lucrare de licenta psihiatrie asistenta medicala

8/18/2019 LUCRARE de LICENTA Psihiatrie Asistenta Medicala

1/84

LUCRARE DE LICENTA Psihiatrie AsistentaMedicala - DEPRESIA LA ALCOOLICIEVALUARE PSIHOPATOLOGICA

Universitatea de Vest "Vasile Goldis" din Arad

Facultatea de Medicina Generala, Farmacie si Medicina Dentara

Specializarea Asistenta Medicala

Catedra de Psihiatrie

LUC A ! D! L C!#$AD!P !S A LA ALC%%L C

!VALUA ! PS &%PA$%L%G CA

Introducere

In ultimele decenii, conform datelor statistice, s-a concluzionat ca alcoolismul cu formelesale clinice precum si cu complicatiile sale medicale, neurologice si psihiatrice constituie o

problema prioritara de sanatate publica.

O sinteza a acestor date motiveaza pe deplin aprecierea mentionata mai sus. Studiileefectuate in tarile europene si in Statele Unite ale Americii au aratat implicatiile medicale sisociale ale consumului abuziv de alcool.

1. Aproximativ !-"#$ din internarile anuale din spitalele de psihiatrie au drept cauzaalcoolismul.

. Alcoolismul ocupa unul din primele locuri in solicitarile de asistenta psihiatrica.

". Aproximativ o treime din cazurile de suicid sunt alcoolici.

%. Aproximativ &umatate dintre decesele survenite accidental 'accidente de circulatie, demunca( sunt legate de consumul de alcool.

!. Aproximativ &umatate dintre omucideri si alte comportamente delicvente 'violuri,abuzuri sexuale( sunt legate de consumul de alcool.


2/84

6. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere semnifcativa a consumului de alcool in majoritatea tarilor.

Asocierea dependentei de substante psihoactive si in particular a alcoolismului cu alteafectiuni psihiatrice a fost remarcata de mai multe decenii. Un studiu efectuat in spitale de

psihiatrie din USA a evaluat ca intre %#$ si )!$ din pacientii diagnosticati cu diverse tulburari

mentale prezinta si consum abuziv de alcool sau alte substante psihoactive, fapt care complicaabordarea terapeutica si prognosticul afectiunii mentale. Alcohol, *rug Abuse, and +entalealth Administration a estimat ca mai mult de !#$ din 1,! - milioane de americani

diagnosticati cu boli mentale grave prezinta si un consum abuziv de alcool sau substante ilicite.Aceleasi rezultate au fost evidentiate si de alte studii.

elatiile dintre alcoolism si depresie sunt de o complexitate particulara, nuantateleraporturi ale acestor conditii situindu-se pe o pozitie singulara in psihopatologia clinica. . /.Archambault afirma ca 0depresia si alcoolismul interactioneaza si se intaresc reciproc0, asertiunesintetica care se impune insa analizei clinice, analiza necesara in vederea unei corecte abordariterapeutice.

/ercetari fundamentate stiintific au demonstrat existenta unei relatii multidimensionaleintre cele doua entitati nosologice, relatie care include aspecte genetice, biochimice si

psihologice - factori ce tin de personalitate. Astfel, atat in cazul consumului cronic abuziv dealcool cat si in depresie s-au determinat modificari in parte similare ale unor neurotransmitatoriserotonina, noradrenalina si dopamina. 2e de alta parte, desi nu s-a putut stabili un tip de

personalitate specific nici in cazul alcoolismului si nici al depresiei, numerosi autori au precizatca pentru fiecare dintre aceste afectiuni exista anumite trasaturi de personalitate cu valoare cel

putin predispozanta. Analiza acestora a relevat ca o parte dintre ele sunt comune.

In plus, printre cauzele enumerate in etiologia fiecareia dintre aceste doua afectiuni se

numara si evenimentele de viata. /ercetarile referitoare la etiologia tulburarilor afective audemonstrat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului unui episoddepresiv, fie el de intensitate nevrotica, fie psihotica. *e asemenea, s-a constatat ca riscul de adezvolta un episod depresiv este de 3 ori mai mare in cele 3 luni de dupa trairea unor evenimentede viata cu marcat caracter de periculozitate si amenintare. 2rintre cauzele comportamentuluiadictiv sunt mentionate situatiile psihotraumatizante traite in copilarie sau la varsta adulta, iar faptul ca familia dezorganizata sau disfunctionala favorizeaza recurgerea precoce la consumulabuziv de alcool este o realitate evidenta.

4u in ultimul rand, anxietatea ca stare psihopatologica se regaseste asociata atatalcoolismului cat si depresiei. In alcoolism anxietatea poate sa apara atat in postura de cauza -determinand consumul abuziv de alcool ca urmare a efectului anxiolitic binecunoscut alalcoolului - cat si de efect - exemplul cel mai caracteristic il constituie anxietatea din starile desevra&. 2e de alta parte, anxietatea - expresie a hipertimiei negative - se regaseste frecvent inunele stari depresive5 termenul de mult consacrat de depresie anxioasa este inca larg utilizat, inciuda faptului ca el nu mai apare ca atare in taxonomiile actuale.


3/84

PARTEA I - Partea generala

I. ALCOOLISMUL'(' De)initie, terminolo*ie'

Termenul de alcoolism cronic, desi inca frecvent utilizat atat in

practica cat si in literatura de specialitate, este de mai multi anicriticat ca ind ambiguu si inadecvat. Din aceste motive el nu maiapare in nici una din taxonomiile actuale (ICD-1 sau D!" I#$.

In clasi carea internationala a bolilor (ICD-1 $ apar doi termenicare se refera la consumul abuziv de alcool sau alte substantepsi%oactive& utilizarea nociva si sindromul de dependenta (' , )*$.

Utilizarea nociva este definita ca un pattern de consum al unei substante psihoactive ceafecteaza sanatatea, fie la nivel somatic, fie la nivel mental. /erinta diagnostica este ca actualulconsum sa fie cauza potentiala de alterare a sanatatii mentale si6sau somatice a pacientului.

+odalitatile nocive de utilizare sunt deseori criticate de ceilalti si sunt frecvent asociate cudiverse consecinte sociale negative. /u toate acestea, faptul ca modul de utilizare a unei anumitesubstante este privit dezaprobator de o alta persoana sau de cadrul cultural al subiectului, sauexistenta unor consecinte sociale negative 'cum ar fi arestul sau conflictele maritale(, nuconstituie prin ele insele o dovada a utilizarii nocive. *e asemenea, intoxicatia acuta sau0mahmureala0 dupa o intoxicatie acuta nu sunt ele insele o dovada suficienta a afectarii sanatatii

pentru a evalua caracterul de utilizare nociva a substantelor. 7ermenul 'diagnosticul( de0Utilizare nociva0 nu trebuie folosit daca exista o afectiune psihica secundara consumului abuzivde alcool clasificata in alta parte

- Sindrom de dependenta

- 7ulburare psihotica acuta si tranzitorie 'de exemplu 7. p. predominant halucinatorie inclusivhalucinoza alcoolica, 7. p. schizofrenia-li8e, 7. p. predominant cu simptome afective, etc.(

- Sindrom amnestic '9orsa8ov(


4/84

7ulburare psihotica reziduala sau cu debut tardiv 'de exemplu :lashbac8-uri - rememorari paroxistice, 7ulburari de personalitate sau comportament, 7ulburare afectiva reziduala, *ementa,etc.(

7abelul de mai &os reprezinta succint cele mai frecvente afectari somatice secundare

abuzului de alcool ' ;(

Sistemul nervos +centralsi peri)eric

- 2olineuropatie

-


5/84

- Osteomalacie

Sistemul hematopoietic - Anemie macrocitara

- 7rombocitopenie

- @eucopenie

Sistemul endocrin - Sindrom pseudo-/ushing

- ipofunctie testiculara cu nivel normal degonadotropi

Meta-olism - iperuricemie 'guta(

- iperlipemie

- ipoglicemie

Sindromul de dependenta

Sindromul de dependenta reprezinta un grup de fenomene fiziologice, comportamentale

si cognitive in care utilizarea unei substante devine o prioritate pentru individ in comparatie cualte comportamente care erau inainte mai mult valorizate. O caracteristica descriptiva centrala asindromului de dependenta este dorinta - deseori irezistibila - de a consuma o substanta.


6/84

d.


7/84

$. &paritia simptomelor de sevraj in conditiile reducerii do elor administrate sau intreruperiiconsumului;

i. 'olosirea substantei pentru a reduce sau preveni simptomele de sevraj.

n termen "recvent utili at atat in practica cat si in literatura este cel de adictie . &cest termendescrie persoane caracteri ate printr-o preocupare excesiva pentru procurarea si consumul uneisubstante psi$oactive si o tendinta crescuta de a recadea dupa reali area abstinentei, fe eledependente sau nu de aceasta substanta. Caracteristica centrala a acestor persoane se re"era la operturbare semnifcativa a comportamentului legat de consum ( *).

In +area ritanie s-a propus pentru practica generala utili area unei terminologii specifce carepune accentul pe problemele de sanatate cau ate de consumul abu iv de alcool. !e langa termenul de

Sindrom de dependenta la alcool defnit printr-un ansamblu de caracterisitici partial superpo abile cucele din IC%- / si %S+ I0, s-au mai propus urmatoarele categorii#

- problem drin1er - persoane care pre inta o a"ectare secundara consumului de alcool pe planf ic, psi$ic sau social. Cea mai mare parte dintre acestia nu sunt dependenti la alcool.

- $eav2 drin1er - persoane care beau semnifcativ mai mult decat media populatiei din punct devedere al cantitatii si 3 sau "recventei. %oar o parte dintre acestia sunt inclusi in grupul celor cuprobleme f ice, psi$ice sau sociale.

- binge drin1ers - persoane care consuma cantitati excesive de alcool in intervale relativ scurte detimp# * - 4 ore, intre acestea existand perioade de abstinenta de durate variabile - de ordinulsaptamanilor, ast"el incat media saptamanala de alcool consumat nu este semnifcativ mai mare"ata de medie. 5 parte din acestia sunt insa inclusi in grupul celor cu probleme (*4).

I.'. +pidemiologia alcoolismului .

/onform *S+-I=, aproximativ 1"$ din populatia adulta americana, ceea ce reprezintamai mult de # de milioane, prezinta dependenta alcoolica sau consuma alcool in mod abuziv,intr-o maniera continua sau intermitenta care poate conduce la adictie si, de cele mai multe origenereaza probleme sociale si 6 sau medicale severe ' (. +ai multe studii efectuate in SUAreleva implicarea abuzului sau dependentei alcoolice in acte antisociale. Alcoolismul a fost gasitimplicat in aproximativ &umatate din totalul accidentelor rutiere, al crimelor si al cazurilor desuicid care se inregistreaza in fiecare an, &ucand de asemenea un rol important in cazurile de violsi abuz sexual '1%(. Alcoolismul a determinat in ultimii ani o rata ridicata de spitalizare si deabsenteism la locul de munca ' 3(. Alcoolismul ocupa locul al doilea in solicitarile de internarein spitalele de psihiatrie 'dupa schizofrenie(, reprezentand aproximativ #$ din totalulinternarilor si ocupa locul al treilea pe lista globala a tuturor tipurilor de asistenta psihiatrica'dupa nevroze si schizofrenii( '%(.

In +area ritanie s-a estimat ca exista cel putin "##.### de persoane cu probleme legatede consumul de alcool. Un studiu efectuat in urma cu zece ani a evidentiat ca in Anglia si 7ara


8/84

?alilor rata persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool este de !$ in cazul barbatilor si de $ pentru femei. iscul de deces pentru persoanele cu probleme ma&ore legate deconsumul de alcool a fost estimat ca fiind de doua sau chiar de trei ori mai mare decat cel almembrilor populatiei generale de acelasi sex si cu aceeasi varsta. /onform acestui studiu,aproximativ unul din cinci barbati internati de urgenta in servicii medicale prezinta afectiuni

determinate direct sau indirect de consumul de alcool. In cazul victimelor accidentelor decirculatie s-au gasit alcoolemii peste limita legala admisa la ""$ pana la %#$ din cazuri. *intre barbatii aparent sanatosi care efectueaza un control medical de rutina al starii de sanatate, la unuldin cinci se gasesc modificari biochimice ce atesta un consum abuziv de alcool. *in media de

### de pacienti inscrisi pe lista unui medic generalist, aproximativ 1## consuma alcool incantitati mari, %# prezinta probleme medicale sau sociale legate de consumul de alcool, iar 1#sunt dependenti de alcool ' ;(.

*atele statistice din +area ritanie arata ca in ultimele decenii populatia adulta si-adublat consumul mediu de alcool 'de la !, l alcool 6 cap de locuitor 6 an in 1B!# la B,B l in1B;"(. 2entru aceeasi perioada, internarile in spitale de psihiatrie pentru tratarea alcoolismului au

crescut mai mult de ! de ori, rata cirozei hepatice s-a dublat, iar numarul delictelor in care aufost implicate persoane cu intoxicatie alcoolica acuta a crescut de la 3#.### la 1##.### 6 an ' ;(.

In


9/84

- !%% cazuri, 1BB - )"! cazuri si 1BB" - B#% cazuri(. Acelasi studiu arata ca la inceputul anilor CB# internarile pentru alcoolism si complicatiile lui psihiatrice in /linica de 2sihiatrie din /lu&-

4apoca reprezentau 1) $ in 1BB# si # $ in 1BB1, cu un raport de aproximativ " 1 in favoareasexului masculin '"B(. In tara noastra, in 1B)%, 1#,;$ dintre accidentele de circulatie se datorauingestiei de alcool '";(.

'.' Cauzele consumului si dependentei de alcool'

Cercetarile asupra cau elor alcoolismului au demonstratimplicarea unei multitudini de "actori etiologici, majoritateaavand un rol predispo ant.

Factorii genetici.

a o parte din bautorii excesivi anamne a "amiliala evidentia a antecedente eredo-colaterale deconsum abu iv de alcool. &cestia ajung la dependenta mai repede si intr-o "orma mai severa incomparatie cu bautorii excesivi care nu au ast"el de antecedente. &ceste constatari se re"era in specialla barbati, datele re"eritoare la "emei find mai putin sigure (7/).

8e ultatele studiilor e"ectuate pe gemeni mono si di igoti proveniti din parinti alcoolici sustin maidegraba in9uenta mediului "amilial decat a "actorilor genetici, rata de consum excesiv de alcool nefindsemnifcativ mai crescuta la +: decat la %: ( ). In "avoarea explicatiei genetice pledea a re ultatelestudiilor e"ectuate pe copii adoptivi, raportandu-se aparitia problemelor legate de consumul de alcoolsemnifcativ mai "recvent pentru copii adoptati de la parinti naturali alcoolici "ata de cei adoptati de laparinti nealcoolici.

&nali a detaliata a re ultatelor acestor studii sugerea a doua tipuri de transmitere. Ca urile dealcoolism sever care trece de la tata la fu, a"ectand rar sexul "eminin, par a avea in etiologie oimportanta componenta genetica, in timp ce ca urile cu probleme mai usoare legate de consumul dealcool, care a"ectea a in egala masura ambele sexe, par a avea o componenta genetica redusa.

Factorii biochimici.

O serie de cercetari efectuate in ultimii ani sustin interventia unor factori biochimici inetiologia alcoolismului.

Astfel, s-au sugerat ca &ucand un astfel de rol existenta unor anomalii la nivelulalcooldehidrogenazei.

*e asemenea s-au evidentiat unele modificari ale mecanismelor de neurotransmiere,interesand mai ales pe cel dopaminergic, noradrenergic si serotoninergic. /ercetarile privindneurotransmitatorii si alcoolul au dus la dezvoltarea teoriei produsilor de condensare, conform


10/84

careia acetaldehida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina care actioneazaca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei '";(.

Unele date, deocamdata neconcludente, implica in etiologia alcoolismului receptorii deopiacee si liganzii lor endogeni - en8efalinele si endorfinele opioide. Studii efectuate pe animale

de laborator au demonstrat ca cele cu un deficit al endorfinelor prefera alcoolul. 2ornind de laaceasta constatare s-a afirmat ca deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia decompensare prin euforigene exogene, propunandu-se termenul de 0comportament de cautare adrogurilor0 '0drug see8ing behavior0( pentru a desemna expresia comportamentala a acesteinevoi.

Alti autori sustin ca toleranta la efectul hipnotic al alcoolului s-ar datora contraactiuniimembranei neuronale la alterarea permeabilitatii sale determinata de alcool, implicand douaenzime dependente de membrana neuronala 4a 9 A72-aza si adenilatciclaza. *eprimareainitiala a activitatii acestor enzime, urmata de instalarea adaptarii lor la efectele alcoolizariicronice par a fi unele dintre fenomenele implicate in neurochimia complexa a dependentei fizice

'";(.

Factorii de invatare.

S-a raportat ca la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor, precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incura&ati sa bea mai mult decat fetele.@a baza acestui comportament stau procesele de invatare observationala - metainvatare - siinvatarea implicita ';(.

S-a sugerat ca procesele de invatare bazate pe conditionarea operanta ar putea contribui ladezvoltarea dependentei de alcool.


11/84

inadecvarea sociala, introversia si anxietatea drept trasaturile cele mai comune ale personalitatiialcoolicilor.

4umeroase studii afirma ca alcoolicii se deosebesc de non-alcoolici nu atat princaracteristicile lor afectiv-emotionale, cat prin reactiile comportamentale prin care acestea se

manifesta.

Studiul variabilelor de personalitate a alcoolicilor corelate cu cercetari de psihiatrie biologica au a&uns la concluzia ca exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atatin precizarea factorilor de risc, cat si in prognostic. Astfel subtipul caracterizat prin ostilitate,impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care

predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv-agresive '";(.

T lb rarile psihice.

7ulburarile psihice asociate cauzal cu alcoolismul trebuie totdeauna avute in vedere, in

primul rand din considerentul ca ele pot fi tratate. Unii pacienti cu tulburari depresive a&ung sa bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia. /ei cu stari de anxietate,inclusiv cu fobii sociale, sunt de asemenea supusi riscului. *ependenta de alcool apare uneori la

pacienti cu boli cu afectare cerebrala importanta sau cu schizofrenie '1)(.

II. D+ +!I

'(' De)initie, terminolo*ie'

%e la inceputul acestui capitol trebuie subliniata distinctia ce se impune a f "ac uta intre depresie casimptom si sindromul, respectiv episodul depresiv.

Depresia ca simptom este o hipertimie negativa care implica o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. O forma particulara a simptomului de depresie, de intensitate extrema, o reprezinta anestezia psihicadureroasa - bolnavul se plange ca nu se mai poate bucura sau intrista, ca nu mai poate simtiintens afectiunea celor din &ur si nu-si mai poate manifesta simpatia fata de ele, bolnavul 0sufera

pentru ca nu poate suferi0 ' #, ";(.

Sindromul depresiv , definit clasic printr-o triada simptomatica, se caracterizeaza prinmodificari afective, cognitive si comportamentale. 2e plan afectiv apare hipertimia negativasinonima cu depresia ca simptom. 2e plan cognitiv semnificatie diagnostica prezinta lentoareaideativa acompaniata de ideatia depresiva micromanica. 2e plan comportamental inhibitiamarcata 'implicand chiar si miscarile mimice si pantomimice(, alteori nelinistea anxioasa, fiecaredintre acestea gasindu-si reflectarea in expresia faciala si postura, reprezinta modificarilecaracteristice '";(.


12/84

=pisodul depresiv

Sindromul depresiv clasic se regaseste in ambele taxonomii actuale (IC%- /, respectiv %S+ I0) inidentitatea episodului depresiv.

/onform I!D-"# simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate indoua categorii simptome tipice si simptome comune.

1. Simptomele tipice sunt reprezentate de

a. dispozitie depresiva5

b. pierderea intereselor si bucuriilor5

c. reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.

. Simptomele comune constau in

a. reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei5

b. reducerea stimei si increderii in sine5

c. idei de vinovatie si lipsa de valoare5

d. viziune trista si pesimista asupra viitorului5

e. idei sau acte de autovatamare sau suicid5

f. somn perturbat5

g. apetit alimentar diminuat ' !, "%(.

/onform DSM IV criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv sunt

1. dispozitie depresiva 'sau iritabilitate la copii si adolescenti(5

. scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte aactivitatilor5

". scadere sau crestere semnificativa in greutate5 scadere sau crestere a apetitului alimentar5

%. insomnie sau hipersomnie5

!. neliniste sau lentoare psiho-motorie5

3. oboseala sau pierderea energiei5


13/84

). sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata5

;. capacitate scazuta de concentrare, indecizie5

B. ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific, tentativa

suicidara sau un plan specific de suicid.

2rimelor doua simptome listate li se atribuie o pondere crescuta in stabilirea diagnosticului ' ,% (.

'/' Date *enerale privind etiolo*ia st arilor depresive'

Factorii genetici.

Cau ele genetice au "ost studiate mai mult pe ca urile de depresie moderata si severa si in mai micamasura pe cele usoare (denumite si depresii nevrotice). &st"el, pentru depresia severa s-a evidentiat

un risc de boala de /- >? pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu acest diagnostic, "ata de risculde boala de -*? in populatia generala. =tiologia genetica implicata in aceasta agregare "amiliala adepresiei este sustinuta de re ultatele studiilor e"ectuate pe gemeni si pe copii adoptati. In ceea cepriveste depresia nevrotica, in "amiliile acestor pacienti s-au gasit rate crescute, atat ale tulburariidepresive nevrotice, cat si ale altor tipuri de tulburari depresive. In aceste ca uri studiile pe gemeni auevidentiat rate similare la perec$ile de mono igoti si de di igoti. &ceste constatari sugerea a caprincipala cau a a agregarii "amiliale a depresiilor nevrotice este alta decat cea genetica (77). %espremodul de transmitere ereditara teoriile sunt contradictorii, nici un model genetic simplu nefindadecvat ratelor "amiliale obtinute. Incercarile de a gasi mar1eri genetici pentru tulburarile depresive nuau avut deocamdata succes. nele studii "amiliale au semnalat rate crescute ale altor tulburari psi$icein "amiliile celor cu tulburare a"ectiva, constatare care a dus la conclu ia ca aceste tulburari psi$iatricepot f legate etiologic de tulburarea a"ectiva, cel mai "recvent mentionate find alcoolismul si tulburareade personalitate de tip antisocial. !entru a exprima aceasta idee s-a propus termenul de boala cuspectru depresiv ( depressive spectrum disease ).

C nstit!tia "i#ica si $ers nalitatea In ceea ce priveste constitutia fizica si personalitatea, conceptia actuala afirma ca nici untip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare, tulburarea personalitatiide tip depresiv 'mentionata in apendix la capitolul tulburarilor de personalitate din *S+ I=(nereprezentand o predispozitie in acest sens.


14/84

5bservatia clinica arata ca tulburarile depresive urmea a adeseori evenimentelor stresante. +ai multestudii au constatat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburariidepresive, "ara a indica cu mare specifcitate evenimentele care pot duce la depresie. +ulte bolisomatice pot actiona ca "actori stresanti nespecifci in provocarea tulburarilor depresive, dar numaiunele conditii clinice s-au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a f urmate de depresie, deexemplu mononucleo a in"ectioasa, par1insonismul si anumite tulburari endocrine (


15/84

ale persoanelor depresive pot uneori sa nu fe eronate, ci extrem de veridice ( 7, >). In realitategandurile lor pot f mai acurate decat cele ale persoanelor nedepresive, situatie cunoscuta in literaturaca e"ectul mai trist dar mai intelept ( "sadder-but-wiser" efect ).

5 teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la ba a conceptul de neajutorare invatata . nul

dintre cele mai importante lucruri pe care oamenii il invata prin mecanismul conditionarii operante ilrepre inta "aptul ca, in majoritatea situatiilor, ei pot exercita un oarecare grad de control asupramediului. &lt"el spus oamenii invata sa pre ica consecintele actiunilor lor. !erturbarea sau lipsa acesteiinvatari determina neajutorarea invatata, aceasta constand in tendinta de a renunta la orice e"ort in acontrola mediul. Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive alecomportamentului lor devin inactive. 5amenii care invata in conditii de laborator o neajutoraretemporara reali ea a anumite sarcini specifce intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. &st"el s-aajuns la conclu ia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor sistresorilor poate juca un rol important in depresie.

'actori bioc$imici

In ultimii ani s-a pus mare accent pe cercetarea modificarilor biochimice care apar indepresie, formulandu-se mai multe ipoteze.

Ipoteza monoaminic a

&cesta ipote a porneste de la supo itia ca tulburarea depresiva se datorea a unei anomalii a unuisistem neurotransmitator monoaminic intr-una sau mai multe regiuni din creier. @rei transmitatorimonoaminici au "ost implicati# serotonina, noradrenalina si dopamina. Ipote a a "ost verifcataurmarindu-se trei aspecte# metabolismul neurotransmitatorilor la pacientii cu depresie, e"ecteleprecursorilor si ale antagonistilor aminici asupra indicilor masurabili ai "unctiei sistemelor monoaminice(de obicei indici neuroendocrini) si proprietatile "armacologice ale medicamentelor antidepresive ( -$idroxiindolacetic, principalul metabolit al serotoninei. !entru a putea excludemodifcarile ce pot apare in transportul >-AI&& in a"ara lcr, s-a recurs la administrarea unor do e maride probenecid. %o area serotoninei in trunc$iul cerebral al pacientilor depresivi decedati prin suicid aevidentiat concentratii sca ute ale acesteia. 8ecent s-a comunicat ca receptorii S* sunt crescuti incortexul "rontal al victimelor suicidului - o crestere a numarului receptorilor poate apare secundarreducerii cantitatii de neurotransmitator (7*). !entru aprecierea activitatii "unctionale a sistemelorserotoninergice din creier s-a apreciat un raspuns neuroendocrin controlat de serotonina, cel mai"recvent utili at find eliberarea de prolactina, dupa administrarea intravenoasa de -tripto"an(precursorul serotoninei) sau dupa administrarea orala de "en9uramina (eliberea a serotonina sibloc$ea a recaptarea sa). 8aspunsul prolactinei la acesti doi agenti este sca ut la pacientii depresivi( , * ), sugerand o reducere a "unctiei serotoninei. @otusi, principala constatare care sta la ba aipote ei privind rolul serotoninei drept cau a a tulburarilor depresive este "aptul ca medicamenteleantidepresive in9uentea a nivelul serotoninei.

In ceea ce priveste functia noradrenergica, unele studii au demonstrat o cantitate scazutade "-metoxi-%-hidroxifeniletilenglicol 'metabolitul noradrenalinei( in lcr la pacientii depresivi. Increierul celor decedati masuratorile nu au relevat o modificare semnificativa a concentratiei


16/84

noradrenalinei. 2entru aprecierea functiei noradrenergice a fost folosit testul neuroendocrin deraspuns al hormonului de crestere la clonidina. /ateva studii au aratat un raspuns diminuat la

pacientii depresivi, sugerandu-se un defect la nivelul receptorilor noradrenergici postsinaptici'B(. Atat medicamentele antidepresive cat si 7


17/84


18/84

ale dispozitiei preexistente. 2rin reducerea inhibitiei, ingestia de alcool poate facilita comitereaactului suicidar.

4u in ultimul rand, in practica clinica intalnim o depresie invocata ca masca aalcoolismului. Alcoolicul, a&uns in fata medicului, ii prezinta o simptomatologie depresiforma,

disimuland sau minimalizand ingestia de alcool.

2rivind relatia alcoolism - depresie din perspectiva depresiei, ne referim la alcoolismul secundar depresiei . O parte din pacientii depresivi, atat in cazul depresiilor reactive cat si a celor endogene, pentru a combate starea penibila psihica sau somatica, apeleaza la ingestia de alcool,situatie in care alcoolismul se poate instala ca un mecanism defensiv fata de depresie. Uneoriconsumul poate constitui un semn premonitor al recaderii in cazul tulburarilor depresiverecurente. Alteori alcoolismul poate reprezenta una din formele de debut a depresiei, situatie maifrecvent intalnita in cazul barbatilor tineri.

In incercarea de a lega cauzal atat depresia de alcoolism cat si alcoolismul de depresie, nu

trebuie sa omitem posibilitatea de coexistenta a celor doua afectiuni fara ca intre ele sa existe ointeractiune cauzala , atat depresia cat si alcoolismul avand un caracter primar. In aceasta situatietrebuie insa subliniat faptul ca abuzul de alcool reprezinta un factor de prognostic nefavorabil inevolutia depresiei, favorizand mentinerea, respectiv agravarea acesteia sau aparitia recaderilor '";(.

PARTEA A II-A - !ontrib tii personale

I. Ipoteza cercetarii

%in trecut s-a observat posibilitatea existentei concomitente a doua a"ectiuni psi$ice. &ceasta asocierepoate avea la ba a o relatie de tip cau a - e"ect sau, mai rar, ea poate f intamplatoare.

%in patologia psi$iatrica, alcoolismul este in pre ent recunoscut ca jucand rolul unui "actorpredispo ant pentru o serie de alte boli, atat psi$ice cat si somatice. Insa s-a observat ca in multesituatii relatia alcoolism - boala psi$ica este bidirectionala, cele doua a"ectiuni interconditionandu-sereciproc.

n ast"el de tip de relatie de interconditionare s-a observat ca exista si intre alcoolism si depresie (74).&socierea acestor doua diagnostice psi$iatrice este "recventa, "apt demonstrat initial de observatia

clinica. lterior, desi s-au reali at pana in pre ent relativ putine studii epidemiologice pentru adetermina incidenta depresiei la ca urile de alcoolism, aceasta realitate clinica a "ost demonstratastatistic. Studiile e"ectuate in aceasta directie au condus la re ultate relativ apropiate, cu observatia caincidenta depresiei s-a dovedit constant ca find mai mare in randul "emeilor alcoolice comparativ cubarbatii (, ).

%upa ce asocierea alcoolism - depresie a "ost riguros dovedita, o serie de cercetari au incercat saevidentie e si apoi sa explice cau ele care o determina. Intrucat alcoolismul in sine repre inta pentru


19/84

subiect o stare de degradare cel putin morala, s-a mentionat ca depresia poate avea la ba a unmecanism reactiv. !e de alta parte, alcoolicul isi crea a o gama larga de probleme obiective ca re ultatal comportamentului adictiv, probleme de natura materiala, "amiliala, pro"esionala si sociala.8e ultatul acestor probleme consta intr-o aglomerare a evenimentelor de viata, care, la randul ei,poate genera o depresie reactiva ( , 4, /).

5data cu evidentierea rolului "actorilor ce tin de personalitate in etiopatogenia celor doua a"ectiuni, s-aobservat ca anumite trasaturi predispo ante pentru alcoolism sunt regasite intre cele predispo antepentru tulburari a"ective (74, , 4, 76, 7


20/84

. absenta starii de sevra& cu convulsii ':1#."1( sau a starii de sevra& cu delirium ':1#.%(,

". absenta altor tulburari psihotice asociate alcoolismului si anume a 7ulburarilor psihoticeaparute in timpul sau imediat dupa consum ':1#.!(, a Sindromului amnezic ':1#.3( si a7ulburarilor psihotice reziduale sau cu debut tardiv ':1#.)(.

0arsta ca urilor incluse in studiu a "ost cuprinsa intre * si > ani. %in ca urile studiate B >/ au "ostde sex "eminin iar BD // de sex masculin. @otalul ca urilor evaluate reparti ate pe grupe de varstapentru fecare sex este repre entat in tabelul nr. .

$a-elul nr' (0 epartitia lotului pe sexe si grupe de varsta.

Decada de

%arsta

Femei Barbati $otal

nr.ca#!ri

&nr'

cazuri1 nr'

cazuri1

/2 3 /4 ani

.2 3 .4 ani

52 354 ani

62 3 64 ani

B

1#

#

11

1; $

# $

%# $

$

#

";

#

# $

$

"; $

# $

/4

./

67

.(

(4,..1

/(,..1

.7,881

/2,881

$otal 62 (22 1 (22 (221

(62 (22 1

Celelalte caracteristici demografce inregistrate constau in#

- mediul (rural sau urban)

- nationalitatea (romana sau mag$iara)

- starea civila (necasatorit, casatorit, divortat sau vaduv)


21/84

- nivelul de scolari are (scoala primara, gimna iu, liceu sau scoala pro"esionala, studii superioare)

&ceste caracteristici demografce ale pacientilor inclusi in studiu sunt repre entate in tabelul nr. * atatpentru intregul lot cat si pentru fecare din cele doua sexe.

$a-elul nr' /0 /aracteristici demografice ale cazurilor studiate

Caracteristicademografica

Femei Barbati Total

Nr.cazuri

% Nr.cazuri

% Nr.cazuri

%

Mediu:

1. urban

2. rural

32

18

64 %

36 %

62

38

62 %

38 %

94

56

62,66 %

37,33 %

Nationalitate:

1. romana

2. maghiara

39

11

78 %

22 %

76

24

76 %

24 %

115

35

76,66 %

23,33 %

Starea civila:

1. necasatoriti

2. casatoriti

3. divortati

4. vaduvi

6

25

14

5

12 %

5 %

28 %

1 %

18

39

29

14

18 %

39 %

29 %

14 %

24

64

43

19

16 %

42,66 %

28,66 %

12,66 %

Nivel de scolarizare:

1. scoa!a "rimara

2. 8 # 1 c!ase

3. !iceu sau scoa!a"rofesiona!a

6

19

15

1

12 %

38 %

3 %

2 %

11

27

4

22

11 %

37 %

4 %

22 %

17

46

55

32

11,33 %

30,66 %

36,66 %

21,33 %


22/84

4. studii su"erioare

Total 50 100 % 100 100 % 150 100 %

II.2. Designul cercetarii

2acientilor internati luati in studiu li s-au aplicat chestionare standardizate pentruevaluarea consumului de alcool '+ichigan Alcoholic Screening 7est - +AS7 - anexa I( si adepresiei ' amilton *epression ating Scale - * S - anexa II si ec8 *epression InventorD,varianta cu 1 de itemi - *I- 1 - anexa III(. =echimea consumului abuziv de alcool 'in ani( s-ainregistrat dupa confruntarea raspunsurilor pacientilor la chestionarea directa cu dateleheteroanamnestice, in cazul in care datele heteroanamnestice au fost accesibile.

*e asemenea s-au evaluat nivelul anxietatii - ca stare 'S7AI-E1 - anexa I=( si nivelulevenimentelor de viata 'Social ead&ustment ating Scale - S S - anexa =(. Acestechestionare s-au completat de catre pacienti prin auto-evaluare.

Intervievarea si aplicarea chestionarelor s-au realizat dupa depasirea sevra&ului, care inurma instituirii terapiei a fost necomplicat. Inainte si in timpul evaluarii pacientii au primittratament cu F-blocante '2ropranolol "#-3# mg6zi administrat per os(, vitamine grup 'tiaminasi piridoxina( si eventual sedative benzodiazepinice '*iazepam pana la "# mg6zi, administrati.m.( si6sau glucoza 'fiole cu o concentratie de "" $ sau flacon ! $ sau 1# $, administrate

parenteral(.

*atele obtinute au fost inregistrate intr-o baza de date, creata cu a&utorul programului


23/84

obtinut al criteriului t sau coeficientului r s-au notat si pragurile de semnificatie corespunzatoare'p(.

II.). "etode de evaluare - scale clinice

@ermenul de psi$opatologie cantitativa a "ost introdus de !. !ic$otpentru a defni metoda psi$ometrica de abordare a "enomenuluipsi$opatologic. !si$opatologia cantitativa este domeniul psi$iatriei generalecare studia a instrumentele capabile sa obiective e si sa evalue e cantitativaspecte ale unui "enomen psi$opatologic in vederea anali ei statistice adatelor obtinute.

Scopul acestui subcapitol consta in a prezenta cateva date teoretice re eritoare la scaleleclinice utilizate pentru evaluarea alcoolismului depresiei personalitatii si evenimentelor de viata lacazurile studiate.

+valuarea alcoolismului - " !T

+&S@ (+ic$igan &lco$olism Screening @est) este un c$estionar elaborat de Sel er in vedereadeterminarii dependentei alcoolice. =l cuprinde *> de itemi relevanti pentru "recventa, patternul siconsecintele consumului de alcool. @estul se aplica prin interviu direct, necesitand un antrenamentminim pentru administrare. !unctajul fnal se calculea a prin insumarea scorurilor fecarui item, cuexceptia primului care nu se punctea a. 5btinerea unui scor fnal de peste > puncte indica existentaunor probleme legate de consumul de alcool (


24/84

Eval area depresiei

*e-a lungul anilor au fost elaborate o multitudine de scale de evaluare a depresiei. *intrecele mai cunoscute si mai utilizate scale de autoevaluare sunt *I ' ec8 *epression InventorD(si S*SJ 'Self Assessment *epression Scale Jung(.


25/84


26/84

!entru ambele "orme (F si F*) fecare item este cotat cu un scor variind de la la , in sens crescatoral anxietatii - fe stare, fe trasatura. Scorul fnal se obtine prin insumarea punctajelor fecarui item,scorul minim find de */, iar cel maxim de 4/ (4).

Eval area evenimentelor de viata - SRRS

5 serie intreaga de e"orturi s-au directionat pentru gasirea unei metode standard de evaluare astresului in existenta unei persoane. !lecand de la ideea ca orice sc$imbare, po itiva sau negativa,repre inta un stresor, @$omas Aolmes si 8ic$ard 8a$e au propus in acest scop, in 6


27/84

@otalitatea ca urilor luate in studiu au inregistrat la c$estionarul +&S@ scoruri peste > puncte, "aptcare sugerea a un grad ridicat al consumului cronic abu iv de alcool. Scorul minim inregistrat debarbati a "ost de */ de puncte - mai mare decat cel inregistrat de "emei ( > puncte). +edia scorurilorobtinute la +&S@ pentru intregul lot studiat este de m *,>4) este mai mica decat cea pentru scorurile +&S@ alebarbatilor (G ). &cest lucru poate f intuit si prin compararea intervalelor de variatie in care suntcuprinse scorurile +&S@ pentru fecare din cele doua sexe ("emei - scor +&S@ I > - 7 , barbati - scor+&S@ I */ - 7). %itributia scorurilor +&S@ pentru ambele sexe este redata in grafcul nr. . .

rmarind curba descrisa de scorurile +&S@ pentru ca urile de sex masculin se poate observa ca eapre inta in prima portiune un var" care se suprapune cu cel pre entat de curba scorurilor +&S@ aca urilor de sex "eminin. 'ara a f o dovada certa, acest "apt poate sugera ca la pacientii de sexmasculin exista mai multe "orme clinice de alcoolism di"erite prin gravitatea acestora. In literatura despecialitate s-a mentionat existenta acestor "orme pe ba a pre entei sau absentei in etiopatogenie aunei componente genetice. S-a mentionat "aptul ca alcoolismul masculin care are o componentagenetica, pe langa o gravitate crescuta, se caracteri ea a si printr-un debut mai timpuriu "ata deca urile "ara componenta genetica. %i"erentele prognostice pentru alcoolismul masculin au "ostatribuite si unor trasaturi specifce ale personalitatii. =ste interesant de observat "aptul ca "orma dealcoolism mai putin severa care a"ectea a sexul masculin repre inta o proportie semnifcativ mairedusa din totalul ca urilor de alcoolism. &st"el apare ideea ca cea mai mare parte a ca urilor dealcoolism masculin se caracteri ea a printr-o gravitate crescuta si pre inta in etiopatogenie ocomponenta genetica (74).

In ceea ce priveste sexul "eminin distributia scorurilor +&S@ descrie o curba cu distributie normala,"apt care sugerea a ca la ca urile de sex "eminin alcoolismul are o expresie clinica relativ omogena.


28/84

&cceptiunea ca alcoolismul masculin poate pre enta doua "orme clinice caracteri ate prin gravitate si"actori etiologici di"eriti, in vreme ce pentru alcoolismul "eminin nu s-a evidentiat aceasta situatiepoate f considerata ca o explicatie pentru di"erenta dintre abaterile standard ale celor doua siruri descoruri +&S@ corespun atoare celor doua sexe.

Intrucat la toate ca urile evaluate motivul principal care a determinat internarea a "ost consumul dealcool, intregul lot a "ost punctat la itemul */ ( &ti "ost vreodata internat pentru consumul de alcool H -raspuns afrmativ > puncte). Cea mai mare parte au raspuns afrmativ si la itemul * ( &ti "ost internatintr-o sectie de psi$iatrie din motive diverse, tinandu-se cont insa si de consumul de alcool H - raspunsafrmativ * puncte). &cesti pacienti find internati intr-o sectie desc$isa, consimtirea lor pentruinternare si tratament a "ost obligatorie, motiv pentru care aproape toti au "ost punctati si la itemul ( &ti apelat la ajutorul cuiva pentru consumul d-voastra de alcool H - raspuns afrmativ > puncte). 5parte din ca uri (* din >/ - repre entand 6?), c$iar daca au consimtit la internare, au atribuit-ogresit ca find datorata unei alte cau e, cel mai "recvent unei probleme emotionale. %e remarcat caaceasta atribuire gresita s-a inregistrat intr-o proportie ceva mai mare la "emei (pentru "emei din >/ca uri - repre entand 4? iar pentru barbati > din // - repre entand >?). 5 cau a posibila aacestei atribuiri gresite poate f repre entata de sentimentele de rusine determinate de perceptiaalcoolismului ca viciu, sentimente care sunt mai "recvente la ca urile de alcoolism "eminin, avand ca siconsecinta tendinta "emeilor de a consuma alcool in conditii de i olare si tentativele de a mascaconsumul (74). C$iar daca o parte din subiecti au atribuit eronat internarea, toti acestia au raspunsnegativ la itemul ( Credeti ca "olositi cantitati normale de alcool H - raspuns negativ punct).

5 parte importanta din ca urile evaluate au pre entat in antecedente simptome de sevraj care aupermis diagnosticarea cu stare de sevraj cu delirium - ' /. (> ca uri din totalul de >/ -repre entand 7*,66?). S-a observat ca pre enta si numarul acestor episoade a "ost cu atat mai marecu cat pacientii erau mai vec$i consumatori si, intr-o oarecare masura, cu cat erau mai inaintati invarsta. %in aceasta cau a, ei find punctati la itemul 4 ( &ti avut vreodata o cri a de delirium tremens#tremuraturi accentuate sau $alucinatii vi uale sau auditive H - raspuns afrmativ > puncte x numarul

episoadelor de %@), se explica "aptul ca scorul mediu +&S@ al persoanelor in varsta (decada a 0I-a)este mai mare decat cel al tinerilor (decada a III-a) (*6,4 puncte, respectiv * ,7 puncte), "ara a exista ocorelatie semnifcativa din punct de vedere statistic intre varsta si scorul +&S@ (r /, ; p /, ). %esiexista aceasta di"erenta, "aptul ca ea nu este semnifcativa sugerea a o situatie care s-a remarcat inultimii ani si anume "aptul ca alcoolismul a crescut ingrijorator mai ales in randul persoanelor tinere.%e mentionat ca barbatii au pre entat intr-o proportie mai mare comparativ cu "emeile antecedente desevraj cu delirium (pentru barbati 7 din // - repre entand 7?, iar pentru "emei din >/ -repre entand **?).

&nali a consumului de alcool pentru ca urile care au pre entat depresie (categori are dupa scorulA%8S) a aratat ca alcoolicii depresivi au inregistrat, in general, un scor mai mare la +&S@ in

comparatie cu cei nedepresivi. S-a observat ca in ca urile de alcoolism cu depresie o parte dintre itemii+&S@ au "ost punctati in proportie mult mai mare decat pentru ca urile "ara depresie asociata. &st"el,la depresivi au "ost punctati constant itemul > ( 0-ati simtit vreodata vinovat datorita consumului dealcool H - raspuns afrmativ punct ), / ( &ti avut vreodata con9icte cu sotul 3 sotia, unul din parintisau cu alte rude din cau a consumului de alcool H - raspuns afrmativ * puncte), > ( 0-ati neglijatvreodata obligatiile din "amilie sau de la serviciu pentru doua sau mai multe ile in urma unei certurilegata de consumul de alcool H - raspuns afrmativ * puncte) si ** ( 0-ati adresat vreodata unuipsi$iatru, medic, asistent social sau preot solicitand ajutor pentru o problema emotionala a carei cau a


29/84

putea f repre entata de consumul de alcool H - raspuns afrmativ * puncte). &st"el, alcoolicii depresivi(scor A%8S > puncte, iar pentru cei "ara depresie (scorA%8S J 4) scorul mediu +&S@ a "ost de * , > puncte.

In ceea ce priveste vec$imea consumului de alcool, pentru aprecierea sinceritatii pacientilor s-a

calculat coefcientul de corelatie dintre datele anamnestice si cele $eteroanamnestice - unde acesteaau "ost accesibile. 0aloarea calculata a lui r (r /,7 ; p J /,/ ) arata existenta unei corelatii statisticeintre cele doua variabile, "ara insa ca acestea sa corespunda cu exactitate. 5ricum, raspunsurilepacientilor pot f apreciate ca sufcient de sincere pentru a nu in9uenta semnifcativ re ultatelestudiului.

'/' ezultate epidemiolo*ice privind depresia la alcoolici'

Analiza scorurilor HDRS

!roportia ca urilor care au inregistrat scoruri de cel putin 4 puncte la A%8S - care pre entau depresie -este de peste 3* (4 ca uri - > ?), restul pacientilor nepre entand depresie (6 ca uri - 6?, absentadepresiei - scor A%8S / - puncte). %epresie majora s-a inregistrat la mai putin de

34 din ca urile studiate ( 4 ca uri - *?, depresie majora - scor A%8S >). In grafcul nr. *. esterepre entat gradul depresiei pentru intregul lot studiat.

&nali and proportia ca urilor cu depresie pe "ondul sindromului de dependenta la alcool pentru fecaredin cele doua sexe se observa ca depresia este mai "recventa si mai severa la grupul de sex "eminin.&ceasta situatie este demonstrata in studiile epidemiologice reali ate pe aceasta tema ( 6, ).

&nali a statistica descriptiva a scorurilor A%8S pentru fecare din cele doua sexe arata ca mediascorurilor inregistrate la ca urile de sex "eminin este m ,7>, in vreme ce pentru ca urile de sexmasculin media scorurilor inregistrate la A%8S este mD ,


30/84

depresie si gradul acesteia (categori are dupa scorul A%8S) este repre entat in tabelul *. si grafcul*.* pentru fecare sex in parte.

Tabelul '.1& roportia si severitatea depresiei pentru ecare din cele doua sexe evaluataprin /D !

Sexul Absenta depresiei

(scor HDRS < 8)

Depresie minora

(scor HDRS = 8 - 15)

Depresie majora

(scor HDRS 15)

!eminin 21 cazuri - 42 % 22 cazuri - 44 % 7 cazuri - 14 %

"asculin 48 cazuri - 48 % 41 cazuri - 41 % 11 cazuri - 11 %

Total 69 cazuri - 46 % 63 cazuri - 42 % 18 cazuri - 12 %


31/84

Scorul mediu A%8S al ca urilor cu depresie pe "ondul sindromului de dependenta la alcool este de, 4 (4 ca uri cu scor A%8S ? din ca uri pre inta depresie, fe minora sau majora). %in punct de vedereal severitatii depresiei, la nici unul din ca uri nu s-a inregistrat un scor %I * corespun ator uneidepresii severe. %upa %I cea mai mare parte a ca urilor au pre entat depresie usoara (>4 ca uri -74? scor %I -*>), restul pre entand depresie medie ( > ca uri - /?, scor %I *6- *).

Se observa de la inceput ca interpretarea re ultatelor dupa scorurile %I conduce la evidentierea uneiproportii mai reduse a depresiei la ca urile cu sindrom de dependenta la alcool. &ceste di"erente nurepre inta o contradictie, ele se pot explica prin "aptul ca scala A%8S contine doi itemi care evaluea aanxietatea (itemul / - anxietate psi$ica si itemul - anxietate somatica) spre deosebire de %I carenu pre inta itemi pentru anxietate ( *). Intrucat scorurile S@&I-F au aratat o corelatie semnifcativaintre depresia aparuta pe "ondul sindromului de dependenta la alcool si anxietatea ca stare, apare caplau ibil sa se explice aceasta di"erenta prin surplusul care il determina itemii / si din A%8S,acestia negasindu-si corespondenti intre itemii %I. In grafcul nr. *.7 sunt repre entate comparativproportia si severitatea depresiei corespun atoare scorurilor inregistrate la cele doua scale.


32/84

a "el ca pentru scorurile A%8S si ca datele din literatura, se observa "aptul ca proportia si severitatea

depresiei evaluata con"orm scorurilor %I a "ost mai mare pentru lotul de "emei (scor mediu %I ,**) in comparatie cu cel de barbati (scor mediu %I *,4


33/84

T tal *+ ca) ri - , ,* ca) ri - /+ ", ca) ri - "#

Analiza coroborata a scorurilor HDRS si BDI

In cazul in care scalele de evaluare ale depresiei se utilizeaza in scop de screening serecomanda asocierea unei scale de autoevaluare la * S '1 (. *in acest motiv s-a analizat incontinuare incidenta depresiei prin coroborarea scorurilor inregistrate la ambele scale utilizate./onform acestui criteriu se considera ca avand depresie acele cazuri care au inregistrat scoruri

peste valorile limita atat la * S 'scor limita H )( cat si la *I 'scor limita H 1#(.

*in totalul de 1!# de cazuri evaluate 3; au prezentat scoruri mai mari decat scorul limitaatat la * S cat si la *I. Astfel, evaluarea cea mai acurata a incidentei depresiei la pacientii cusindrom de dependenta la alcool arata ca %!,""$ dintre alcoolici dezvolta simptome depresive.

+ai relevante sunt procentele in care este prezenta depresia la fiecare din cele doua sexe,intrucat lotul total poate sa nu fie un lot reprezentativ statistic pentru populatia generala 'in lotulinclus in studiu raportul femei alcoolice 6 barbati alcoolici este de 1 6 , acesta putand sa nu fie

perfect superpozabil raportului femei alcoolice 6 barbati alcoolici din populatia generala(.

*in cele !# de paciente alcoolice, 3 au prezentat scoruri corespunzatoare unei staridepresive la ambele scale utilizate, relevand o incidenta a depresiei de ! $.

*in cei 1## de pacienti cu dependenta alcoolica cronica, depresia 'evaluata princoroborarea scorurilor la ambele scale aplicate( s-a inregistrat la % cazuri corespunzand unui

procent de % $. ezultatele sunt reprezentate in graficul nr. .%.


34/84

&nali a incidentei depresiei pentru fecare decada de varsta atat la "emei cat si la barbati arata cadepresia este mai "recventa odata cu inaintarea in varsta. 8e ultatele sunt repre entate in tabelul nr.*.7#

Tabelul nr. '.)& Incidenta depresiei pentru ecare decada de varsta la cazurile de sex

feminin, respectiv masculin

!!ex 20 29 ani 30 39 ani 40 49 ani 50 59 ani

Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %

!e"resie

total

!e"resie

total

!e"resie

total

!e"resie

total

F 3 9 33

4 1 40

12 2 60

7 11 64

# 4 2 20

7 22 32

18 38 47

13 2 65

!entru fecare grupa de varsta incidenta depresiei s-a calculat raportand numarul de ca uri cu depresieevaluate prin coroborarea re ultatelor la ambele scale de evaluare a depresiei (rubrica depresie ) lanumarul de ca uri corespun ator decadei respective (rubrica total ). !entru a putea f anali ate maiusor re ultatele inscrise in tabelul nr. *.7 sunt repre entate in grafcul urmator (nr. *.>).


35/84

Analizand modul de evolutie a incidentei depresiei odata cu inaintarea in varsta seobserva ca, desi la ambele sexe se noteaza o crestere continua, la femei ritmul de crestere este0ondulant0 panta maxima inregistrandu-se intre coloanele corespunzatoare decadelor I= si =, invreme ce la barbati ritmul de crestere apare ca fiind relativ constant.

*e asemenea se remarca faptul ca pentru primele trei decade de varsta reprezentateincidenta depresiei este mai mare in randul femeilor alcoolice, spre deosebire de decada !# - !Bani la care incidenta depresiei la ambele sexe este aproximativ egala, chiar cu ceva mai mare inrandul pacientiilor alcoolici de sex masculin. '3%$ femei, 3!$ barbati(.

Se poate concluziona ca, odata cu inaintarea in varsta, diferentele in ce priveste incidentadepresiei intre cele doua sexe tind sa se atenueze, poate chiar sa se inverseze.

Interesant este de comparat incidentele obtinute prin cele trei variante de apreciere aexistentei sau absentei depresiei. Se remarca faptul ca incidenta depresiei evaluata pentru

intregul lot prin rezultatele la ambele scale de evaluare a depresiei '%3 $( este relativ apropiatde procentul obtinut prin analiza scorurilor *I '%; $(. *oar % cazuri au inregistrat scoruri peste) puncte la * S si scoruri de cel mult 1# la *I sau, altfel spus, aveau depresie dupa scorul

* S dar nu aveau depresie dupa scorul *I. Aceeasi situatie este regasita si in cazuldeterminarii incidentei depresiei la lotul de femei, respectiv barbati cu sindrom de dependenta laalcool. 2roportia de alcoolice cu depresie este de !3$ conform scorurilor *I, fata de ! $ princoroborarea scorurilor la ambele scale de evaluare a depresiei. In cazul barbatilor alcoolici


36/84

depresia se inregistreaza la %%$ din cazuri dupa scorurile *I, fata de % $ din cazuri princorelarea scorurilor la cele doua scale aplicate.

Se poate astfel concluziona ca aplicarea scalei * S la pacienti alcoolici a determinat o proportie de rezultate fals pozitive semnificativ mai mare decat proportia rezultatelor fals

pozitive obtinute conform evaluarii prin *I ';,33$ reprezentand 1" cazuri pentru * S,respectiv ,33$ reprezentand % cazuri pentru *I(. O explicatie probabila a acestei situatii estereprezentata de faptul ca * S include itemi specifici pentru anxietate in vreme ce in *I nu seregasesc astfel de itemi. /a urmare, la scorul final * S poate contribui si anxietateacaracteristica starii de sevra& si nu doar cea datorata depresiei in sine.

/omparand incidentele depresiei raportate in literatura pentru pacientii cu sindrom dedependenta la alcool se observa ca rezultatele obtinute in acest studiu sunt cu ceva maimari. Astfel, in SUA s-a raportat ca incidenta depresiei in randul alcoolicilor este de cel putin

)$ '%B(. edi si ali8as au raportat intr-un studiu realizat pe un numar de % 1 alcoolici oincidenta a depresiei de %"$ pentru femei si B$ pentru barbati ')(. O sinteza a studiilor

publicate in aceasta directie raporteaza ca incidenta starilor depresive in randul alcoolicilor variaza intre 1%$ si "%$, insa pacientii alcoolici dezvolta de-a lungul vietii o stare depresiva in proportie de "!$ pana la 3!$.

Aceste diferente pot fi explicate in primul rand prin faptul ca studiile mentionate anterior sunt realizate pe un esantion al populatiei generale si nu pe subiecti alcoolici spitalizati precumin cazul prezentului studiu. /u atat mai mult este relevant faptul ca pacientii inclusi in aceststudiu sunt internati in sectii deschise, deci este de presupus ca decizia tratarii apartinea macar in

parte si acestor pacienti, ca urmare a problemelor determinate de consum. In al doilea rand,evaluarea acestor cazuri s-a realizat dupa depasirea sevra&ului, situatie in care la incidentadepresiei la alcoolicii care nu sunt institutionalizati si continua sa consume alcool se adauga

cazurile reprezentate de depresia de sevra&. Intr-un studiu realizat in SUA de esselbroc8 pe unnumar de ""1 alcoolici institutionalizati in ! centre de tratament incidenta depresiei in randulfemeilor alcoolice a fost de ! $ - rezultat identic cu cel al studiului de fata, in vreme ce dintre

barbatii alcoolici ";$ au prezentat depresie, rezultat care nu difera semnificativ de cel obtinut denoi - % $ ' "(.

2entru medicul psihiatru are relevanta mai degraba probabilitatea ca un pacient alcoolicinternat sa dezvolte depresie decat masura in care aceasta depresie este intalnita in randulalcoolicilor din populatia generala - cu care medicul psihiatru vine intr-o mult mai mica masurain contact.

Astfel, probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari 0lacerere0 este cu atat mai mare cu cat el este de sex feminin si mai inaintat in varsta.

'.' Particularitati ale ta-loului clinic al depresiei la alcoolici'

2entru stabilirea unor particularitati clinice ale depresiei survenite la pacientii cu sindromde dependenta la alcool s-au analizat scorurile medii inregistrate de fiecare item al *I pentru

pacientii depresivi 'femei - 3 cazuri, barbati - % cazuri(. S-a ales scala *I deoarece aceasta nu


37/84

contine itemi pentru anxietate5 pentru evaluarea anxietatii aplicandu-se chestionarul S7AI-E1.Scorul mediu 6 item *I ne arata masura in care simptomul reflectat de itemul respectiv a fostmai intens sau mai redus exprimat la pacientii alcoolici cu depresie.

Itemii *I pot fi clasificati in trei categorii itemi care cuantifica simptomele somatice

'0factorul somatic0 1!, 13, 1), 1;, 1B, #, 1(, itemi care cuantifica modificarile cognitive'0factorul cognitiv0 , ", !, 3, ), ;, B, 1 , 1", 1%( si itemi pentru simptomele afective '0factorulafectiv0 1, %, 1#, 11( '1 (. /a urmare a acestei clasificari apare ca fiind mai relevanta o analiza

pe categorii de itemi in comparatie cu analiza pe fiecare item in parte.

+edia scorurilor *I pentru pacientii depresivi a fost de !,% pentru femei si ",! pentru barbati. :aptul ca scorul mediu este mai mare la femeile alcoolice cu depresie fata de cel al barbatilor alcoolici depresivi poate reflecta faptul ca depresia survenita la pacienti alcoolici desex feminin este mai severa decat cea a barbatilor alcoolici. 2entru a verifica acest lucru s-aaplicat testul Student care evalueaza semnificatia statistica a diferentei dintre mediile aritmetice adoua siruri de numere. /alcularea criteriului t determina o valoare de 1, !, corespunzatoare unui

prag p L #,15 altfel spus diferentele intre cele doua medii nu sunt semnificative si, in consecinta,nu putem sustine cu certitudine ca depresia femeilor alcoolice are un grad de severitate maiaccentuat decat cea a barbatilor alcoolici .

+ai interesanta apare comparatia dintre modul de punctare al itemilor *I al barbatilor depresivi si cel al femeilor care prezentau depresie.

S-a observat existenta unor diferente intre cele doua sexe in ceea ce priveste simptomeleevaluate de itemii scalei. Aceste diferente pot sugera anumite particularitati clinice ale depresieiaparute pe fondul dependentei alcoolice, atat in cazul femeilor cat si al barbatilor. In tabelul nr.".1 este redat puncta&ul mediu al fiecarui factor si scorul mediu 6 itemi corespunzator factorului

respectiv atat pentru femei cat si pentru barbati.Tabelul nr. ).1& !ubscorul mediu si scorul mediu item corespunzatoare celor trei factori ai0DI pentru ecare sex&

Se) Factor a)ectiv Factor co*nitiv Factor somatic

Scor mediu

Scor mediu 6item

Scor mediu

Scor mediu 6 item

Scor mediu

Scor mediu 6item

Femei 3,;; 1,) 1 1, # 3,! #,B"

:ar-ati 3,%% 1,31 ;,) #,;) ;,"3 1,1#


38/84

&nali and raspunsurile inregistrate la itemii %I pentru "emeile alcoolice cu depresie se observa ca celmai putin au "ost punctati itemii care descriu simptome somatice - considerati ca mar1eri clinici aicaracterului endogen al depresiei (scor mediu 3 item /, 7) ( 4). &cest re ultat poate sugera "aptul cain determinismul depresiei care survine la "emeile alcoolice mecanismul exogen este implicat intr-omai mare masura decat cel endogen. &ceasta ipote a nu poate f insa sustinuta in absenta evaluariica urilor din punct de vedere bioc$imic.

%intre itemii corespun atori "actorului somatic cel mai bine punctat a "ost itemul 6 - tulburari desomn, situatie partial explicabila si prin "aptul ca insomnia poate persista un timp mai indelungat lapacientii alcoolici, c$iar dupa depasirea sevrajului. !robabil ca in realitate simptomele somatice aledepresiei ar inregistra un scor mediu 3 item mai mic decat cel mai sus mentionat, parte din scorulmediu 3 item find determinata de insomnia care se datorea a perioadei de dupa sevrajul alcoolic.

Itemii referitori la modificarile cognitive din depresie au fost punctati la un nivelintermediar 'scor mediu 6 item H 1, #(. *intre acestia cele mai inalte cote s-au inregistrat laitemii ) - neplacere fata de sine si apoi, in ordine descrescatoare itemul ! - vinovatie, itemul ; -autoacuzare 'strans corelat cu cel anterior(, itemul 1 - retragere sociala si itemul " - sentimentulesecului. *intre itemii corespunzatori factorului cognitiv scorurile medii 6 item cele mai mici s-au inregistrat la itemul 3 - sentimentul pedepsei.

Analizand cu atentie semnificatia modului de punctare al itemilor corespunzatorifactorului cognitiv se regasesc unele dintre caracteristicile 0alcoolismului feminin0. Acesta estecel mai adesea solitar si secret, fiind controlat cu pudoare si antrenand un sentiment deculpabilitate '";(. Aceasta maniera de punctare 'scoruri mari la itemii ), !, ; si " in paralel cuscoruri mici la itemul 3( arata ca femeile alcoolice cu depresie nu au tendinta de a atribuicomportamentul lor sau rezultatele acestuia unor factori externi ci, dimpotriva, ele percepaproape de realitate ca propria persoana caracterizata prin acest viciu este raspunzatoare pentrusituatia in care se afla.

/el mai bine punctati au fost cei % itemi care descriu simptomele afective ale depresiei'scor mediu 6 item H 1,) (, iar dintre acestia puncta&ul maxim l-a inregistrat itemul % careevalueaza nemultumirea 'scor mediu 6 item H ," corespunzand sentimentului ca 0nu mai obtin osatisfactie reala din nimic0 sau 0sunt nemultumita si totul ma plictiseste0(. 2e locul doi s-a situatitemul 11 - iritabilitate. *e mentionat ca iritabilitatea poate fi in parte atribuita sevra&uluialcoolic, alaturi de insomnie, si poate persista cateva saptamani dupa remiterea celorlaltesimptome caracteristice, precum si starii de tensiune secundara anxietatii.

In cazul barbatilor situatia este oarecum diferita. Asa cum se observa din tabelul de maisus, cel mai putin punctati au fost itemii corespunzatori factorului cognitiv 'scor mediu 6 item H#,;)(.


39/84

Avand in vedere modul in care au raspuns barbatii la itemii *I corespunzatori factoruluicognitiv se confirma faptul ca alcoolicii au tendinta de a atribui comportamentul lor saurezultatele acestuia unor factori externi, factori care nu tin de esenta propriei persoane.

O alta deosebire fata de sexul feminin consta in faptul ca factorul somatic inregistreaza

un scor mediu 6 item intermediar '1,1# fata de #,B" - scor inregistrat de femei(. Apare astfel posibilitatea ca depresia aparuta pe fondul dependentei alcoolice in cazul barbatilor sa aiba ocomponenta endogena mai importanta decat in cazul femeilor, insa acest lucru poate fi certificatdoar dupa evaluarea biochimica comparativa a celor doua sexe.

/a si in cazul sexului feminin, factorul afectiv a inregistrat si in cazul barbatilor scorurilecele mai mari 'scor mediu 6 item H 1,31(.


40/84

O alta particularitate clinica a depresiei la pacientii cu dependenta alcoolica cronica ar putea fi reprezentata de anxietate. In continuare s-a analizat in ce masura anxietatea poate fi unsimptom care se integreaza in tabloul clinic al depresiei la acesti pacienti.

Analiza pe grupuri de itemi a scorurilor *I a aratat ca atat la femeile cat si la barbatiialcoolici simptomatologia depresiei este dominata de modificarile afective. Apare astfel

&ustificata intrebarea in ce masura anxietatea, simptom incadrat in tulburarile afectivitatii, estesau nu o alta particularitate clinica a acestei depresii.

*iferentele dintre scorurile * S - care au determinat un procent mai mare de rezultatefals pozitive si scorurile *I - care au evidentiat mai acurat prezenta depresiei la alcoolici au fostatribuite prezentei unei anxietati de fond a alcoolicilor, chiar dupa depasirea sevra&ului.

2entru a analiza relatia reala dintre anxietate si depresie s-au studiat scorurile S7AI-E1,atat la pacientii fara depresie cat si la cei la care ambele scale de evaluare a depresiei auevidentiat prezenta acesteia.

Analiza statistica descriptiva a aratat ca exista diferente intre scorurile medii S7AI-E1intre pacientii fara depresie - m H "1,%3 si cei cu depresie - m H !%,1 . Asa cum era de asteptat,anxietatea la pacientii alcoolici depresivi este mai mare decat anxietatea la alcoolicii faradepresie. 2lecand de la aceasta observatie putem presupune ca anxietatea este un simptom carecaracterizeaza depresia la pacientii cu sindrom de dependenta la alcool.


41/84

2e de alta parte, intrucat scorul mediu S7AI-E1 al pacientilor alcoolici dar nedepresivieste relativ ridicat 'm H "1,%3( putem sa presupunem ca si acestia prezinta o anxietate de fond,aceasta persistand cel mai probabil si dupa depasirea sevra&ului. +edia scorurilor S7AI-E1inregistrata de alcoolicii nedepresivi reprezinta "B," $ din scorul maxim posibil al S7AI-E1'scor obtinut daca la toti itemii s-ar acorda puncta&ul maxim(. Aceasta valoare, reprezentand

apoape 6! din scorul maxim posibil, nu poate fi negli&ata. 2entru a aprecia insa semnificatia posibila a acestei valori medii trebuie sa avem in vedere si faptul ca scorul minim posibil alS7AI-E1 'scorul obtinut in situatia in care toti itemii scalei sunt punctati la valoarea minima(este #.

!entru ca o valoare medie nu este sufcient de defnitorie pentru valorile i olate ale unui sir de numere(o medie mare poate re ulta dintr-un sir de numere din care mai mult de jumatate din valori sunt nuledaca restul valorilor sunt mari), pentru a sustine afrmatia ca exista o anxietate de "ond la pacientiialcoolici "ara depresie trebuie anali ate scorurile individuale inregistrate la S@&I-F de catre acestia. Ingrafcul 7.* sunt repre entate scorurile S@&I-F ale pacientilor alcoolici "ara depresie.

Analizand graficul de mai sus se observa ca scorurile S7AI-E1 variaza de la # - valoare carereprezinta scorul minim posibil al S7AI-E1 la %3. Scorul minim - absenta anxietatii a fostinregistrat de " pacienti din totalul de ; de cazuri fara depresie. /el mai mare scor S7AI-E1 al

pacientilor alcoolici fara depresie a fost !".

*ate suplimentare ne poate oferi calcularea abaterii standard, care arata cat de grupatesunt valoriile scorurilor individuale in &urul valorii corespunzatoare mediei. O abatere standard


42/84

redusa arata ca cele mai multe scoruri individuale se gasesc aproape de medie, deci anxietatea afost prezenta la o proportie insemnata de alcoolici chiar in absenta depresiei.

/alculand abaterea standard a scorurilor S7AI-E1 ale pacientilor fara depresie se obtinevaloareaM H 3,; . Aceasta valoare este suficient de mica pentru a afirma ca cea mai importanta

proportie a cazurilor de alcoolism fara depresie prezinta scoruri moderate la S7AI-E1, cu atatmai mult cu cat, analizand graficul nr. ". se observa ca valorile scorurilor individuale sunt maidepartate de tendinta centrala a sirului in partea dreapta a graficului 'corespunzand unor scoruriindividuale mai mari(.

Analizand scorurile S7AI-E1 comparativ pentru femei, respectiv barbati nu seevidentiaza diferente notabile in ceea ce priveste anxietatea de fond la cele doua sexe. Astfelscorul S7AI-E1 mediu pentru femei este " ,1 cu o abatere standard de M H 3,B", in vreme ce

pentru barbati este "#,B; iar MH 3,);. ezultatele analizei statistice descriptive sunt prezentate intabelul nr. ". .

Tabelul ).'& Indicii statistici pentru scorurile !T I-21 ale alcoolicilorfara depresie&

Indicistatistici

Scor minim Scor ma9im Scor mediu A-atere standard

Femei # !" " ,1 3,B"

:ar-ati # %B "#,B; 3,);

%otal !& '( (1)*+ +),!

!entru evaluarea relatiei anxietate - depresie la ca urile cu depresie pe "ondul sindromului dedependenta la alcool s-a ales metoda de studiu a corelatiei dintre cele doua variabile si anume dintrescorurile obtinute la %I (scala care nu contine itemi pentru anxietate) si cele obtinute la S@&I-F .Calculul coefcientului de corelatie dintre aceste doua variabile a determinat valoarea r /.> ,corespun atoare unui prag de semnifcatie p J /,/ .

In grafcul nr. 7.7 este repre entata relatia dintre anxietate si depresie pentru pacientii alcoolici cudepresie.


43/84

Se poate observa tendinta de grupare liniara a norului de puncte avand drept ordonata sicoordonata scorurile S7AI-E1, repectiv scorurile *I. Aceasta distributie a norului de punctearata existenta unei corelatii directe stranse intre cele doua variabile.


44/84

$arbati 39 76 55,66 9,81

Total 39 76 54,12 9,62

=xistenta unei corelatii directe stranse intre depresie - evaluata prin %I si anxietate - evaluata prinS@&I-F poate f in parte anticipata anali and itemii scalei de evaluare a anxietatii. &st"el, se poateobserva ca o parte dintre itemii acestei scale se regasesc in scala %I avand c$iar o "ormularesuperpo abila.

=ste de remarcat "aptul ca aceste coincidente interesea a in cea mai mare parte itemii care au "ost

cel mai bine punctati la %I de catre alcoolicii care pre entau depresie - itemii inclusi in "actorula"ectiv. &st"el, trei dintre cei patru itemi corespun atori "actorului a"ectiv al scalei %I (item - tristete,item - nemultumire, item / - plans si item - iritabilitate) se regasesc si in c$estionarul S@&I-F ,anume# itemul 6 - sunt trist, itemul 6 - ma simt multumit, si respectiv itemul - ma simt iritat.

Suprapunerea mentionata mai sus a o"erit posibilitatea aprecierii onestitatii in completarea celor douac$estionare de auto-evaluare. In acest scop s-a studiat corelatia dintre suma punctajelor la itemii , si ai %I, respectiv suma punctajelor itemilor corespondenti ai S@&I-F # 6, 6 si . !entru lotul totalde ca uri ( >/ de ca uri) s-a obtinut un coefcient de corelatie r /,; p J /,/ .

Con"orm acestor re ultate apare ca justifcat sa se considere ca raspunsurile inregistrate la cele douac$estionare de autoevaluare anali ate mai sus ( %I si S@&I-F ) sunt sufcient de oneste. In consecintaputem considera ca erorile care ar putea f determinate de raspunsurile nesincere sunt sufcient demici pentru a nu in9uenta semnifcativ re ultatele obtinute.

Indirect, prin extrapolarea acestei observatii, se poate sustine sinceritatea pacientilor in momentulintervievarii precum si in completarea celorlalte c$estionare de auto-evaluare utili ate.

Sistematizand rezultatele analizei scorurilor S7AI-E1 putem sustine faptul ca, desianxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului dedependenta la alcool, exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei. Aceastaanxietate de fond este cel mai probabil determinata de persistenta ei in timp si dupa ce sevra&ulalcoolic a fost depasit. Atat la alcoolicii depresivi cat si la cei fara depresie nu exista diferentesemnificative intre nivelurile de anxietate corespunzatoare celor doua sexe.


45/84

ezultatele acestui capitol nu au intentia de a incadra depresia alcoolicului intr-un sablon psihopatologic. /aracteristicile identificate au doar o valoare de probabilitate este mai probabilca depresia survenita pe fondul dependentei alcoolice cronice sa intruneasca un numar cat maimare dintre caracteristicile enumerate, fara a se putea exclude situatia ca, in unele cazuri, tabloulclinic sa fie complet diferit. =aloarea acestor date consta in faptul ca, in cazuri neconfirmate de

alcoolism, un tablou clinic al unei depresii asemanator celui descris poate orienta clinicianul spreun tablou de depresie secundara care poate fi ulterior confirmat prin efectuarea unor teste biochimice capabile sa evidentieze abuzul de alcool. 2e de alta parte, anumite date din acestcapitol pot sta la baza unor ipoteze care se impun a fi verificate prin mi&loace specifice 'deexemplu mecanismul exogen si6sau endogen al depresiei(.

'5' olul evenimentelor de viata in depresia la alcoolici'

!entru evidentierea implicarii evenimentelor de viata in determinismul depresiei la pacientii cudependenta alcoolica cronica s-a utili at S88S.

&nali and scorurile S88S ale ca urilor care pre entau depresie s-a observat ca din cele 64 de ca uri>*, repre entand


46/84

=ste interesant sa se anali e e proportia de ca uri la care s-a identifcat in perioada premergatoareinternarii cel putin un eveniment de viata pentru fecare sex. &st"el, dintre cele >* de ca uri dealcoolici depresivi cu evenimente de viata in antecedente * de ca uri erau de sex "eminin -repre entand 4/, ,6 ?. In ceea ce privestecele 7 de ca uri de alcoolici nedepresivi cu cel putin un eveniment de viata in antecedente ,repre entand >,47 ? erau "emei iar restul de *7, repre entand 7 ,6> ? erau barbati. 8e ultatele suntrepre entate in grafcul .*.

&nali and grafcele de mai sus se observa ca la pacientii alcoolici depresivi proportia de ca uri la cares-au identifcat in lunile premergatoare internarii evenimente de viata este mai mare decat la alcoolicii"ara depresie. =ste insa de remarcat ca di"erenta dintre depresivi si nedepresivi este mai mare pentruca urile de sex "eminin.

5 anali a descriptiva a re ultatelor la S88S poate o"eri date despre evenimentele de viata mai "recventintalnite la ca urile de alcoolism evaluate. =ste interesant de urmarit daca exista di"erente intreevenimentele de viata mai "recvent constatate la ca urile cu respectiv "ara depresie. %e asemenea au"ost cautate existenta unor di"erente in modul de bi"are al itemilor scalei intre cele doua sexe.

&nali and comparativ evenimentele de viata pentru ca urile cu (B >*) respectiv "ara depresie (B 7 ), nu s-au remarcat di"erente majore intre aceste doua categorii. &tat pentru alcoolicii depresivi catsi pentru cei "ara depresie cei mai "recventi itemi ai S88S intalniti au "ost#


47/84

- itemul 6 - ranire sau a"ectarea sanatatii personale (>7 puncte),

- itemul 6 - difcultati fnanciare (74 puncte)

- itemul - cresterea "recventei certurilor in "amilie (7> puncte).

Spre deosebire de alcoolicii nedepresivi, la cei care pre inta depresie s-au inregistrat intr-un procentmai mare asocierea a cel putin doua evenimente de viata. &st"el, in vreme ce din cei 7 alcoolici "aradepresie la care scorul S88S a "ost mai mare decat / doar la 6 (repre entand ?) s-a constatat oasociere de cel putin doua evenimente, la cei cu depresie s-au consemnat cel putin doua evenimenteintr-o proportie de >/ ? (*6 de ca uri din >*). &ceste re ultate sunt repre entate in grafcul nr. .7.

Sistemati and re ultatele inregistrate se constata ca pe langa un procent mai mare de ca uri cuevenimente de viata in ultimele 7 luni, alcoolicii depresivi pre inta in aceasta perioda, in proportie maimare o asociere de evenimente de viata. Ca urmare, se poate presupune ca nu atat anumiteevenimente de viata specifce joaca un rol precipitant in determinismul depresiei la alcoolici ci uncontext in care se intrunesc aceste evenimente, determinand un punctaj mai mare.

%aca in ca ul comparatiei dintre alcoolicii "ara respectiv cu depresie nu se observa di"erente in modulde bi"are al itemilor S88S, comparatia dintre "emei si barbati evidentia a existenta unor evenimentede viata cu valoare oarecum specifca pentru fecare sex.

&st"el in randul "emeilor au "ost bi"ati mai "recvent urmatorii itemi S88S#

- itemul 6 - difcultati fnanciare (74 puncte),


48/84

- itemul - cresterea "recventei certurilor in "amilie (7> puncte),

- itemul 76 - sc$imbarea implicarii in activitati sociale ( 4 puncte),

- itemul 7 - reducerea "recventei intalnirilor cu rudele ( > puncte)

- itemul *7 - separarea de unul dintre copii (* puncte).

In ca ul barbatilor s-au inregistrat proportii semnifcative la urmatorii itemi#

- itemul 6 - ranire sau a"ectarea sanatatii personale (>7 puncte),

- itemul 6 - difcultati fnanciare (74 puncte),

- itemul - cresterea "recventei certurilor in "amilie (7> puncte),

- itemul 74 - sc$imbarea orarului de somn ( 6 puncte)

- itemul 7 - difcultati sexuale (7 puncte).

=ste de remarcat ca in ceea ce priveste particularitatile de selectare a itemilor S88S, la "emei seregasesc mai "recvent evenimente de viata apartinand sectorului social, in vreme ce la barbati mai"recvente sunt cele legate de o eventuala a"ectare somatica. &ceste di"erente pot f probabil in parteexplicate prin "aptul ca "emeile obisnuiesc sa consume alcool in conditii de i olare, ca urmare apare ocarenta a contactelor sociale, in vreme ce la barbati consumul are loc mai "recvent in grup. !e de altaparte exista date care sustin ca la "emei, in general, sursa recompenselor este repre entata inprincipal de mediul extern in vreme ce la barbati sursa recompenselor este repre entata mai degrabade mediul intern (4).

5 alta metoda de a evidentia rolul evenimentelor de viata in determinismul depresiei la alcoolici constain compararea scorurilor medii obtinute la S88S de ca urile cu depresie "ata de cele "ara depresie.

Calculand pentru lotul total scorurile medii obtinute la S88S de pacientii alcoolici care nu au pre entatdepresie s-a obtinut o valoare aparent semnifcativ mai mica decat cea inregistrata de pacientiialcoolici cu depresie (scor mediu S88S * ,


49/84

Scorul limita obtinut la S88S care a determinat impartirea lotului evaluat in cele doua grupuricomparate a "ost considerat media aritmetica a tuturor punctajelor individuale inregistrate la S88S. S-aales aceasta valoare pentru ca in ca ul unei distributii normale ea determina subampartirea lotuluitotal in doua grupuri cu e"ective aproximativ egale. Calculat ast"el, scorul limita (scor limita S88S 7 ,74) a determinat impartirea lotului total in doua grupuri# primul inclu and pacientii cu un nivelsca ut al evenimentelor de viata (B < , avand scorul S88S J /), iar al doilea grup - cei cu un nivelridicat al evenimentelor de viata (BD


50/84

&nali a pe decade de varsta a implicarii evenimentelor de viata la ca urile cu dependenta alcoolicacronica a aratat ca rolul acestora este cu atat mai important in determinismul depresiei cu cat pacientiisunt mai in varsta. otul studiat a "ost divi at in doua grupe de varsta# adulti tineri - cu varsta cuprinsaintre */ si 7 de ani si, respectiv adulti - cu varsta cuprinsa intre / si > de ani. S-a ales aceastaimpartire pentru ca fecare grupa de varsta sa contina un numar sufcient de mare de pacienti pentru a"ace posibila o prelucrare statistica. In ca ul in care ar f "ost anali ata separat fecare decada devarsta, numarul de ca uri care urmau a f comparate ar f "ost insufcient.

Compararea scorurilor %I pentru ca urile cu scoruri sca ute si respectiv crescute la S88S s-a reali atcalculand criteriul t. S-a aratat ca in ca ul primei grupe de varsta (6 de ca uri cu varsta cuprinsa intre*/ si 7 ani) exista di"erente la limita semnifcatiei din punct de vedere statistic intre mediile scorurilor

%I ale ca urilor cu nivel sca ut respectiv crescut al evenimentelor de viata (t *,/ ; p /,/>). Inca ul pacientilor inclusi in a doua grupa de varsta (4 de ca uri cu varsta cuprinsa intre / si > ani),calculul criteriului t a aratat existenta unor di"erente semnifcative statistic intre mediile scorurilor %Iobtinute de ca urile cu scoruri sca ute, respectiv crescute la S88S (t 7. 7; p J /,/ ). In grafcul nr.

.>. este repre entata comparativ media scorurilor %I ale ca urilor cu nivel sca ut si respectiv crescutal evenimentelor de viata pentru fecare decada de varsta.

Se poate observa ca diferenta maxima intre mediile scorurilor *I obtinute de pacienti -grupati in functie de nivelul evenimentelor de viata - corespunde decadei a =I-a de varsta '!#-!Bani(. *e asemenea, se observa ca pentru decada a III-a ' #- B ani(, diferentele intre scorurilemedii *I ale cazurilor cu nivel scazut respectiv crescut de evenimente de viata este minima.


51/84

Interpretarea rezultatelor calculului statistic si analiza reprezentarii grafice ne permite sasustinem faptul ca evenimentele de viata &oaca un rol cu atat mai important in determinismuldepresiei la alcoolici cu cat acestia sunt mai in varsta.

In continuare s-a anali at daca exista di"erente intre cele doua sexe legate de rolul evenimentelor de

viata in "avori area aparitiei simptomelor depresive la pacientii alcoolici.

&nali a statistica descriptiva si grafcul nr. .* sugerea a un rol mai important al acestor evenimente indeterminismul depresiei la "emeile alcoolice in comparatie cu barbatii alcoolici. a ca urile cu depresies-au comparat scorurile medii S88S corespun atoare celor doua sexe. &st"el pentru "emeile alcoolicedepresive scorul mediu S88S este >6,< , in vreme ce pentru barbatii alcoolici care pre entau depresiemedia scorurilor S88S este >*,/


52/84

stresante fiind prezente si in lunile premergatoare altor boli psihice si chiar somatice. Un ultimaspect este legat de faptul ca pacientul poate interpreta doar retrospectiv un anume eveniment cafiind stresant, in incercarea de a gasi o explicatie plauzibila pentru starea sa. /u toate acesteinconveniente este acceptat faptul ca aceste evenimente de viata au cel putin un rol predispozantin etiologia depresiei '1)(.

In ceea ce priveste depresia reactiva este unanim acceptat faptul ca rolul determinant ildetin evenimentele de viata cu valenta psihotraumatizanta, in vreme ce factorii ce tin de subiect

pot &uca un rol favorizant prin gradul individual de vulnerabilitate si performantele individualeale mecanismelor de coping. @iteratura de specialitate a semnalat ca alcoolicii sunt persoane cuvulnerabilitate crescuta la stres, ca urmare a deteriorarii mecanismelor de coping '%#(. In vremece barbatii alcoolici sunt caracterizati printr-un locus de control extern - factor cu valoare

patogenetica, in ceea ce le priveste pe femeile alcoolice nu s-a a&uns pana in prezent la unconsens referitor la precizarea unor factori patogenetici specifici care sa medieze efectele

psihologice ale consumului de alcool ';, "3, ")(.

O alta dificultate a acestor tipuri de studii este datorata faptului ca in prezentevenimentele de viata in sine nu sunt superpozabile cu nivelul de stres cu care se confruntafiecare subiect.

Inca din 1B); ro n si arris au propus impartirea evenimentelor de viata in doua tipuri.2rimul este reprezentat de circumstante stresante prelungite care pot fi ele insele cauza depresiei.Al doilea tip de circumstante nu creeaza ele insele depresia ci actioneaza doar amplificandefectele evenimentelor de viata pe termen scurt. ro n a denumit acest tip de circumstante cafactor de vulnerabilitate. In prezent se sustine ca deosebirea dintre cele doua tipuri decircumstante nu este ferm delimitata. Intentia este insa de a deosebi doua componente alestresului una cu un carcter acut iar alta cu un caracter cronic '1)(.

In ultimii ani s-a acceptat ideea ca stresul imbraca doua aspecte distincte. 2rimul estereprezentat de evenimente de viata. Acestea sunt percepute ca orice schimbare care survine inexistenta unui subiect. Schimbarile incriminate pot fi pe de o parte negative dar pe de alta parte si

pozitive, definitoriu fiind insa caracterul acut. Al doilea aspect este reprezentat de stresul cotidiansau cronic. Acesta include orice disconfort psihic determinat de o situatie de durata. Studiilerecente care incearca sa clarifice relatia dinte stres si boala in general atribuie un rol tot maiimportant stresului cotidian.

S-a demonstrat ca asocierea la scalele clasice pentru evenimentele de viata (precum S88S) a unorast"el de c$estionare determina o predictie mai buna a rolului stresului in determinismul unor boli ( >,7 ).

In prezentul studiu nu s-a putut tine insa cont de un eventual stres cotidian, pacientii fiindinternati. 2e de alta parte, avand in vedere ca mediul de spital este un mediu mai prote&at, putemconsidera ca stresul cotidian influenteaza intr-o mai mica masura rezultatele ';, %#(. 2entru ademonstra cu certitudine existenta unei relatii univoce intre evenimentele de viata, se impunestudiul corelatiei dintre cele doua variabile. /oeficientul de corelatie dintre scorurile *I si


53/84

scorurile S S arata ca nu exista o corelatie directa intre aceste doua variabile 'r H #, %5 p L#.#!(.

/oncluzia este ca desi evenimentele de viata &oaca un rol predispozant in dezvoltareadepresiei la alcoolici, rol cu atat mai important cu cat acestia sunt mai in varsta, mecanismul de

aparitie al depresiei la aceste cazuri este mult mai complex, implicand o serie de alti

lucrare de licenta psihiatrie asistenta medicala

Documents