major colorectal surgeryarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954...
TRANSCRIPT
![Page 1: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/1.jpg)
MAJOR COLORECTAL
SURGERY
С.Воротинцев
ЗДМУ
Дніпро 26.10.2019
![Page 2: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/3.jpg)
В.М.Клименко
професор кафедри госпітальної хірургії ЗДМУ
Past
ЧАР, ЧПР, ПРПК, ГКЕ
![Page 4: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/4.jpg)
Case report◼ Man, 91 years old
◼ Colon cancer
◼ Comorbidities - ischemic heart disease, partial bowel
obstruction
◼ Planned surgery - HColonectomy
![Page 5: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/6.jpg)
Extubation time – 3 h
Results
No lung complications
No cardiac complications
No anastomosis leakage
No wound inflamation
Per os feeding on 5 day
Discharge from the hospital on 12 day
![Page 7: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/7.jpg)
Conclusions:
Understanding
perioperative
pathophysiology and
implementation of
care regimes to
reduce the stress of
an operation, will
continue to accelerate
rehabilitation
associated with
decreased
hospitalization and
increased satisfaction
and safety after
discharge….
![Page 8: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/8.jpg)
George Washington Crile
He described a technique for using opioids, regional anaesthesia and general anaesthesia which is a concept known as balanced anaesthesia.
(Сrile G.W. // Lancet,1913)
![Page 9: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/9.jpg)
What we use in our daily practice?
◼ CEGA (combined epidural-general
anaesthesia)
“The combination of thoracic epidural analgesia (TEA) and
general anesthesia (GA) has become a widespread
anesthetic technique for the perioperative treatment of
patients undergoing major abdominal surgery”.
P.Periklis et al. A&A, 2009
![Page 10: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/10.jpg)
Теоретичні переваги ЕА
M.Hollmann, Euroanaesthesia 2016
![Page 11: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/11.jpg)
ЕА в доказовій медицині
M.Hollmann, Euroanaesthesia 2016
![Page 12: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/12.jpg)
Лапароскопія vs лапаротомія Present
![Page 13: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/16.jpg)
Программы ускоренной периоперационной реабилитации
◼ Первое описание и реализация - Henrik
Kehlet (1997) [1]
◼ ERAS для улучшения восстановления
после операции
◼ PSH для периоперационного
хирургического ведения на дому
◼ ERIN для улучшения восстановления в
Национальной программе повышения
качества хирургии (NSQIP)
![Page 17: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/17.jpg)
Типичные элементы усиленного реабилитационного
протокола (Enhanced Recovery Protocol)
До Во время После
Идентификация
больных
Малоинвазивные
операции
Раннее питание
Образование по
программе
Целевая инфузионная
терапия
Ранняя
мобилизация
Скрининг
нарушения
питания
Региональная
анестезия
Оптимальный
жидкостный
Углеводное питье Профилактика ПОТР Оптимальная
аналгезия
Избирательная
подготовка
кишечника
Антибиотико-
профилактика
Без НГ зондов и
катетеров
Воздержание от
курения
Тромбопрофилактика Мульмодальная
аналгезия
![Page 18: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Предоперационная оптимизация
◼Трофический статус
◼Преабилитация
![Page 19: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/19.jpg)
Физическое состояние больных перед операцией!!!
◼ CPET (cardiovascular exercise testing) ответ
ССС в зависимости от уровня физиологического
стресса и нужен для стратификации и
предсказания исходов операции
◼ Предоперационная программа физических
упражнений с использованием CPET
улучшает физическое состояние до и после
операции
![Page 20: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/20.jpg)
Физическое состояние больных перед операцией!!!
◼ WESFIT (Wessex Fit For Surgery Study) и
PREPARE-ABC (SupPortive Exercise Programmes
For Accelerating Recovery after Major ABdominal
Cancer Surgery) оценивают домашние и
больничные программы физической активности
и их влияние на исход лечения после операций
◼ Положительные эффекты - улучшение функции
ССС, эффективный метаболический ответ в
условиях оксидации и способность
мобилизовать эндотелиальные прогениторные
клетки
![Page 21: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/21.jpg)
Факторы , влияющие на восстановление после операции
•Предоперационное
информирование, психологическая
подготовка
• Оптимизация физиологич. функций
•Коррекция нутритивных нарушений
•Модификация
алкогольной//никотиновой
зависимости
•Нейроаксиальная блокада
•Минимально-инвазивные техники
операций
•Нормотермия
•Предотвращение тошноты и илеуса
•Раннее кормление
•Поддержание доставки О2
•Нарушение свободного времени
сна
•Доказательная послеоперационная
терапия
З
А
М
Е
Д
Л
Я
Ю
Т
•Тревога , страх
•Предоперационная
органная дисфункция
•Хирургический
стресс-ответ
•Гипотермия
•ПОТР, илеус, голодание
•Гипоксемия
•Нарушения сна
•Дренажи,
назогастральные трубки,
катетеры
У
С
К
О
Р
Я
Ю
Т
![Page 22: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/22.jpg)
▪ Свести к минимуму ненужные
предоперационные тесты (сокращение расходов
на здравоохранение на 10 млрд. долл.) (Brown, Steven R, & Brown, Jaclyn., 2011).
▪ Традиционное рутинное (а не выборочное)
тестирование, не приносит пользы пациенту, но
налагает чрезмерные затраты на организацию
здравоохранения (Cooper, Michol, et al., 2013).
▪ Возраст, тип операции и история болезни
являются лучшими предикторами
периоперационных осложнений и что
предоперационные тесты имеют
ограниченную способность прогнозировать
периоперационные осложнения (Fritsch, G et al.,
2012).
![Page 23: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/23.jpg)
ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС
◼ Катаболизм.
◼Боль.
◼Илеус.
◼П/о тошнота и рвота.
◼Иммуносупрессия.
◼Повреждение миокарда.
◼Легочная дисфункция.
◼Нарушения системы гемостаза.H.Kehlet & J.B. Dahl. Anesthesia, surgery, and chellenges in
postoperative recovery // Lancet. - 2003. - V.362. - P.1921-8.
![Page 24: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/24.jpg)
С.С.Юдин, 1891–1954
…Представим себе, что наука и
человечество в качестве бесценного
сокровища получили бы не общий
наркоз, а спинномозговую анестезию.
… вместо диких криков в операционных
зазвучали бы приветливые разговоры
оперируемых больных со
вспомогательным персоналом.
![Page 25: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/25.jpg)
Регионарное обезболивание
❖Нейроаксиальная анестезия
❖Периферические блокады
❖Инфильтрация раны
![Page 26: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/26.jpg)
Quo vadis?
❖Необходимы новые
масштабные исследования
для разработки методик
безопиоидного или практически
безопиоидного послеоперационного
обезболивания.
Kehlet H. // Reg Anesth Pain Med 2006; 31:47-52
![Page 27: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/27.jpg)
Анестезия, аналгезия и выживаемость
Shin S, et al. // Oncotarget 2017;8(61):104594-604
Wang Y, et al. // Oncotarget 2017;8(37):62658-65
Factor P value HR(95%CI)
Blood transfusion (n vs. y) <0.0012* 0.68(0.53-0.86)
Cancer stage (h vs. l) <0.0001* 1.35(1.28-1.43)
Degree of differentiation (h vs. l) <0.0001* 0.69(0.62-0.76)
Epidural use (EGA vs. GA) <0.0001* 0.70(0.63-0.77)
![Page 28: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/28.jpg)
Koepke EJ, et al. // Perioperative Medicine 2018;7:16
По какому пути
пойдем мы?
![Page 29: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/29.jpg)
Региональная анестезия
❖ Качество анальгезии
❖ Ограничение стресс-ответа
❖ Снижение риска п/о
осложнений и летальности
❖ Трудоемкость?
❖ Мониторинг?
❖ Осложнения собственно
метода?
![Page 30: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/30.jpg)
3030
◼ Ни одной новой концепции за последнее десятилетие
◼ Ни одной новой группы препаратов для системного обезболивания
◼ Отсутствие алгоритма назначения аналгетических препаратов, основываясь на механизмах развития болевого синдрома у конкретного пациента (индивидуализация терапии)
◼ Основной упор, по-прежнему, на нейроаксиальные блоки
БОЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
![Page 31: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/31.jpg)
СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ
31
Упреждающая
аналгезия Превентивная
аналгезия
Мультимодальная
аналгезия
![Page 32: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/32.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА 10 ЛЕТ
32
• Внедрение ERAS протокола с мультимодальной
аналгезией
• Новые методики нейроаксиальных и локальных блоков
• Новые технологии пациент-контролируемой
анальгезии
• Акупунктура
• Чрезкожная стимуляция нервов
• Дериваты препаратов из трав
![Page 33: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/33.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА 10 ЛЕТ
33
• Безопиоидное обезболивание
– Внутривенное введение парацетамола
– Внутривенное введение ингибиторов циклооксигеназы
– Применение раствора солей магния
– Использование малых доз кетамина
– Назначение габапентиноидов
– Липосомальный бупивакаин
• Новое с опиоидами
– Сублингвальный альфентанил
– Внутривенный оксикодон
– Трансдермальная доставка фентанила ионофорезом
![Page 34: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/34.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА 10 ЛЕТ
34
• Генетические исследования
• Обновление взгляда на функции службы лечения
острой боли
![Page 35: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/35.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА ГОД
35
Заключение. Регионарные методы обезболивания
(эпидуральная анестезия, но не паравертебральный
блок) с умеренной степенью доказательности могут
снизить частоту развития хронической
послеоперационной боли после торакотомии и
кесарева сечения и с низкой степенью доказательности
– после операций по поводу рака молочной железы. В
последнем случае эффективна внутривенная инфузия
лидокаина.
![Page 36: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/36.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА ГОД
36
Заключение. Остается непонятным, влияет ли инфузия
лидокаина на интенсивность боли в раннем
послеоперационном периоде, на частоту
послеоперационной тошноты и рвоты, на потребность в
опиоидах, на восстановление моторики желудочно-
кишечного тракта.
![Page 37: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/37.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА ГОД
37
Заключение. Степень облегчения боли в покое с помощью
эпидуральной анестезии скромна по сравнению с
применением внутривенной пациент-контролируемой
анальгезии и клинически не важна. Низкая степень
доказательности получена при сравнении
эффективности методов для оценки боли в движении.
![Page 38: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/38.jpg)
ЧТО НОВОГО ЗА ГОД
38
Заключение. Публикаций мало. Эпидуральная анестезия
может быть эффективной, но имеет больше побочных
эффектов по сравнению с периневральной инфузией
местного анестетика.
![Page 39: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/43.jpg)
Времена меняются и мы меняемся
вместе с ними…
◼ Эффективность
◼ Безопасность
◼ Экономическая целесообразность
![Page 44: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/44.jpg)
Общие тенденции в современной
хирургии◼ Внедрение протоколов Fast Track и ERAS
◼ Меньшая инвазивность, но большая сложность
◼ Нередко - большая продолжительность
◼ Длительная работа в малом операционном поле
◼ Чередование этапов с малой и высокой
ноцицептивной стимуляцией
![Page 45: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/45.jpg)
Следствия для анестезиолога◼ Следование принципам Fast Track и ERAS
◼ Адекватность анестезии (соответствие объему
операционного вмешательства)
◼ Адекватность мониторинга
◼ Подержание нормотермии!
◼ Мультимодальная упреждающая аналгезия,
широкое использование местных анестетиков
(от инфильтрации до ЭА)
◼ Быстрое пробуждение, минимизация времени
периоперационной ИВЛ
◼ Время работы операционной имеет
значение!
![Page 46: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/46.jpg)
Компоненты общей анестезии
Миорелаксация
Гипноз
Аналгезия
Опиаты
Местные анестетики
Релаксанты
Барбитураты
Бензодиазепины
Пропофол
Нейровегетативная
коррекция
Поддержание
органных функций и
гомеостаза
Адъюванты
анестезии
Прочие препараты
Кетамин
![Page 47: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/47.jpg)
◼ Субарахноидальная/
спинальная
◼ Эпидуральная
◼ Проводниковая /
стволовая
◼ Местная
инфильтрационная
◼ Местная
аппликационная
![Page 48: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/48.jpg)
Сложности местной/регионарной анестезии
◼ Сохранение сознания пациента во время операции
◼ Выполнение сопряжено с неприятными
ощущениями/болью
◼ Относительно высокая частота неудач, мозаичный
блок, отсроченное развитие, выход операции за
пределы блока
◼ Низкая управляемость
◼ Эффект ограничен во времени, окончание
предсказуемо с невысокой точностью (кроме
продленных методик)
◼ Применение ограничено при нарушениях
коагуляционного или сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза
![Page 49: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/49.jpg)
Эпидуральная анестезия
(Fast-Track protocol)
◼ ЭА, начатая интраоперационно – ускоряет восстановление
◼ ЭА, начатая в п/о периоде – не ускоряет восстановление, но препятствует активизации
◼ Снижает на 40 % частоту осложнений при лапаротомии, не дает преимуществ при лапароскопии
◼ Продолжительность п/о ЭА - не более 48-72 ч
◼ Продленная ЭА маскирует ранние хирургические осложнения !!!
![Page 50: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/50.jpg)
Выбор местного анестетика
◼ По длительности действия - Bup > Lev >
Rop >> Lid
◼ По мощности – Bup > Lev > Rop
◼ По выраженности негативных эффектов
- Bup > Lev > Rop
◼ Есть впечатление о меньшей
выраженности моторного блока при
сравнимом уровне аналгезии Lev < RopM.Sanford, G. Keating, 2010
![Page 51: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/51.jpg)
Безопасность МАВид анестезии Ропивакаин Бупивакаин Левобупивакаин
Инфильтрационная 2 мг/мл 2-200 мг 2.5
мг/мл
25-150
мг
2.5 мг/мл 25-150 мг
Проводниковая 5 – 7,5
мг/мл
225 мг 5
мг/мл
50-150
мг
2,5 – 7,5
мг/мл
50-150 мг
Эпидуральная 7,5
мг/мл
150-200
мг
5
мг/мл
50-150
мг
5 – 7,5
мг/мл
50-150 мг
Субарахноидальная 5 мг/мл 15-20 мг 5
мг/мл
15-20 мг 5 мг/мл 15 мг
Макс. разовая
доза
(взрослые)
225 мг 150 мг 150мг
Макс. суточная
доза (взрослые)
800 мг 400 мг 400 мг
![Page 52: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/55.jpg)
50 пацієнтів
АСА + TAP vs АСА
TAP:
Склад – лідокаїн + бупівакаїн
Час виконання – 2-3 хв
Легко – 83%, середньо – 17%
Час досягнення блоку - 22±7,5 хв
Споживаня тримепередину мг/48 год - 40 (0–60) vs 80 (60–120)*
Нудота - 3 (12,5%) vs 8 (35%)*
Блювота – 0 (0%) vs 2 (9%)
Комфорт – 100% “відмінно-добре” vs 74% “добре-задовільно”
![Page 56: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/56.jpg)
ЕА vs ТАР vs ТВА при лапароскопії
16
24
ЕА
УЗ-ТАР
ТВА
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
NR
S,
ба
л
* *
2
ЕА
УЗ-ТАР
ТВА
0
2
4
6
8
10
Ди
сп
но
е,
n/2
го
д
*
10
11
18
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
ЕА
Т
АР
Т
ВА *
Час мобілізації, год
![Page 57: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/58.jpg)
Future
![Page 59: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/59.jpg)
Br J Surg. 2018 Jun;105(7):797-810
Postoperative ileus following major colorectal surgery.
Chapman SJ1, Pericleous A1, Downey C1, Jayne DG1.
1990 – 2016
RESULTS:
Of 5614 studies screened, 86 eligible articles describing 88 RCTs were
identified. Current knowledge of pathophysiology acknowledges neurogenic,
inflammatory and pharmacological mechanisms, but much of the evidence
arises from animal studies. The most common interventions tested were
chewing gum (11 trials) and early enteral feeding (11), which are safe but of
unclear benefit for actively reducing POI. Others, including thoracic epidural
analgesia (8), systemic lidocaine (8) and peripheral μ antagonists (5), show
benefit but require further investigation for safety and cost-effectiveness.
CONCLUSION:
POI is a common condition with no established definition, aetiology or
treatment. According to current literature, minimally invasive surgery,
protocol-driven recovery (including early feeding and opioid avoidance
strategies) and measures to avoid major inflammatory events (such as
anastomotic leak) offer the best chances of reducing POI.
![Page 60: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/72.jpg)
ЧАСТОТА НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Adapted from Kehlet et al (Kehlet et al, 2006) and Macrae (Macrae, 2008)
Вид хирургии Частота Тяжелая боль (>5)
Ампутация 30-85 5-10
Торакотомия 5-65 10
Мастектомия 11-57 5-10
Паховая грыжа 5-63 2-4
АКШ 30-50 5-10
Кесарево сечение 6=55 4
Холецистектомия 3-50 Не определено
Вазектомия 0-37 Не определено
ЧЛХ 3-13 Не определено
![Page 73: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/73.jpg)
Внутривенная инфузия лидокаина каккомпонент сбалансированнойанестезии и аналгезииM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)
◼ Лидокаин действует путем блокады Na-
каналов, а также через системуG-
протеина и NMDA-рецепторов.
◼ Метаболизм преимущественно в печени и
выводится почками в вилде активныз
метаболитов и неизмененного препарата
◼ Обладает аналгетическим,
антигипералгетическим и
противовоспалителным действием
![Page 74: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/74.jpg)
Области клинического применения в/в инфузии лидокаинаM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)
◼ Снижает МАК ингаляционных
анестетиков.
◼ Снижает интенсивность
послеоперационной боли, потребеление
опиоидов и длительности илеуса
◼ Может снижать иск послеоперационного
тромбоза, выраженность когнитивной
дисфункции и реактивности дыхательных
путей у определенных категорий больных
![Page 75: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/75.jpg)
Аналгетические эффекты в/в инфузиилидокаинаM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)
◼Снижает интенсивность
послеоперационной боли,
потребление опиоидов и частоты
илеуса в абдоминальной хирургии
◼Не показаны эти эффекты при
операциях на голове и шее,
ортопедии и кардиохирургии
![Page 76: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/76.jpg)
Другие положительные эффектылидокаинаM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)
◼ Снижение риска развития
послеоперационного тромбоза
(противовоспалительное действие) без
риска кровотечения
◼ Уменьшение когнитивной дисфункции
(нейропротективные эффекты, снижением
количесвта опиоидов и более эффективное
утсранение боли)
◼ Снижение реактивности дыхательных путей
у курильщиков и астматиков
![Page 77: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/77.jpg)
Технология использованиявнутривенной инфузии лидокаина(M.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)
◼ При массе >80 кг 3 мг/мин, 50-80 2 мг/мин
◼ Не использовать при массе <50 кг
◼ До начала инфузии рекомендован болюс
1.5-2 мг/кг лидокаина
◼ Начинать инфузию сразу после индукции
до разреза
◼ Прекращать в конце операции
◼ Несмотря на введение лидокаина могут
потребоваться опиоиды
![Page 78: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/78.jpg)
Предотвращение системнойтоксичности лидокаина (M.Dureux, 2014)
◼ Токсическая доза, 4,5 мг/кг
◼Не использовать при массе <50 кг
◼Признаки токсичности – смазанная
речь, онемение вокруг рта,
металлический привкус во рту.
судороги, коллапс.
◼Интралипид 1,5 мл/кг с последующей
инфузией 0,25-0,5 мл/кг/мин в течение
часа (LipiRescue.org)
![Page 79: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/79.jpg)
Когда использовать лидокаин? (M.Dureux, 2014)
◼ При открытых и лапароскопических
абдоминальных операциях, когда не
используется ЭПА
◼ При желании ограничить количество
ингаляционного анестеика или пропофола и
опиоидов при ТВА (кардиомиопатии,
периферические сосудистые заболевания,
церебральная ишемия)
◼ При необходимости сократить расход
ингаляционного анестетика и не снизить
безопасность анестезии
![Page 80: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/80.jpg)
Системне введення лідокаїну підвищує ефективність інтра- та післяопераційного знеболювання
при холецистектомії
Ю.Ю.Кобеляцький, В.В.Дєєв, Д.В.Моісеєнко
Український журнал екстремальної медицини імені
Г.О.Можаєва, №1, 2001, С.202-206.
![Page 81: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/81.jpg)
ле
Рис. 1. Iнтенсивність болю у спокої
**
0
10
20
30
40
50
60
2 години 6 годин 1 доба 2 доба 3 доба 6 доба
Этапи
ВА
Ш, м
м
Лідокаін
Контроль
Рис. 2. Iнтенсивність болю при рухах
**
*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2 години 6 годин 1 доба 2 доба 3 доба 6 доба
ЭтапиВ
АШ
, м
м
Лідокаін
Контроль
ВАШ в покое ВАШ в движении
Интенсивность боли на фоне внутривенной периоперационной инфузии лидокаина при
открытой холецистектомии
(Кобеляцкий Ю.Ю. с соавт., 2001)
![Page 82: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/82.jpg)
.
Вмешательство McGill University Health Centre - Colorectal
До операции
Образование Образовательные материалы (печатные и e-модуль)
Стимулированная
спирометрия
Описана в образовательных материалах и выполняется до операции
Упражнение Побуждать к увеличению физических упражнений до операции в
образовательных материалах
Питание Обычная диета
Угл. нагрузка Сок без мякоти, 100 г вечером и 50 г утром за 2 часа до операции
Премедикация В операционной: мидазолам +/- фентанилом у больных младше 65
лет
Подготовка
кишечника
Не требуется механической подготовки кишечника при
лапароскопической операции на кишечнике, клизмы для
левосторонней ГКЭ или резекции прямой кишки; механическая
подготовка с пероральными антибиотиками, если планируется
петлевая илеостомия
Стимуляция
кишечника
нет
Мультимодальная
аналгезия
нет
Контроль
гликемии
нет
ERAS протокол Университета McGill при колоректальной хирургии http://aserhq.org/protocols/
![Page 83: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/83.jpg)
.
Вмешательство McGill University Health Centre - Colorectal
До операции
Диета До операции питье без ограничений. Дополнительно белок с
каждым приемом пищи, начиная с предоперационного дня.
Активизация Активен вне кровати до операции, потом 4-6 ч в день
Мультимодальная
аналгезия
КПА или ЭА, парацетамол 650 мг каждые 6 часов и целекоксиб
200 мг PO 2 раза в день с последующей переоценкой
Лечение ПОТР Нет
Инфузия Физ раствор (30 мл/ч) и прекращать внутривенно в первый
день после операции.
Перистальтика Жевательная резинка в течение 30 мин 2 раза в день начиная с
предоперационного дня
Зонды/Дренажи Без назогастрального зонда, рутинных дренажей. Мочевой
катетер удаляется в операционной для определенных случаев
(правосторонняя гемиколонектомия); если нет - в первый день
после операции.
ERAS протокол Университета McGill при колоректальной хирургии http://aserhq.org/protocols/
![Page 84: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/84.jpg)
.
Вмешательство McGill University Health Centre - Colorectal
Во время операции
ЭА Только для открытых случаев и лапароскопической ректальной
хирургии. Морфин интратекально как альтернатива для
лапароскопической хирургии толстой кишки
Мульмодальная
аналгезия
Кеторолак в/в + TAP блок или другие блоки передней брюшной
стенки при лапароскопической хирургии толстой кишки
Профилактика
ПОТР
1 или больше профилактически антиэметиков. основываясь на
предоперационном риске ПОТР (на основании протоколов ПОТР)
Целевая
инфузионная
терапия
Не используется в настоящее время. В/в 3 мл/кг/ч для
лапароскопической хирургии; 5 мл/кг/ч - для открытых операций;
коллоид 1:1 (Волювен) для возмещения кровопотери
Анестезия ТВА/дезфлюран/севофлюран/
Лидокаин болюс 1.5 мг/кг + 2 мг/кг/ч инфузия (у пациентов без ЭА)
Контроль гликемии Поддержание гликемии ниже 10 ммоль/л
Контроль
температуры
Нормотермия (температура ядра > 36C)
НМБ TOF < 2
ERAS протокол Университета McGill при колоректальной хирургии http://aserhq.org/protocols/
![Page 85: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: MAJOR COLORECTAL SURGERYarmed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/5... · С.С.Юдин, 1891–1954 …Представим себе, что наука и человечество](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022071211/6022ed348e67cc2b9105ea59/html5/thumbnails/86.jpg)
ВЫВОДЫ◼ Предоперационная оптимизация (преабилитация,
устранение нутритивного дефицита, профилактика нарушений в системе гемостаза).
◼ Учет характера операции (лапароскопические операции)
◼ Ускоренная реабилитация
◼ Повышение эффективности мониторинга
◼ Рационализация волемической поддержки (мониторинг эуволемии)
◼ Профилактика гипотермии, снижение объема гемотрансфузий
◼ Использование бета-блокаторов
◼ Сбалансированная аналгезия со снижением количества опиоидов
◼ Местные инфильтрациоyные техники
◼ Метаболическая периоперационная терапия.
◼ Контрольные листы и системы оценки результатов (аудит)