Mal di schienaMal di schienaDr.A PrestifilippoDr.A Prestifilippo

Dr.T RacitiDr.T Raciti

Mal di schienaMal di schiena Non la lastra dottore, ma la TCNon la lastra dottore, ma la TC La moglie di Marco P., un mio paziente di 44 anni, mi chiama per una visita a La moglie di Marco P., un mio paziente di 44 anni, mi chiama per una visita a

domicilio: il marito ha un mal di schiena violento che gli impedisce di domicilio: il marito ha un mal di schiena violento che gli impedisce di muoversi. Il dolore è insorto bruscamente mentre si stava lavando. Era curvo muoversi. Il dolore è insorto bruscamente mentre si stava lavando. Era curvo sul lavandino e non è più riuscito a rimettersi dritto: il classico colpo della sul lavandino e non è più riuscito a rimettersi dritto: il classico colpo della strega. Lo trovo in piedi in camera da letto, mezzo piegato in avanti con le strega. Lo trovo in piedi in camera da letto, mezzo piegato in avanti con le mani appoggiate sul comodino, il minimo movimento gli è impossibile. Dopo mani appoggiate sul comodino, il minimo movimento gli è impossibile. Dopo aver localizzato la sede del dolore al passaggio lombosacrale, sono costretto aver localizzato la sede del dolore al passaggio lombosacrale, sono costretto a fargli un analgesico intramuscolo in quella posizione. Per visitarlo si a fargli un analgesico intramuscolo in quella posizione. Per visitarlo si dovrebbe distendere, ma… «E' una parola, dottore!». Ripasso perciò a dovrebbe distendere, ma… «E' una parola, dottore!». Ripasso perciò a trovarlo al termine del giro di visite. Il dolore è leggermente diminuito: parte trovarlo al termine del giro di visite. Il dolore è leggermente diminuito: parte dalla zona lombare e arriva al lato esterno del ginocchio. La gamba si riesce dalla zona lombare e arriva al lato esterno del ginocchio. La gamba si riesce a sollevare di non oltre 45° dal piano del letto, poi insorge un blocco a sollevare di non oltre 45° dal piano del letto, poi insorge un blocco doloroso. I riflessi e la sensibilità sono normali. Raccomando a Marco di non doloroso. I riflessi e la sensibilità sono normali. Raccomando a Marco di non rimanere a letto, ma anzi di muoversi nei limiti del possibile; gli prescrivo un rimanere a letto, ma anzi di muoversi nei limiti del possibile; gli prescrivo un analgesico, e rimaniamo d'accordo per effettuare eventualmente una analgesico, e rimaniamo d'accordo per effettuare eventualmente una radiografia in seguito. Due settimane dopo sta molto meglio, ma il dolore non radiografia in seguito. Due settimane dopo sta molto meglio, ma il dolore non è passato del tutto, e ci sono ancora limitazioni nei movimenti. Teme l'ernia è passato del tutto, e ci sono ancora limitazioni nei movimenti. Teme l'ernia del disco, e ha preso l'appuntamento per una visita ortopedica. Gli è stato del disco, e ha preso l'appuntamento per una visita ortopedica. Gli è stato detto di presentarsi con una TC, e ha quindi bisogno dell'impegnativa. Avrei detto di presentarsi con una TC, e ha quindi bisogno dell'impegnativa. Avrei diverse obiezioni, ma l'esperienza mi ha insegnato a lasciar perdere. Marco diverse obiezioni, ma l'esperienza mi ha insegnato a lasciar perdere. Marco vuole assolutamente sapere se ha un'ernia del disco, e come ormai tutti i vuole assolutamente sapere se ha un'ernia del disco, e come ormai tutti i pazienti sanno, l'ernia non si vede con una lastra. Come trovare il modo di pazienti sanno, l'ernia non si vede con una lastra. Come trovare il modo di affrontare il bisogno dei malati di una diagnosi che non serve per essere affrontare il bisogno dei malati di una diagnosi che non serve per essere curati?curati?

Mal di schienaMal di schiena Una storia come questa non è certo originale: il 90 per cento delle persone ha Una storia come questa non è certo originale: il 90 per cento delle persone ha

infatti nell'arco della vita almeno un episodio di lombalgia acuta , con infatti nell'arco della vita almeno un episodio di lombalgia acuta , con un'incidenza annua attorno al 5 per cento, che può riconoscere diverse un'incidenza annua attorno al 5 per cento, che può riconoscere diverse cause.Vale la pena però di sottolineare il modo di presentarsi della questione in cause.Vale la pena però di sottolineare il modo di presentarsi della questione in medicina generale: una sovrapposizione di interlocutori con diversi obiettivi, medicina generale: una sovrapposizione di interlocutori con diversi obiettivi, che rende difficile definire un metodo di approccio condiviso. Non a caso, il che rende difficile definire un metodo di approccio condiviso. Non a caso, il curante di Marco non si chiede come affrontare la patologia, bensì i desideri del curante di Marco non si chiede come affrontare la patologia, bensì i desideri del suo assistito e la richiesta dello specialista.suo assistito e la richiesta dello specialista.La disponibilità verso il paziente e l'attenzione alla razionalità del processo La disponibilità verso il paziente e l'attenzione alla razionalità del processo diagnostico e terapeutico risultano in questo caso poco compatibili tra loro. Lo diagnostico e terapeutico risultano in questo caso poco compatibili tra loro. Lo scopo primario di qualsiasi intervento nella lombalgia acuta dovrebbe essere scopo primario di qualsiasi intervento nella lombalgia acuta dovrebbe essere quello di far passare il dolore e di far riacquistare libertà di movimento, ma a quello di far passare il dolore e di far riacquistare libertà di movimento, ma a questo si sovrappongono il desiderio del paziente di sapere se ha un'ernia del questo si sovrappongono il desiderio del paziente di sapere se ha un'ernia del disco o meno, e la richiesta dello specialista che ritiene di dover partire dalla disco o meno, e la richiesta dello specialista che ritiene di dover partire dalla diagnostica per immagini per farsi carico della situazione in modo confacente al diagnostica per immagini per farsi carico della situazione in modo confacente al suo ruolo. Seguire un approccio clinico, almeno in teoria razionale, nella suo ruolo. Seguire un approccio clinico, almeno in teoria razionale, nella lombalgia acuta non è perciò una questione di conoscenze che si hanno o non lombalgia acuta non è perciò una questione di conoscenze che si hanno o non si hanno; è un percorso a ostacoli.si hanno; è un percorso a ostacoli.

ISOLARE I CASI GRAVIISOLARE I CASI GRAVIUn dolore lombare può essere l'irradiazione causata da numerose patologie Un dolore lombare può essere l'irradiazione causata da numerose patologie viscerali (per esempio un aneurisma aortico) e quindi bisogna fare attenzione a viscerali (per esempio un aneurisma aortico) e quindi bisogna fare attenzione a evitare pericolosi errori; ma a parte questo, definire con precisione la struttura evitare pericolosi errori; ma a parte questo, definire con precisione la struttura anatomica da cui origina il dolore nei comuni casi di lombalgia acuta è spesso anatomica da cui origina il dolore nei comuni casi di lombalgia acuta è spesso impossibile e sarebbe in genere puramente accademico, perché non ha un impossibile e sarebbe in genere puramente accademico, perché non ha un significato prognostico né terapeutico, almeno nella fase acuta inizialesignificato prognostico né terapeutico, almeno nella fase acuta iniziale

Mal di schienaMal di schiena La grande maggioranza delle lombalgie non richiede così esami di alcun La grande maggioranza delle lombalgie non richiede così esami di alcun

genere (nemmeno se c'è un interessamento radicolare) perché dal loro genere (nemmeno se c'è un interessamento radicolare) perché dal loro esito non consegue una strategia terapeutica diversa. Nel caso presentato esito non consegue una strategia terapeutica diversa. Nel caso presentato mancano i segni che evocano il sospetto di una lombalgia secondaria o da mancano i segni che evocano il sospetto di una lombalgia secondaria o da causa potenzialmente grave, per cui eseguendo esami radiologici non ci causa potenzialmente grave, per cui eseguendo esami radiologici non ci sarebbe un reale vantaggio per Marco, anche se la sua lombalgia può sarebbe un reale vantaggio per Marco, anche se la sua lombalgia può durare qualche settimana. Ma le strategie astensioniste, anche se razionali, durare qualche settimana. Ma le strategie astensioniste, anche se razionali, risultano spesso difficilissime da seguire per il medico di famiglia, specie risultano spesso difficilissime da seguire per il medico di famiglia, specie nella lombalgia, che di solito dura diverso tempo, è dolorosa, e può, sia pur nella lombalgia, che di solito dura diverso tempo, è dolorosa, e può, sia pur temporaneamente, risultare invalidante.temporaneamente, risultare invalidante.

UN'ATTESA RAGIONATAUN'ATTESA RAGIONATAStando alla linee guida, nella fase acuta il medico di medicina generale Stando alla linee guida, nella fase acuta il medico di medicina generale dovrebbe:dovrebbe:

valutare la presenza di condizioni di rischio per malattie gravi, riservando la valutare la presenza di condizioni di rischio per malattie gravi, riservando la diagnostica strumentale immediata ai soli casi sospetti o a rischio ; diagnostica strumentale immediata ai soli casi sospetti o a rischio ;

se si tratta di una lombalgia cosiddetta meccanica, suggerire al paziente di se si tratta di una lombalgia cosiddetta meccanica, suggerire al paziente di evitare un prolungato riposo a letto (oltre 48 ore), che rallenta il recupero ; evitare un prolungato riposo a letto (oltre 48 ore), che rallenta il recupero ;

trattare con una terapia sintomatica, meglio a intervalli regolari che al trattare con una terapia sintomatica, meglio a intervalli regolari che al bisogno; bisogno;

effettuare una radiografia se vi è un decorso ingravescente associato a effettuare una radiografia se vi è un decorso ingravescente associato a segni radicolari, altrimenti solo se il dolore persiste a distanza di 4-6 segni radicolari, altrimenti solo se il dolore persiste a distanza di 4-6 settimane dall'insorgenza. settimane dall'insorgenza.

Mal di schienaMal di schiena Caso ClinicoCaso Clinico

La lombalgia nella realtà del MMGLa lombalgia nella realtà del MMG Il rapporto tra il medico di famiglia e il paziente deve tenere Il rapporto tra il medico di famiglia e il paziente deve tenere

conto non solo della malattia ma anche della soddisfazione e conto non solo della malattia ma anche della soddisfazione e delle aspettative del malato; in patologie come la lombalgia è delle aspettative del malato; in patologie come la lombalgia è spesso difficile rifiutare esami strumentali, pur nella spesso difficile rifiutare esami strumentali, pur nella consapevolezza che contribuiranno poco o nulla alla consapevolezza che contribuiranno poco o nulla alla guarigioneguarigione

Isolare i casi graviIsolare i casi graviUn'attesa ragionataUn'attesa ragionata

Farmaci in aiutoFarmaci in aiutoPrimo e secondo livello a confrontoPrimo e secondo livello a confronto

Radiografia terapeuticaRadiografia terapeuticaBibliografiaBibliografia

Mal di schienaMal di schiena Perché fa male - dolore meccanicoPerché fa male - dolore meccanico (97%): (97%): lombalgia idiopatica (70%) lombalgia idiopatica (70%) spondilodiscoartrosi (degenerazione discale o patologia spondilodiscoartrosi (degenerazione discale o patologia

delle faccette articolari) (10%) delle faccette articolari) (10%) ernia del disco (4%) ernia del disco (4%) stenosi del canale midollare (3%) stenosi del canale midollare (3%) fratture osteoporotiche (4%) fratture osteoporotiche (4%) spondilolistesi (2%) spondilolistesi (2%) fratture traumatiche (<1%) > fratture traumatiche (<1%) > patologie congenite (cifosi, scoliosi, dismorfismi) (<1%) > patologie congenite (cifosi, scoliosi, dismorfismi) (<1%) > altre patologie dal ruolo incerto nel causare dolore altre patologie dal ruolo incerto nel causare dolore

(spondilolisi, dolore discogenico, instabilità vertebrale)(?) (spondilolisi, dolore discogenico, instabilità vertebrale)(?)

Mal di schienaMal di schiena dolore non meccanicodolore non meccanico (1%) (1%) neoplasie (mieloma, metastasi, linfomi, tumori spinali, tumori neoplasie (mieloma, metastasi, linfomi, tumori spinali, tumori

retroperitoneali) (0,7%) retroperitoneali) (0,7%) artriti (spondilite anchilosante, psoariasica, sindrome di Reiter, artriti (spondilite anchilosante, psoariasica, sindrome di Reiter,

malattie infiammatorie intestinali) (0,3%) malattie infiammatorie intestinali) (0,3%) infezioni (osteomielite, discite settica, ascesso) (0,01%) infezioni (osteomielite, discite settica, ascesso) (0,01%) osteocondrosi di Scheuermann osteocondrosi di Scheuermann morbo di Paget vertebrale morbo di Paget vertebrale dolore viscerale irradiatodolore viscerale irradiato (2%) (2%) malattie pelviche (prostatite, endometriosi, malattia infiammatoria malattie pelviche (prostatite, endometriosi, malattia infiammatoria

pelvica cronica) pelvica cronica) malattie renali (pielonefrite, ascesso perirenale, nefrolitiasi) malattie renali (pielonefrite, ascesso perirenale, nefrolitiasi) aneurisma aortico aneurisma aortico malattie gastrointestinali (pancreatite, ulcera peptica penetrante, malattie gastrointestinali (pancreatite, ulcera peptica penetrante,

colecistite) colecistite)

Mal di schienaMal di schiena I segnali di allarmeI segnali di allarme febbre febbre perdita di peso, scadimento generale perdita di peso, scadimento generale storia di: storia di:

trauma trauma neoplasia neoplasia tossicodipendenza tossicodipendenza HIV HIV tubercolosi tubercolosi terapia steroidea terapia steroidea osteoporosi osteoporosi

presenza di patologie correlabili presenza di patologie correlabili obiettività neurologica non monoradicolare obiettività neurologica non monoradicolare sindrome della cauda equina (emergenza clinica) sindrome della cauda equina (emergenza clinica)

Mal di schienaMal di schiena Quando operare un’ernia del discoQuando operare un’ernia del disco sindrome della cauda equina (emergenza chirurgica): disfunzione sfinterica sindrome della cauda equina (emergenza chirurgica): disfunzione sfinterica

con ritenzione urinaria, parestesie perineali a sella, sciatalgia bilaterale con con ritenzione urinaria, parestesie perineali a sella, sciatalgia bilaterale con paresi e parestesie paresi e parestesie

deficit neurologico progressivo deficit neurologico progressivo deficit neurologico motorio persistente oltre le 4-6 settimane deficit neurologico motorio persistente oltre le 4-6 settimane sciatalgia persistente (non solo dolore lombare) oltre le 4-6 settimane sciatalgia persistente (non solo dolore lombare) oltre le 4-6 settimane stenosi del canale spinalestenosi del canale spinale deficit neurologico progressivo deficit neurologico progressivo sciatalgia persistente e invalidante che migliora con la flessione della sciatalgia persistente e invalidante che migliora con la flessione della

colonna colonna spondilolistesispondilolistesi deficit neurologico progressivo deficit neurologico progressivo compresenza di stenosi del canale con le indicazioni sopra descritte compresenza di stenosi del canale con le indicazioni sopra descritte lombalgia persistente grave (anche non irradiata) da oltre un anno lombalgia persistente grave (anche non irradiata) da oltre un anno da: Deyo RA, 2001da: Deyo RA, 2001

Mal di schienaMal di schiena Le lombalgie acute comuni che si osservano in medicina generale si risolvono Le lombalgie acute comuni che si osservano in medicina generale si risolvono

spontaneamente entro breve tempo, probabilmente meno di quanto non si trovi spontaneamente entro breve tempo, probabilmente meno di quanto non si trovi indicato in letteratura, perché i casi più semplici non confluiscono nelle casistiche indicato in letteratura, perché i casi più semplici non confluiscono nelle casistiche selezionate e pubblicate. In un terzo dei pazienti la durata è di pochi giorni e selezionate e pubblicate. In un terzo dei pazienti la durata è di pochi giorni e comunque nel 90 per cento dei casi la guarigione arriva entro due mesi, benché comunque nel 90 per cento dei casi la guarigione arriva entro due mesi, benché fino al 40 per cento dei malati sia destinato a recidivare.Anche in presenza di fino al 40 per cento dei malati sia destinato a recidivare.Anche in presenza di un'ernia del disco l'evoluzione è favorevole in percentuali analoghe, e solo in un'ernia del disco l'evoluzione è favorevole in percentuali analoghe, e solo in circa il 10 per cento dei casi la persistenza del dolore farà prendere in circa il 10 per cento dei casi la persistenza del dolore farà prendere in considerazione l'intervento chirurgico (vedi la .considerazione l'intervento chirurgico (vedi la .

Neanche l'intervento risolve sempre definitivamente la questione, e un'alta Neanche l'intervento risolve sempre definitivamente la questione, e un'alta percentuale dei soggetti operati avrà ugualmente a distanza di anni recidive. percentuale dei soggetti operati avrà ugualmente a distanza di anni recidive. Pertanto, indipendentemente dal rilievo di segni radicolari suggestivi di ernia Pertanto, indipendentemente dal rilievo di segni radicolari suggestivi di ernia discale), la strategia di attesa è quella inizialmente da preferire.discale), la strategia di attesa è quella inizialmente da preferire.Anche se la diagnostica strumentale non ha un ruolo nelle fasi iniziali, per il Anche se la diagnostica strumentale non ha un ruolo nelle fasi iniziali, per il medico di famiglia italiano dire: «Aspettiamo 4-6 settimane e poi vedremo se fare medico di famiglia italiano dire: «Aspettiamo 4-6 settimane e poi vedremo se fare una lastra» è già difficile se il dolore dura da più di qualche giorno, ma se lo una lastra» è già difficile se il dolore dura da più di qualche giorno, ma se lo specialista vuole la TC (o la RM) prima della visita, l'impresa è quasi disperata e specialista vuole la TC (o la RM) prima della visita, l'impresa è quasi disperata e si può capire la rinuncia del collega che ha narrato il caso.si può capire la rinuncia del collega che ha narrato il caso.

FARMACI IN AIUTOFARMACI IN AIUTOLe lombalgie acute meccaniche sono moderatamente influenzate dalla terapia Le lombalgie acute meccaniche sono moderatamente influenzate dalla terapia sintomatica, che prescinde dall'accertamento diagnostico strumentale. I farmaci sintomatica, che prescinde dall'accertamento diagnostico strumentale. I farmaci antalgici (paracetamolo, FANS, associazioni di codeina o analoghi), sono antalgici (paracetamolo, FANS, associazioni di codeina o analoghi), sono abbastanza efficaci se sono prescritti a intervalli regolari anziché al bisogno, abbastanza efficaci se sono prescritti a intervalli regolari anziché al bisogno, come spesso si fa nella speranza di ridurne il consumo, con la conseguenza che come spesso si fa nella speranza di ridurne il consumo, con la conseguenza che il dolore può divenire talmente intenso che si è costretti a ricorrere alla ripetuta il dolore può divenire talmente intenso che si è costretti a ricorrere alla ripetuta somministrazione intramuscolare di FANS per ottenere un effetto più rapido. Si somministrazione intramuscolare di FANS per ottenere un effetto più rapido. Si possono associare miorilassanti, tra cui il diazepam anche a basse dosi, poco possono associare miorilassanti, tra cui il diazepam anche a basse dosi, poco usato in Italia per questa indicazione.usato in Italia per questa indicazione.

Mal di schienaMal di schiena Principali segni di radicolopatia lombarePrincipali segni di radicolopatia lombare dolore esteso dal passaggio lombosacrale fino all'arto inferiore (più il dolore è dolore esteso dal passaggio lombosacrale fino all'arto inferiore (più il dolore è

irradiato in basso e più è sospetto per una compromissione radicolare) irradiato in basso e più è sospetto per una compromissione radicolare) manovra di Lasègue positiva: dolore lombare irradiato sotto al ginocchio che si manovra di Lasègue positiva: dolore lombare irradiato sotto al ginocchio che si

manifesta sollevando meno di 60° la gamba tesa. Poco riproducibile, va quindi manifesta sollevando meno di 60° la gamba tesa. Poco riproducibile, va quindi ripetuta). Il segno di Lasègue è molto sensibile (si presenta nel 90 per cento dei ripetuta). Il segno di Lasègue è molto sensibile (si presenta nel 90 per cento dei casi di ernia del disco, e l'assenza tende perciò a escluderla) ma poco specifico casi di ernia del disco, e l'assenza tende perciò a escluderla) ma poco specifico (la presenza non è di per sé sufficiente per sostenerla) (la presenza non è di per sé sufficiente per sostenerla)

dolore lombare controlaterale all'arto sollevato nella manovra di Lasègue: bassa dolore lombare controlaterale all'arto sollevato nella manovra di Lasègue: bassa sensibilità, ma alta specificità (l'assenza del dolore controlaterale non permette sensibilità, ma alta specificità (l'assenza del dolore controlaterale non permette di escludere l'ernia del disco, ma la sua presenza è invece suggestiva) di escludere l'ernia del disco, ma la sua presenza è invece suggestiva)

riduzione della sensibilità nel territorio del nervo sciatico (lato esterno della riduzione della sensibilità nel territorio del nervo sciatico (lato esterno della gamba e del piede) gamba e del piede)

riduzione dei riflessi patellare (L4), achilleo (L5) o medio plantare (S1): ciascuno riduzione dei riflessi patellare (L4), achilleo (L5) o medio plantare (S1): ciascuno dipende da una radice, quindi la riduzione di più di uno di questi riflessi indica un dipende da una radice, quindi la riduzione di più di uno di questi riflessi indica un coinvolgimento pluriradicolare ed è indicazione alla radiografia ed eventuali altri coinvolgimento pluriradicolare ed è indicazione alla radiografia ed eventuali altri esami esami

riduzione della forza nella flessione dorsale del primo dito del piede (L5)riduzione della forza nella flessione dorsale del primo dito del piede (L5)

Mal di schienaMal di schiena

RADIOGRAFIA TERAPEUTICARADIOGRAFIA TERAPEUTICAResta però da chiarire se l'indicazione fornita dalle linee guida di Resta però da chiarire se l'indicazione fornita dalle linee guida di effettuare nei casi ordinari una radiografia solo dopo 4-6 effettuare nei casi ordinari una radiografia solo dopo 4-6 settimane vada considerata proprio tassativa. Infatti, nemmeno settimane vada considerata proprio tassativa. Infatti, nemmeno dopo questa attesa la lastra aggiunge granché al percorso dopo questa attesa la lastra aggiunge granché al percorso terapeutico, ed è stato persino proposto di modificare le linee terapeutico, ed è stato persino proposto di modificare le linee guida per restringere ulteriormente le indicazioni). Però conta guida per restringere ulteriormente le indicazioni). Però conta anche come la vedono i pazienti.anche come la vedono i pazienti.E' stato recentemente pubblicato un trial clinico sulla radiografia E' stato recentemente pubblicato un trial clinico sulla radiografia nella lombalgia, fatto in Gran Bretagna su 421 pazienti di nella lombalgia, fatto in Gran Bretagna su 421 pazienti di medicina generale .Quelli che avevano un dolore lombare medicina generale .Quelli che avevano un dolore lombare meccanico da oltre sei settimane sono stati randomizzati alle cure meccanico da oltre sei settimane sono stati randomizzati alle cure usuali senza radiografia, oppure con la radiografia. A distanza di usuali senza radiografia, oppure con la radiografia. A distanza di tre mesi i pazienti (in tutto comparabili nei due gruppi) mostrano tre mesi i pazienti (in tutto comparabili nei due gruppi) mostrano alle scale di valutazione un peggioramento del dolore e un alle scale di valutazione un peggioramento del dolore e un maggior numero di visite dal medico se hanno effettuato l'esame, maggior numero di visite dal medico se hanno effettuato l'esame, mentre a nove mesi di distanza non si osservano più differenze. mentre a nove mesi di distanza non si osservano più differenze.

Mal di schienaMal di schiena E se è certo opportuno darsi come obiettivo E se è certo opportuno darsi come obiettivo

quello di evitare dispendiose esagerazioni (come quello di evitare dispendiose esagerazioni (come la TC preliminare alla visita ortopedica nel caso la TC preliminare alla visita ortopedica nel caso di Marco), decidere invece di effettuare una di Marco), decidere invece di effettuare una semplice radiografia può avere senso se si semplice radiografia può avere senso se si ritiene che debba essere privilegiata la ritiene che debba essere privilegiata la soddisfazione, anche se sarà ininfluente sulla soddisfazione, anche se sarà ininfluente sulla patologia e anche se implicherà un maggior patologia e anche se implicherà un maggior numero di visite e avrà i rischi connaturati con gli numero di visite e avrà i rischi connaturati con gli esami diagnostici. L'importante è che sia una esami diagnostici. L'importante è che sia una scelta consapevole e non solo un modo per scelta consapevole e non solo un modo per fingere di fare qualcosa.fingere di fare qualcosa.

Bibliografia Bibliografia 1. Mazanec DJ. Low back pain syndrome. In: Diagnostic strategies for common medical problems. 1. Mazanec DJ. Low back pain syndrome. In: Diagnostic strategies for common medical problems. Ed Am Coll of Ed Am Coll of

Physicians, 1991. Physicians, 1991. 2. Deyo RA et al. Low back pain. 2. Deyo RA et al. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363. N Engl J Med 2001; 344: 363. 3. Waddell G et al. Low Back Pain Evidence Review. London: Royal College of General Practitioners, 1996. 3. Waddell G et al. Low Back Pain Evidence Review. London: Royal College of General Practitioners, 1996. 4. Faas A et al. A randomized trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. 4. Faas A et al. A randomized trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Efficacy on sickness Efficacy on sickness

absence. Spine 1995; 20: 941. absence. Spine 1995; 20: 941. 5. Lahad A et al. The effectiveness of four interventions for the prevention of low back pain. 5. Lahad A et al. The effectiveness of four interventions for the prevention of low back pain. JAMA 1994; 272: JAMA 1994; 272:

1286. 1286. 6. Manniche C et al. Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain. 6. Manniche C et al. Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain. Lancet 1988; 2: 1473. Lancet 1988; 2: 1473. 7. Ernst E. Chiropractic for low back pain - We don't know whether it does more good than harm. 7. Ernst E. Chiropractic for low back pain - We don't know whether it does more good than harm. BMJ 1998; 317: BMJ 1998; 317:

160. 160. 8. Freidson E. Client control and medical practice. 8. Freidson E. Client control and medical practice. Am J of Sociology 1960; 65: 374. Am J of Sociology 1960; 65: 374. 9. The Mc Master symposium on patient labelling in hypertension. 9. The Mc Master symposium on patient labelling in hypertension. Clin Invest Med 1982; 4:161. Clin Invest Med 1982; 4:161. 10. Gram IT et al. Quality of life following a false positive mammogram. 10. Gram IT et al. Quality of life following a false positive mammogram. Br J Cancer 1990; 62:1018. Br J Cancer 1990; 62:1018. 11. Silverman Sl et al. Effect of bone density information on decisions about hormone replacement therapy: a 11. Silverman Sl et al. Effect of bone density information on decisions about hormone replacement therapy: a

randomized trial. randomized trial. Obstetrics and Gynecology 1997; 89: 321. Obstetrics and Gynecology 1997; 89: 321. 12. Suarez-Almazor ME et al. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain: proposed 12. Suarez-Almazor ME et al. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain: proposed

guidelines world increase utilisation. guidelines world increase utilisation. JAMA 1997; 277: 1782. JAMA 1997; 277: 1782. 13. Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised 13. Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised

controlled trial. controlled trial. BMJ 2001; 322: 400. BMJ 2001; 322: 400. 14. Little P et al. General practitioners' management of acute back pain: a survey of reported practice compared 14. Little P et al. General practitioners' management of acute back pain: a survey of reported practice compared

with clinical guidelines. with clinical guidelines. BMJ 1996; 312: 485. BMJ 1996; 312: 485. 15. Van den Hoogen HJM et al. 15. Van den Hoogen HJM et al. The inter-observer reproducibility of Lasègue's sign in patients with low back pain The inter-observer reproducibility of Lasègue's sign in patients with low back pain

in general practice. in general practice. Br J Gen Pract 1996; 46: 727. Br J Gen Pract 1996; 46: 727.