes a sala espera, personal sanitari 29/5 alta hospital

TOS FERINA

Tos ferina

Etapa catarral (simptomes lleus tracte resp sup), etapa paroxística (tos paroxística amb estridor i vòmit), i etapa convalescent. Total 6-10 setmanes

Complicacions: apnea, convulsions, pneumònia, encefalopatia, mort

Període incubació 4-21d (7-10)

Transmissibilitat: des d’IS find a 21 dies

Tos ferina al món

2008: 16 milions casos, 195.000 nens van morir per tos ferina

Vacunació disponible des dels anys Vacunació disponible des dels anys 50-60: gran reducció morbimortalitat

2008: 82% cobertura amb 3 dosis

Vacunació evita 687.000 morts a 2008

Font: OMS, UNICEF

Incidència tos ferina Espanya

Font: Boletín Epidemiológico Semanal ISCIII

Calendari vacunal Catalunya

1980: 3m, 5m, 7m, 18m

1999: 2m, 4m, 6m, 18m, 4-6a

2014: 2,4m, 6m, 18m, 6a

Taxa tos ferina Catalunya

Font: ASPCAT

Notificacions tos ferina Barcelona

2000

2500

3000

0

500

1000

1500

1984198

5198

4198

5198

6198

7198

8198

9199

0199

1199

2199

3199

4199

5199

6199

7199

8199

9200

0200

1200

2200

3200

4200

5200

6200

7200

8200

9201

0201

1201

2201

3

Any

Font: ASPB

Tos ferina i vacunació: arran d’un cas

Nen 4 anys, nena 10 anys, no vacunatsIS principis de maig, primer la germana (més lleu), després el germàTractament homeopàtic “específic”: no milloria25/5 consulten a CAP pel nen: recomanació 25/5 consulten a CAP pel nen: recomanació azitromicina a tots dosConfirmació analítica del casReticència a tractament i QP, finalment es va aconseguirEstudi contactes i vigilància a escola

DIFTERIA

Difteria - Caso

6 años Natural de Olot

No antecedentes de viajes al extranjero, contacto con viajeros o sospechosos. Estancia en casa de colonias (Palamós)

No vacunado por decisión de los padres

Caso

23 mayo: Inicia fiebre, odinofagia25 mayo: Consulta urgencias – Amoxicilina

28 mayo: Ingreso (adenopatías submaxilares y cervicolaterales) – Ampicilina IV

29 mayo: Toma de muestras de membrana y 29 mayo: Toma de muestras de membrana y nasofaringe – Eritromicina

30 mayo: Confirmación posible productor toxina31 mayo: Derivación a HVH por plaquetopenia

severa y disfunción renal1 junio: Inicio antitoxina (Francia y Rusia)

Evolución

Ingreso en UCI

Edema pulmonar Edema pulmonar Disfunción cardiaca moderada-severa, salvas de taquicardia ventricular y QT prolongado IOT, soporte inotrópico, ECMO

Medidas de control

Estudio de contactos (familiares, escolares, extraescolares, no vacunados)Revacunar a los adultos, primovacunación de hermana de 1 año, tratamiento con penicilina benzatínica para familiaresbenzatínica para familiaresVacunación y penicilina benzatínica a otro niño no vacunado expuestoEstudio de portadores: frotis faringoamigdalar para cultivo (posible estudio de toxina)

Difteria

Corynebacterium difteriae� C. ulcerans

� C. pseudotuberculosis

Incubación: 2-5 díasReservorio: HumanoTransmisión: gotas/fómites

“Garrotillo”“Angel estrangulador de los niños”

Francisco de Goya. “El Garrotillo”

OdinofagiaMalestar generalFiebre, escalofríosPseudomembranas respiratoriasPseudomembranas respiratoriasInflamación tejidos blandos y adenopatías cervicales Afectación miocárdica, renal, neurológica

Cultivo, PCR y Elek (producción toxina)Penicilina Benzatínica/Eritromicina y antitoxinaVacunación

Difteria

Estimación cobertura DTP 3 dosis en la infancia (2013): 84% OMS:� 2500 muertes en 2011� 4680 casos reportados en 2013

Mortalidad 10% casosCarga mayor en países con baja vacunaciónCarga mayor en países con baja vacunación

80s reducción significativa en Europa occidental y Norteamérica Epidemia en Europa del Este en los 90s (5000 muertes)1980-2010: 55 casos y 5 muertes en EEUU (4 niños no vacunados) 153 casos en Europa (2010-2014)Brotes recientes afectan adultos (70%>15 años)

Garcia-Corbeira P et al. Low prevalence of diphtheria immunity in the Spanish population: results of a cross-sectional study. Vaccine. 1999VPD Surveillance Manual, 5th Edition, 2011http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/diphtheria/en/

Campañas masivas DTP

Llegada de vacuna –Recién Nacidos

Último caso España

Último caso Catalunya

Garcia-Corbeira P et al. Low prevalence of diphtheria immunity in the Spanish population: results of a cross-sectional study. Vaccine. 1999

Casos i defuncions per difteria a Barcelona, 1923 a 1982

Casos i defuncions per difteria a Barcelona, 1955 a 1982

Evolució de les notificacions de diftèria. Barcelona. 1939-Actual

40

50

60

n

0

10

20

30

1939

1944

1949

1954

1959

1964

1969

1974

1979

1984

1989

1994

1999

2004

1980DTP 3, 5, 7, 18mDT 4-6adT 14-16a

1999DTP 2, 4, 6, 18mDTPa 4-6adT 14-16a

Seroprotección

�España (5-59 años): �Completa: 26,2% (24,8-27,6)�Parcial: 20,6% (19,3-21,9)

�Catalunya (>15 años): �Catalunya (>15 años): �Completa: 12,4% (10,5-14,3)�Parcial: 13,6% (10,5-16,7)

�Menor protección a mayor edad y en adultos jóvenes

�Pérdida de la inmunidad de rebaño

Garcia-Corbeira P et al. Low prevalence of diphtheria immunity in the Spanish population: results of a cross-sectional study. Vaccine. 1999

Salleras L et al. Bajo grado de protección inmunitaria frente a la difteria en la población adulta de Cataluña. Medicina Clínica. 1998

Títulos protectores: �Global: 46,4% (42,1-50,7)�<25 años: 87,5% (61,7-98,4)�>55 años: 38,1% (27,7-49,3)

Otras Dificultades

Retraso diagnóstico en regiones no endémicasNo disponibilidad de antitoxina

Wagner KS et al. Vaccine. 2010

Antitoxina

Efecto sobre toxina libre (no la fijada en tejidos)Mayor eficacia entre más precozmente se utiliceprecozmente se utiliceRetraso en la administración se relaciona con incremento de mortalidadMedicamento esencial

Baja demanda → cese producciónProductores internacionales: Brasil, Croacia, Rusia, India (2008)

Conclusiones

Poco frecuente, pero no se debe olvidar

Importancia de la vacunación sistemática vacunación sistemática infantil y de boosters en adultosDisponer de tratamiento en caso de necesidadVigilancia y medidas de salud pública

LES VACUNES I EL MOVIMENT ANTIVACUNES

Impacte de les vacunes en la Salut Pública

Mesura que més ha contribuït a augmentar l’expectativa de vida després de la potabilització de l’aigua (Plotkin)Estalvien 6 milions de morts a l’any (la majoria < 5anys)Estalvien 750.000 casos de seqüel·les invalidants (ex: polio)Eradicació de la verola al món al 1980

En què es basa la vacunació per donar immunitat a la població?immunitat a la població?

a/ Immunitat de grup

Coberturavacunaldel 10%

Immunitat de grup

BENEFICI INDIVIDUAL

Coberturavacunaldel 50%

Immunitat de grup

DISMINUEIX EL RISC DE BROTS EPIDEMICS

Coberturavacunaldel 90-95%

Immunitat de grup

=> ELIMINACIÓ DE LA MALALTIA

Cal:

� Garantir unes adequades cobertures vacunals en tots els països, a través d’unes polítiques de preus, de distribució i d’administració efectives.

� Dissenyar vacunes enfront de les infeccions més prevalents, per tal de prevenir i controlar les malalties transmissibles.

REPTES GLOBALS

de prevenir i controlar les malalties transmissibles.

� afrontar les consequències negatives dels èxits vacunals: baixa percepció del risc, movimentsanti-vacunes, etc.

Per a quan vacunes per a?:Lepra, citomegalovirus, dengue, encefalitis B, VIH, TB, malaria, Hepatitis C...

La triple vírica i l’autisme

Al 1998 Andrew Wakefield va publicar un estudi on relacionaba la vacuna triple vírica (xarampió, rubeola, parotiditis) amb l’autisme.Estudi molt criticat (n=12, diseny sense grup control, Estudi molt criticat (n=12, diseny sense grup control, especulatiu, dades falsejades)Al Regne Unit, la cobertura va passar del 93% al 1997 fins 79,9% al 20014

La vacuna de la hepatitis B i l’esclerosi múltiple

Anys 80 i 90. Diversos informes van alertar de casos d’esclerosi múltiple (EM) després de poques setmanes de la vacunació per l’hepatitis B a FrançaAl 1998, arrel de casos de EM després d’una campanya de vacunació per l’HB, el govern francés va suspendre la vacunació per l’HB, el govern francés va suspendre la vacunació sistemàtica en adolescentsEncara hi ha poca coberturaNomés un estudi de casos i controls va establir relació després d’un any de la vacunacióNo s’ha trobat asociació estadisticament significativa en el conjunt de la evidència científica (estudis de casos i controls, cohort històrica i case-cross over)

Altres exemples

Vacuna polio a Nigèria. Rumors de contaminació de les vacunes amb agents esterilitzants i VIH. Part d’un “complot occidental”occidental”

Vacuna tètanus a Filipines, por d’esterilitat �caiguda de la cobertura un 45% entre 1994 i 1995

Un caso de salud pública global a debate:

La erradicación de la polio

http://www.ted.com/talks/bruce_ayl

ward_how_we_ll_stop_polio.html

Què hi ha redere del moviment antivacuna?

Preocupació per la seguretat de les vacunesQüestionament de la necessitat de les vacunesMenys tolerància als riscos de les vacunes quan es tracta d’individus sansPensar que el fet que es vacunin els altres protegeix al propi fillPercepció de negoci per part de la industria farmacèuticaDesconfiança en el govern, autoritatsCreençes filosòfiques o religiosesEscepticisme vers la ciencia

MOLTES GRÀCIES