mal de la altura agudo grave (2015)

MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE

SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

AMILCAR TINOCO SOLORZANOAMILCAR TINOCO SOLORZANOMEDICINA INTENSIVA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSHOSPITAL ESSALUD PASCOHOSPITAL ESSALUD PASCO

CERRO DE PASCO - PERUCERRO DE PASCO - PERU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANAFACULTAD DE MEDICINA HUMANAUNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

CERRO DE PASCO - PERU

CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA DE LA ALTURACONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA DE LA ALTURAPUNO 02 al 04 de Febrero del 2015PUNO 02 al 04 de Febrero del 2015

INTRODUCCION Más de 140 millones de personas

viven por encima de los 2,500 m.s.n.m.

Por encima de los 2,500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante del mal de la altura.

1. Buddha Basnyat, David R Murdoch. High-altitude illness. 2003 The Lancet Publishing Group

CLASIFICACION DE LA ALTURAAltura Intermedia(Intermediate altitude) 1500 a 2500 msnm

Altura(High altitude) 2500 a 3500 msnm

Gran altura(Very high altitude) 3500 a 5800 msnm

Extrema altura(Extreme altitude) > 5800 msnm

1. Chris Imray , Adam Booth , Alex Wright . Acute altitude illnesses. BMJ 2011;343:d4943 doi: 10.1136/bmj.d4943. 2. P W Barry and A J Pollard. Altitude illness. BMJ 2003;326;915-919.

CIUDADES PERUANAS DE LA ALTURA

CAJAMARCA 2,720 msnm

AYACUCHO 2,781 msnm

ANDAHUAYLAS 2,926 msnm

HUARAZ 3,080 msnm

HUANCAYO 3,250 msnm

CUZCO 3,399 msnm

CIUDADES PERUANAS DE LA GRAN ALTURA

HUANCAVELICA 3,676 msnm

JULIACA 3,824 msnm

PUNO 3,827 msnm

CERRO DE PASCO 4,380 msnm

Ciudad de Cerro de Pasco – PERU. Altitud: 4,380 msnm. Presión Barométrica 452 mmHg

• Se encuentra a 295 Km, de Lima, capital del Perú.

• Población 100,000 habitantes.• Entre nativos e inmigrantes con

residencia habitual e intermitente.

CERRO DE PASCO

CLASIFICACIONMal de Altura (high altitude illness)1)Mal Agudo de Montaña.

Acute mountain sickness (AMS).1)Edema Cerebral de la Altura

High-altitude cerebral edema (HACE)2)Edema Pulmonar de la Altura

High-altitude pulmonary edema (HAPE)

1. Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329–355.

CLASIFICACIONProponemos una Clasificacion basado en el tiempo de exposicion a la altura, y en la severidad de su presentacion, basado en:1.Que la Hipoxia Hipobarica es la causa común de las diferentes manifestaciones del Mal de Altura. 2.Que las manifestaciones (edema pulmonar, edema cerebral) del mal de altura no se presentan en forma aislada ni exclusiva sino, siempre están combinadas.

CLASIFICACIONTiempo de Exposición y Severidad.1. Mal de la Altura Agudo

1. Leve2. Moderado3. Grave

2. Mal de la Altura Sub Agudo3. Mal de la Altura Cronico

EPIDEMIOLOGIAINCIDENCIA:1)Mal Agudo de Montaña.

2500 msnm: 10 – 25 % 4000 msnm: 40 – 50 % 4500 msnm: 50 – 85 %

2)Edema Cerebral de la Altura 4000 msnm: 1 – 2 %

3)Edema Pulmonar de la Altura 4000 msnm: 2 – 6 %

1. Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329–355.2. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302

VISITA MEDICA en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS del HOSPITAL EsSalud PASCO

EPIDEMIOLOGIAHospital EsSalud Pasco

Incidencia: Mal de Altura AgudoMal de Altura Agudo:: 1.2 % Mal de Altura Agudo Grave: 0.08%

EPIDEMIOLOGIAIngresos a Emergencia Adultos - Hospital EsSalud Pasco:

Mal de la Altura Agudo: 6.8 % Graves49.3 % Moderados43.9 % Leves

EPIDEMIOLOGIA Ingresos a Cuidados Intensivos:

Septima causa de ingreso a UCI.

35% de los casos, ingresan a VMNI.

MAL DE LA ALTURA AGUDO

The Lake Louise Consensus Committee Cefalea (indispensable) más la presencia de uno

o más de los siguientes: síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas o vómitos), insomnio, mareos, cansancio o fatiga.

Arribo reciente a la altura por encima de 2.500 msnm.

Persona no aclimatada que ha llegado recientemente a la altura.

1. Roach RC, Bärtsch P, Oelz O, Hackett PH, Lake Louise AMS Scoring Consensus Committee. The Lake Louise acute mountain sickness scoring system. Hypoxia and molecular medicine. 1993:272-4.

2. Hackett P, M.D., Roach R, PH.D. HIGH –ALTITUDE ILLNESS. N Engl J Med, Vol. 345, No. 2 · July 12, 2001.3. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.

MAL DE ALTURA AGUDO• Se Presenta desde al momento del arribo a

la altura.• Con mayor intensidad al segundo dia de

arribo.• Se autolimita al tercer día.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012

MAL DE ALTURA AGUDOObservacion Pasco:Observacion Pasco:En los nativos se observa

presentaciones graves.En nativos de las grandes alturas

que descienden a nivel del mar y luego ascienden.

En los inmigrantes la presentacion es leves. Inmigrante que se exponen a

elevadas altitudes.

FACTORES DE RIESGO

1. Tasa de Ascenso.• La velocidad de ascenso excede a la de

aclimatación.• Ascenso rapido > 500 metros/dia.• Ascenso por encima de los 4000

metros de altitud.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012.2. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.

El ascenso de Lima a Cerro de Pasco es frecuente en un gran numero de pobladores.

FACTORES DE RIESGO Observacion Pasco:Observacion Pasco:

Desde Lima a Cerro de Pasco:Se asciende hasta 4380 msnm.Se asciende en 7 horas.

FACTORES DE RIESGO

2. Disminución de la SO2.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012 2. Buddha Basnyat Buddha Basnyat. Pulse Oximetry Is Useful in Predicting Acute Mountain Sickness. HIGH

ALTITUDE MEDICINE & BIOLOGY Volume 15, Number 4, 2014.3. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-

Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7.

4. Gaia Mandolesi, PhD; Giovanni Avancini, MD; Manuela Bartesaghi, MD; Eva Bernardi, MD; Luca Pomidori, PhD; Annalisa Cogo, MD. Long-Term Monitoring of Oxygen Saturation at Altitude Can Be Useful in Predicting the Subsequent Development of Moderate-to-Severe Acute Mountain Sickness. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, 384–391 (2014)

http://www.plosone.org/

FACTORES DE RIESGO

3. Antecedente de Mal de Altura Agudo.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012.2. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.3. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W.

Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014)

4. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7.


VISITA MEDICA en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS del HOSPITAL EsSalud PASCO

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE• El mal de altura agudo grave es la

presentación final y mas severa de la patología provocada por la hipoxia hipobarica de la altura.

• Se asocia a deshidratación, hipotermia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogenico.

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVEObservacion Pasco:Observacion Pasco:• Usualmente se presentan a las 48

horas del arribo.• En nativos varones jóvenes de la

altura que luego de una estancia al nivel del mar retornan a la altura.

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE

Mal de Altura Grave (SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS).

Puntuación de Hackett de AMS igual o mayor de 6 puntos.

Incapacidad para realizar actividades planificadas.

Asociado a sintomas de HAPE y HACE HAPE : Dificultad respiraroria (disnea, cianosis,

estertores confirmados por Rx. HACE: Deficit neurologico (ataxia, confusion

mental). 1. Jean-Paul Richalet, Philippe Larmignat, Eric Poitrine, Murielle Letournel, and Florence Canouı-Poitrine. Physiological Risk Factors for Severe High-Altitude Illness. A Prospective Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 192–198, Jan 15, 2012.

2. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7.


MAL DE ALTURA GRAVE (SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS)

Hackett's acute mountain sickness (AMS) score

1 Cefalea

1 punto2 Nauseas o anorexia

3 Insomnio

4 Mareos

5 Cefalea que no cede con analgésicos2 puntos

6 Vomitos

7 Disnea al reposo

3 puntos8 Lasitud extrema (cansancio)

9 Ataxia

1. Hackett PH, Rennie D, Levine HD. The incidence, importance and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet 1976;ii:1149-54.

2. G Roeggla MD M Roeggla MD A Podoisky MD1 A Wagner MD A N Laggner MD. How can acute mountain sickness be quantified at moderate altitude?. JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 89 March 1996.

ESCALA DE LAKE LOUISE

3No puede dormir2Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso1No duerme como habitualmente0Duerme como habitualmenteAlteración del sueño3Severo o incapacitante2Moderado1Leve0AusentesVértigos y/o Mareos3Severa o incapacitante2Moderada1Leve0AusenteFatiga y/o debilidad3Nauseas o vómitos incapacitante2Nauseas moderadas o vómitos1Poco apetito o nauseas0Apetito habitualSíntomas

Gastrointestinales

3Severo2Moderado1Leve0AusenteCefalea

– Leve: 1 a 3 puntos

– Moderado: 4 a 6 puntos

– Grave: > 6 puntos

MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE LA ALTURA AGUDO1 2 3

1 Cefalea Leve Moderada Grave 2 PaO2/FiO2 < 300 < 250 < 200 3 Infiltrados en Radiografía

Tórax.30% 50% 100%

4 Frecuencia Respiratoria >20 >30 >40 5 Glasgow 15 < 14 < 10

Puntuación: Leve: 0-4 puntos Moderado: 5-8 puntos Grave: > 8 puntos

Protocolo Hospital EsSalud Pasco.

Hospital EsSalud Pasco. Cerro de Pasco - PERU

En Cerro de Pasco.Altitud : 4380 msnm.Temperatura

De 10 °C a -11 °CHumedad: 67 % Presión Barométrica: 452 mmHg.UCI: 04 Camas.

HOSPITAL ESSALUD PASCO

Protocolo Hospital EsSalud Pasco.

MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

TRATAMIENTO• El abordaje inicial debe hacerse en

forma rápida e individualizada por personal con conocimientos teóricos y prácticos, con experiencia en el manejo hospitalario del mal de altura agudo.

• El tratamiento generalmente dura hasta 3 días.

MANEJO MAL DE ALTURA GRAVE

• Reposo absoluto• Oxigeno.-

• Administración precoz. • Objetivo: SO2 >90%.

• Fluidos intravenosos.- • Calentados previamente. • Para combatir la hipotermia y la

deshidratación.

• Tramadol.- 50 mg / EV / 8 HorasDiluido y lento

• Calma la cefalea y de esta manera disminuye la angustia del paciente


• Acetazolamida.- • Favorece la Aclimatizacion • 25O mg / VO / 12 horas

1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014) .

2. Grissom CK, Roach RC, Sarnquist FH, Hackett PH. Acetazolamide in the treatment of acute mountain sickness: clinical efficacy and effect on gas exchange. Ann Intern Med. 1992;116:461–465


• Dexametasona.- – 8 mg / EV / en bolo y – Luego 4 mg /EV / 6 horas – Actua sobre el Edema Cerebral y el

edema pulmonar

1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014)

2. Ferrazzini G, Maggiorini M,Kriemler S,Bärtsch P, Oelz O. Successful treatment of acute mountain sickness with dexamethasone. Br Med J (ClinResEd). 1987;294:1380–1382..

3. Levine BD, Yoshimura K,Kobayashi T, Fukushima M, Shibamoto T,Ueda G.Dexamethasone in the treatment of acute mountain sickness. N EnglJMed. 1989;321:1707–1713.


Nifedipino.- Nifedipino retard: 30 mg / VO / 12 horasActua sobre el Edema Pulmonar Agudo

1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014)

2. Oelz O, Maggiorini M, Ritter M,et al.Nifedipine for high altitude pulmonary oedema. Lancet. 1989;2: 1241–1244 .


VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

Indicaciones: • Iniciamos VMNI con el objetivo de

evitar la intubación,• Cuando el Paciente no responde al

manejo inicial con oxigenoterapia, • Mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 <

90 %, y FR > 30 por mas de una hora.


Materiales: • Ventiladores tipo UCI.• Tubuladuras con corrugados descartables

de doble canal.• Mascaras faciales.• Filtros• Humidificación activa que nos asegura un

calentamiento continuo y constante, dada las condiciones ambientales muy cambiantes en relación a la temperatura y por las características del mal de altura aguda que se asocia a hipotermia.


Programación: – VNI controlada por presión. – Modo Asistida/Controlada (A/C).– Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O.– Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O. – Frecuencia Respiratoria: 16. – Relación I:E de 1:2.– Triger: – 1 cmH2O.– FiO2: 100 %– Rampa


• Modificaciones:– La presión inspiratoria se incrementa en

forma progresiva según la tolerancia del paciente y los resultados gasometricos y de oximetria, hasta obtener un Volumen Corriente entre 10 a 15 ml/kg.

– Nunca sobrepasamos el límite de Presión inspiratoria de 20 cmH2O.

– La presión Espiratoria la elevamos según la evolución hasta 10cmH2O


Tiempo de VMNI:• Se observa mejoría luego de 4 a 6

horas de VMNI.

Schoene RB, Roach RC, Hackett PH, Harrison G, Mills WJ Jr. High altitude pulmonary edema and exercise at 4,400 meters on Mount McKinley. Effectof expiratory positive airway pressure. Chest. 1985;87:330–333.

Larson EB. Positive airway pressure for high-altitude pulmonary oedema.Lancet 1985;1(8425): 371-3.

Gregorius DD, Dawood R, Ruh K, Nguyen HB. Severe high altitude pulmonary oedema: a patient managed successfully with non-invasive positive pressure ventilation in the Emergency Department. Emerg Med J 2008; 25: 243-4.

Andrés Borda; Alirio Bastidas; Frank Pernett. Caracterización de los pacientes con diagnóstico de edema pulmonar inducido por la altura en un centro de cuarto nivel en Bogotá, Colombia. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2008; 8(4): 277-281.


Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONESUsar una clasificación de altitud

estándar para nuestras investigaciones.Que el mal de altura es una única

enfermedad causada por la hipoxia hipobarica, el cual puede ser agudo, o crónico.

Que el edema cerebral, edema pulmonar, deshidratación, etc. son entidades que forman parte del mal de altura agudo.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONESQue el Mal de altura agudo puede ser:

leve, moderado o grave.Debemos usar una escala hospitalaria

validada para estratificar al mal de altura agudo.

Uso combinado de acetazolamida, dexametasona y nifedipino en el mal de la altura agudo.

El uso de la ventilacion mecanica no invasiva en mal de altura agudo grave.

CERRO DE PASCO - PERUCERRO DE PASCO - PERU4,380 msnm4,380 msnm

HOSPITAL ESSALUD PASCOHOSPITAL ESSALUD PASCOCerro de Pasco – PerúCerro de Pasco – Perú

4380 msnm4380 msnm

[email protected]

DANIEL ALCIDES CARRIONDANIEL ALCIDES CARRIONHEROE DE LA MEDICINA HEROE DE LA MEDICINA

PERUANAPERUANANACIO: CERRO DE PASCONACIO: CERRO DE PASCO

mal de la altura agudo grave (2015)

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