BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Immunoglobulin adalah senyawa protein yang digunakan untuk melawan kuman penyakit (virus, bakteri, racun bakteri dll.), ada di dalam darah, orang sering menyebutnya antibodi. Setiap immunoglobulin (disingkat Ig) akan mengenali satu antigen (kuman penyakit) secara spesifik, artinya satu antigen dikenali satu antibodi spesifik. Ig diproduksi oleh sel darah putih yang disebut sel B atau lebih spesifik lagi sel plasma. Immunoglobulin termasuk kedalam kelompok glikoprotein yang mempunyai struktur dasar yang sama,terdiri dari 83-96% polipeptida dan 4-18% karbohidrat. Adapun klasifikasi immunoglobulin dibagi menjadi dua sub kelas yakni : Immunoglobulin sebagai rantai panjang dan immunoglobulin sebagai rantai pendek. Imunoglobulin sebagai rantai panjang dibagi menjadi: Immunoglobulin A, Immunoglobulin E, Immunoglobulin M, Immunogloblulin D, Immunoglobulin G.

            Struktur dasar imunoglobulin terdiri atas 2 macam rantai polipeptida yang tersusun dari rangkaian asam amino yang dikenal sebagai rantai

H (rantai berat) dengan berat molekul 55.000 rantai L (rantai ringan) dengan berat molekul 22.000.

Tiap rantai dasar imunoglobulin (satu unit) terdiri dari 2 rantai H dan 2 rantai L. Kedua rantai ini diikat oleh suatu ikatan disulfida sedemikian rupa sehingga membentuk struktur yang simetris. Yang menarik dari susunan imunoglobulin ini adalah penyusunan daerah simetris rangkaian asam amino yang dikenal sebagai daerah domain, yaitu bagian dari rantai H atau rantai L, yang terdiri dari hampir 110 asam amino yang diapit oleh ikatan disulfid interchain, sedangkan ikatan antara 2 rantai dihubungkan oleh ikatan disulfid interchain.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apakah yang dimaksud dengan darah?2. Bagaimanakah proses pembekuan darah?3. Apakah yang dimaksud dengan imunitas?4. Apakah yang dimaksud dengan protein plasma?

C. TUJUAN

Untuk mengetahui dan memahami immunoglobulin beserta setrukturnya dan mengetahui asuhan keperawatan terhadap berbagai macam penyakit yang berkaitan dengan immunoglobulin.

D. MANFAAT

1. Dapat mengetahui tentang immunoglobulin beserta strukturnya.2. Dapat mengetahui proses pembekuan darah.3. Dapat mengetahui tentang imunitas tubuh.4. Dapat mengetahui tentang protein plasma

BAB II

PEMBAHASAN

A. DARAH

            Darah adalah sejenis jaringan ikat yang sel-selnya (elemen pembentuk)  tertahan dan dibawa dalam matriks cairan (plasma). Darah lebih berat dibandingkan air dan lebih kental. Cairan ini memiliki rasa dan bau yang khas, serta pH 7,4 (7,35—7,45). Warna darah bervariasi dari merah terang sampai merah tua kebiruan, bergantung pada kadar oksigen yang dibawa sel darah merah. Volume darah total 6 L (85 ml/kg BB)  atau 7-8% BB. Pada laki-laki dewasa berukuran rata-rata, dan kurang sedikit pada perempuan dewasa. Volume ini bervariasi sesuai ukuran tubuh dan berbanding terbalik dengan jumlah jaringan adiposa dalam tubuh. Volume ini juga bervariasi sesuai perubahan cairan darah dan konsentrasi elektrolitnya.

A.1 Komposisi darah terdiri atas :

1. Sel darah adalah semua sel dalam segala bentuk yang secara normal ditemukan dalam darah. Sel darah tersusun dari eritrosit, leukosit, dan trombosit.

1. Eritrosit adalah  jenis sel darah yang paling banyak dan berfungsi membawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh lewat darah dalam hewan bertulang belakang. Bagian dalam eritrosit terdiri dari hemoglobin, sebuah biomolekul yang dapat mengikat oksigen. Hemoglobin akan mengambil oksigen dari paru-paru dan insang, dan oksigen akan dilepaskan saat eritrosit melewati pembuluh kapiler. Warna merah sel darah merah sendiri berasal dari warna hemoglobin yang unsur pembuatnya adalah zat besi. Pada manusia, sel darah merah dibuat di sumsum tulang belakang, lalu membentuk kepingan bikonkaf. Di dalam sel darah merah tidak terdapat nukleus.  Sel darah merah sendiri aktif selama 120 hari sebelum akhirnya dihancurkan.

2. Leukosit adalah sel yang membentuk komponen darah. Sel darah putih ini berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Sel darah putih tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amoebeid, dan dapat menembus dinding kapiler/diapedesis. Dalam keadaan normalnya terkandung 4x109 hingga 11x109 sel darah putih di dalam seliter darah manusia dewasa yang sehat - sekitar 7000-25000 sel per tetes.Dalam setiap milimeter kubik darah terdapat 6000 sampai 10000(rata-rata 8000) sel darah putih. Leukosit mampu bergerak secara bebas dan berinteraksi dan menangkap serpihan seluler, partikel asing, atau mikroorganisme penyusup. Selain itu, leukosit tidak bisa membelah diri atau bereproduksi dengan cara mereka sendiri, melainkan mereka adalah produk dari sel punca hematopoietic pluripotent yang ada pada sumsum tulang.

3. Trombosit adalah adalah sel anuclear nulliploid (tidak mempunyai nukleus pada DNA-nya) dengan bentuk tak beraturan dengan ukuran diameter 2-3 µm yang merupakan fragmentasi dari megakariosit. Keping darah tersirkulasi dalam darah dan terlibat dalam mekanisme hemostasis tingkat sel dalam proses pembekuan darah dengan membentuk darah beku. Rasio plasma keping darah normal berkisar antara 200.000-300.000 keping/mm³, nilai dibawah rentang tersebut dapat menyebabkan pendarahan,

sedangkan nilai di atas rentang yang sama dapat meningkatkan risikotrombosis. Trombosit memiliki bentuk yang tidak teratur, tidak berwarna, tidak berinti, berukuran lebih kecil dari eritrosit dan leukosit, dan mudah pecah bila tersentuh benda kasar.

 

2. Plasma darah adalah cairan bening kekuningan yang unsur pokoknya sama dengan sitoplasma. Plasma darah terdiri dari 92% air dan mengandung campuran kompleks zat organik dan anorganik. Plasma darah tersusun dari 90% air dan 10% terdiri dari albumin, globulin, fibrinogen, enzim, hormon, glukosa, asam amino, lipid, vitamin, 02, CO2, elektrolit, urea,dll.

A.2    Fungsi darah adalah sebagai berikut:

1. Respirasi : pengangkutan O2 dan CO2.

2. Nutrisi : pengangkutan zat-zat gizi.3. Ekskresi, misalnya : pengangkutan urea untuk dibuang.4. Berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa tubuh ( adanya sistem

buffer dalam darah).5. Mengatur keseimbangan air antara plasma dan cairan jaringan.6. Pengaturan suhu tubuh : panas yang terbentuk akibat metabolissme di jaringan-

jaringan dibawah darah ke permukaan tubuh untuk dipancarkan keluar.7. Perlindungan terhadap infeksi : mengandung antibodi, leukosit8. Transpor hormon, enzim dll.9. Transpor metabolit-metabolit

 

B. PROTEIN PLASMA

Protein plasma ialah protein total dalam plasma manusia yang memiliki konsentrasi sekitar 7,0-7,5 gr/dl dan membentuk bagian terbesar dari bahan padat plasma. Protein plasma sebenarnya adalah campuran kompleks yang mencakup tidak saja protein – protein sederhana, tetapi juga protein terkonjugasi, misalnya glikoprotein dan berbagai lipoprotein.

Total plasma protein dapat meningkat karena infeksi kronis, yang meliputi tuberkolosis, disfungsi hati, gejala hipersensitivitas, dehidrasi, hemolisi, leukemia, dan lain-lain. Total plasma protein juga dapat menurun karena penyakit liver, diare, proteinuria, serta kehamilan.

B.1 Macam-macam Protein Plasma

Protein plasma dibedakan menjadi 3 kelompok besar :

1)      Fibrinogen

Fibrinogen adalah salah satu protein yang disintesis oleh hati yang merupakan reaktan fasa akut berbentuk globulin beta. Protein ini berguna untuk proses hemostatis yang menstimulasi pembentukan thrombus. Saat terjadi luka, benang-benang fibrin akan terbentuk dan

membentuk anyaman untuk menjaring sel darah dan menutupi luka.  Rasio plasma normal yang berkisar antara 200-400 mg/dL.

2)      Albumin

Albumin adalah protein utama dalam plasma manusia ( 3,4-4,7g/dL) dan membentuk sekitar 60% protein plasma total. Sekitar 40% albumin terdapat dalam plasma dan 60% sisanya terdapat diruang ekstrasel. Hati menghasilkan sekitar 12 g albumin /hari, yaitu sekitar 25% dari semua sintesis protein oleh hati dan separuh jumlah protein yang disekresikannya. Sintesis albumin berkurang pada beragam penyakit terutama penyakit hati.

Keberadaannya dalam plasma menciptakan kekuatan osmotik yang mempertahankan volume cairan dalam ruang vaskuler. Selain itu albumin juga berfungsi sebagai penyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zatzat sisa dan memiliki peranan sebagai imunitas terhadap penyakit.

3)      Globulin

Menurut Harrow et al (1962), Globulin merupakan salah satu golongan protein yang tidak larut dalam air, mudah terkoagulasi oleh panas, mudah larut dalam larutan garam dan membentuk endapan dengan konsentrasi garam yang tinggi. Glubolin disusun oleh dua komponen yaitu legumin dan vicilin. Suhardi (1989) menambahkan bahwa dengan ultrasentrifugasi ditemukan protein utama golongan 2S, 7S, 11S dan 15S. Fraksi terbesar adalah globulin 7S yang merupakan glikoprotein. Protein globulin dapat mencapai 70% dari total protein. Fraksi 11S sampai sekarang baru dikenal sebagai protein tunggal sedangkan frakti 15S belum dapat diidentifikasikan senyawa penyusunnya.

Globulin berfungsi untuk pembentukan antibody. Ada 3 macam globulin, yaitu alfa, beta, dan gamma globulin. Alfa dan beta globulin disintesis dalam hati, dengan fungsi utama sebagai molekul pembawa lipid, beberapa hormon, berbagai substrat, dan zat penting tubuh lainnya. Gamma globulin (imunoglobulin) adalah antibodi.

B.2        Fungsi Protein Plasma

1. Keseimbangan osmotic 

Hipoalbumin menyebabkan tekanan osmotic plasma menurun sehingga kapiler tidak mampu melawan tekanan hidrostatik sehingga timbul oedema (cairan darah menuju ke jaringan interstitial).

1)      Pembentukan dan nutrisi jaringan 

2)      Enzim, hormone, pembekuan darah ( fibrinogen, AT III ) dan jaringan tubuh. 

3)      Transportasi 

1. Umum : albumin2. Khusus :

-   Hormon : prealbumin Vitamin : Prealbumin Lipid

-   Lipoprotein

-   Co

-   Ceruloplasmin

-   Hb

-   Haptoglobin

-   Heme

-   Hemopexin

-   Fe

-   Transferin

4)      Daya tahan tubuh

5)      Antibodi dan komplemen

Perubahan protein plasma :

1. Hiperalbumin : peningkatan kadar albumin.

Dijumpai pada dehidrasi terjadi hemokonsentrasi protein plasma

1. Hipoalbumin

Dijumpai pada malnutrisi, malabsorbsi, hepatitis akut, penyakit hati menahun, dan sebagainya. (Asscalbiass,2010)            

Batas Normal Protein Plasma pada Keadaan Patologik dan Protein Patologik pada Suatu Penyakit Tertentu

Protein DarahKadar Normal

Level% Kegunaan

Serum Albumin 3.5 - 5.0 g/dl 60%memelihara tekanan osmosis dan

pengusung molekul lainImmunoglobulin 1.0 - 1.5 g/dl 18% membentuk sistem kekebalan tubuh

Fibrinogen 0.2 - 0.45 g/dl 4% koagulasi darah

Protein Wewenang <1% mengatur ekspresi genetik

 

Terdapat dua jenis protein yang utama di dalam plasma, yaitu albumin dan globulin. Albumin dibuat dalam hati, merupakan protein yang paling menonjol dan bermuatan negatif yang terkuat guna mengikat molekul kecil untuk diedarkan melalui darah. Albumin juga berguna untuk menjaga tekanan osmosis darah.

Beberapa jenis globulin diproduksi di dalam hati, sementara yang lain diproduksi di dalam sistem kekebalan. Semua jenis plasma protein yang lain diproduksi di dalam hati. Arti kata globulin menunjukkan sekelompok protein heterogen dengan berat molekul tertentu yang cukup tinggi, dengan kecepatan terlarut dan laju migrasi elektroforetik yang lebih rendah daripada albumin. Rasio normal di dalam darah sekitar 2 hingga 3,5 g/dl. 

2.3    IMMUNOGLOBULIN

Immunoglobulin adalah senyawa protein yang digunakan untuk melawan kuman penyakit (virus, bakteri, racun bakteri dll.), terdapat dalam serum atau cairan tubuh pada hampir semua mamalia. Immunoglobulin termasuk kedalam kelompok glikoprotein yang mempunyai struktur dasar yang sama, terdiri dari 83-96% polipeptida dan 4-18% karbohidrat. Komponen polipeptida membawa sifat biologik molekul antibodi tersebut. Molekul antibodi mempunyai dua fungsi yaitu mengikat antigen secara spesifik dan memulai reaksi fiksasi komplemen serta pelepasan histamin dari sel mast. Pada manusia dikenal 5 kelas imunoglobulin. Setiap immunoglobulin (disingkat Ig) akan mengenali satu antigen (kuman penyakit) secara spesifik, artinya satu antigen dikenali satu antibodi spesifik. Ig diproduksi oleh sel darah putih yang disebut sel B atau lebih spesifik lagi sel plasma.

2.3.1        Fungsi Immunoglobulin

1. Meningkatkan antigen secara spesifik.2. Memulai reaksi fiksasi komplemen serta pelepasan histamin dari sel mati.3. Membantu imunitas melawan beberapa agen infeksi yang disebarkan melalui darah

seperti bacteria, virus, parasit, dan beberapa jamur.4. Memberi aktifitas antibody dalam  karena gamaglobulin mengandung sebagian besar

antibody jaringan  serum.5. Mengikat dan menghancurkan antigen, namun demikian pengikatan antigen tersebut

kurang memberikan dampak yang nyata kalau tidak disertai fungsi efektor sekunder. Fungsi efektor sekunder yang penting adalah memacu aktivasi komplemen, di samping itu merangsang pelepasan histamine oleh basofil atau mastosit dalam reaksi hipersensitivitas tipe segera.

 

2.3.2        Struktur Imunoglobulin

Struktur dasar imunoglobulin terdiri atas 2 macam rantai polipeptida yang tersusun dari rangkaian asam amino yang dikenal sebagai rantai : 

H (rantai berat) dengan berat molekul 55.000 rantai L (rantai ringan) dengan berat molekul 22.000.

Tiap rantai dasar imunoglobulin (satu unit) terdiri dari 2 rantai H dan 2 rantai L. Kedua rantai ini diikat oleh suatu ikatan disulfida sedemikian rupa sehingga membentuk struktur yang

simetris. Yang menarik dari susunan imunoglobulin ini adalah penyusunan daerah simetris rangkaian asam amino yang dikenal sebagai daerah domain, yaitu bagian dari rantai H atau rantai L, yang terdiri dari hampir 110 asam amino yang diapit oleh ikatan disulfid interchain, sedangkan ikatan antara 2 rantai dihubungkan oleh ikatan disulfid interchain. Rantai L mempunyai 2 tipe yaitu kappa dan lambda, sedangkan rantai H terdiri dari 5 kelas, yaitu rantai G (γ), rantai A (α), rantai M (μ), rantai E (ε) dan rantai D (δ). Setiap rantai mempunyai jumlah domain berbeda. Rantai pendek L mempunyai 2 domain; sedang rantai G, A dan D masing-masing 4 domain, dan rantai M dan E masing-masing 5 domain.

Rantai dasar imunoglobulin dapat dipecah menjadi beberapa fragmen. Enzim papain memecah rantai dasar menjadi 3 bagian, yaitu 2 fragmen yang terdiri dari bagian H dan rantai L. Fragmen ini mempunyai susunan asam amino yang bervariasi sesuai dengan variabilitas antigen. Fab memiliki satu tempat tempat pengikatan antigen (antigen binding site) yang menentukan spesifisitas imunoglobulin. Fragmen lain disebut Fc yang hanya mengandung bagian rantai H saja dan mempunyai susunan asam amino yang tetap. Fragmen Fc tidak dapat mengikat antigen tetapi memiliki sifat antigenik dan menentukan aktivitas imunoglobulin yang bersangkutan, misalnya kemampuan fiksasi dengan komplemen, terikat pada permukaan sel makrofag, dan yang menempel pada sel mast dan basofil mengakibatkan degranulasi sel mast dan basofil, dan kemampuan menembus plasenta.

Enzim pepsin memecah unit dasar imunoglobulin tersebut pada gugusan karboksil terminal sampai bagian sebelum ikatan disulfida (interchain) dengan akibat kehilangan sebagian besar susunan asam amino yang menentukan sifat antigenik determinan, namun demikian masih tetap mempunyai sifat antigenik. Fragmen Fab yang tersisa menjadi satu rangkaian fragmen yang dikenal sebagai F(ab2) yang mempunyai 2 tempat pengikatan antigen.

 

2.3.3        Macam-macam Immunoglobulin

Imunitas ini terdiri dari 5 jenis, yaitu : IgG, IgM, IgE, IgA, IgD. Berikut deskripsinya :

1. 1.      Imunoglobulin A (IgA), yang ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada selaput lendir, terutama lapisan saluran pernapasan dan saluran pencernaan, serta dalam air liur dan air mata. IgA berfungsi untuk pertahanan terhadap virus atau bakteri sebelum masuk plasma atau  bagian dalam tubuh, selain itu juga mencegah bakteri atau virus melekat pada membran mukosa. Antibodi IgA melindungi permukaan tubuh yang terkena zat asing dari luar. Jenis antibodi ini juga ditemukan di air mata, dan darah. Sekitar 10% sampai 15% dari antibodi di dalam tubuh adalah antibodi IgA. Sejumlah kecil orang tidak membuat antibodi IgA.

2. 2.      Immunoglobulin G (IgG).  Jenis antibodi yang paling melimpah, ditemukan di semua cairan tubuh dan melindungi terhadap infeksi bakteri dan virus. IgG merupakan 75% dari serum immunoglobulin pada manusia. Antibodi IgG sangat penting dalam memerangi infeksi bakteri dan virus dan merupakan satu-satunya jenis antibodi yang dapat melintasi plasenta pada wanita hamil untuk membantu melindungi bayi (janin).

IgG selalu tersedia untuk membantu menangkal infeksi dan juga siap untuk mereproduksi dan menyerang ketika zat-zat asing memasuki tubuh. Kehadiran IgG dalam serum darah biasanya

mengindikasi infeksi baru atau remote. IgG paling umum sekitar 3 minggu setelah infeksi dimulai. IgG dibagi menjadi empat subklas yang berbeda dari IgG1 sampai IgG4.

IgG biasanya ditemukan pada ASI pertama kali keluar. IgG dapat menangkal bakteri pathogen misal : virus, bakteri dan jamur.

1. 3.      Imunoglobulin D (IgD), terdapat dalam jumlah sangat kecil dalam serum. IgD adalah antibodi paling sedikit dipahami. Baru-baru ini, IgD ditemukan untuk mengikat basofil dan sel mast dan mengaktifkan sel-sel untuk menghasilkan faktor antimikroba untuk berpartisipasi dalam pertahanan kekebalan tubuh (pernafasan) pada manusia

2. 4.      Imunoglobulin E (IgE), yang berhubungan terutama dengan reaksi alergi (ketika sistem kekebalan tubuh bereaksi berlebihan terhadap antigen lingkungan seperti serbuk sari atau bulu hewan peliharaan).  Hal ini ditemukan di paru-paru, kulit, dan selaput lendir.

3. 5.      Imunoglobulin M (IgM), adalah antibodi terbesar. IgM ditemukan dalam darah dan cairan getah bening dan merupakan jenis pertama dari antibodi yang dibuat sebagai respons terhadap infeksi. IgM juga menyebabkan sel-sel lain dalam sistem kekebalan tubuh untuk menghancurkan zat asing. Antibodi IgM berkisar antara 5% sampai 10% dari semua antibodi dalam tubuh. IgM terutama bertanggung jawab untuk penggumpalan.

                                                        

2.4 HEMOSTASIS

Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi ) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan. Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Hemostasis memiliki tiga tipe trombos :

1. Trombos putih tersusun dari trombosit serta fibrin dan relative kurang mengandung eritrosit (pada tempat luka atau dinding pembuluh darah yang abnormal, khususnya didaerah dengan aliran yang cepat[arteri]).

2. Trombos merah terutama terdiri atas erotrosit dan fibrin. Terbentuk pada daerah dengan perlambatan atau stasis aliran darah dengan atau tanpa cedera vascular, atau bentuk trombos ini dapat terjadi pada tempat luka atau didalam pembuluh darah yang abnormal bersama dengan sumbat trombosit yang mengawali pembentukannya.

3. Endapan fibrin yang tersebar luas dalam kapiler/p.darah yang amat kecil.Ada dua lintasan yang membentuk bekuan fibrin, yaitu lintasan instrinsik dan ekstrinsik. Kedua lintasan ini tidak bersifat independen walau ada perbedaan artificial yang dipertahankan.

2.4.1 13 faktor yang memengaruhi proses pembekuan darah :

1. Fibrinogen : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi fibrin.2. Protrombin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi trombin.

3. Tromboplastin : Lipoprotein yang dilepas jaringan rusak, mengaktivasi faktor VII untuk pembentukan trombin.

4.  Ion kalsium : Ion anorganik dalam plasma, didapat dari makanan dan tulang, diperlukan dalam seluruh tahap pembekuan darah.

5. Proakselerin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diperlukan untuk mekanisme ekstrinsik-intrinsik.

VI.    Nomor tidak dipakai lagi : Fungsinya dipercaya sama dengan fungsi faktor V.

VII.  Prokonvertin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diperlukan untuk mekanisme intrinsik.

VIII. Faktor antihemofilik : Protein plasma (enzim) yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik.

IX.    Plasma tromboplastin : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K)berfungsi dalam mekanisme intrinsik.

X.     Faktor Stuart-Prower : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik dan intrinsik.

XI. Antiseden tromboplastin plasma : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme intrinsik.

XII. Faktor Hageman : Protein plasma yang disintesis dalam hati berfungsi dalam mekanisme intrinsik.

XIII. Faktor penstabilan fibrin : Protein yang ditemukan dalam plasma dan trombosit,hubungan silang filamen-filamen fibrin.

 

2.4.2 Tahapan hemostatis dibagi menjadi tiga, yaitu :

1. Kontriksi pembuluh darah

Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh darah berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh darah berkurang. Kontraksi terjadi akibat reflex saraf berupa rasa nyeri san spasme otot setempat.

1. Pembentukan sumbat trombosit

Trombosit membengkak, jadi lengket, dan menempel pada serabut kolagen dinding pembuluh darah yang rusak membentuk sumbat trombosit. Jika kerusakan pembuluh darah sedikit, maka sumbatan trombosit mampu menghentikan perdarahan. Jika kerusakannya besar, maka sumbat trombosit dapat mengurangi perdarahan sampai proses pembekuan terbentuk.

1. Pembekuan darah

Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15-30 detik bila trauma pembuluh sangat hebat, dan dala 1-2 menit bila traumanya kecil. Pembekuan darah berlangsung melalui dua jalur yaitu jalur intrinsic dan jalur ekstrinsik.

1. Jalur  intrinsic/ intrinsic pathway

Disebut ekstrinsik karena tromboplastin jaringan (tissue factor) berasal dari luar darah. Lintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X, prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi/ High Molecular Weight Kininogen (HMWK), ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif). Lintasan ini dimulai dengan “fase kontak” dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi.

Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.

1. Jalur  Ekstrinsik/ Ekstrinsic Pathway

Disebut ekstrinsik karena tromboplastin jaringan (tissue factor) berasal dari luar darah. Lintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan ekstrinsik.

Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks factor jaringan dengan factor VIIa juga mengaktifkan factor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara factor jaringan dan factor VIIa kini dipandang

sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal.

Inhibitor lintasan factor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung factor Xa dengan terikat pada enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks factor Xa-TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.

1. Jalur Bersama

Pada lintasan terakhir yang sama, factor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsic dak ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin(II) menjadi thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompleks protrombinase yang terdiri atas fosfolipid anionic platelet, Ca2+, factor Va, factor Xa dan protrombin. Factor V yang disintesis dihati, limpa serta ginjal dan ditemukan didalam trombosit serta plasma berfungsi sebagai kofaktor dng kerja mirip factor VIII dalam kompleks tenase. Ketika aktif menjadi Va oleh sejumlah kecil thrombin, unsur ini terikat dengan reseptor spesifik pada membrane trombosit dan membentuk suatu kompleks dengan factor Xa serta protrombin. Selanjutnya kompleks ini di inaktifkan oleh kerja thrombin lebih lanjut, dengan demikian akan menghasilkan sarana untuk membatasi pengaktifan protrombin menjadi thrombin. Protrombin (72 kDa) merupakan glikoprotein rantai-tunggal yang disintesis di hati. Region terminal-amino pada protrombin mengandung sepeuluh residu Gla, dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin berada dalam region-terminalkarboksil molekul tersebut. Setelah terikat dengan kompleks factor Va serta Xa pada membrane trombosit, protrombin dipecah oleh factor Xa pada dua tapak aktif untuk menghasilkan molekul thrombin dua rantai yang aktif, yang kemudian dilepas dari permukaan trombosit. Rantai A dan B pada thrombin disatukan oleh ikatan disulfide.

Proses konversi Fibrinogen menjadi Fibrin. Fibrinogen (factor 1, 340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (Aα,Bβγ)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai Bβ dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara terkoordinasi dalam tubuh manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan Bβ, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin O-sulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen. Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian α serta β pada rantai Aa dan Bβ fibrinogen. Pelepasan molekul

fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit (αβγ)2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara molekul-molekul monomer fibrin.

Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah factor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus ε-amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis.

 2.4.3 Fibrinolisis

Ketika tubuh terluka dan cedera menyebabkan pendarahan, sangat penting bahwa tubuh mampu untuk membendung aliran darah. Hanya jika pendarahan dihentikan, tubuh akan mampu bertahan dan itulah sebabnya koagulasi adalah proses penting dalam hemostasis, yang tidak lain adalah koagulasi diikuti dengan melarutkan gumpalan darah dan kemudian memperbaiki jaringan yang terluka. Setelah dipulihkan dan jaringan diperbaiki, bekuan darah atau trombus harus disingkirkan dari jaringan yang cedera. Hal ini dicapai dengan jalur fibrinolisis. Fibrinolisis adalah mekanisme fisiologis yang bekerja secara konstan dengan sistim pembekuan darah untuk menjamin lancarnya aliran darah ke organ perifer atau jaringan tubuh. Ada sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi fibrinolisis yaitu :

1. Usia Proses fibrinolisis pada Anak dan dewasa lebih cepat daripada orangtua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.

2. Merokok. Merokok dapat menaikkan fibrinogen darah, menambah agregrasi trombosit, menaikkan hematoknit dan viskositas darah .

3. Aktivitas fisik. Pengaruh aktivitas fisik terhadap keseimbangan hemostasis pertama kali diamati oleh John Hunter pada tahun 1794 dimana ia menemukan darah hewan yang tidak membeku setelah lari jarak jauh. 150 tahun kemudian dilakukan penelitian ilmuah oleh Bigss dkk pada tahun 1947 dimana ditemukan bahwa latihan fisik memacu aktivitas fibrinolisis darah. Darah akan mengalami hiperkoagulasi (lebih encer) setelah seseorang mengadakan aktivitas fisik. Ini disebabkan meningkatnya aktivitas 2 faktor yang dapat membuat darah lebih encer yaitu :koagulan faktor VIII dan APTT (Activated Partial Prothrombin Time).Untuk memacu hiperkoagulasi, faktor VIII harus meningkat banyak, sedangkan APTT harus mengalami pemendekan.

Selain mekanisme pembekuan, terdapat pula sistem control utama dalam mengimbangi sistem koagulasi yaitu sistem atau mekanisme fibrinolisis yang berperan menghancurkan fibrin secara enzimatik. Fibrin adalah protein tak larut yang dibentuk dari fibrinogen oleh kegiatan proteolitik trombin sewaktu pembekuan darah normal. Pada sistem fibrinolisis, komponen yang berperan terdiri dari plasminogen, aktivator plasminogen, dan inhibitor plasminogen. Plasminogen adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal, glutamic  acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi dengan suatu

terminal lysine, valin atau methionin. Plasminogen adalah prekursor inaktif plasmin yang dikonversikan oleh kerja proteolitik enzim urokinase. Plasminogen disebut juga profibrinolisin. Plasminogen berisi motif struktur sekunder yang dikenal sebagai kringles, yang mengikat secara khusus untuk lisin dan arginin residu pada fibrin (Ogen). Ketika dikonversi dari plasminogen menjadi plasmin, berfungsi sebagai protease serin. Plasminogen merupakan bentuk proenzim dari plasmin.Plasmin adalah suatu enzim proteolitik dengan spesifisitas yang tinggi terhadap fibrin dan dapat memecah fibrin, fibrinogen, F V dan FVIII, komplemen, hormon, serta protein lainnya.

Plasmin disebut juga fibrinolisin. Plasmin merupakan protease serin yang terutama bertanggungjawab atas proses penguraian fibrin dan fibrinogen, berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk zimogen inaktif, yaitu plasminogen(90 kDa ), dan setiap plasmin dengan jumlah sedikit yang terbentuk dalam fase cair dibawah kondisi fisiologik dengan cepat akan dihilangkan aktivitasnya oleh inhibitor plasmin yang kerjanya cepat, yakni antiplasmin, unsur tersebut masih dalam keadaan aktif Aktivator plasminogen adalah zat yang dapat mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.

Inhibitor plasminogen adalah substansi yang dapat menetralkanplasmin. Inhibitor plasmin disebut juga antiplasmin. Inhibitor plasminogen yang dapat mengontrol aktivitas plasmin meliputi:

1. yE2-plasmin inhibitor (E2-antiplasmin), adalah inhibitor plasmin yang bereaksi cepat, dimana menghambat plasmin dengan segera denganmembentuk kompleks 1:1.

2. yE1-proteinase inhibitor, juga dikenal sebagai E1-antitripsin atau E1-antiroteinase, juga menginaktifasi plasmin dan urokinase, tetapisebagai inhibitor tripsin relatif lemah.

3. yE2-mak roglobulin 4. y Antitrombin III (AT-III), adalah suatu protein plasma dengan BM58.000 dihasilkan

di hepar, terdiri dari polipeptida rantai tunggal dengan 432 asam amino. AT-III menetralisasi thrombin dengan membentuk kompleks stabil 1:1 antara satu residu arginine dari AT-III dan active-siteserine dari trombin. Y Plasminogen   activator inhibitor-1 (P AI-1), adalah suatu protein plasma dengan BM 52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-sel endothelium, hepatosit, dan fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat rendah (0.005 mg/dl) dan juga disimpan dalam a-granultrombosit. PAI-1 menghambat tissue plasminogenactivator (t-PA) dan urokinase dengan membentuk suatu kompleks dengan enzim, dan PAI-1 berperan penting dalam pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis.

Pada tempat jaringan yang rusak (tissue  injury), fibrinolisis dimulai dengan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan (Tissue-remodeling). Aktivator-aktivator plasminogen memecah peptide dari plasminogendan membentuk plasmin rantai dua. Aktifasi menjadi plasmin dapat terjadi melalui tiga jalur yaitu :

1. Jalur intrinsik, melibatkan aktifasi dari proaktifator sirkulasi melaluifaktor XIIa dan kalikrein, yang aktivatornya berasal dari plasma(dalam darah).

2. Jalur ekstrinsik, dimana aktivator-aktivator dilepaskan ke aliran darahdari jaringan yang rusak, endotel, sel-sel atau dinding pembuluhdarah ( semua aktifator juga protease).

3. Jalur eksogen, dimana plasminogen diaktifasi dengan aktivator yangberasal dari luar tubuh seperti streptokinase (bakteri) yang dibentukoleh Streptokokkus-hemoliticus dan urokinase (urin).

Dalam keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama oleh tissue plasminogen activator (t-P A) yang disintesis dan dilepas dari sel-sel endotelium pembuluh darah dalam respons terhadap trombin dan pada kerusakan sel. Aktivator plasminogen jaringan (alteplase, t-PA) merupakan protease serin yang dilepaskan kedalam sirkulasi dari endotel vaskuler dalam keadaan luka atau stres dan mempunyai sifat katalitik-inaktif kecuali bila terikat dengan fibrin. Setelah terikat dengan fibrin t-PA memecah plasminogen dalam bekuan untuk menghasilkan plasmin sertaselanjutnya plasmin mencernakan fibrin hingga terbentuk produk penguraian yang bersifat dapat larut dan dengan demikian melarutkan bekuan tesebut.

Setelah distimulasi t-PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin (DDAVP) , masa paruhnya dalam sirkulasi sangat pendek (sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 dan clearance dihati. Aktivator lain, urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA) , diproduksi diginjal dan ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecil prourokinase plasma atau single-chainu-P A (scuP A) dapat diubah menjadi bentuk aktif melalui sistim kontak oleh kallikrein. Prourokinase merupakan prekusor zat aktivator plasminogen, yaitu urokinase, yang tidak memperlihatkan derajat selektifitas tinggi yang sama dengan fibrin. Urokinase yang disekresikan oleh sel epitel tertentu yang melapisi saluran ekskretorik (misalnya tobulus ginjal) kemungkinan terlibat dalam proses penghancuran (lisis) setiap fibrin yang tertimbun didalam saluran tersebut. Aktivator plasminogen yang berasal dari ketiga jalur intrinsik, ekstrinsik, dan eksogen, mengaktivasi plasminogen bebas (dalam darah) atau plasminogen terikat (dalam bekuan) menjadi plamin bebas (dalam darah) dan plasmin terikat (dalam bekuan). Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik oleh inhibitor-inhibitor protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur oleh inhibitor-inhibitor plasmin seperti E2-antiplasmin,  E2-makroglobulin, dan juga oleh plasminogen activator inhibitor 1 ( PAI-1 ),yang berupa inhibitor fisiologi dari t-PA dan u-PA. Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substrat utamanya yang terpenting untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yang secara kolektif disebut fibrinogen-fibrin degradation  product (FDP  )  ,yang terdiri dari fragmen X, Y, D, E. Fragmen D hasil pemecahan fibrin berupa dimer sehingga disebut µD Dimer. Plasmin juga memecah faktor V danfaktor VIII:C. Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor poten E2- antiplasmin dan olehE2-makroglobulin.

Plasmin bebas yang beredar dalam darah segera di inaktifkan  oleh E2- antiplasmin,  sehingga pada keadaan normal di dalam darah tidakakan dijumpai plasmin bebas. Sedangkan plasmin yang terikat fibrin dalam plug hemostasis lokal terlindungi dari E2-antiplasmin dan dapat memecah fibrin menjadi FDP.  Bila plasmin bebas yang terbentuk berlebihan sehingga melampaui kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut dapat menghancurkan fibrinogen, F V, F VIII, dan protein lain. Penghancuran fibrinogen (fibrinogenolisis) juga menghasilkan fragmen X, Y, D, E (FDP), tetapi fragmen D hasil pemecahan fibrinogen tersebut berupa monomer bukan dimer. Inhibitor dari activator plasminogen juga memegang peranan penting dalam mengatur fibrinolysis dan membatasinya pada bagian luka. Proses fibrinolisis yang berlangsung melalui aktivasi plasminogen dan plasmin terikat fibrin dalam bekuan adalah proses fibrinolisis fisiologis (Fibrinolisis Sekunder). Sedangkan proses fibrinogenolisis akibat aktivasi plasmin bebas yang beredar dalam darah adalah patologis (Fibrinolisis Primer).

2.4.4 Antikoagulan (Anti Pembeku Darah)

Anti koagulan ialah suatu zat yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah. Dalam pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan lab, biasanya tidak langsung kita periksa apalagi kalau darah tersebut berasal dari ruangan perawatan atau rujukan dari laboratorium lain. Untuk keperluan itu maka kita gunakan suatu zat untuk menjaga terjadinya pembekuan darah yang kita sebut sebagai antikoagolansia.

Ada beberapa antikoagolansia yang banyak digunakan untuk pemeriksaan laboratorium diantaranya adalah :

1.EDTA (Ethylen Diamine Tetracetic Acid).  

EDTA yang dipakai yaitu dalam bentuk garam Natrium atau garam kaliumnya. Garam-garam ini akan mengubah ion Ca menjadi bentuk yang bukan ion. Selain itu EDTA juga mencegah trombocy bergumpal.

EDTA bisa dipakai dalam bentuk kering atau bentuk larutan dengan perbandingannya sebagai berikut :

-Kering ----→ 1 mg EDTA : 1 ml darah

-Larutan ----→ 1 ml EDTA 10% : 5 ml darah

Untuk EDTA dalam bentuk kering selama pencampuran harus digoyang-goyang beberapa saat, karena EDTA bentuk kering lambat larutnya.

2.Natrium Sitrat 3,8% 

Natrium sitrat ini bersifat isotonis dengan darah dan tidak bersifat toksik, oleh karena itu biasa digunakan dinas pemindahan darah (Dinas donor darah).

Antikoagulan ini biasa digunakan dalam bentuk larutan dan paling sering dipakai untuk pemeriksaan laju endap darah dengan pendinginannya → 1 volume Natrium sitrat 3,8% : 4 volume darah.

3.Heparin 

Heparin bekerja seperti anti trombin, tidak berpengaruh terhadap bentuk sel-sel darah tetapi tidak boleh digunakan untuk pembuatan sediaan hapusan karena menyebabkan terjadinya dasar yang biru kehitam-hitaman pada preparat yang diwarnai dengan pewarna wright. Selain itu tidak mempunyai pengaruh osmotik terhadap sel-sel darah sehingga bisa digunakan untuk penentuan resistensi eritrist dan PVC.

Heparin biasanya digunakan dalam bentuk kering dengan perbandingannya adalah : 1 mg Heparin : 1 ml darah. Tetapi dalam prakteknya Heparin ini jarang sekali digunakan karena antikoagulan ini sangat mahal harganya.