makalah anggie osteomyelitis

50
MAKALAH OSTEOMIELITIS PADA ANAK Disusun Oleh: ANGGIE IMANIAH SITOMPUL Pembimbing: dr. PRANAJAYA DHARMA KADAR, Sp.OT(K) DEPARTEMEN ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK

Upload: dian-primadia-putri

Post on 14-Sep-2015

42 views

Category:

Documents


11 download

TRANSCRIPT

MAKALAHOSTEOMIELITIS PADA ANAK

Disusun Oleh:ANGGIE IMANIAH SITOMPUL

Pembimbing:dr. PRANAJAYA DHARMA KADAR, Sp.OT(K)

DEPARTEMEN ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP H. ADAM MALIKMEDAN2015

KATA PENGANTARPuji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, makalah ini dapat diselesaikan tepat waktu.Ucapan terima kasih dan penghargaan penyusun ucapkan kepada dr.Pranajaya Dharma Kadar, Sp.OT (K) sebagai pembimbing di Departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUP. Haji Adam Malik Medan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan waktunya dalam membimbing dan membantu selama pelaksanaan makalah ini. Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, segala kritik dan saran yang membangun atas laporan kasus ini dengan senang hati penyusun terima. Penyusun memohon maaf atas segala kekurangan yang diperbuat dan semoga penyusun dapat membuat makalah lain yang lebih baik di kemudian hari.Akhir kata, penyusun berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Medan, 20 Februari 2014

Penyusun

DAFTAR ISIHalamanKATA PENGANTAR iiDAFTAR ISI iiiBAB I PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang 1BAB II PEMBAHASAN2.1. Definisi `32.2. Epidemiologi 42.3. Etiologi 52.4. Patogenesis 62.5. Klasifikasi 82.6. Diagnosa 132.6.1. Diagnosa Klinik 132.6.2. Pemeriksaan Penunjang 132.6.3. Pemeriksaan Radiologi 142.7. Diagnosa Banding 182.8. Penatalaksanaan 192.8.1. Osteomyelitis Akut 192.8.2. Osteomyelitis Subakut 202.8.3. Osteomyelitis Kronik 202.9. Komplikasi 242.10. Prognosis 24BAB III KESIMPULAN 25DAFTAR PUSTAKA 26BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangSistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. 1,2Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. 1,3 Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1000. 2,3 Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. 1,3Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai. 1,2

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. DefinisiOsteomielitis (berasal dari kata osteo dan mielitis) adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum3.

Gambar 1. Gambaran Osteomyelitis

2.2. EpidemiologiPada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak.4,5,6Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.5,6Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis.6Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatus adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak. Pada dewasa infeksi hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang.6,7Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan, penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis, imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.4,7Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.

1. MortalitasTingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. RasTidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras. Jenis kelaminPria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa. UsiaSecara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.5,7

2.3. EtiologiOrganisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak yang sehat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus. 4,7,9Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age

Infants (16 years) Staphylococcus epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens E. coli

Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

2.4. PatogenesisOsteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogenik dimana mikro-organisme berasal dari focus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa.1,5Beberapa alasan osteomielitis hematogen menyerang anak-anak adalah karena anak-anak rentan terhadap infeksi bakteri secara umum. Oleh karena itu, pada anak- anak sering terjadi infeksi fokus primer dan bakteremia yang menyebabkan osteomielitis. Anatomi yang khas dari lempeng pertumbuhan pada anak-anak juga berperan dalam perkembangan osteomielitis hematogen. Sebenarnya, osteomielitis hematogen pada anak berasal dari metafisis tulang, yang berada tepat di bawah lempeng epifisis. Pada regio ini, percabangan terakhir dari arteri metafisis melingkar, dan masuk sinusoid vena afferen, yang besar dan irregular. Ukuran dari pembuluh darah akan meningkat secara nyata dari arteri metafise ke vena sinusoid, dan aliran darah menjadi turbulensi. Perubahan yang mendadak dalam aliran darah secara dinamik menyebabkan bakteri mengendap dan ter-akumulasi pada tempat ini. Ini menyebabkan terbentuknya fokus infeksi. Selain itu, sel-sel dalam sinusoid vena dan daerah sekitarnya hanya sedikit memfagosit atau tidak terjadi fagositosis sehingga menjadi tempat yang ideal untuk pertumbuhan bakteri.5,8Setelah tulang terinfeksi bakteri secara hematogen, bakteri akan berkembang biak secara cepat, yang akan membentuk abses tepat dibawah lempeng pertumbuhan tadi. Abses tersebut meluas ke saluran Volkmann sampai regio subperiosteal, yang akan menyebabkan peninggian dari periosteum yang tebal. Peninggian periosteum menstimulasi pembentukan tulang yang baru. Perluasan abses yang lebih lanjut menyebabkan ruptur periosteum dan mengalir keluar melalui cloaca dan dapat meluas ke jaringan subkutan, dan kemudian ke kulit, membentuk saluran sinus. Infeksi dapat meluas secara subperiosteal sepanjang batang tulang. Perluasan ini menguliti bagian dari batang dan supply darahnya, menghasilkan kepadatan, potongan yang avaskular dari tulang kortikal yang dinamakan sequestrum. Sequestrum, kekurangan supply darah untuk menghantarkan antibiotik atau sel inflamasi untuk melawan infeksi.7,11Sebagai usaha untuk membatasi dan mengisolasi infeksi, periosteum yang meninggi merendahkan tulang yang baru. Tulang baru ini, yang disebut involucrum, terdiri atas sub-periosteal yang baru, yang seperti ditemukan pada pembentukan callus pada fraktur. Secara histologis, osteomielitis hematogen akut menipiskan bagian metafise dari tulang panjang, merusak tulang cancellous (spongy bone) yang normal, yang berbentuk sequestra, dan membuat involucrum dari tulang baru di sekitar perifer dari infeksi. Terkecuali pada anak yang sangat muda, infeksi secara jarang meluas melewati barrier fisik dari lempeng pertumbuhan. Pada anak kurang dari 1 tahun, beberapa cabang dari arteri metafise berjalan melewati lempeng pertumbuhan untuk memberi makanan ke epifise. Jalan terusan untuk pembuluh ini diikuti oleh infeksi untuk selanjutnya disebarkan ke epifise, kemudian ke perbatasan ruang sendi itu sendiri.9,10Saat itu, respon imunitas tubuh secara efektif membasmi infeksi minor di metafise. Jika area infeksi telah terbatasi dan bakteri penyebab infeksi telah mati, ruang abses yang tersisa dapat ada untuk waktu yang tidak dapat ditentukan. Ruang tersebut, terdiri dari jaringan fibrous, tetapi tidak mengandung sisa-sisa bakteri yang aktif, disebut juga Brodie abscess, walaupun tidak ada sisa-sisa infeksi yang aktif. Kebalikannya, infeksi yang lebih agresif dan mematikan melanjutkan aktifitasnya dalam merusak tulang, dan membuat sinus yang kering. Sinus akan kering sampai jaringan yang nekrotik dan terinfeksi secara lengkap dipindahkan dan diganti dengan jaringan fiber atau tulang yang tidak terinfeksi.7,11

Gambar 2. Patofisiologi Osteomyelitis2.5. KlasifikasiBeberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.7,9Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.9,10Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum.7,9Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.1,7Osteomielitis hematogenik akut.Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi.1,7 Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum.5,7 Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) Daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) Dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) Pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi. Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus. Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya.5,7,9 Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium. Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat.8,9,10Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal. Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang.3,4,5 Osteomielitis Subakut.Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.1,7,8Osteomielitis KronikOsteomielitis kronik merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru.1,8,9Penanganan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.3,6,7

Gambar 2 Klasifikasi

Gambar 3. Klasifikasi osteomyelitis2.6. Diagnosa2.6.1.Diagnosa KlinikTanda dan gejala osteomielitis hematogen adalah demam, menggigil, malaise, dan nyeri yang terlokalisasi, dengan berbagai derajat rasa sakit pada area yang terinfeksi. Demam terdapat pada 75% pasien, walaupun tidak sebanyak terjadi saat infeksi sudah kronis. Pada pasien biasa terjadi malaise, penurunan nafsu makan, dan kelemahan tubuh. Rasa sakit yang terfokus dapat terlokalisasi di sekitar area infeksi, dan palpasi yang mendalam juga dapat menyebabkan rasa sakit. Osteomielitis menyebabkan rasa nyeri saat area yang terlibat digerakkan atau digunakan. Sebagai contoh, anak dengan osteomielitis hematogen akut pada femur bagian distal terlihat malas untuk berdiri atau berjalan menggunakan tungkai yang terinfeksi. Pembengkakan jaringan lunak terjadi pada area infeksi, dan saat palpasi terasa hangat pada area tersebut.9,11 Sympathetic effusion juga sering terjadi pada sendi yang berdekatan. Pembengkakan pada sendi ini terjadi sebagai respon terhadap infeksi pada tulang terdekat, tetapi efusi tidak mengandung bakteri patogen. Pergerakan aktif pada sendi dengan symphatetic effusion dibatasi oleh rasa sakit tulang yang terinfeksi. Pengeringan abses merupakan manifestasi yang terjadi hanya pada infeksi kronik, dan tidak ditemui pada osteomielitis hematogen yang akut.7,9,11Manifestasi klinik osteomielitis hematogen akut pada tulang punggung lebih sulit didiagnosa. Pasien dapat mengeluh nyeri punggung yang samar-samar, malaise, penurunan nafsu makan, dan demam. Nyeri terbatas hanya jika ada gerakan yang melibatkan punggung belakang, dan perkusi secara halus pada prosesus spinosus sering menyebabkan rasa tidak nyaman. Kumpulan gejala ini tidak spesifik untuk osteomielitis, dan diagnosis osteomielitis sering salah digunakan pada banyak pasien yang mengeluh nyeri punggung belakang. Sering terjadi bahwa osteomielitis pada tulang punggung terjadi pada orang dengan infeksi traktus urinarius. Juga riwayat infeksi atau pembedahan pada trakrus urinarius dapat menambah kecurigaan klinis terjadinya infeksi sekunder pada tulang punggung.5,7,82.6.2.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkapJumlah leukosit mungkin tinggi,tetapi sering normal. Adanya shift to the left biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reactive protein biasanya tinggi dan non spesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal. KulturKultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.7,92.6.3.Pemeriksaan Radiologi Foto polos Foto polos pada 10 hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 10-14 hari berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Akan terlihat gambaran lesi radiolusen dan perubahan dari periosteum.9,10Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat edema. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang disebut gas formation. Udara pada jaringan lunak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.8,9Pada osteomyelitis vertebra, ditemukan adanya destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sclerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra. Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Juga sering ditemukan timbulnya penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging).

Gambar 4 Osteomielitis pada tulang metacarpal digiti 2

Gambar 5. Proyeksi AP pada tibia dan fibula proksimal; terlihat gambaran destruksi awal kortikal diafisis fibula

Gambar 6. Radiografi tulang tibia dengan osteomielitis; tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal Radionuklir : Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat nvasive namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak nva dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan nvasive. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur invasive dilakukan.

Gambar 7. Gambaran akumulasi radioaktif pada ankle kanan, karakteristik pada osteomielitis CT ScanCT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk mengidentifikasi sequestrum pada osteomielitis kronik. Sequestrum akan tampak lebih hipodense dibanding involukrum disekelilingnya.

Gambar 8. CT-scan osteomielitis kaput femoralis kanan MRIMRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklir dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.10,11

2.7. Diagnosa BandingGambaran radiologik osteomyelitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, di antaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarcoma dan Ewing sarcoma.8,10Osteosarcoma, seperti halnya osteomyelitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomyelitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarcoma biasanya ditemukan pembentuka tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarcoma ditemukan adanya segitiga Codman.9,11Pada tulang panjang, Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis, tampak destruksi tulang yang bersifat infiltrative, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.9,112.8. Penatalaksanaan2. 8. 1 Osteomyelitis akut Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5a. Adanya abses.b. Rasa sakit yang hebat.c. Adanya sekuester.d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

2. 8. 2. Osteomyelitis subakutPengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8Indikasi tindakan bedah : a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis. Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 82. 8. 3. Osteomyelitis kronik Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa.Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 31. Pemberian antibiotikOsteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mataPemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi2. Tindakan operatifTindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.Operasi yang dilakukan bertujuan: Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjutKegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebabb. Dosis tidak adekuatc. Lama pemberian tidak cukupd. Timbulnya resistensie. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)f. Antibiotik antagonisg. Pemberian pengobatan suportif yang burukh. Kesalahan diagnostikBila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

OrganismAntibiotic(s) of first choiceAlternative antibiotics

Staphylococcus aureus or coagulase-negative (methicillin-sensitive) staphylococciNafcillin (Unipen), 2 g IV every 6 hours, or clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate), 900 mg IV every 8 hoursFirst-generation cephalosporin or vancomycin (Vancocin)

S. aureus or coagulase-negative (methicillin-resistant) staphylococciVancomycin, 1 g IV every 12 hoursTeicoplanin (Targocid),* trimethoprim- sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) or minocycline (Minocin) plus rifampin (Rifadin)

Various streptococci (groups A and B b-hemolytic organisms or penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae)Penicillin G, 4 million units IV every 6 hoursClindamycin, erythromycin, vancomycin or ceftriaxone (Rocephin)

Intermediate penicillin-resistant S. PneumoniaeCefotaxime (Claforan), 1 g IV every 6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once dailyErythromycin or clindamycin

Penicillin-resistant S. pneumoniaVancomycin, 1 g IV every 12 hoursLevofloxacin (Levaquin)

Enterococcus speciesAmpicillin, 1 g IV every 6 hours, orvancomycin, 1 g IV every 12 hoursAmpicillin-sulbactam (Unasyn)

Enteric gram-negative rodsFluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin [Cipro], 750 mg orally every 12 hours)Third-generation cephalosporin

Serratia species or Pseudomonas aeruginosaCeftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours (with an aminoglycoside given IV once daily or in multiple doses for at least the first 2 weeks)Imipenem (Primaxin I.V.), piperacillin-tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with an aminoglycoside)

AnaerobesClindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hours For gram-negative anaerobes: amoxicillin-clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and anaerobic organismsAmoxicillin-clavulanate, 875 mg and 125 mg, respectively, orally every 12 hoursImipenem

IV = intravenous. *--Currently available only in Europe.Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.

DebridementDebridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.62.9. Komplikasi Kematian tulang (osteonekrosis) : Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi. Arthritis septik : Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di dekatnya. Gangguan pertumbuhan : Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi. Abses tulang.112.10. PrognosisPrognosis seseorang dengan osteomielitis biasanya baik bila diberikan pengobatan dini. Walau bagaimanapun, terkadang berkembang menjadi osteomielitis kronis dan abses tulang dapat sembuh dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun.

BAB IIIKESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade 1-2; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89- 90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%).Penegakan diagnosa bisa dilakukan dengan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah dan radiologik berupa foto polos, CT scan, MRI maupun PET Scan Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Juga harus dilakukan rehabilitasi pada tulang yang terlibat setelah pengobatan.Prognosis seseorang dengan osteomielitis biasanya baik bila diberikan pengobatan dini. Walau bagaimanapun, terkadang berkembang menjadi osteomielitis kronis dan abses tulang dapat sembuh dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Robin, Cotrans. Pathologic Basis of Disease 7th Edition. 2007.2. Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi.3. http://www.netterimages.com/image/10375.htm. Accessed on 8th December 20124. David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin North Am 1987;25:1171-1201.5. Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1992.6. King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview.7. Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.8. Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton & Lange ; 2003.9. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J Med 1970;282:198206.10. Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985; 10:1737.11. Chairuddin, R. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.(2007).Jakarta : Yarsif Watampone.