madera county superior court state of california violence...domestic violence restraining order,...

13
Revised 4/01/2019 MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA http://www.madera.courts.ca.gov/ RESPONDING TO A DOMESTIC VIOLENCE RESTRAINING ORDER PACKET Attached you will find the forms to respond to a Request for Domestic Violence Restraining Order. The packet includes a Form DV-120-INFO How Can I Respond to a Request for Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by Mail, Form DV-800-INFO How do I Turn In, Sell, or Store My Firearms?, DV-800 Proof of Firearms Turned In, Sold or Stored, DV-805 Proof of Enrollment for Batterer Intervention Program. You do not need to complete all the forms included, but we have provided additional forms to better assist you. 1. Carefully read the DV-120-INFO How Can I Respond to a Request for Domestic Violence Restraining Order before you complete your Response. 2. Complete Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order. 3. Make 2 copies of Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, and any other attachments you included. One copy will be for you; another copy will be for the protected person. The original is for the court. 4. You must have someone over the age of 18 (NOT YOU) serve by mail a copy of your Response to the other party. The person who mails the copy to the other party must complete the DV-250 Proof of Service by Mail for you. You must file both original DV-120 Response to Temporary Restraining Order and DV-250 Proof of Service by Mail with the Civil Clerk. 5. Do not miss your hearing! If you miss it, the judge can make the orders without hearing from you. For more information you can go online @ http://www.courts.ca.gov/selfhelp-domesticviolence.htm

Upload: others

Post on 12-Sep-2020

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

Revised 4/01/2019

MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA

http://www.madera.courts.ca.gov/

RESPONDING TO A DOMESTIC VIOLENCE RESTRAINING ORDER – PACKET

Attached you will find the forms to respond to a Request for Domestic Violence Restraining Order. The packet includes a Form DV-120-INFO How Can I Respond to a Request for Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by Mail, Form DV-800-INFO How do I Turn In, Sell, or Store My Firearms?, DV-800 Proof of Firearms Turned In, Sold or Stored, DV-805 Proof of Enrollment for Batterer Intervention Program. You do not need to complete all the forms included, but we have provided additional forms to better assist you. 1. Carefully read the DV-120-INFO How Can I Respond to a Request for Domestic Violence Restraining Order before you complete your Response. 2. Complete Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order. 3. Make 2 copies of Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, and any other attachments you included. One copy will be for you; another copy will be for the protected person. The original is for the court. 4. You must have someone over the age of 18 (NOT YOU) serve by mail a copy of your Response to the other party. The person who mails the copy to the other party must complete the DV-250 Proof of Service by Mail for you. You must file both original DV-120 Response to Temporary Restraining Order and DV-250 Proof of Service by Mail with the Civil Clerk. 5. Do not miss your hearing! If you miss it, the judge can make the orders without hearing from you. For more information you can go online @ http://www.courts.ca.gov/selfhelp-domesticviolence.htm

Page 2: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

���������

��������������������� �������������������� ����������

��������������������

����������������� ������������������������

����������������� ������� ������������������� �� ����������������� ����������� ������

������������� ������ ��� �

�������������������������������������� �������������������������

����������

��������������������

�����������������������������������������������

� ������������������ ���������� �������������� ����� ����

������������������������������������������������������������

�����������������������������

� ��������������������������� ������� ���������������

� !����������������������������� ������������ ��������������������������������������

"����� ���������������#�����$������#����������� ������� �������������� ������������������ �������������� ��������������������$��� ����������� �� �������#�������������������� �����������������#����������������� �� �������� �������������%�������������������� ��� ������#������

� ���!�����������������������������������������������������������"��������������

�������������� ����������������������������������������� ��

!������������ ���������������������������������%�����������

� ��������������������

� &������������� ���� ��������������������������� ���������� ����������������������������

� ����������#����������������������� &��� ������������������������ ���������#�� ��������� ������� ������ �� ����������

������ '��������������������������������� (���� ���������� (���������������� )���������������� '�������� ���������#����������������������������

� ����������������������$��������������������������#�����$������������#������� �������������#������������*��������+�����#�����������������������������������������%������������������������

������������ ��!�#����������

�������������������������

�#�� �������������� �������� ����������������##����������������������� �� ������������!��� �� �������� ������������������� �� ������,������ ���������������� ������� ������������,������ ������#�������#���������-�������������������� ������������������������������������������������ ���#�������������� �������������� ���� ���������������������

������������ ����������������������������#��

$������������������ ������������� �� ��������#������&)���������� �� �������� �������������%����#���#������'���./0123����������������������������������������������� �������������!#������#�������� ��#���#���������� �� ���������%�����4����5�� ��#������� ���������%����#��� �����������������4����5��������� ������������16�������������0�������������������������� ���� ��������� ��������� �����������#������#�������'���./0273�� ��������!��"����#��$ ����!#��

'���./0273�����������������%�����������#�������� �� ��������%��$������������ ������� ��������� �� ����������������������#�� ��������'��������#����������� �����������#��� �� �����������'���./07230�&')��%���� ��������&������� ������������������ ����'

&��

����������������������#���������$%�� &'()*�

�������������!��� ������������������������������� ��������������������������������������������������

��������������������������������������������

Page 3: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

���������

�������������������������������

�#���������������������������������������������������� ������������ ��#������������������� ����� ������������##������#���� ������������� ��#������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������#����������������$�������������������� ������� ���������������������������"����'���./06330�&')����(����)�����)�*�!���*����!�����$������ ���+*�#�������#��������

�������������� ����������������������������������������� ��

���������������������+�������

8 ������#����'���./0123����%�� ���������%��#����������������������������#����� ��������#������������������������������������������������������#������.��&)���%���� �������������������������������������������� ����������������#�����

����������������������������������

!����������������������������������0�����������0�������������������������������������������������������������#������%����������#����������#���� �������������-�������� �����%�9

�##������������((('�����'� '��",������#������������-������� ������#�� �������.��&���� #�������� ������������'����-0:13 ���-����-�����;�7:�6�

���������������������������������������������������������������������������

&���� ����#���������������������������������������������������� ����$������#������ ��#���������������������������������������������� ���

��������������������

������������� ������ ��� �

�������������������������������������� �������������������������

�������������������

��������������#���

$�����������������������#������0����������������#�� ����������� �����������������������������������������������#���������������������������������������#��� ����� ��������#������������##�������������������������������#��� ������#��������0����� ����������������������������'�� �������%�� ���������%� ������#���#��������0��������������������������#0 ���������������������$���������������#��� ������� �� ���������������������#����������#���������<���##����

�������������������������������������������

� �������������%���������������#��� ���������������������������#�� ���������%�����������������#�� ������������� ����������� ���������������������� ��� ����#���-���#�������#�������������� ���� ����������������� �������"����� ������#�������� �������������� ����������������,����������!�%��������#��������#��������

�������������������������������#���������

$���������������������� �� ������������������������������������������������������ ���������������������������� ������� ��*�������������

�������������������������������������������������������������

$����!������ ���� ��������� �������%����#��� ������������������ �� �������.���������%���� ����� �������� ���������� ��������<���������������� �����������!��������������������������������� �������������##��������� �������#�� �� ������

��������������������������������������������������������

.���������� ���#����������������������������������������������'����#����������� ������#�����������������������������'���./07370�&')��$������������%�� ���������%������#��������0���������� ����

�������������������������������������

'�����#���������������������������������������������������������������� ��&��������.��������/�������=�������

�������� ��

������������ �

��9��#��������������� ������� ��������������� ���133����������

%����������#�������,�������-

>?�������#����������������������@

Page 4: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

�������������� �� ����� ��� �������

��������������� ����� ����������������

� ��������

������������� ���������������������� �

����������������������������������

�������������� ������� ��������

������������������

���������

�� �� �������������������

��������������������� ��������������������

���������������������������� ��� �

�������������������������

�������������������������������� ��� ��������� � ������� �

����������

��������������������������

���� � � ���������

���������

��������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������

�������������������������������������������������������������

���������������������������������� ���� �

�������

�� � � � � ����

�������

�� �����������

������������� ������ ��� �

� ��������������� ������������� ��

�!��������"# $%%������ ��

� !���� �������������������������������������� �

� ����������� � �������"�������#$%%&�

� ������� � ����!�������� �"�� � �� ������ ����"�

� #�$� ���������� � ��$��%�������� ���������!� ����!������������ �������&���'��!����()�*+,-�&����

���!������'��(���

� ����������!���� ���-�����!����()�.*,�/��0-�)���*����+�����������+�,���������"��������#�������

+����������-����.

��������� ������� ���������������������������� ���

1�� ����������&��� -� ��-����������!����!����()�.,2-�/���������*�����)�������� � � -����

(� � ����

(� �� 3����

����������������������� ������������ !��������������� � ���������� ���������� ����� � �������&-

������ ������"��� ������&��������&���� ���� �� ���������� ���� ��!�$���������������%������

� ���� ���� ������������� ������������� ��

��� /��&�� �� ����� ����������� ������ � ���!����()�.,,�

�%� /������ ��&�� �� � ��� ������ �����/���$�������� ����� ����������� ������ � ���!����()�.,,

%�����

� �����������������

�� /��&�� �� ��������4�� ��

��5�

����� �����

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

� �����!�������!������������ ������ ������&�������4�� ������������!���� �����%�� ����� ���4�� ��������

�� ������&�����-�����!����()�+,+�/��0�����!����()�.*,�/��0�'�� ���� ����������23�������������

���������������������������������������.46

� �

MADERA200 S G StreetMadera, CA 93637

Civil Division

Page 5: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

���������

� '��(#�)�(�����

��������������������

/��&�� �� ��������4�� ����

*�+#��������

�� /��&�� �� ��������4�� ��

! ,������������- �������������� � ��

����������������������������"# $$%����������3� ������&�0���-���������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������������������56�����������������������������"# $$%�

�� /������ ����������$����&�������!�������

%� /���"�!������5�� ����!���� ��!������������%� ��������������������� ����7892'�6�%����

�������� �

�� /���$� ����������&��������!������� �������!����� ��������� ��� �-����� ���� ����� �-��

�������&����������������!� ������ �������&� �� �/� �������-�����-����� ������!������

���� ���� ����������%��!������ �� ������ �

�� ������!���)���������� ��� ���

�� /��&�� �� ��������4�� ��

��������� ������

�� /��&�� �� ��������4�� ��

�� �� �������������������

������������������������� ��� ���� �������

����� � ������� ����������

������������� ������ ��� �

������������������ �

" ���������������������

�� /��&�� �� ���������4�� ��

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

� �

� �

� �

� �

� �

� �

Page 6: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

���������

������(����������

/��&�� �� ��������4�� ����

�.����(�����

�� /��&�� �� ��������4�� ��

������(������ ���"

/��&�� �� ��������4�� ����

'�������'��������

�� /��&�� �� ��������4�� ��

3��������������������������������������������������������������78 $1%��/����������5����(����� ����

��������������������

�� �� �������������������

������������������������� ��� ��������� � �������

������������� ������ ��� �

������� ����������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

�� �� ���������(������ � ��� ��

%� /������ ��&�� �� ��������4�� ����!���������������������������01������1���������������

�� /������ � ������ ��!� ����������� �����!����()�.,+-�+�,���������*�����*����������#���������-������

�� /���"�!��� ��!�������&���� ���������������� �

� /��� /������ �&�� �� ���������4�� �� ������ � �������:�� ��$�������� �����!����()�.,9-

��������������������������������������������������������'���������������������������������������

+�,���������-������/��9����3����*��������

"# $6%���&��� �����;��&�� ��!�<��� �&6�

��

�� /��&�� �� ��������4�� ��

�� ���'������

%�

��

/������ ��&�� �� ��������4�� ����!���������������������������01������1���������������

/��&�� �����&������������������� �

�*���������������� �

3����������������������������������������������������������������������������78 $1%��/����������5���

(����� ���-���������78 $11������������� � �� �'������!��6�

�� /��&�� �� ��������4�� ��

� �

� �

� �

� �

� �

Page 7: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

���������

��������������������

����� � �������

�� �� �������������������

������������������������� ��� ���� ������� ����������

������������� ������ ��� ��

� ��������*�. ���+ ������/ ������������������

/��&�� �� ��������4�� ����

��

��

0�)(�1��-�����������

/��&�� �� ��������4�� ��

��

3��������������������������������������������������������������78 $1%��/����������5����(����� ����

/��4�� � ������ � ����������� ��!�������:��!��������� ��

��

��

��(�������������������'�+ ��

/��&�� �� ��������4�� ��

��

��

2������3���+�� ����������

/��&�� �� ��������4�� ��

��

��

����������

/��&�� �� ��������4�� ��

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �-

����������00���������"# $%%

�� ���#��#��� ��45����

3��������!

�� /��&�� �� ��������4�� ��

/���"� ������ � ����������� ��!����� ��!����" �5�����%����� �� ��������� ������&���������

�������� ��� ����&�������� ��&�!�� ������5��������

/ �� ����� ��= / �� ����� ��=

��������������������������������������78 $1%��/����������5����(����� ����

�!���������������������������01������1���������������

%� �/��������&�� ��

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

%� /������ ��&�� �� ��������4�� �- %� �/��������&�� ��

�!���������������������������01������1���������������

� �

� �

� �

� �

� �

� �

Page 8: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

���������

�� �������3������������������������������

�5����������������� �������!� ���������4�� ������������������������������ �

�����������������>()�.*,-�3������/�(���� ��&�?����������

�" ���%���!���&��� ����� �� ����!���-��!����

/���������������� ��!���@�������� ��������!� ��� � ��!�����!������ �� � ����!���� �����%�$���� ������������ �

(� �

9��������������������� !������������

(� �

8������������������������� 8���������������

�� �� �������������������

�������������������� ������������������������� ��� ���� ������� ���������

����� � �������������������� ������ ��� �

*��������������������������������������'���������������������&����������������������������������������

Page 9: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

��������������������� ����� ����������������

������������������ ��

�������������� �����������������

������������������������������

��������������

��������������

� ��� �����������������������

� �������������������

����������������������������������

�������������� ������� ��������

� ��������������������������

����������� �������������� ��

�� ���������!���� ������������������������������������������������������������"���������������������������������������������������������������������"���������������

�� #$% &'��������������������� ��������������������� �������� ��

�� ()% *'+������������������������� ����

���������

�� ()% **+�����������������������������

�� #$% ,'+���� �������� �� ���� ���� ������ �� ���� ������!

�� -���

����������������� ���������������������������� ���������������

���������������������������������������������������������������������������������������������"�

�� ����������������������

�� ���������������

.���

����������������

�����

/�������

����������

����"���� ���� ����� ���� �������� #� !$

.������������������ 0����������������

����������������������������1�������������"��������2������.�������������������������������������������������

���$

%"���� �� ����� #� &������ �� #� ��������'� �

��������������������� �������������������� ������������������������������������������� !"�#

���������� �������������������� �

������������������������ ���� ������������� ������ ��� �

�� #$% &+�(��#� ������� ���������������������� �%���� � "���� �������� ��

������������������

.��� 2��� 3���

�� ��������������!�

2��� 3���

�� �������������.��� 2���

� �� � �� �

��������#$% ''+��������� ��������

������������ �������� �� )

��������

MADERA200 S G StreetMadera, CA 93637

Civil Division

Page 10: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

��� �� � �� �� � ��� � ��� ����� ������������������ �����

���� �� � ������

��������������������� ����

��������������������

�������������� ������ ����������� ������������������������������������

�������������

� ��� ��

� ���� ��

� ������������

���������������������������������������

��������������������������������������� ����������

����������������������������������

��������������� �����������������������

��������������������������

�������������������� �����!���������������"������#� ������������$���������%�����������������������������

� �����������������������������������

&�������������������������������� ������������'������������������������������������������������� �����������

�����(����������������������������������� ������ ������ ������������������������������������)������*

� ������������������������������������������� �����������!����

������������������������ �����

"����� ������������������������������������� ����������

"���"������������������������������������ ������������ �������������������������������� ��������������������

��'������������������������������������������ ��������������������������� ���������� �)�������������� ���������

������������������������� �

� ������������!������������������� ������

"���������)�������������� ��������������� ��������������

&����������������������������������� ����������������������

���� ��������� ��������������������������������������������

�!���������

� #��������

&�������������������������������� ����+

������������ �������������

,����

�� ��������� �� ��� � ��������� ��� ����������������

Page 11: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

DV-800/JV-252

Protected Person

Sold, or StoredProof of Firearms Turned In,

Name:

Restrained Persona. Your Name:

Your Lawyer (if you have one for this case):

Name:Firm Name:

State Bar No.:

b. Your Address (If you have a lawyer, give your lawyer’s information.If you do not have a lawyer and want to keep your home addressprivate, you may give a different mailing address instead. You do nothave to give telephone, fax, or e-mail.):

Address:

City: State: Zip:Telephone: Fax:

E-Mail Address:

Fill in court name and street address:

Clerk stamps date here when form is filed.

Superior Court of California, County of

Case Number:

To the Restrained Person:If the court has ordered you to turn in, sell, or store your firearms, you may use this form to prove to the court that you have obeyed its orders. When you deliver your unloaded weapons, ask the law enforcement officer or thelicensed gun dealer to complete itemKeep a copy for yourself. For help, read form DV-800-INFO/JV-252-INFO, How Do I Turn In, Sell, or Store MyFirearms?

4

3

2

1

or and item5 . After the form is signed, file it with the court clerk.6

Fill out items andTo Law Enforcement

of this form. Keep a copy

and give the original to the person who turned inthe firearms.

The firearms listed in

Date: at: a.m. p.m.

To:Name and title of law enforcement agent

Name of law enforcement agency

I declare under penalty of perjury under the lawsof the State of California that the information

above is true and correct.

Signature of law enforcement agent

4 6

4 5

6 were turned in on:

Address

Fill out items

The firearms listed in

To:

5

the firearms or stored them with you.

and

6

6

License number

Address

Name of licensed gun dealer

copy and give the original to the person who sold

of the State of California that the information

above is true and correct.

were

I declare under penalty of perjury under the laws

of this form. Keep a

Signature of licensed gun dealer

To Licensed Gun Dealer

sold to me transferred to me for storage on:

Telephone

Judicial Council of California, www.courts.ca.gov Proof of Firearms Turned In, Sold, or StoredRevised January 1, 2019, Optional FormFamily Code, § 6389 et seq., Cal. Rules of Court, (Domestic Violence Prevention)

DV-800/JV-252, Page 1 of 2

�rules 5.630 and 5.495

Court fills in case number when form is filed.

Date: at: a.m. p.m.� �

� � � �

MADERA200 S G StreetMadera, CA 93637

Civil Division

Page 12: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

Case Number:

6 Firearms

a.

Make Model Serial Number

b.

e.

c.d.

Check here if you turned in, sold, or stored more firearms. Attach a sheet of paper and write “DV-800/JV-252, Item 6—Firearms Turned In, Sold, or Stored” for a title. Include make, model, and serial numberof each firearm. You may use form MC-025, Attachment.

7 Do you have, own, possess, or control any other firearms besides the firearms listed in 6 ? Yes NoIf you answered yes, have you turned in, sold, or stored those other firearms? Yes NoIf yes, check one of the boxes below:

a. I filed a Proof of Firearms Turned In, Sold, or Stored for those firearms with the court on (date):

b. I am filing the proof for those firearms along with this proof.

c. I have not yet filed the proof for the other firearms. (explain why not):

Check here if there is not enough space below for your answer. Put your complete answer onthe attached sheet of paper or Form MC-025 and write “Attachment 7c” for a title.

I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true andcorrect.

Date:

Type or print your name Sign your name

Revised January 1, 2019 Proof of Firearms Turned In, Sold, or Stored(Domestic Violence Prevention)

DV-800/JV-252, Page 2 of 2

� �

� �

Page 13: MADERA COUNTY SUPERIOR COURT STATE OF CALIFORNIA Violence...Domestic Violence Restraining Order, Form DV-120 Response to Temporary Restraining Order, Form DV-250 Proof of Service by

DV-805Clerk stamps date here when form is filed.Proof of Enrollment for

Protected Person1

Restrained Person

Fill in court name and street address:

Superior Court of California, County of

Case Number:

Your Name:

If the court has ordered you to complete a 52-week batterer intervention program, you must complete and file thisform to prove to the court that you have obeyed its orders. After the order is made, you must enroll in a program bythe date ordered by the judge. If the judge did not order you to enroll by a certain date, then you must enroll no laterthan 30 days after the judge made the order.

State: Zip:

I, , declare as follows:Type or print your name

You must provide the protected party with the information listed in 3a. Have someone else mail a copy of this formto the protected person. The person who mails it must complete Form DV-250. File Form DV-250 with theclerk and keep a copy for yourself.

Date:Sign your name

Judicial Council of California, www.courts.ca.gov DV-805, Page 1 of 1Proof of Enrollment for Batterer Intervention ProgramNew July 1, 2016, Mandatory FormFamily Code, § 6343

2

3

Fax:

State Bar No.:

Court fills in case number when form is filed.

4

Name:

a.

Your Lawyer (if you have one for this case):

Name:

Firm Name:

b. Address (If you have a lawyer, give your lawyer’s information. If youdo not have a lawyer and want to keep your home address private,you may give a different mailing address instead. You do not have togive your telephone, fax, or e-mail.):

Address:City:

Telephone:E-mail Address:

To the Restrained Person:

a. I have enrolled in a batterer intervention program that is approved by the probation department under Penal Codesection 1203.097.

Name of provider:Address:

Telephone number:

b. I have signed all necessary forms with the program, allowing the program to release proof of enrollment,attendance records, and completion or termination reports to the court and the protected party, or his or herattorney.

c. My first class is/was on (date):

d. Other (list any other order made by the court that you have completed):

I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true and correct.

Batterer Intervention Program

MADERA200 S G StreetMadera, CA 93637

Civil Division