LYMSKA BORELIOZA LYMSKA BORELIOZA inin KLOPNI KLOPNI MMENINGOENCEFALITISENINGOENCEFALITIS

klinični potek, zdravljenje in klinični potek, zdravljenje in preprečevanje preprečevanje

Franc Strle

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja

Univerzitetni klinični center Ljubljana

ETIOLOGIJA LBBorrelia burgdorferi sensu lato

Borrelia burgdorferi sensu stricto

Borrelia afzelii

Borrelia garinii

Borrelia bissettii

Borrelia valaisiana

Borrelia lusitaniae

Borrelia spielmanii

VIRUS KME

VirusVirusii KMEKME

- evropski podtip- evropski podtip

- sibirski podtip- sibirski podtip

- daljnovzhodni podtip- daljnovzhodni podtip

VektorjiVektorji

- Ixodes ricinus- Ixodes ricinus

- Ixodes persulcatus- Ixodes persulcatus

ŽIVALSKI REZERVOAR

LB, KME KME

VEKTORJIVEKTORJI

UP TO 5%

VIRUS KME v KLOPIH

• V endemičnih predelih Evrope: 0,1-5%

• V predelih Rusije: do 40%

Durmiši E, Knap N, Saksida A, Trilar T, Duh D, Avšič-Županc T.

Prevalence and molecular characterization of tick-borne encephalitis virus in Ixodes

ricinus ticks collected in SloveniaVector-Borne and Zoonotic Diseases 2011; 11 (6):

659-664.

Glavni klinični znaki lymske borelioze v posameznih obdobjih bolezni

Obdobje (štadij) bolezni Klinični znak

Zgodnje bolezensko obdobje

Lokalizirana bolezen erythema migrans

(1. štadij) borelijski limfocitom

Diseminirana bolezen multipli erythema migrans

(2. štadij) lymska nevroborelioza

prizadetost srca

prizadetost sklepov

Kasno bolezensko obdobje

(3. štadij)

Kronična bolezen prizadetost sklepov prizadetost živčevja

prizadetost kože

Glavni klinični znaki lymske borelioze v posameznih obdobjih bolezni

Obdobje (štadij) bolezni Klinični znak

Zgodnje bolezensko obdobje

Lokalizirana okužba erythema migrans

(1. štadij) borelijski limfocitom

Diseminirana okužba multipli erythema migrans

(2. štadij) lymska nevroborelioza

prizadetost srca

prizadetost sklepov

Kasno bolezensko obdobje

(3. štadij)

Kronična okužba prizadetost sklepov prizadetost živčevja

prizadetost kože

Diagnoza lymske boreliozetemelji na

Klinični sliki Laboratorijski potrditvi borelijske okužbe: # posredna # neposredna

Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki

ZDRAVLJENJE LYMSKE BORELIOZE

ANTIBIOTIKI

• Razlogi

• Izbira

• Način zdravljenja

• Trajanje zdravljenja

• Ocena uspešnosti zdravljenja

Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki

GLAVNI RAZLOGI ZA NEUSPEŠNOST ZDRAVLJENJA Z

ANTIBIOTIKI

• Perzistenca borelij v tkivih

• Nepopravljiva okvara tkiva

• Sproženje avtoimunskih mehanizmov

• Napačna diagnoza "zdravljenje seroloških testov"

KMEKLINIČNE ZNAČILNOSTI

Začetno obdobje (prva faza): vročina (2–7 dni), glavobol, mialgije

utrujenost, navzea, vnetje žrela meningitisni znaki: neg likvorski izvid normalen

Izboljšanje: interval brez vročine (“brez težav”) 2–10 (1–14) dni

Meningoencefalitisno obdobje (druga faza): vročina 4–10 (1–30) dni, glavobol, nauzea, bruhanje, slabo počutje, mialgije… meningitisni znaki + + +, encefalitisni znaki + + +

nenormalen likvorski izvid (pleocitoza)

KME – KLINIČNE ZNAČILNOSTI

SSeeroznirozni meningitis meningitis :: MeningoenceMeningoenceffalitisalitisvročina (4-10 dni)

glavobolnavzea, bruhanje

meningitisni znakimotnje koncentracijesomnolenca - nezavesttremor ekstremitetfascikulacije jezikaotežen govornistagmusasim. okvare možg. živcev

KMEKME - - KKLINILINIČNEČNE ZNAČILNOSTIZNAČILNOSTI

Menigoencefalomielitis Zahodni podtip 5% (2–10%)Vzhodni podtip 20% (5–30%)

medulla oblongata, medulla oblongata, možgansko deblomožgansko deblo pogosto smrt – v nekaj dneh

po začetku nevrološke prizadetosti

KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI

Menigoencefalomielitis

medulla oblongata, možgansko deblo

medulla spinalis:medulla spinalis: mlahavemlahave ohromitveohromitve mišicmišic

vratu, zg. udov, dihalnih mišic in/ali nog

– pogosto pred tem hude mišične bolečine

– običajno se pojavijo v času vročine

– značilna je prizadetost proksimalnih mišičnih skupin udov

– pareze so pogosto asimetrične, često trajne

KME - DIAGNOZA

• KLINIČNE ZNAČILNOSTI

• LABORATORIJSKI UGOTOVITKI

• DOKAZ OKUŽBE z VIRUSOM KME

KME - DIAGNOZA

DOKAZ OKUŽBE z VIRUSOM KME:

- Protitelesa proti KMEV v serumu in/ali CSF

komercialne ELISAe

IgM - dokaz nedavne okužbe (prisoten do 1 leto)

IgG - seropozitivnost v endemskih predelih v do 20%

- križna reaktivnost z drugimi flavivirusi

- PCR: dokaz RNA KMEV v klopih

dokaz viremije v živalih

klinična uporaba - potrebna je še kritična ocena

KMKME E – ZDRAVLJENJEZDRAVLJENJE

Ni vzročnega zdravljenjaSimptomatsko zdravljenje:

analgetiki, antipiretiki aspirin, paracetamol, nesteroidni

antirevmatiki

Antiedematozno zdravljenje:manitol+diuretik, kortikosteroidi, hiperventilacija

Podporni ukrepi: intubacija, ventilacija

KMKME - E - KKLINILINIČNEČNE ZNAČILNOSTIZNAČILNOSTI

Kronična progresivna bolezen: ??? Sibirski podtip: progresivna ali intermitentna prizadetost živčevja ~ bolezni

motoričnega nevrona

Smrtnost: Evropski podtip ~ 1% (0.5-2%) otroci < odrasli

D-vzhodni podtip ~ 10% (5-20%) otroci < (~) odrasli

Trajne pareze: Evropski podtip ~ 5% (2-10%) otroci < odrasli

D-vzhodni podtip ~ 20% (5-30%) otroci ~ odrasli

Izhod KME

KMKME - E - KKLINILINIČNEČNE ZNAČILNOSTIZNAČILNOSTI

Postencefalitisni sindromKronični simptomi in znaki prisotni po akutem KME

glavobol, slabše prenašanje stresov, težave s spominom, tremor, motnje koordinacije in ravnotežja, izguba sluha, kronična utrujenost

Evropski podtip 40/114 (36%) (Huglund et al. Scand J Infect Dis 1996; 28: 217 – 24

“Vzhodni” podtip ~ 60%

Izhod KME

DEJAVNIKI, ki VPLIVAJO na DEJAVNIKI, ki VPLIVAJO na POTEK in IZHOD BOLEZNI POTEK in IZHOD BOLEZNI

Podtip virusaPodtip virusa?različni sevi znotraj istega podtipa?

Količina virusa? Način okužbe?Gostitelj:

- imunost- starost- druge lastnosti- druge lastnosti

PREPREČEVANJE LB in KME

Pasterizacija mleka KMEKME

Nespecifični ukrepi KME + LBKME + LB

Iztrebljanje klopov

Iztrebljanje živali, ki klope gostijo

Omejitev gibanja živalim, ki klope gostijo

Zmanjšanje izpostavitve klopom

Primerna obleka in obutev

Uporaba repelentov

Čimprejšnje odkritje in odstranitev prisesanega klopa

PREPREČEVANJE LB in KME

Preventivno jemanje antibiotikov po vbodu Preventivno jemanje antibiotikov po vbodu klopaklopa LBLB

Zgodnje zdravljenje borelijske okužbeZgodnje zdravljenje borelijske okužbe LBLB

Cepljenje KMEKME

KME - PREPREČEVANJE

Specifični ukrepi:• Cepljenje

- FSME-Immun (Baxter) s formaldehidom inaktiviran, očiščen cel virus adsorbens: aluminijev hidroksid

- Encepur (Behringwerke AG) cepivo iz inaktiviranega celotnega virusa

- Ruska cepiva

Mrtvo cepivo (inaktiviran virus)Mrtvo cepivo (inaktiviran virus)• Odmerek odvisen od starostiOdmerek odvisen od starosti

<16 let: 0,25ml ≥16 let: 0,5 ml

• intramuskularnointramuskularno (deltoidna mišica, anterolateralni del stegna)

• lahko sočasno z drugimi cepivilahko sočasno z drugimi cepivi (živimi ali mrtvimi), vendar ne na isto mesto

• Sheme cepljenjaSheme cepljenja: bazično poživitveni odmerki na 3 – 5 let

Cepljenje proti KME

IMUNIZACIJSKE SHEME

Osnovno cepljenje

Osnovno cepljenje

Poživitveni odmerki

Poživitveni odmerki

dan 0 14 12 mesecev ~ 3-5 let

dan 0 28 42 ~ 12 mesecev ~ 3-5 let

1 2 zaščitna protitelesa 3

1 2 3

Hitra

Klasična

CENTER ZA NALEZLJIVE BOLEZNIODDELEK ZA PROGRAM CEPLJENJA

Navodila za cepljenje proti KME

Previdnostavtoimunske bolezniavtoimunske bolezni

ni dokazov, da bi cepljenje proti KME sprožilo avtoimunost ali poslabšalo potek avtoimunske bolezni

prizadetost OŽ prizadetost OŽ (otroci)(otroci)nosečnost in dojenje

uporaba cepiva ni bila ustrezno ocenjena

osebe z okvarjeno imunostjo

Neželeni učinki Zelo pogosti ≥10%

Pogosti

≥1% in

<10%

Redki

≥0,1% in

<1%

Lokalne težave

bolečina +

bolečnost +

rdečina +

oteklina +

zatrdlina +

Neželeni učinki

Neželeni učinki Zelo pogosti ≥10%

Pogosti

≥1%

<10%

Redki

≥0,1%

<1%

glavobol +

navzea +

bruhanje +

bezgavke +

mialgije artalgije

+

utrujenost +

vročina + +

Neželeni učinki

FSME-IMMUN je preizkušeno, varno cepivo.

Doslej je bilo uporabljenih že 100 milijonov100 milijonov odmerkov cepiva FSME-IMMUNFSME-IMMUN.1

Cepivo FSME-IMMUN FSME-IMMUN po 30 letih uporabepo 30 letih uporabe v praksi dokazuje klinično učinkovitost.2

Cepivo FSME-IMMUN FSME-IMMUN odrasli in otroci dobro dobro prenašajoprenašajo..33

1. Data on file, Baxter AG.2. Kunze M. FSME-IMMUN: Successfully protecting against tick-borne encephalitis (TBE) for more than 30 years. Immunogenicity, effectiveness, and safety of FSME-IMMUN. The Vaccine Companion 2010;3:iii-v. 3. Barrett PN, et al. History of TBE vaccines. Vaccine 2003; 21:S41-9.

Obstojnost cepivaObstojnost cepiva

30 mesecev30 mesecev

ShranjevanjeShranjevanje

v hladilniku (2 – 8v hladilniku (2 – 800 C) C)

ne zmrzovatine zmrzovati

Cepljenje proti KME