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M ANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL DEL NIÑO CON CANCER Y/O SOMETIDO A TMO EN EL DEP.
8° Congreso Argentino de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría
26 al 28 Abril 2017 . Bs As - Argentina
TMO EN EL DEP.
Dra: Natalia Gonzalez
Esp en Emergentología Pediatrica
Hematóloga pediatra
Hospital de Niños de la Sma Trinidad de Cordoba
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INFECCIONES EN EL NIÑO CON CÁNCER
�� Presentan un aumento en la severidad y Presentan un aumento en la severidad y
frecuencia de las infecciones debido al frecuencia de las infecciones debido al
compromiso del sistema inmunológicocompromiso del sistema inmunológico.
�� Constituyen la mayor causa de Constituyen la mayor causa de
morbimortalidadmorbimortalidad, debido al gran avance , debido al gran avance
en el tratamiento de las enfermedades en el tratamiento de las enfermedades
oncohematológicasoncohematológicas.
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INFECCIONES EN EL NIÑO CON CÁNCER
�� SeSe asociaasocia aa hospitalización,hospitalización, reducciónreducción enenlala calidadcalidad dede vidavida yy altosaltos costoscostos parapara loslossistemassistemas dede saludsalud..
�� ComprometeCompromete loslos resultadosresultados deldeltratamientotratamiento dede lala enfermedadenfermedad dede base,base, alalproducirproducir demorasdemoras enen elel mismomismo yy reducciónreducciónenen laslas dosisdosis dede quimioterapiaquimioterapia..
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OBJETIVOS:
1 •• EMERGENCIA MEDICAEMERGENCIA MEDICA
•• MANEJO EN EL DEPMANEJO EN EL DEP2
•• MANEJO EN EL DEPMANEJO EN EL DEP
3•• PROFILAXISPROFILAXIS
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BARRERAS
MECANICAS
QuimioterapQuimioterap
iaia RadioterapiaRadioterapia
HospitalizaciHospitalizaci
SISTEMA
INMUNE
MICROFLORA
EnfEnf de basede base Esteroides
CVCCVCHospitalizaciHospitalizaci
onon
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCION
• ENFERMEDAD DE BASE
• TIPO DE QMT
• DURACION Y SEVERIDAD DE LA NEUTROPENIA• DURACION Y SEVERIDAD DE LA NEUTROPENIA
• USO PROLONGADO DE ESTEROIDES
• CVC
Meret et al. Pediatr Clin N Am 2015(62):27-46
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCION:
NEUTROPENIA
• FACTOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE
• QMT MIELOSUPRESORA• ENF DE BASE
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NEUTROPENIA
CONCEPTO
• Disminución del rto absoluto de neutrófiloscirculantes (segmentados y cayados)
CLASIF
• LEVE: 1500-1000 cel/ml
• MODERADA: <1000-500 cel/ml
•• SEVERA: <500SEVERA: <500--100 100 celcel/ml/mlNEUTROPENIA PROFUNDA: <100 CEL/MLNEUTROPENIA PROFUNDA: <100 CEL/ML
IDSA Guidelines Clin Infectious Diseases 2011;52:56-93
NEUTROPENIA FUNCIONALNEUTROPENIA FUNCIONAL
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SEVERIDAD DE LA NEUTROPENIA
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DURACION DE LA NEUTROPENIA: > 7 DIAS
Bodey et al. Ann Inter Med 1966;64:328-340
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NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA
EMERGENCIA MEDICA
La administración de la ATB empírica deber realizarse dentro de la Hora en el DELa administración de la ATB empírica deber realizarse dentro de la Hora en el DE
Michael Keng et al., J oncol Pract. 2015
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NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA
EMERGENCIA MEDICA
Dana-Farber Cancer Institute. ASCO 2014
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NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA
EMERGENCIA MEDICA
LALA ATBATB EMPÍRICAEMPÍRICA DEBEDEBE INICIARSEINICIARSE DENTRODENTRO DEDE LALA 11°° HORAHORA
Vedi et al. Support Care Cancer 2015(23):2079-87
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NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA
EMERGENCIA MEDICA
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MANEJO EN EL DEP
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MANEJO EN EL DEP: BANDERAS ROJAS
� La fiebre es de etiología infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.
� Signos y síntomas característicos a menudo están ausentes.menudo están ausentes.
�Microorganismos de baja virulencia pueden producir infecciones severas.
� Son comunes las infecciones múltiples.
� La administración empírica de ATB de amplio espectro DEBE SER INMEDIATADEBE SER INMEDIATA.
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DEFINIR FIEBRE Y NEUTROPENIA DEFINIR FIEBRE Y NEUTROPENIA
REALIZAR EVALUACION REALIZAR EVALUACION INICIAL INICIAL
MANEJO EN EL DEPMANEJO EN EL DEP
INICIAL INICIAL
CATEGORIZACION DEL CATEGORIZACION DEL PACIENTE (alto/PACIENTE (alto/bajobajo riesgoriesgo
INICIAR ATB. EMPIRICA INICIAR ATB. EMPIRICA
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DEFINIR FIEBRE Y NEUTROPENIA
NEUTROPENNEUTROPENIAIA
• NA: <500 cel/ml ó una expectativa de descenso a <500cel/ml en las próximas 48 hrs.
FIEBREFIEBRE
• Temp. Oral 38,3°C ó 38°C sostenidos durante 1 hora.
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EVALUACION INICIAL
OBJETIVOSOBJETIVOS
• Valorar el riesgo de infección severa al inicio de la fiebre ( A-II)
• La clasificación del paciente en base a • La clasificación del paciente en base a grupos de riesgo, permite determinar el tipo de ATB empírica ( oral vs EV), forma de tratamiento ( hospitalización vs ambulatorio) y duración (A-II)
IDSA Guidelines.Clinical Infectious Diseases
2011:52(4)
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UN GRAN DESAFIO
CATEGORIZACION DE RIESGO
DECIDIR FORMA DE DECIDIR FORMA DE TRATAMIENTO
REDUCIR HOSPITALIZACION, MEJORAR CALIDAD DE VIDA Y COSTOS EN SALUD
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CATEGORIZACION DEL RIESGO
• Expectativa de neutropenia• Status clínico- comorbilidades• Enfermedad de base-TMO
DATOS CLINICOS
• MASCC (MultinationalAssociation forSupportive Care) : escala validad en adultos
• Ecalas pediátricas
ESCALAS DE RIESGO
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CATEGORIZACION DE RIESGO: DATOS CLINICOS
NEUTROPENIA
• EXPECTATIVA DE NEUTROPENIA PROFUNDA (<100 CEL/ML) Y PROLONGADA (> 7 DÍAS)
COMOR
• Inestabilidad hemodinámica, mucositis, síntomas GI, alteración del estado mental, COMOR
BILIDADES
síntomas GI, alteración del estado mental, infección del CVC, enfermedad pulmonar
FALLO ORGAN
OS
• Evidencia de insuficiencia hepática o renal
ALTO
RIESGO
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CATEGORIZACION DEL RIESGO: DATOS CLINICOS
NEUTROPENIA
• Expectativa de neutropenia < 7 días
COMORBILIDADES
• Sin comorbilidades importantes
BAJO
RIESGO
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CATEGORIZACION DEL RIESGO
MASCC SCOREMASCC SCORE
Escala formal de valoración del riesgo (B I)
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MASCC SCORE
• PARÁMETROS CLÍNICOS
• ESCALA VALIDADA INTERNACIONALMENTE EN
Pediatr Clin N Am
2015(62)
INTERNACIONALMENTE EN ADULTOS
• NO PUEDE EXTRAPOLARSE EN NIÑOS (EPOC; >60 AÑOS)
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ESCALAS DE BAJO RIESGO PEDIATRICAS
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ESCALAS DE BAJO RIESGO EN NIÑOS
DEL PACIENT
E
• EDAD, TIPO DE ENF., ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
• TIPO DE QMT. SE EXCLUYEN : QMT SE EXCLUYEN : QMT ALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMOALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMO
JCO 2012(30)
DEL TTO ALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMOALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMO
DEL EPISODI
O
• FIEBRE, HIPOTENSION, MUCOSITIS, NA, PCR
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ESCALA DE RIESGO EN NIÑOS: LIMITACIONES
• Variaciones en los criterios de inclusión, definiciones específicas de NF, tiempo de valoración, y medición de los resultados.
• Variaciones en la identificación de los factores predictivos y prácticas locales. No puede
Macher et al. Ped Blood
Cancer 2010
Miedema et al. JCO 2011
Phillips et al. Eur J Cancer 2010
predictivos y prácticas locales. No puede reproducirse en diferentes entornos clínicos.
•• No puede validarse universalmente una única No puede validarse universalmente una única escala de predicción de riesgo.escala de predicción de riesgo.
•• Solo para Bajo RiesgoSolo para Bajo Riesgo
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ESCALAS DE RIESGO: RECOMENDACIÓN ACTUAL
Cada institución debe utilizar una escala de
riesgo validada, según su población y la riesgo validada, según su población y la
capacidad para realizar los test de
laboratorios requeridos. (CI)
J Clin Oncol 2012
(30):4427-38
Hana Hakim, St. Children’s
Hospital 2015
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EVALUACION INICIAL
Marcadores clínicos y de laboratorio que Marcadores clínicos y de laboratorio que pueden ser utilizados para la valoración del pueden ser utilizados para la valoración del pueden ser utilizados para la valoración del pueden ser utilizados para la valoración del riesgoriesgo
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EVALUACION INICIAL: HISTORIA CLINICA
Anamnesis Anamnesis
EnfEnf de base/ QMTde base/ QMT
ATB profilaxisATB profilaxis
Esteroides u otros Esteroides u otros
Examen físicoExamen físico
OrofaringeOrofaringe
OjosOjos
SPNSPNEsteroides u otros Esteroides u otros
inmunosupresoresinmunosupresores
Factores Factores estest de de
coloniascolonias
Infecciones previasInfecciones previas
SPNSPN
Piel: * sitios de accesos Piel: * sitios de accesos
vascularesvasculares
* sitios de punción* sitios de punción
* * regreg perianalperianal
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INFECCIONES RELACIONADAS AL CVC
NO
OLVIDAR !
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RECORDAR QUE:
� Neutropenia y uso prolongado de esteroides
MINIMOS CAMBIOS INFLAMATORIOSMINIMOS CAMBIOS INFLAMATORIOS
HIPOTENSIONHIPOTENSIONHIPOTERMIAHIPOTERMIAALTERACION ALTERACION SENSORIOSENSORIO
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RECORDAR QUE:
� Existen causas no infecciosas de la fiebre:
RTA. A LA QMT RTA. A LA QMT
(CITARABINA)(CITARABINA)(CITARABINA)(CITARABINA)
LISIS TUMORALLISIS TUMORAL
TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES
HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS
GVHGVH
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METODOS COMPLEMENTARIOS
• RECUENTO ABSOLUTO DE LEUCOCITOS
• CONTEO DIFERENCIAL
• RECUENTO DE PLAQUETAS• RECUENTO DE PLAQUETAS
• BIOMARCADORES: PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) ; PROCALCITONINA (PCT)
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VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS
� Sensibilidad y especificidad
en detección temp de
infecciones sistémicas
� Rápida elevación y
descenso
Permite seguimiento
� No amplia disponibilidad
� Elevado costo
� Ciertos procesos no infecciosos del adulto pueden modificarla
� Se requieren más estudios para aclarar:
BIOMARCADORES: PCT
� Permite seguimiento
� No se modifica con el uso
de esteroides
Hana Hakim
2014
Arch Arg Ped
2015;115(1)
para aclarar:
* PCT y cáncer infantil
* Costo-beneficio para diagnóstico de sepsis o su seguimento
Hana Hakim2014
Arch Arg Ped2015;115(1)
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BIOMARCADORES: CONCLUSIONES
Los estudios disponibles hasta la
actualidad, han demostrado resultados
inconsistentes en la utilidad de la
PROCALCITONINA por ello las guías PROCALCITONINA por ello las guías
actuales no recomiendan su uso.
BMC Pediatr
2017(1)
Support Care Cancer
2015(10)
Pediatr In D J
2013(10)
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BIOMARCADORES: PCR
Mayor experiencia clínica
Ampliamente disponibleAmpliamente disponible
Bajo costo
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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
¿ QUE ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMÁGENES SON UTILES EN EL DEP ?
J. Clin Oncol
2012(3):4427-38
IMÁGENES SON UTILES EN EL DEP ?
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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
HEMOCULTIVOS CENTRALES
• Deben realizarse de todos los lúmenes del CVC. (CI)
J. Clin Oncol
2012(30):4427-38
HEMOCULTIVOS PERIFERICOS
• Deben tomarse de manera simultánea con los hemocultivos centrales. (C2)
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HEMOCULTIVO PERIFERICO SI O NO ?
• PERMITE EL DIAG DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CVC
Pediat Blood Cancer
2015(62)
• PUEDE FACILITAR EL DIAG DE BACTERIEMIA NO DETECTADA EN LOS CULTIVOS CENTRALES
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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
UROCULTIVO
• Solo en aquellos ptes en quienes la recolección al acecho o mediante la técnica del chorro medio es factible. (C2)
NO DEBE
RETRASAR EL
INICIO DE LA ATB
EMPIRICA
J Clin Oncol.
2012(30):4427-4438
técnica del chorro medio es factible. (C2)
Rx TORAX
• Solo en ptes sintomáticos. (B1)
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TRATAMIENTO: OBJETIVOS
• Proveer cobertura ATB adecuada para los organismos virulentos.
• Minimizar la exposición innecesaria a ATB, para disminuir los índices de resistencia
ATB ATB AMPLIO AMPLIO ESPECTESPECT
RORO
• Debe asegurar cobertura para:•• Bacilos Bacilos gramgram negativosnegativos
• En Alto riesgo: St. Grupo : St. Grupo viridansviridans; ; PseudomonaPseudomona AeruginosaAeruginosa
J. Clin Oncol 2012(30):4427-4438
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TRATAMIENTO
ALTO RIESGO
• Deben ser inicialmente adminitidos en el hospital para ATB empírica (A-II)hospital para ATB empírica (A-II)
BAJO RIESGO
• Son candidatos para tratamiento oral y/o manejo ambulatorio (A II)
IDSA Guidelines Clin Infectious Diseases 2011;52:56-93
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TRATAMIENTO
ALTO ALTO RIESGORIESGO
MONOTERMONOTER
BAJO BAJO RIESGORIESGO
ATB ORAL ATB ORAL MONOTERMONOTERAPIAAPIA
TERAPIA TERAPIA COMBINACOMBINA
DADA
ATB ORAL ATB ORAL DE INICIODE INICIO
STEP STEP DOWNDOWN
J Clin Oncol 2012(3):4427-4438
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PREVENCION DE LAS INFECCIONES
TMP/SMX
• Profilaxis de neumonía por Pneumocystis Jirovecii
• Expectativa de neutropenia prolongada y profunda
CIPROFLO
FLUCONAZ
OL
• Expectativa de neutropenia prolongada y profunda
• LMA
• LLA recaída
• TMO
Fisher et al. Pediatrics in Review 2016(37):247-258
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CONCLUSIONES
� La incidencia de infección aumenta con la severidad y duración de la neutropenia.
� Los signos clínicos de infección pueden estar ausentes.
� Obtener hemocultivos.� Obtener hemocultivos.
� Iniciar ATB empírica de amplio espectro de manera inmediata.
� La monoterapia es generalmente adecuada.
� Opción de tratamiento ambulatorio para los ptesde Bajo Riesgo, con posibilidad de seguimiento.