Patología respiratoria del Recién nacido

M Teresa Carbajosa Herrero Neonatología

Patología respiratoria del Recién nacido

Dificultad respiratoria o Distrés respiratorio

Entidades patológicas Manifestaciones respiratorias

ü Causa más frecuente de ingreso en Unidad neonatal.

ü Disminución de morbi-mortalidad.

ü Gravedad variable según etiología.

Ø Alteraciones de la frecuencia y ritmo respiratorio -  Polipnea (FR>60rpm en reposo) -  Pausas de apnea Ø Retracciones de pared torácica :Tiraje

Ø Aleteo nasal

Ø Quejido espiratorio

Ø Cianosis

Signos clínicos de dificultad respiratoria

SIGNOS 2 1 0 Quejido

espiratorio Audible sin

fonendo Audible con el

fonendo Ausente

Respiración nasal

Aleteo Dilatación Ausente

Retracción costal Marcada Débil Ausente

Retracción esternal

Hundimiento del cuerpo

Hundimiento de la punta

Ausente

Concordancia toraco-

abdominal

Discordancia Hundimiento de tórax y el abdomen

Expansión de ambos en la inspiración

Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)

Ø Anamnesis

Ø Exploración clínica § Signos clínicos § Auscultación pulmonar

Ø Gases sanguíneos - Arteriales: PaO2, PaCO2 - Cutáneos: PtO2, PtCO2 - Pulsioximetría: Sat O2

Ø Radiología de tórax

Ø Exámenes complementarios - Hemograma -  Bioquímica -  Estudios bacteriológicos

Valoración de la dificultad respiratoria

Clasificación

§ 1.-Neumopatías infecciosas : bacterianas, víricas, otras.

§ 2.-Distrés respiratorio (en sentido estricto): EMH, Pulmón húmedo.

§ 3.-Síndromes de aspiración: meconio, líquido amniótico…

§ 4.-Trastornos de la ventilación: atelectasias, escape aéreo

§ 5.-Malformaciones congénitas: agenesia, hipoplasia, secuestro…

§ 6.-Otras neumopatías neonatales: Displasia BP, fibrosis, proteinosis…

§ 7.-Insuficiencia respiratoria secundaria: torácicos, extratorácicos…

§ 8.-Afecciones generales no neumopáticas: neurológicas, metabólicas,

sepsis…

Tratamiento general de las neumopatías neonatales

Medidas generales Ø Incubadora. Ø Posición decúbito prono. Ø Mantener vías aéreas permeables. Ø Control hidroelectrolítico. Ø Aportes nutricionales adecuados: - Nutrición parenteral. - Aportes enterales mínimos mediante SOG. Ø Control hemodinámico. Ø  Monitorización gases sanguíneos continua.

Objetivos gasométricos:

- Prematuro: PaO2: 40-60 mmHg y/o SatO2: 87-92% - RN término: PaO2: 50-60 mmHg y/o SatO2: 93-97%

Tratamiento general de las neumopatías neonatales

Oxigenoterapia - Monitorización gases sanguíneos continua

Ø Indicación: PaO2 < 40-50 mmHg.

Ø Técnica: - O2 húmedo y caliente (32-34ºC). - FiO2. (no por flujo: litros/min) - Incubadora: FiO2< 40%. - Si FiO2 > 40%: Campana de Hood (>3l/min) - Sonda nasal, faríngea.

Ø Disminución lenta, descensos <10% cada hora

Tratamiento general de las neumopatías neonatales

Tratamiento general de las neumopatías neonatales

Ventilación asistida

•  No invasiva Ø Presión positiva intermitente con bolsa y mascarilla Ø Presión positiva continua (CPAP)

•  Invasiva Ø Presión positiva intermitente (PPI) o ventilación mandatoria intermitente (IMV)(SIMV) Ø Ventilación de alta frecuencia. Ø Oxigenación extracorpórea (ECMO) Ø Ventilación líquida.

Tratamiento general de las neumopatías neonatales

Bolsa+ mascarilla CPAP Nasal Ventilación invasiva

Enfermedad de las membranas hialinas - EMH Distrés respiratorio tipo I

Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)

Cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en RN pretérmino: < 32 s 50% entre 26 y 28 s. Disminución en la producción de Surfactante pulmonar

Surfactante pulmonar Compleja estructura: proteínas, fosfolípidos y carbohidratos Células alveolares tipo II (20 s)----SP (22-23 s). Función tensoactiva: manteniendo tensión superficial intraalveolar nivel de la interfase aire-líquido en el alvéolo pulmonar

.

Fisiopatología

Déficit transitorio de Surfactante pulmonar

Aumento de la tensión superficial colapso alveolar disminución de la capacidad residual funcional

atelectasias progresivas (alteración ventilación y relación Ventilación/perfusión (V/Q)

Hipoxemia (cianosis) Hipoventilación PCO2

Acidosis mixta RVP CC D-I

Hipoxemia

Trabajo

Fisiopatología

Hipoxemia Aumento de la permeabilidad capilar Edema alveolar Necrosis celular Acúmulo de material hialino rico en fibrina y restos celulares recubre la superficie alveolar. “Membranas hialinas”

Inicio inmediato al nacimiento o a las pocas horas Empeoramiento progresivo.

Gravedad mayor a menor edad gestacional, asfixia, hipotermia o acidosis.

Dificultad respiratoria moderada o intensa

La auscultación muestra hipoventilación simétrica bilateral acusada.

La afectación del estado general es importante

Alteraciones hemodinámicas

pH y gases sanguíneos : hipoxemia, etapas iniciales

la hipercapnia es algo mas tardía, acidosis metabólica------mixta

Clínica

Radiología Radiografía de tórax Volumen pulmonar disminuido Opacificación difusa de campos pulmonares Patrón reticulogranular difuso y homogéneo Broncograma aéreo Mas graves Pulmón totalmente opacificado apenas es distinguible de la silueta cardiaca.

Tratamiento

Prevención Parto pretérmino Corticoides prenatales

Tratamiento Surfactante pulmonar exógeno Oxigenoterapia CPAP Ventilación mecánica invasiva.

Taquipnea transitoria

Síndrome de pulmón húmedo Distrés respiratorio tipo II

Prematuros cerca del término y RN a término. RN por cesárea. Asfixia perinatal, diabetes materna…

Patogenia : “Pulmón húmedo” = Exceso de líquido pulmonar - Defecto de eliminación - Lenta reabsorción por linfáticos - Inmadurez leve del Surfactante ?

Taquipnea transitoria

Clínica Dificultad respiratoria desde el nacimiento. Taquipnea 100-120 rpm. Agravamiento 6-8 h, con tendencia favorable y duración 2-4 días.

Radiología Pulmón en vidrio deslustrado Refuerzo hiliofugal Pulmones amplios con hiperventilación distal. Líneas de cisuritis y a veces derrame pleural.

Tratamiento Oxigenoterapia Mantenimiento general Si precisa SP y ventilación mecánica

Síndromes de Escape aéreo

§ Enfisema intersticial: aire ectópico en tejido conectivo

§ Neumotórax: aire ectópico en espacio pleural

§ Neumomediastino: aire ectópico en espacio mediastínico

ü Presencia de aire ectópico en el tórax ü Presentación simultánea o sucesiva ü Patogenia común ü 1-2% RN el primer día de vida, solo 10% síntomas

Factores predisponentes

“Trauma respiratorio fisiológico del RN” ü Inmadurez anatómica: nº alvéolos y escaso tejido de sostén ü Trastorno funcional: elevadas presiones en 1ªs respiraciones

Causas ü Espontáneos o idiopáticos ü Yatrogénicos ü Secundarios a enfermedad pulmonar

Síndromes de Escape aéreo

Síndromes de Escape aéreo

Fisiopatología

Rotura alveolar

Enfisema intersticial

Neumomediastino Neumotórax Centrípeta Centrífuga

Enfisema subcutáneo

Neumoperitoneo Neumopericardio

Síndromes de Escape aéreo Clínica

§ Leve § Insuficiencia cardio-respiratoria aguda

Neumomediastino - Aumento de diámetro AP de tórax - Ruidos cardiacos alejados

Neumotórax -DR intensidad variable -Disminución murmullo vesicular -Desplazamiento latido cardiaco hacia el lado contrario -Brusco empeoramiento respiratorio y hemodinámico

Radiología

Síndromes de Escape aéreo

Tratamiento

Ø Leves: expectante. Monitorización Sat O2 y vigilancia

Ø DR: FiO2 100%

Ø NT a tensión: Toracocentesis y drenaje pleural

Ø Si está con VM: Disminuir PIP y PEEP y aumentar FR

Síndromes de aspiración

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Alteraciones producidas por inhalación de LA teñido de meconio -antes -durante -inmediatamente después del nacimiento Etiología = Neonato a término o postérmino. - Factores predisponentes - Factores desencadenantes Hipoxia perinatal crónica Hipoxia aguda intraparto

Paso de meconio a L Amniótico

Estimulación de la respiración

Hipoxia

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Aspiración de meconio

Obstrucción mecánica

Neumonitis química

Inactivación surfactante

Atrapamiento aéreo

Atelectasias

Ventilación deficiente

Shunt intrapulmonar

Neumotórax Neumomediastino

Hipoxemia Acidosis

HPP

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Clínica : Distrés de diferente intensidad - DR intenso, precoz y progresivo Ø  Taquipnea Ø  Retracciones Ø  Espiración prolongada Ø  Hipoxemia

-  Piel, anejos teñidos de meconio. Signos de postmadurez -  Aumento de diámetro AP de tórax -  HPP en casos graves con hipoxemia refractaria

fecha ultima revisión: Mayo 2003

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00.-Índice 1.-Alimentación del recién nacido pretérmino 2.- Alimentación del recién nacido sano 3.- Alimentación parenteral, líquidos y electrólitos 4.- Anemias en el recién nacido 5.- Apnea en el periodo neonatla 6.- Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico-isquémica 7.- Consideraciones éticas en el periodo neonatal 8.- Convulsiones neonatales 9.- Cuidados del recién nacido normal 10.- Detección de los trastornos neurosensoriales: retinopatía de la prematuridade hipoacusia neurosensorial 11.- El recién nacido de madre diabética: hipoglucemia neonatal 12.-Enfermedad hemolítica del recién nacido 13.- Enfermedad pulmonar crónica 14.-Enfoque diagnóstico del niño dismórfico 15.- Enfoque diagnóstico- terapéutico del hijo de madre drogadicta 16.- Enterocolitis necrosante neonatal 17.- Fármacos y lactancia materna 18.- Ictericia colestástica en el recién nacido 19.- Ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta 20.- Infecciones perinatales. Infecciones congénitas 21.- La patología neonatal asociada al proceso del parto 22.- Lesión cerebral en el niño prematuro 23.- Luxación congénita de cadera 24.- Malformaciones digestivas en el recién nacido 25.- Manifestaciones en el periodo neonatal de los errores innatos del metabolismo 26.- Meningitis neonatal 27.- Óxido nítrico inhalado en patología neonatal 28.- Oxigenación por membrana extracorpórea 29.- Patología urogenital habitual en el recién nacido 30.- Problemas dermatológicos más frecuentes del recién nacido 31.- Protocolo de seguimiento para recién nacidos con peso menor de 1.500 g 32.-Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico 33.- Recién nacido con sospecha de cardiopatía 34.-Recién nacido pretérmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico 35.- Recién nacido y riesgo obstétrico de infección 36.- Sepsis neonatal 37.- Síndromes hemorrágicos en el recién nacido 38.- Trastornos metabólicos frecuentes 39.- Virus respiratorio sincitial, prevención y tratamiento

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Radiología

- Condensaciones alveolares algodonosas y difusas - Zonas hiperaireadas -  Imagen “panal de abeja” -  Hiperinsuflación pulmonar -  Escape aéreo

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Prevención § Evitar asfixia y gestaciones prolongadas § Reanimación postparto adecuada ü  Si el RN está vigoroso: medidas habituales ü  Si el RN está deprimido: - No secar, no estimular, - No utilizar bolsa y mascarilla - Intubación inmediata y aspiración traqueal - Ventilación

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Tratamiento

Ø Ventilación mecánica. Objetivos: - SatO2: 95-97% - PaO2 > 50mmHg - pH > 7.2 Ø Sedación + Relajación Ø Óxido nítrico inhalado si HPP (IO>25) Ø VAFO si falla VC o escape aéreo. Ø ECMO si IO >40 Ø Lavados broncoalveolares precoces con SP diluido Ø Empleo de antibióticos si riesgo infeccioso