Bab 1Pendahuluan

1.1 Latar BelakangKecelakaan kerja sudah dikenal sejak dahulu karena memang telah terjadi sejak dahulu kala. Dan untuk mengendalikan serta mencegahnya pun, sejak dulu sudah diberlakukan beberapa aturan yang menjamin keselamatan para pekerja. Kecelakaan merupakan hasil dari serangkaian dari suatu kejadian dan tidak terjadi karean hanya satu sebab, tetapi disebabkan karena banyak sebab-sebab yang tersusun kedalam suatu rangkaian kejadian. Accident atau kecelakaan sendiri dapat dapat didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak dikehendakidan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban manusia atau herta benda. Hyden cost atau biaya tidak terlihat adalah dampak lain yang tidak nyata yang diakibatkan oleh kecelakan kerja.Langkah awal untuk mencegah kecelakaan terjadi adalah dengan menetapkan desain causation modelatau model desain penyebab yang tepat untuk mencegah kecelakaan terjadi. Salah satunya adalah teori Swiss Cheese Model yang digunakan untuk menganalisis resiko dan mengelola risiko sistem manusia, teori ini menggambarkan sistem pada manusia seperti bagian adri swiss cheese. Teori ini diperkenalkan pertama kali oleh seorang psikolog dari inggris yeng bernama James. T Reason pada tahun 1990, yang digunakan untuk menganalisa penyebab kegagalan sistematis atau kecelakaan, salah satunyadigunakan di bidang penerbangan. Dunia penerbangan hingga saat masih sangat rentan terhadap kecelakaan.Dalam hal ini Reason menyebutkan bahwa kebanyakan kecelakaan dapat diusut kedalam atau lebih empat lapisan kegagalan yakni faktor organisasi, pengawasan yang tidak aman, kondisi yang membuat keadaan tidak aman terjadi, dan tindakan tidak aman itu sendiri.

1.2 Rumusan Masalah1. Apa yang dimaksud dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?2. Bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan penerbangan menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?3. Bagaimana pengendalian dan pencegahan kecelakaan penerbangan menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?

1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui penyebab-penyebab terjadinya kecelakan penerbangan.2. Untuk mengetahui jenis-jenis kecelakaan pada penerbangan3. Untuk mengetahui pengendalian dan pencegahan kecelakaan pada penerbangan

1.4 Manfaat1. Agar mahasiswa memahami tentang teoti Swiss Cheese Model.2. Agar mahasiswa mengetahui dan memahami penyebab-penyebab terjadinya kecelakaan pada penerbangan3. Agar mahasiswa dapat mengetahui penerapan teori Swiss Cheese Model pada kecelakaan penerbangan.

Bab IITinjauan Pustaka

2.1 Mekanisme Terjadinya KecelakaanTerjadinya suatu kecelakaan seringkali melibatkan berbagai faktor yang mempengaruhi. Suatu kecelakaan tidak selalu serta merta terjadi tanpa adanya peristiwa-peristiwa terdahulu yang mengarah pada terjadinya kecelakaan. Peristiwa - peristiwa itu terjadi secara bertahap namun masih dalam batas toleransi tertentu. Peristiwa tersebut dapat terjadi jika telah melewati batas toleransi.

Proses terjadinya kecelakan digambarkan olehReason sebagai model keju swiss (swiss cheese model), seperti pada gambar diatas . Model ini menggambarkan sebuah keju swiss sebagai suatu sistem keselamatan penerbangan. Beberapa lapis keju dalam suatu sistem tersebut merupakan pihak-pihak yang terlibat dengan operasi penerbangan. Pada masing-masing lapis keju terdapat lubang-lubang yang menggambarkan adanya kelemahan atau kekurangan pada pihak terkait dan berpotensi menimbulkan bahaya. Bila terjadi kelalaian, digambarkan sebagai bom yang meledak maka ledakan itu akan mengenai dinding-dinding keju. Sebagian serpihan ledakan akan tertahan lapisan keju dan sebagian akan melalui lubang-lubang pada keju tersebut. Bila ledakan itu mampu melewati semua dinding keju melalui lubang yang ada maka akan mengakibatkan terjadinya kecelakaan. Sebaliknya, bila ledakan itu tidak berhasil melewati semua lapisan keju maka kelalaian tersebut dalam batas toleransi dan tidak mengakibatkan kecelakaan.Reason (1990) membedakan dua macam kesalahan dalam sebuah sistem (system error) yaitu aktif dan terselubung (latent). Active error adalah kesalahan yag efeknya langsung dirasakan, sedangkan latent error melibatkan aspek buruk pada sistem yang tidak aktif dan menjadi jelas ketika dikombinasikan dengan aspek lain untuk menembus pertahanan suatu sistem. Perpaduan dua macam kesalahan ini dalam suatu sistem akan menimbulkan kecelakaan bila mampu menembus pertahanan atau batas normal.Dalam kaitannya dengan dunia penerabangan, active error berhubungan dengan kinerja orang-orang yang berada di lini depan seperti, pilot, pemandu lalu lintas udara (ATC), kru di ruang pengendali dan yang ada kaitannya secara langsung dengan kegiatan operasional. Sedangkan latent error merupakan kegiatan yang tidak berhubungan dengan operasi langsung seperti, pembuat desain, pembuat kebujakan tingkat tinggi dan pihak pengelola.

Sumber terjadinya kesalahan aktif dan terselubungLatent ErrorActive Error

Terletak di :Terletak di :

1. Organisasi2. Hukum dan peraturan3. Prosedur4. Tujuan atau sasaran Pekerja dan tim lini depan disebabkan oleh:1. Komunikasi2. Kerusakan fisik3. Faktor Psikologis4. Interkasi manusi dengan peralatan

Efek adanya active error bisanya langsung dapat diketahui dengan cepat sedangkan tanda-tanda adanya latent error sulit diketahui. Pada semua sistem selalu ada latent error namun karena proses berkembangnya secara bertahap dan tidak menimbulkan efek secara langsung maka sulit dideteksi. Adanya latent error lebih berbahaya dan mesti diwaspadai.Salah satu latent error pada perusahaan penerbangan adalah tidak diselenggarakannya pelatihan kru penerbangan ungtuk menghadapi masalah kritis, misalnya pada kondisi cuaca buruk, terjadi badai dan jarak pandang pendek. Pada penerbangan normal dengan kondisi cuaca yang cerah maka kemungkinan besar tidak akan terjadi kecelakaan, naun bila kondisi cuaca tiba-tiba memburuk dan pesawat melakukan manuver di daerah pegunungan, maka akan ada bahaya menabrak gunung.

Model empat sumber kesalahan

Reason menggambarkan empat sumber penyebab terjadinya kelalaian manusia yang saling mempengaruhi, seperti pada gambar diatas . pertama adalah tindakan tidak aman (Unsafe Action) yang dilakukan operaor yang berada dilini depan. Kesalahan yang terjadi dapat menyebabkan kecelakaan karena berhubungan langsung dengan operasi penerbangan. Tiga sumber berikutnya merupakan laten error. Pertama adalah kondisi sebelum terjadi tindakan yang tidak aman( Preconditions For Unsafe Action), sumber ini meliputi kru penerbangan yang dapat berdampak pada kinerja misalnya kelelahan, buruknya komunikasi dan koordinasi. Hal-hal tersebut berkaitan dengan pengelolaan sumber daya manusi (Crew Resources Management atau CRM). Berikutnya pengawasan yang tidak aman (Unsafe Supervision) berkaitan dengan pelaksanaan pelatihan untuk menunjang CRM yang bagus. Sumber ketiga adalah keterlibatan organisasi (organizational influence), merupakan kebijakan manajemen tingkat atas.Pada umumnya kelemahan dalam sistem dimulai pada taraf organisasi yang lebih tinggi yaitu manjemen tingkat atas. Bila ada kelemahan pada manjemen tingkat atas maka kemungkinannya akan ada lubang-lubang kelemahan pada level organisasi yang lebih rendah, misalnya pelaksanaan training hingga operator dilapangan.

2.2Kategori Dalam Kecelakaan PenerbanganBeberapa peristiwa yang berkaitan dengan keselamatan penerbangan, secara umum diklasifikasikan menjadi dua golongan yaitu kecelakaan (accident) dan kejadian (incident). International Civil Aviation Organization (ICAO) mendefinisikan sebagai berikut : Kecelakaan (accident)Peristiwa yang berhubungan dengan operasi pesawat terbang yang terjadi pada waktu diantara pesawat tinggal landas, melakukukan penerbangan hingga mendarat kembali, dan seseorang yang berada pada pesawat tersebut meninggal atau menderita luka serius atau pesawat mengalami kerusakan parah atau pesawat hilang dan atau tidak dapat diakses. Kejadian (incident)Suatu peristiwa selain kecelakaan (accident) yang berhubungan dengan operasional pesawat terbang yang mempengaruhi atau dapat mempengaruhi keselamatan operasi penerbangan.Sedangkan beberapa definisi yang berkaitan dengan luka (injury) yang diderita oleh seseorang dalam penerbangan tersebut dibagi menjadi tingkatan-tingkatan sebagai berikut : Fatal InjuryLuka yang berakibat pada kematian dalam waktu 30 hari terhitung sejak terjadinya kecelakaan. Serious InjuryLuka yang :1. Menyebabkan seseorang dirawat di rumah sakit selama lebih dari 48 jam, terhitung tujuh hari sejak kejadian2. Berakibat retak/patah tulang (kecuali kerusakan sederhana pada jari tangan, jari kaki atau hidung)3. Melibatkan kerusakan atau robeknya urat daging, syaraf, otot4. Melibatkan kerusakan organ dalam5. Melibatkan tubuh terbakar pada level dua atau tiga, atau menyebabkan terbakarnya permukaan tubuh sebanyak lebih dari lima persen6. Menyebabkan terjadinya infeksi atau terkena radiasi. Minor InjuryLuka yang tidak termasuk dalam ketegory fatal injury maupun serious injury. None Tidak mengalami luka.Selain itu juga terdapat beberapa istilah mengenai tingkat kerusakan yang dialami pesawat terbang yaitu : Hancur ( Destroyed)Kerusakan akibat benturan, kebakaran atau kegagalan saat terbang sehingga pesawat secara ekonomi tidak bisa diperbaiki ( biaya lebih besar dai nilai pesawat). Kerusakan Parah ( Substantial Damage)Kerusakan atau kegagalan yang berakibat pada kekuatan struktur, performansi, atau karakteristik pesawat terbang dan membutuhkan perbaikan besar untuk penggantian komponen. Kerusakan atau kegagalan mesin pada salah satu mesin pesawat, kerusakan pada logam penutup mesin, lubang kebocoran kecil, kerusakan pada rotor atau bilah propeller, kerusakan pada roda pesawat, ban, flap, aksesori mesin, rem atau wingtips tidak termasuk dalam kategori ini. Kerusakan Kecil ( Minor Damage)Kerusakan yang tidak menghancurkan pesawat atau tidak menyebabkan kerusakan parah. Tidak Rusak ( None)Tidak mengalami kerusakan.

2.3 Penyebab penyebab Terjadinya Kecelakaan PenerbanganTerjadinya kecelakaan penerbangan melibatkan banyak faktor yang mempengaruhi. Aviation Safety Networ (ASN), mengklasifikasikan faktor-faktor penyebab terjadinya kecelakaan sebagai berikut : Pesawat : kegagalan airframe, kesalahan desain, mesin, insrument, pengaruh tekanan dan sistem. Pemandu lalu lintas udara (ATC) dan navigasi : masalah komunikasi/ penggunaan bahasa, penerbangan Visual Flight Rules (VPR), kesalahan meneerjemahkan instruksi. Cargo : kesalahan letak titik berat dan kelebihan beban. Tabrakan : tabrakan antara pesawat didarat dan udara, tabrakan dengan burung dan objek lain. Faktor luar : wake vortex Kru penerbangan : penggunaan alkohol dan obat-obatan, kondisi mental, tidak mengikuti prosedur dan kelelahan. Kebakaran : kebakaran saat didarat maupun saat terbang. Tinggal landas atau mendarat : terlalu cepat, pendaratan yang kasar, konfigurasi tinggal landas yang salah ( flaps/trim)/ Perawatan : tidak mengikuti prosedur dan salah memasang komponen. Hasil : Controlled Flight Into Terrain (CFIT), pendaratan darurat dan jatuh karena kehilangan kendali. Keamanan : pembajakan, ditembak dan sabotase/ perusakan Cuaca : petir, angin kencang, dan lain-lain.

2.4 Human Error 2.4.1 DefinisiKelalaian manusia ( Human Error) merupakan salah satu penyebab penting dalam banyak kecelakaan pesawat udara. Beberapa penelitian yag dilakukan mengenai penyebab kelalaian manusia ( Human Error) oleh beberapa pakar menghasilkan kesimpulan mengenai definisi Human Error, diantaranya adalah :Reason (1990) : a generic term of encompass all those occasions in which a planned Sequence of mental or physical activities fails to achieve its intended outcome, and when these failures cannot be attributed to the intervention of some chance agency.

Senders and Moray (1991) : something (that) has been done which not intended by desired by set of rules or an extrnal observal, or that led the task or system outside its acceptable limits.

Woods, Johannesen dan Sarter ( 1994) : a specific variety of human performance that is so clearly and significantly substandard and flawed when viewed in retrospect that there is no doubt that it should have been viewed by the practitioner as substandard at the time the act was commited or ommited.

Untuk menghindari kebingungan karena adanya perbedaan definisi, maka diambil suatu kesimpulan berdasarkan ketiga definisi human error diatas, yaitu : suatu aksi atau keputusan manusia yang mengakibatkan satu atau lebih hasil negatif yang tidak dikehendaki.

2.4.2 Klasifikasi ErrorDengan adanya pembagian klasifikasi error, maka akan lebih mudah melakukan identifikasi karena memiliki karakteristik yang lebih spesifik. Beberapa klasifikasi mengenai error adalah sebagai berikut : Design Induced and Operator InducedBerdasarkan penyebab terjadinya, kelalaian dibagi menjadi dua yaitu Design Induced and Operator Induced. Design induced berhubungan dengan sistem, mekanisme atau fasilitas pendukung operasional. Sebagai contoh adalah desain cockpit yang tidak disesuaikan dengan karakteristik tubuh pilot. Sedangkan operator induced disebabkan ketidakmampuan individu dalam melakukan operasi, misalnya kurangnya jam terbang dalam mengoperasikan pesawat terbang. Random, Systematic and Sporadic

Berdasarkan letak kesalahannya, kelalaian dibagi menjadi tiga yaitu random, systematic, dan sporadic. Random Error adalah kesalahan yang terjadi secara acak, misalnya ketika pilot mendaratkan pesawat, terkadang tepat pada daerah yang ditentukan, terkadang undershoot dan terkadang overshoot. Kesalahan ini biasanya terjadi karena kurangnya keterampilan. Untuk mengatasi masalah ini diperlukan latihan untuk meningkatkan keterampilan.Systematic error adalah kesalahan yang terjadi secara sistematik pada daerah tertentu, misalnya ketika pilot mendaratkan pesawat selalu mengalami undershoot. Kesalahan ini biasanya terjadi karena ada kebiasaan yang salah. Misalnya selalu memperlambat kecepatan dan menurunkan ketinggian pesawat sebelum saat yang ditentukan oleh prosedur pendaratan sehingga selalu undershoot. Untuk mengatasinya, perlu mengubah pola lama yang salah tersebut kearah yang benar.Sporadic error adalah kesalahan yang terjadi secara tiba-tiba setelah mengalami performa yang bagus. Kesalahan ini sulit diprediksi. Sebagai contoh seorang pilot yang mendaratkan pesawat hampir selalu tepat pada daerah yang diinginkan namun suatu ketika mengalami overshoot. Kesalahan ini sulit diprediksi dan untuk mengatasinya diperlukan konsistensi untuk menjaga kinerja tetap tinggi. Omission, Commision and SubtitutionBerdasarkan pelaksanaanya, kelalaian dibagi menjadi tiga yaitu Omission, Commision and Subtitution. Omission didefinisikan sebagai kesalahan yang diakibatkan kesalahan dalam melakukan suatu prosedur. Misalnya menghilangkan item tertentu dalam checklist. Commisions adalah melakukan sasuatu yang seharusnya tidak dilakukan. misalnya adalah memanggil penumpang untuk menaiki pesawat disaat delay karena masalah teknis.Subtitutions adalah melakukan aksi disaat dibutuhkan namun aksi yang dilakukan salah. Misalnya saat pilot mematikan mesin yang salah setelah salah satu mesin mati. Reversible dan IrreversibleBerdasarkan resiko akibat yang ditimbulkan, kelalaian dibagi menjadi dua yaitu Reversible dan Ireversible. Reversible adalah kesalahan yang akibatnya masih bisa diperbaiki. Misalnya saat melakukan simulasi terbang, seorang pilot menabrak gunung karena kesalahn membaca instrument.Irreversible adalah kesalahan yang akibatnya tidak bisa ditolerir atau tidak bisa diperbaiki. Misalnya pada kondisi sebenarnya, pilot yang menabrak gunung dan menyebabkan kerusakan fatal tidak bisa memperoleh kesempatan kedua.

Contoh Kasus Kecelakaan Penerbangan :a. Kronologi KecelakaanPada 1 Januari 2007, pesawat Boeing 737-4Q8 Adam Air nomor penerbangan DHI 574 dengan registrasi PK-KKW terbang dari Surabaya, Jawa Timur, menuju Manado, Sulawesi Utara. Pesawat yang dibuat pada tahun 1989 ini lepas landas dari Bandar Udara Juanda pada pukul 12:59 WIB pada siang hari dan diperkirakan akan sampai di Manado pada pukul 16:14 WITA dengan penerbangan pada ketinggian jelajah 35.000 kaki atau sekitar 10.600 meter di atas permukaan laut. Dengan kapasitas 170 penumpang, di dalam pesawat ini hanya ada 102 orang yang terdiri dari 2 orang penerbang, 4 awak kabin, dan 96 orang penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak dan 4 bayi.Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat dengan memberi koreksi kemiringan ke kiri karena ada angin dari sebelah kiri agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati, penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya dilakukan sebentar. Sekitar satu menit kemudian, muncullah peringatan BANK ANGEL (peringatan ketika kemiringan pesawat melebihi normal atau lebih dari 35 derajat) hingga kemiringannya mencapai 60 derajat dan turun dari ketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5 derajat ke bawah. Kemiringan terus bertambah hingga 100 derajat. Akibatnya, pesawat dari ketinggian 35.008 kaki turun ke 9.920 kaki hanya dalam waktu 75 detik (20.070 kaki per menit (fpm)), padahal normalnya adalah 1.500-3.000 fpm. Proses jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat digambarkan pada ilustrasi berikut ini :

Pada pukul 15:09 WITA, petugas ATC (Air Traffic Controller) mencoba memanggil DHI 574, tapi tak ada jawaban dan pesawat hilang dari tampilan radar di sekitar Selat Makassar. Pada pukul 17:24 WITA, ATC akhirnya menyiarkan status DETRESFA, yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan penumpangnya berada dalam keadaan bahaya (Komite Nasional Kecelakaan Transportasi, 2008).b. AnalisisPada kecelakaan penerbangan ini, banyak faktor yang berperan, mulai dari faktor perilaku penerbang hingga masalah sistem penerbangan. Dalam hubungannya dengan Swiss Cheese Model, jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat dijelaskan berdasarkan layer-layer penyebab berikut ini:Layer I : Organizational Influences Perusahaan melakukan penghematan dengan meminimisasi penggantian suku cadang Kurangnya kesadaran perusahaan tentang keselamatan penerbanganLayer II : Unsafe Supervision Kurangnya pengawasan pada kerusakan IRS (Inertial Reference System) yang merupakan alat pengindikasi posisi pesawat Kurangnya perhatian pada pemeliharaan perangkat pesawat Penggantian suku cadang tidak diawasi dengan baik Koreksi kemiringan pesawat akibat adanya angin hanya dilakukan sebentar Tidak ada satupun dari pilot atau ko-pilot yang menjaga arah pesawat selama 30 detik seperti yang diharuskan oleh Quick Reference Handbook (buku yang berisi pedoman untuk kondisi darurat)Layer III : Precondition for Unsafe Act Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic Cuaca buruk Kehilangan situational awareness saat kemiringan pesawat melebihi batas maksimum Kerusakan salah satu IRS Awak pesawat tidak mengetahui secara pasti IRS mana (Left IRS atau Right IRS) yang masih berfungsi dengan baik.Layer IV : Unsafe Act Kurang menanggapi dengan serius peringatan bahaya dari petugas Air Traffic Controller (ATC) Pilot dan ko-pilot lebih fokus pada kerusakan IRS dari pada tingkat kemiringan pesawat yang bermasalah Salah mengambil keputusan (decision error) saat kemiringan melebihi batas normalPada setiap layer di atas, terdapat kesalahan-kesalahan yang digambarkan sebagai lubang pada potongan keju Swiss. Kesalahan ini berasal dari manajemen keselamatan penerbangan dan/atau dari awak pesawat itu sendiri. Kecelakaan ini dapat terjadi karena lubang (kesalahan atau kegagalan) tersebut dapat menembus hingga mencapai layer unsafe act yang dilakukan pilot maupun co-pilot, padahal mereka memiliki peran paling penting dalam sebuah penerbangan. Perilaku-perilaku tidak aman inilah yang paling dekat dengan kecelakaan dan akibatnya langsung dapat dirasakan. Berdasarkan laporan yang ada, diketahui bahwa beberapa perangkat pesawat pada lebih dari satu pesawat berada dalam kondisi yang tidak layak untuk dioperasikan. Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus bertambah hingga akan menimbulkan masalah selama penerbangan dan berkontribusi pada terjadinya kecelakaan.

Bab IIIPenutup

A. Kesimpulan Kecelakaan atau accident merupakan sesuatu yang tidak diinginkan (undesired) dan tidak direncanakan (unplanned) yang dapat menimbulkan bahaya atau menyebabkan kerugian, serta mengacaukan proses yang sedang berjalan. Dalam lingkup keselamatan transportasi udara, banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan pesawat terbang. Biasanya, kecelakaan pesawat terbang adalah akumulasi dari berbagai masalah atau kelalaian yang telah ada sebelumnya, baik dari manajemen keselamatan maupun pilot dan co-pilotnya. Dengan menggunakan Swiss Cheese Model, dapat diidentifikasi penyebab-penyebab sehingga kecelakaan ini dapat terjadi, mulai dari faktor manajemen sistem keselamatan penerbangan, kelemahan dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang mendorong terjadinya kesalahan, hingga faktor perilaku penerbang. Faktor-faktor inilah yang diumpamakan sebagai lubang-lubang pada keju yang berupa jajaran potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya terjadi kecelakaan.

B. Saran Untuk mencegah danmengandalikan angka kejadian kecelakaan, pengorganisasian dankebijakan menajemen pada suatu perusahaan haruslah baik, pengawasanyang dilakukan juga harus baik, serta harus didukung pula oleh kondisidan perilaku pekerja yang aman. Selain itu, penambahan jumlah lapisan keju pun perlu dilakukanagar lubang-lubang keju tidak sampai membentuk lintasan accidentsehingga kecelakaan pun dapat dicegah dan dikendalikan. Training CRM(Crew Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upayayang dapat dilakukan oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangikelemahan pada setiap potongan keju. Tidak hanya upaya dari organisasi atauperusahaan, tetapi dari sudut pandang pekerja, para pekerja juga sangatdianjurkan untuk memperbanyak lapisan kejunya.