makalah hipotiroid

of 26/26
MAKALAH HIPOTIROID DISUSUN OLEH : NAMA : TRISNA KURNIA PUTRI NIM : 1301102 DOSEN PEMBIMBING HUSNAWATI, M.Si, Apt PROGRAM STUDI S1 FARMASI SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI RIAU 1

Post on 13-Jul-2016

309 views

Category:

Documents

62 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

makalah hipotiroid

TRANSCRIPT

MAKALAHHIPOTIROID

DISUSUN OLEH :NAMA: TRISNA KURNIA PUTRINIM: 1301102

DOSEN PEMBIMBINGHUSNAWATI, M.Si, Apt

PROGRAM STUDI S1 FARMASISEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI RIAUPEKANBARU2016KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah SWT yang mana berkat rahmat dan karunia-Nya kita masih diberikan kesehatan jasmani dan rohani, sehingga Saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Hipoptiroid.Makalah ini dimaksudkan untuk menyelesaikan tugas Farmakoterapi II serta untuk menambah wawasan dan pengetahuan kami serta para pembaca, agar dapat mengetahui tentang penyakit asma dan bagaimana terapinya.Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada ibuk Husnawati,M.Si,Apt. selaku dosen pembimbing mata kuliah Farmakoterapi II. Saya menyadari bahwa makalah yang kami buat ini masih banyak terdapat kelemahan dan kekurangan sehingga kami membutuhkan kritik dan saran dari pembaca agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik lagi.

Pekanbaru, 10 maret 2016

Penyusun

DAFTAR ISIKata PengantariDaftar IsiiiBab I Pendahuluan41.1 Latar Belakang Masalah 41.2 Rumusan Masalah51.3 Tujuan5Bab II Pembahasan62.1 Pengertian Hipotiroid62.2 Klasifikasi Hipotiroid62.3 Tanda dan gejala Hipotiroid82.4 patofisiologilogi Hipotiroid92.5 diagnosa Hipotiroid102.6 Terapi Non-Farrmakologi Hipotiroid112.7 Terapi Farmakologi Hipotiroid122.8 Penyelesaian Kasus13Bab III Penutup163.1 Kesimpulan163.2 Saran17Daftar Pustaka..18

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan sraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Arteri karotis komunis, arteri jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk kedalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama yaitu tiroksin. Bentuk aktif hormone ini adalah triiodotironin yang sebgian besar berasal dari konversi hormone tiroksin di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Sekresi hormone tiroid dikendalikan oleh kadar hormone tiroid ( Thyroid Stimulaing Hormon ) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan di atur aktivitasnya oleh kadar hormone tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negative terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormone pelepas tirotropin dari hipotalamus. Hormone tiroid mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan degan metabolisme sel.Hormone tiroid yang di produksi oleh kelenjar tiroid disimpan sebagai residu asam amino dari triglobulin. Triglobulin merupakan glikoprotein yang menempati sebagian besar flikel koloid kelenjar tiroid.Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler. Kalsitonin adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui pengaruhnya terhadap tulang. Hormone tiroid memang suatu hormone yang di butuhkan oleh hamper semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hipertiroid ataupun hipotiroid berpengaruh atas bebagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain adalah termoregulasi, metabolisme protein, metabolisme karbohidrat, metaolisme lemak, dan vitamin A. Status tiroid seseorang di tentukan oleh kecukupan sel atas hormone tiroid dan bukan kadar normal hormone tiroid dalam darah.

1.2 Rumusan Masalah1. Apakah yang di maksud dengan Hipotiroid?2. Apa saja klasifikasi Hipotiroid?3. Apakah tanda dan gejala Hipotiroid?4. Bagaimana Patofisiologi Hipotiroid?5. Bagaimana diagnosa hipotiroid?6. Bagaimana terapi non-farmakologi Hipotiroid?7. Bagaimana terapi farmakologi Hipotiroid?

1.3 Tujuan 1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan Hipotiroid2. Mengetahui apa saja klasifikasi Hipotiroid3. Mengetahui tanda dan gejala Hipotiroid4. Mengetahui patofisiologi hipotiroid5. Mengetahui diagnose hipotiroid6. Mengetahui terapi non-farmakologi hipotiroid7. Mengetahui terapi farmakologi hipotiroid

BAB IIPEMBAHASAN2.1 Pengertian HipotiroidHipotiroidisme merupakan penyakit yang sering kali ditemukan dalam masyarakat. Hipotiroidisme diakibatkan hipofungsi tiroid. Penyakit ini juga sangat sensitive pada bayi dan anak-anak namun gejala dan tanda-tandanya belum dapat dilihat dengan jelas.Penyakit ini akan memberikan dampak pada keterbelakangan individu, baik itu fisik maupun mental. Jika hal ini dibiarkan dan tanpa ada usaha yang dilakukan untuk meminimalkan jumlah penderita hipotiroidisme maka rakyat Indonesia akan terus berada dalam keterbelakangan

Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid.Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar hormon tiroid yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh hormon tiroid pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar hormon tiroid yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena.tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun hormon tiroid. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus menyebabkan rendahnya kadar hormon tiroid, TSH, dan TRH.

2.2 Klasifikasi Hipotiroid

Lebih dari 95% penderita hipotiroidisme mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal yang mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan oleh kegagalan kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya disebut hipotiroidisme sentral (hipotiroidisme sekunder) atau pituitaria. Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisis disebut hipotiroidisme tersier.(Brunner &Suddarth.2001)

JenisOrganKeterangan

Hipotiroidisme primerkelenjar tiroidPaling sering terjadi. Meliputi penyakit Hashimoto tiroiditis (sejenis penyakit autoimmune) dan terapi radioiodine(RAI) untuk merawat penyakit hipertiroidisme.

Hipotiroidisme sekunderkelenjar hipofisis(pituitari)Terjadi jika kelenjar hipofisis tidak menghasilkan cukup hormon perangsang tiroid (TSH) untuk merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan jumlah tiroksinyang cukup. Biasanya terjadi apabila terdapat tumor di kelenjar hipofisis, radiasi atau pembedahan yang menyebabkan kelenjar tiroid tidak lagi dapat menghasilkan hormon yang cukup.

Hipotiroidisme tertierhipotalamusTerjadi ketika hipotalamus gagal menghasilkan TRH yang cukup. Biasanya disebut juga disebut hypothalamic-pituitary-axis hypothyroidism.

2.3Tanda dan Gejala HipotiroidGejala-gejala hipotiroid adalah seringkali tidak kelihatan. Mereka tidak spesifik (yang berarti mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan adalah seringkali dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh.Gejala-gejala umum sebagai berikut: Kelelahan Depresi Kenaikkan berat badan Ketidaktoleranan dingin Ngantuk yang berlebihan Rambut yang kering dan kasar Sembelit Kulit kering Kejang-kejang otot Tingkat-tingkat kolesterol yag meningkat Konsentrasi menurun Sakit-sakit dan nyeri-nyeri yang samar-samar Kaki-kaki yang bengkak

Ketika penyakit menjadi lebih berat, mungkin ada bengkak-bengak disekeliling mata, suatu denyut jantung yang melambat, suatu penurunan temperatur tubuh, dan gagal jantung. Dalam bentuknya yang amat besar, hipotiroid yang berat mungkin menjurus pada suatu koma yang mengancam nyawa (miksedema koma). Pada seorang yang mempunyai hipotiroid yang berat, suatu miksedema koma cenderung dipicu oleh penyakit-penyakit berat, operasi, stres, atau luka trauma.Kondisi ini memerlukan opname (masuk rumah sakit) dan perawatan segera dengan hormon-hormon tiroid yang diberikan melalui suntikan di diagnosis secara benar, hipotiroid dapat dengan mudah dan sepenuhnya dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion).

2.4Patofisiologi HipotiroidHipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :1. Hipotalamus membuat Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) yang merangsang hipofisis anterior.2. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (Thyroid Stimulating Hormone = TSH) yang merangsang kelenjar tiroid.3. Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (Triiodothyronin = T3 dan Tetraiodothyronin = T4 = Thyroxin) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi: konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroid terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH2.5 Diagnosa Hipotiroid1.Pemeriksaan fisik. Bila terdapat kecurigaan adanya hipotiridisme. Penemuan diferensial yang paling penting pada pemeriksaan fisik adalah ada tidaknya goiter. Riwayat operasi tiroid yang sebelumnya harus ditanyakan disamping pemeriksaan yang cermat terhadap tanda-tanda hipotiroidisme.2.Pemeriksaan laboratorium. Jika pemeriksaan fisik menunjukkan kemungkinan hipotiroidisme, T4, T3U, dan TSH harus diperiksa. Hipotiroidisme Primer. T4 yang rendah dengan TSH yang meningkat. Adanya goiter bersama dengan antibody antitiroglobulin/antimikrososm mendukung diagnosis tiroiditis Hashimoto. Peningkatan TSH dengan T4 yang normal dapat menunjukkan keggalan kelenjar dan hipotiroidisme yang mengancam. Hipotiroidisme sekunder/tersier. T4 yang rendah dan TSH yang rendah. Untuk membedakan penyakit sekunder dengan tersier, dapat dilakukan uji perangsangan TRH. TSH yang tidak member respons terhadap TRH mendukung diagnosis etiologk penyakit sekunder. Pemeriksaan anatomic terhadap daeraah hipofisis/hipotalamus harus dilakaukan bila diindikasi. Kelainan laboratorium lain yang ditemukan pada hipotiroidisme antara lain adalah anemia dan penigkatan kolesterol, CPK,SGOT, dan LDH. Hipotiroidismeyang berat berkaitan dengan hipoglikemia, hiponatremia, hipoksia, dan hiperkpina. 3.Pemeriksaan Radiologis. Ambilan iodium radioaktif dan sken tiroid biasanya tidak banyak gunanya pada hipotiroidisme. Tetapi, sken harus dilakukn jika terdapat keraguan mengenai nodularitas tiroid.

Diagnosis hipotiroidisme dapat dipastikan di laboratorium dengan adanya penurunan indeks tiroksin bebas. Kadar T3 sedikit bermanfaat karena hanya menurun pada hipotiroidisme ekstrim.

2.6 Terapi non-farmakologi HipotiroidPada penderita hipotiroid, sangat penting diketahui bahwa diperlukan diet yang dapat membantu mengurangi gejala dan mengontrol berat badan, yang umumnya terjadi pada kasus hipotiroid. Beberapa hal yang dapat dilakukan terkait dengan pengaturan pola dan jenis konsumsi makanan, yaitu: Diet sehat untuk penderita hipotiroid meliputi biji-bijian, makanan alami, banyak buah dan sayuran, serta asupan yang baik dari makanan laut dan protein lainnya. Yang harus dikurangi adalah daging yang berlemak. Mineral yang penting bagi penderita hipotiroid adalah Selenium. Mineral ini merupakan antioksidan dan penting dalam mengkonversi hormon tiroid yang diproduksi oleh tubuh, yaitu T4, menjadi bentuk aktifnya, yaitu T3. Makanan yang banyak mengandung selenium yaitu kacang-kacangan dan daging tidak berlemak. Mengkonsumsi nutrisi yang mengandung banyak serat. Serat dapat menyebabkan rasa kenyang dan dapat membantu dalam penurunan berat badan serta membantu pada kejadian konstipasi pada pasien hipotiroid. Serat dapat diperoleh dalam bentuk sediaan obat, tetapi lebih baik serat yang berasal dari makanan, seperti kacang, beras, biji-bijian, serta gandum. Diet pada penderita hipotiroid disarankan untuk lebih baik makan dalam porsi kecil tetapi frekuensinya sering (5-6 kali), daripada makan dalam porsi besar tetapi frekuensinya hanya 3 kali. Apabila makan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering, akan membantu menyeimbangkan metabolisme yang lambat yang terjadi pada tubuh penderita hipotiroid.

2.7 Terapi Farmakologi Hipotiroid1. Pengganti Hormon Tiroid Levo-thyroxinDalam pengobatan hipotiroidisme, senyawa tiroksin dan triiodotironin yang dipakai adalah isomer L (Levo).Isomer ini digunakan karena memiliki aktivitas yang jauh lebih tinggi daripada isomer dextro.Dosis permulaan 1 kali sehari 25 mcg, 0.5-1 jam sebelum makan, setiap 2 minggu dinaikkan dengan 25 mcg. Untuk dosis pemeliharaan, 1 kali sehari 100-125 mcg sebelum makan.Untuk lansia dan pasien jantung dengan dosis awal 1 kali sehari 12.5 mcg.Preparat pilihan untuk pengganti hormone tiroid adalah levotiroksin.Levotiroksin memiliki waktu paruh yang panjang (7 hari), lebih stabil, tidak menimbulkan alergi, murah, dan konsentrasinya dalam plasma mudah diukur. Liotironin (T3)Liotironin (T3) memiliki efek yang lebih poten daripada levotiroksin. Namun liotironin jarang dipakai karena waktu paruhnya yang singkat (24 jam), lebih mahal, dan sulit untuk memonitor kadarnya dalam plasma.Efek samping liotironin lebih berbahaya, khususnya pasien dengan infark jantung, maka kurang layak untuk terapi jangka panjang.Terapi ini digunakan bila dibutuhkan kerja cepat dan kuat, misalnya pada mixudema.Pada hipotiroid berat digunakan dosis awal 25 mcg/hari, kemudian berangsur-angsur dinaikkan sampai 75 mcg.Pada mixudema dan struma, 1 kali sehari, 2.5-5 mcg.

2. Pengobatan komplikasi dan gejala serta hipotiroidisme kasus khusus.Pada pasien yang mengalami miksedema dan penyakit jantung coroner, pemberian hormone tiroid dapat berbahaya karena meningkatkan aktifitas jantung. Pada kasus ini harus menyembuhkan penyakit jantung coroner lebih dahulu baru mengobati miksedema. Kasus gawat darurat hipotirodisme adalah koma miksedema. Faktor predisposisinya adalah infeksi paru, penyakit serebrovaskular, dan gagal jantung kongestif. Pada kasus ini diberikan levotiroksin melalui intravena sebanyak 300-400 mikrogram, yang dilanjutkan dengan dosis 50-100 mikrogram per hari.

2.8 Penyelesaian KasusMrs Smith, who is 35-years-old, comes into your pharmacy with her 1-year-old daughter and gives you a prescription for levothyroxine 50-microgram tablets. Take one daily, this is the first time she has taken the drug. She has gained a lot of weight since the birth of her daughter and has not been able to shift it evev by sticking to a calorie controlled diet. She feels cold all the time, even on a hot day, and her hair is thinning. She has no energy at all, wherea before the birth of her daughter she used to go to aerobics at least three times a week.Ny. Smith 35 tahun datang ke apotek dengan anak perempuannya berusia 1 tahun dan memberikan kepada anda sebuah resep tablet levothyroxin 50 mikrogram diminum satu kali sehari. Ini pertama kalinya ia mendapatkan obat tersebut. Dia menjadi gemuk sejak kelahiran putrinya dan belum mampu mampu menurunkan berat badannya sehingga tetap menjalankan diet kalori terkontrol. Dia merasa dingin sepanjang waktu, bahkan di hari yang panas dan rambutnya menipis. Dia tidak memiliki energi sama sekali, sedangkan sebelum kelahiran putrinya dia menyempatkan diri untuk pergi ke aerobik setidaknya tiga kali seminggu.

Jawab:1. Subjektif Nama: Mrs SmithUmur : 35 tahun Keluhan:Berat badan meningkat sejak melahirkan dan belum mampu berjalan. Namun dia tetap menjaga kalori, diet terkonrol. Merasakan dingin sepanjang waktu, bahkan dihari yang panas. Rambut menipis. Tidak memiliki tenaga, sedangkan sebelum melahirkan putrinya dia sering pergi aerobic setiknya tiga kali dalam seminggu.Pengobatan : Levothyroxin 50 mcg per hari2. Objektif : Tidak terdapat data objektif3. Assessment : Berdasarkan keluhan yang dialami Ny. Smith dapat dinyatakan bahwa Ny. Smith mengalami Hipotiroid. Keluhan yang muncul seperti kelebihan berat badan, merasa dingin, rambut menipis, dan energi berkurang4. Plan a. Tujuan dari terapi yang dilakukan yaitu untukMenormalkan kembali kadar hormon tiroid pasien dengan cara terapi sulih hormon/ supresif yang paling aman dan rasional bagi pasien dan mengurangi gejala dan konsekeunsi jangka panjang. Dengan sasaran terapinya adalah peningkatan sekresi hormone tiroidb. Terapi Non Farmakologi : Diet sehat seperti konsumsi biji-bijian, makanan alami, banyak buah dan sayuran. Mineral yang penting bagi penderita hipotiroid adalah Selenium. Mengkonsumsi nutrisi yang mengandung banyak serat. Diet pada penderita hipotiroid disarankan untuk lebih baik makan dalam porsi kecil.c. Terapi FarmakologiTerapi farmakologi yang digunakan kurang tepat untuk menggunakan levothyroxin 50 mcg perhari, sebaiknya dosis permulaan yang digunakan yaitu 25 mcg perhari, kemudian setelah 2 minggu dosis dinaikkan menjadi 50 mcg perhari sebagai dosis pemeliharaan. d. Monitoring Monitoring efek dari pengobatan dan efek lain yang mungkin timbul selama masa terapi. Monitoring kadar TSH

BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan sraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Arteri karotis komunis, arteri jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk kedalam ruang antara fasia media dan prevertebralis. Hipotiroidisme merupakan penyakit yang sering kali ditemukan dalam masyarakat. Hipotiroidisme diakibatkan hipofungsi tiroid. Penyakit ini juga sangat sensitive pada bayi dan anak-anak namun gejala dan tanda-tandanya belum dapat dilihat dengan jelas. Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroid terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid.Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar hormon tiroid yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh hormon tiroid pada hipofisis anterior dan hipotalamus.

3.2. Saran Demi sempurnanya makalah ini kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca agar makalah ini bisa menjadi lebih baik untuk selanjutnya. Serta kami menyarankan kepada pembaca agar lebih memperhatikan mengenai penyakit Hipotiroid sehingga dapat mencegah terjadinya penyakit asma ataupun mengobatinya.

DAFTAR PUSTAKA

M.Biomed Priyanto. Farmakoterapi & Terminologi Medis. Lembaga Studi dan Konsultasi Farmakologi.Mayer Brenna. Buku Ajar Patofisiologi( Profesional Guide to Pathophysiology) 2012. Buku kedokteran. Jakarta Ikawati Zulies, Farmakoterapi Penyakit Sistem Pernafasan , 2007. Pustaka Adipura , Yogyakarta Elin Yulinah Sukandar dkk. Iso Farmakoterapi . PT. ISFI . 2009. JakartaElizabeth dkk . Buku Saku Patofisiologi .Buku Kedokteran .2009. Jakarta

15