lucrare de licenta intoxicatiile medicamentoase

of 66 /66
INTRODUCERE Vârsta toxicologiei corelează cu vârsta medicinii. Încă în papirusul Ebers (1500 ani p.e.n.. Egipt) se conţin informaţii despre plante otrăvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii de tratament, ori în scopuri criminale. Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noţiuni concrete despre toxice, intoxicaţii, şi a formulat principii de bază de tratament al intoxicaţiilor, ca maladii provocate de substanţele toxice pătrunse în organism. Un aport esenţial în dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrările învăţaţilor medici Galen (130-200), Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic şi prin experienţa proprie au confinat eficacitatea curativă a unor antidoturi. Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrând că toxicul este un preparat chimic cu o anumită structură, de care depinde toxicitatea lui şi se deosebeşte de preparatele medicamentoase numai prin doza. Cauzele intoxicaţiilor exogene acute pot fi divizate în subiective și obiective: · cauzele subiective depind de comportarea accidentatului şi pot avea loc întâmplător (din greşeală), ori intenţionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice sunt folosite în scop criminal. · cauzele obiective sunt condiţionate de o "situaţie toxică" concretă când, sub influenţa încordării sporite a condiţiilor contemporane de viaţă, unii oameni sunt nevoiţi să folosească preparate sedative. În unele cazuri preparatele toxice sunt utilizate în scop de întrerupere a 1

Author: rautate

Post on 23-Dec-2015

175 views

Category:

Documents


11 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Lucrare de Licenta Intoxicatiile Medicamentoase

TRANSCRIPT

INTRODUCERE

Vrsta toxicologiei coreleaz cu vrsta medicinii. nc n papirusul Ebers (1500 ani p.e.n.. Egipt) se conin informaii despre plante otrvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii de tratament, ori n scopuri criminale. Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noiuni concrete despre toxice, intoxicaii, i a formulat principii de baz de tratament al intoxicaiilor, ca maladii provocate de substanele toxice ptrunse n organism. Un aport esenial n dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrrile nvailor medici Galen (130-200), Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic i prin experiena proprie au confinat eficacitatea curativ a unor antidoturi.

Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrnd c toxicul este un preparat chimic cu o anumit structur, de care depinde toxicitatea lui i se deosebete de preparatele medicamentoase numai prin doza.

Cauzele intoxicaiilor exogene acute pot fi divizate n subiective i obiective:

cauzele subiective depind de comportarea accidentatului i pot avea loc ntmpltor (din greeal), ori intenionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice sunt folosite n scop criminal.

cauzele obiective sunt condiionate de o "situaie toxic" concret cnd, sub influena ncordrii sporite a condiiilor contemporane de via, unii oameni sunt nevoii s foloseasc preparate sedative. n unele cazuri preparatele toxice sunt utilizate n scop de ntrerupere a graviditii. Un loc deosebit se atribuie alcoolismului i toxicomaniei ca factori de risc.

Asistentul de farmacie este singurul specialist care are la ndemna toate instrumentele necesare acestor studii complexe. El este singurul capabil s vizualizeze" drumul parcurs de un xenobiotic n organism (aa cum o face cu medicamentele n vederea optimizrii aciunii lor terapeutice), slujindu-se de o etap important a acestuia i anume biotransformarea pentru a nelege mecanismele intime de aciune toxic, activrile toxice i detoxifierile efectuate de sistemele enzimatice din organism. n funcie de modul de producere, intoxicaiile medicamentoase se clasifica n intoxicaii accidentale (90 %) i voluntare (10 %). Cele mai multe toxice ptrund n organism pe cale digestiv (80 %), urmate fiind de ptrunderea prin piele (6-7 %), prin respiraie i la nivelul ochilor (5-6 % fiecare).

CAPITOLUL I

INTOXICAIILE

Intoxicaia sau otrvirea este o reacie a organismului fa de o substan, strin corpului (xenobiotic, substana exogen) care genereaz o stare patologic diferit de aceea produs de boal. Complexitatea i intensitatea efectelor toxice, locale sau generale, adic gravitatea intoxicaiei depinde de o nsuire a substanei -diferita de proprietile ei fizice i chimice - numit toxicitate. Aceasta este o caracteristic similar nocivitat fiind o form de manifestare a unor aciuni biologice nedorite, toxicitatea unei substane are o anumit cota' su grad de toxicitate' care depinde nu numai de structura sa chimic, ci i de cantitatea care a ptruns n organism, de organele i sistemele afectate ca i de mecanismul de aciune asupra acestora. N.Deleanu, un nainta important al toxicologiei romneti, a mprit intoxicaiile funcie de natur (originea lor) n:

intoxicaii endogene', care sunt de fapt formal endogene sau fals endogene ntruct agentul etiologic (un microorganism sau un parazit) provine din exteriorul organismului; el emite toxinele generatoare de stri patologice din interiorul organismului, distribuindu-le prin intermediul circulaiei sistemice), dar fr s fi fost produse de acesta;

Toate aceste intoxicaii sunt de domeniul medical (i, ca urmare, se trateaz medicamentos). Exist doar dou situaii n care dei agentul etiologic primar este un microorganism i anume bacilul tetanic i bacilul botulinic efectele toxice produse se datoresc toxinelor elaborate i emise de acetia fie de la poarta de intrare n cazul tetanosului (plag) fie nainte de ptrunderea n organism n cazul botulinismuiui (alimentele infestate conin deja toxina botulinic). De aceea aceste dou intoxicaii fac obiectul toxicologiei, agenii etiologici incriminai fiind bacteriotoxine.

Intoxicaii exogene' care sunt provocate efectiv de xenobiotice (xenos = strin; bios = viaa) i intr n sfera de interes a toxicologiei. Intoxicaia, datorat n principal toxicitii xenobioticului, este un proces extrem de complex nc cu mult timp n urm, H.E.Stokinger, om de tiin din avangarda toxicologiei moderne afirma c: Toxicitatea este consecin a dou reacii antagoniste: aciunea toxicului asupra organismului i aciunea organismului asupra toxicului'.

Se poate concluziona c toxicitatea se instaleaz i se exprima sub form de efecte toxice de o intensitate variabil, funcie de rezultanta disputei' intre procese diametral opuse (unele promoveaz, altele se opun) care se petrec concomitent pe parcursul micrii toxicului de la locul de expunere la locul su de aciune ntr-o form activ (aceasta micare a fost denumit sugestiv invazie sau livrare). Intoxicaia cu medicamenteeste intoxicaie aprut n urma administrrii incorecte a substanelor medicamentoase. De obicei, se produc la oamenii cu boli cronice, care au consumat medicamente n doze mari, la copiii care le-au luat din ntmplare, la femei n cazurile de ntrerupere a sarcinii cu ajutorul medicamentelor. Intoxicaiile cu medicamente sunt mai frecvente i decurg mai grav la persoanele cu afeciuni cronice ale ficatului, rinichilor, sistemului cardiovascular, la alcoolici i la persoanele de vrsta naintat. Majoritatea intoxicaiilor cu medicamenteau loc cnd se administreaz substane medicamentoase pe cale bucal, dei uneori ele pot aprea i n urma aplicrii unor alifii pe sectoare mari de piele, mai ales la copii a cror piele absoarbe uor substanele medicamentoase.

Astfel de intoxicaii pot aprea atunci cnd pentru friciune s-a folosit din greeal alifie mercurial n loc de cea cu sulf sau cnd la sugaci se aplic pe o suprafa mare a pielii soluie de verde de briliant. Intoxicaiile cu somnifere i cele cu sedative ncep, de regul, cu un somn ndelungat i profund, care trece apoi ntr-o stare de com, manifestat prin pierderea cunotinei.

Profilaxia intoxicaiilor cu medicamente const n consumarea preparatelor prescrise de medic numai n strict corespundere cu indicaiile lui. Se interzice autotratamentul, mai ales mrirea dozei fr indicaia medicului, precum i folosirea somniferelor i a preparatelor sedative mpreun cu buturile alcoolice, deoarece ele intensific aciunea alcoolului. O atenie deosebit se va acorda respectrii regulilor de pstrare a medicamentelor: n condiii casnice ele trebuie pstrate n locuri inaccesibile pentru copii, n truse farmaceutice speciale, mpachetate i etichetate. Preparatele medicamentoase, al cror termen de pstrare a expirat i cele cu etichete indescifrabile urmeaz a fi aruncate.

1.1 Comportarea toxicilor n organism

n procesul apariiei intoxicaiei se pot deosebi trei faze:

Faza de expunere

Faza toxicocinetica

Faza toxicodinamica

Dup depirea fazei de expunere, cnd toxicul a ptruns n mediul intern, relaia dintre toxic i organism mbraca dou aspecte:

Aciunea organismului asupra toxicului, corespuzand fazei toxicocinetice i cuprinznd absortia, distribuia, depozitarea (eventual acumularea), biotransformarea, eliminarea.

Aciunea toxicului asupra organismului, corespuzand fazei toxicodinamice i cuprinznd ansamblul fenomenelor care au loc n organism la diferite nivele, conducnd, n final, la efectul toxic.

Ptrunderea se poate realiza pe diferite ci n raport cu natura toxicului i modul de producere a intoxicaiei, i anume, pe cale digestive, respiratorie, transcutanata, transmucoasa (oculara, vaginala), transplacentara, parentala.

Absortia reprezint trecerea toxicului din mediul extern n mediul intern (snge i limfa circulant). Pentru a trece n mediul intern, toxicul trebuie s traverseze una sau mai multe membrane: mucoasele tractului gastro - intestinal, mucoasele cailor respiratorii, straturile superficiale ale tegumentelor. Traversarea membranelor este condiionat de natura chimic i organizarea moleculelor constitutive ale membranei; proprietile fizico - chimice ale toxicului; structura fizico - chimic a mediului de o parte i de cealalt a membranei.

Absortia pe cale digestiv are loc la toate nivelele: gura, esofag, stomac, intestin subire, intestin gros dar este preponderenta n intestinul subire, datorit suprafeei mari i vascularizrii intense. n gur i esofag contactul toxicului cu mucoasele este scurt, nct absortia este redus. Totui toxicii foarte hidrosolubili se absorb rapid prin mucoasa bucal, putnd genera intoxicaii mortale. Substanele corosive i caustice nu se absorb n esofag, ns i corodeaz peretele. n stomac se absorb toxicii foarte hidrosolubili, iar cei iritani pot determina spasm piloric (cu reinerea toxicului n stomac) sau vrsturi (cu eliminarea lui). Absortia este diminuat de prezena alimentelor n stomac. n colon toxicul ajunge n cantiti foarte reduse, mai ales n caz de accelerare a tranzitului intestinal. Factorii care influeneaz absortia digestiva depind de toxic (lipo- sau hidrosolubilitate, grad de disociere, stabilitate chimic n tubul digestiv, mrimea moleculelor) i de organism (motilitatea intestinal, debitul evacurii gastrice, interaciuni cu alimentele). n tubul digestiv pot avea loc, naintea absortiei, fenomene fizice (adsorbie, dizolvare) i biochimice (sub aciunea sucurilor digestive i a florei intestinale).

Absorbia pe cale respiratorie, caracteristic pentru gaze, vapori, aerosoli, este favorizat de suprafa mare a alveolelor i de structura acestora, care permite trecerea rapid n circulaie.

Absorbia transcutanata este important n cazul toxicilor liposolubili, al unor sruri minerale n suspensie fin, al gazelor i vaporilor, iar dac tegumentele nu sunt intacte pot ptrunde i toxici hidrosolubili. Ptrunderea transcutanata este favorizat de umiditate, temperatura crescut, masaj.

Absorbia transplacentara, este posibil pentru medicamente i muli toxici (gaze i lichide volatile, metale grele, solveni organici), are implicaii deosebit de grave pentru dezvoltarea fetusului.

Dup ptrunderea n mediul intern, toxicii sunt vehiculai n snge i limfa circula spre lichidul interstiial i apoi spre celule. n timpul transportului, o fraciune din toxic se leag de proteinele plasmatice, n special de albumine (vehicule plasmatice), formnd complexi inactivi, iar cealalt fraciune rmne liber; numai aceast poate traversa membranele i deci este singura activ. ntre ambele fraciuni se stabilete un echilibru dinamic.

Cantitatea de toxic legat depinde de concentraia lui sangvina, de afinitatea pentru situsurile de legare i de capacitatea proteinelor plasmatice de a le fixa (aceast capacitate este limitat). n general, substanele liposolubile i slab acide sunt mai puternic legate dect cele neutre. Substanele cu capacitate mai mare de legare le deplaseaz pe cele cu capacitate redus: este fenomenul de, competiie de transport".Dup ce ajung n lichidul interstiatial, toxicii sunt distribuii, depozitai i/sau acumulai, nainte de a fi metabolizai.

Distribuia reprezint transferul toxicilor din snge n esuturi i organe. Unii toxici se distribuie uniform toate esuturile, majoritatea ns se distribuie electiv n anumite esuturi, n raport cu permeabilitatea membranelor celulare i cu proprietile fizico-chimice ale toxicului. n general, toxicii foarte liposolubili strbat uor membranele i se distribuie n esuturi (organe) lipoide i bine vascularizate.

Depozitarea reprezint procesul de fixare electiv a toxicului n diferite esuturi sau organe. Intensitatea i modul de depozitare depind n principal de vascularizarea esutului i de afinitatea chimic intre toxic i constituenii acestuia.

Acumularea n esuturi se realizeaz prin ptrunderea repetat su continua n organism de doze subtoxice de xenobiotice, de obicei rezistente la metabolizare i cu grad redus de eliminare; cnd, prin acumulare se atinge doza toxic, apare aciunea toxic. Organismul asupra cruia acioneaz reacia biochimic rezultat din aciunea asupra organismului viu este n unele situaii legat de specia respectiv: sunt substane foarte toxice pentru om i practic netoxice pentru alte vieuitoare. Aceast caracteristic este datorat echipamentelor enzimatice diferite cantitativ i calitativ ale diferitelor specii

Doza reprezint relaia dintre cantitatea de substan administrat i efectul produs asupra organismului viu.

Aciunea supra organismului poate fi n cazul medicamentelor terapeutica sau toxic, de aici i cele dou tipuri de doze cu referire la medicaie: doza maxim pentru o dat i doza maxim pentru 24 de ore.

CompusConcentraia terapeutic sanguinConcentraia toxic sanguinConcentraia letal sanguin

Amitriptilina5-20 mcg%40mg%1-2 mg/100 ml

Imipramina0.05-0.016 mg/100ml0.07 mg/100 ml0.2 mg/100 ml

Doxepin0.02 mg/100 ml1-8 mg/100 ml3- 10 mg/100 ml

Efectele toxice cu sfrit letal pentru toate substanele cu potenial toxic se exprim prin aprecierea cantitativ a unei doze minime letale (DML) capabile s provoace moartea unei persoane adulte n doza unic.

Aceasta doza a fost stabilit deobicei prin extrapolarea la om a dozelor rezultate din studii experimentale pe animale, care se apropie de reactivitatea organismului uman. Doza experimental se exprim prin DL 50(doz letal medie) i reprezint cantitatea de toxic, exprimat n gram/kilocorp animal care provoac la administrarea n doza unica moartea ntr-un timp determinat a 50% din animalele unui lot pe care se practica determinarea toxicitii acelei substane. n funcie de valoarea DL50i DML este apreciat gradul de toxicitate al unei substane ncadrnd-o n diverse grupe: supertoxice, extrem de toxice, foarte toxice, moderat toxice, cu toxicitate redus i practic netoxice.

CATEGORIADL50

SUPERTOXICE

EXTREM DE TOXICE

FOARTE TOXICE

MODERAT TOXICE

CU TOXICITATE REDUS

PRACTIC NETOXICE 5 mg/kg

5-50 mg/kg

50- 500 mg/kg

0,5-5 g/kg

5-15 g/kg

>15 g/kg

1.2 Clasificarea toxicelor

Pe larg se utilizeaz clasificarea chimic, dup care toxicele se divizeaz n organice, neorganice i elementoorganice. Dar o nsemntate mai mare pentru profilaxia intoxicaiilor o are clasificarea practic a preparatelor toxice, i anume:

1.2.1. Clasificarea toxicelor dup sfera de utilizare

1. Toxice industriale - solveni organici (dicloretan), combustibili (metan, propan, butan), reageni chimici (alcool metilic), plastificatori.

2. Toxice utilizate n gospodria steasca - pesticide clororganice (hexacloran. Policlorpinen. Etc), insecticide organofosforice (carbofos, clorofos, letafos, fosfatid, etc), preparate mercurorganice (granozan);

3. Preparate medicamentoase care au clasificarea lor farmacologica.

4. Preparate chimice de menaj - ingrediente alimentare (acid acetic), mijloace de sanitario, igiena personal i cosmetic; mijloace pentru ngrijirea hainelor, mobilei, automobilelor;

5. Toxice de origine vegetal i animal, care se conin n diferite plante i ciuperci, animale i insecte otrvitoare.

6. Preparate toxice de lupt, utilizate ca arma chimic (zarin, zoman, iprit, fosgen\).

1.2.2. Clasificarea toxicelor dup "toxicitatea selectiv"

1. Cardiotoxine - cu tulburri de ritm i conductibilitate, distrofie toxic a miocardului. Reprezentani - glicozidele cardiace (digitalis, digoxin, lantozid,), antidepresani triciclici (imipramin, amitriptilin); toxice vegetale (aconit, veratrin, chinin); toxice animale (tetrodotoxin); sruri de bariu, kaliu.

2. Neurotoxine - cu tulburri ale activitii psihice, com toxic, hiperchineze i paralizii toxice. Reprezentani - preparatele psihotrope (narcotice analgetice, tranchilizatori, somnifere); insecticidele organofosforice; oxidul de carbon; derivaii izoniazidei (tubazid, ftivazid); alcoolul i surogatele lui.

3. Hepatotoxine - cu distrofie toxic a ficatului. Reprezentani - hidrocarburile aromatice clorate (dicloretan.); ciupercile otrvitoare (ciuperca alb); fenoli; aldehide.

4. Nefrotoxine - cu nefropatie toxic. Reprezentani - compuii metalelor grele; etilenglicolul; acidul oxalic.

5. Hemotoxine - cu hemoliza, methemoglobinemie. Reprezentani -anilina i derivatele ei; nitriii; hidrogenul arsnicos.

6. Toxice gastro-intestinale - cu gastroenterita toxic. Reprezentani - preparate corozive; compuii metalelor grele i a arseniului.

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA INTOXICAIILOR2.1. Clasificarea etiopatogenetica

2.1.1. Intoxicaii ntmpltoare:

Accidente la producie ori n condiii de lenaj;

Intoxicaii alcoolice ori narcotice;

Supradozarea preparatelor medicamentoase.

2.1 2. Intoxicaii intenionate:

Criminale - cu tent de omor, ori imobilizare a jertvei;

Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;

Intoxicaii "poliieneti";

Alicarea armei chimice (preparate toxice de lupt).

Conform circumstanelor deosebim;

intoxicaii la producie;

intoxicaii de menaj.

2.2. Clasificarea clinic

1. Intoxicaii acute toxicul este absorbit n doza relativ mare i unic, sau n doze mai mici i repetate la intervale scurte iar manifestrile toxice apar pe neateptate; sunt violente i pot fi urmate de moarte.

2. Intoxicaii cronice toxicul este absorbit n doze mici i repetate iar manifestrile, determinate de leziuni biochimice i morfofuncionale, apar lent dar continuu.

3. Intoxicaii subacute - toxicul ptrunde n organism ntr-o repriz, debutul este lent, se constat tulburri de lung durat a strii sntii. De obicei se trateaz ca fiind mai apropiate de intoxicaiile acute dup patogeneza i simptomatologie.

Crimele prin otrvire care n trecut se executau n special prin compuii de arsen, se practic n prezent mai mult prin pesticide organofosforice sau prin substane cu efect cumulative.De altfel pe plan mondial numrul crimelor prin otrvire a sczut, fapt datorat progreselor n depistarea toxicilor ca i evoluiei contiinei umane.2.1.1 Intoxicaii accidentale

1. Intoxicaii accidentale propriu-zise

Acestea sunt de obicei intoxicaii acute i constituie consecina neateniei, netiinei,

Imprudentei sau nerespectrii regulilor de protecia muncii n laboratoare sau industrie.

n farmacie, pentru prevenirea unor accidente prin confuzie, substanele puternic active i toxice se pstreaz separat n dulapurile Separanda" i respectiv Venena", etichetate distinct de medicamentele anodine. De asemenea, este obligatorie recepia calitativ a substanelor pure la masa de analiza ntruct au existat cazuri de etichetri greite nc de la plecarea lor din depozite, ceea ce a dus la eliberarea de BaS n loc de BaSO4 sau de KCIO3 n loc de KCI (legat de interpretarea greit a denumirilor latineti ale substanelor: de ex. BaSO4 se numete barium sulfuricum dar i Barii sulfas, iar BaS este barium sulfidum, iar KCI se denumete kalium chloratum, dar i kalii chloridum, n timp ce KCIO3 este kalium chloricum). Etichetarea corect i cunoaterea periculozitii acestora se pretind i pentru pesticide sau ngrminte agricole.

Acest tip de intoxicaii se produc i n zona casnic prin situarea n aceleai ncperi sau chiar rafturi a alimentelor sau buturilor alturi de substane utile n gospodrie.Pentru combaterea duntorilor sau pentru igien; astfel, s-au produs intoxicaii grave sau chiar mortale prin confundarea cu buturi alcoolice a unor lichide fr miros sau gust evident neplcut i care erau de fapt soluii de HgCI2 (sublimat coroziv), H2SO4, KOH, NaOH, verde de Paris (acetoarsenit de cupru i nu paration); de asemenea, au fost confundate soda de rufe sau unii detergeni cu sarea de buctrie sau faina.

Sunt destul de frecvene intoxicaiile acute cu oxid de carbon -multe chiar colective

(de ex. Familiale) -cauzate de arderea incomplet a combustbililor (inclusiv a gazului metan) n instalaii i sobe cu tiraj defectuos; n industrie acest tip de intoxicaii este rar ntlnit (de ex. Explozia unor recipiente cu NH3, O2 sau acetilen, lichefiate).

2. Intoxicaii profesionale

Majoritatea acestora sunt de tip cronic i se ntlnesc mai ales n industria metalurgic si chimic. Dintre bolile profesionale mai bine cunoscute menionm (n parantez sunt indicai toxicii care cauzeaz bolile respective): benzenismul (benzen), saturnismul (Pb), hidrargirismul (Hg), manganismul (Mn), silicoza (SiO2), antracoza (praful de crbune), berilioza (Be), baritoza (Ba) i pneumoconioze (mbolnvirea plmnilor prin praful industrial). Unii toxici produc cancer profesional: beriliu, hidrocarburi aromatice cu minimum 4 nuclee condensate, dicromati, colorani azoici etc.

Intoxicaii profesionale sunt i cele care se produc la lucrtorii care manipuleaz colorani n vopsitorii sau n fabricile de cosmetice sau n cazul celor care manipuleaz pesticidele (antidaunatorii).

Un pericol major pentru populaia care locuiete n proximitatea ntreprinderilor productoare de noxe industriale i n care msurile de epurare a aerului (att a celui din interior ct i a celui evacuat) sunt insuficiente este mbolnvirea de aceleai boii ca i n cazul celor care lucreaz efectiv n halele industriale: de ex. Saturnismul (n zona Baia Mare) sau berilioza sau fluoroza (situaii tipice de producere de intoxicaii la distan" sau de vecintate" prin comportarea toxicului prin aer dar uneori chiar prin hainele lucrtorilor dac acetia nu se decontamineaz nainte de a pleca acas), precum i variate pneumoconioze i alte afectri ale plmnilor cauzate de praful industrial. Pentru prevenirea mbolnvirilor profesionale, laboratoarele uzuale trebuie s efectueze periodic (cel puin o dat la 6 luni) analize de snge i urina urmrind eventualele modificri ale unor parametri biochimici sub influena noxelor inhalate iar laboratoarele mobile pentru urmrirea polurii s fac, tot periodic, analiz cantitativ a noxelor specifice locurilor de munc respective.

3. Intoxicaii medicamentoase

Ca i cele profesionale, i aceste intoxicaii sunt n majoritate cronice. Etiologia lor este legat de greeli nfptuite de unui din cei trei factori implicai n utilizarea medicamentului: medic, asistent de farmacie i bolnav.

A) Intoxicaii medicamentoase din eroarea medicului

prin prescrierea unor substane active sau indicarea unei posologii care ar presupune depirea dozelor maxime terapeutice; n aceste cazuri dac medicul nu precizeaz sic volo" farmacistul are obligaia profesioanla de a reduce corespunztor dozeie prescrise;

prin prescrierea de medicamente coninnd un principiu activ comun (efect cumulativ);

prin prescrierea de medicamente cu acelai loc de acsiune (sinergism de adiie) sau de principii active care se poteneaz reciproc putnd duce la efecte toxice;

prin prescrierea unor medicamente fr a lua n seam c starea patologic i n general forma fizic a pacientului ar putea determina modificri de aciune sau chiar efecte toxice prin influenarea absorbiei, biotransformrii i eliminrii medicamentului;

n toate aceste situaii, asistentul de farmacie trebuie s discute cu medicul pentru a lmuri problemele aprute, reinnd reeta.

B) Intoxicaii medicamentoase din eroarea asistentului de farmacie

prin nedescifrarea corect a reetei, urmat de eliberarea unei substane active sau a unui medicament n locul altora (mai grav dac cele prescrise erau anodine, adic slab active);

eliberarea unui medicament de uz extern fr etichet corespunztoare sau a unuia de uz intern;

nesemnalarea depirii dozelor maxime sau a asocierii de medicamente care genereaz efecte toxice;

realizarea unui preparat necorespunztor tehnic (neomogen) care nu permite pacientului administrarea de doze egale (ex. Emulsia de bromoform);

confundarea unor substane active (cazuri foarte rare);

consilierea insuficienta mai ales n cazul bolnavilor care practica automedicaia. C) Intoxicaii medicamentoase din eroarea bolnavului

supradozari autodidacte;

automedicaie;

polifarmacie (polipragmazie);

confuzii privind calea de administrare sau chiar medicamentul (n cazuri de semisenilitate).

Multe din greelile pacientului se datoreaz anturajului su i pot conduce la intoxicaii polimedicamentose. Unele accidente toxice medicamentase se datoresc unui complex de factori sau unor factori greu de controlat: sensibilitatea particular a unui bolnav fa de un medicament sau producerea unor reacii secundare uneori dramatice; n acest ultim caz un exemplu l reprezint administrarea de medicamente IMAO ambulatoriu (de altfel interzis) unor bolnavi care nu respecta dieta din care sunt excluse alimentele i buturile coninnd amne presoare precum tiramina (bere, vin, ciocolat), mezeluri, brnzeturi fermentate, heringi etc; la ingerarea acestora concomitent cu IMAO are loc o potenare manifestat prin pusee de hipertensiune paroxistic cu hipertermie i risc de hemoragie cerebral (tranilcipromina a generat astfel de cazuri).

2.1.2Intoxicatiile Intenionate

1. Crimele (otrviri criminale)

Dintre omucideri, crimele prin otrvire reprezint mijlocul cel mai vechi dar i cale mai las de suprimare a vieii altuia. Majoritatea s-au derulat ca intoxicaii supraacute sau acute, dar au fost i cazuri de Intoxicaii lente, cronice, consecutiv unei administrri intermitente care a dus la cumul de efecte i n final la moarte. Acest ultim mod de otrvire criminal a fost practicat de criminali cu unele cunotine n domeniu, iar rafinamentul" acestei practici a fcut uneori greu de dovedit juridic' crim prin otrvire ntruct toxicul i metaboliii si eliminndu-se gradual, substana rezidual gsit la expertiza toxicologic aprea ca provenind dintr-o cantitate administrat prea mic pentru a provoca moartea. Acest fapt a fost mai posibil n cazul otrvurilor care se acumuleaz n mic msur (n general mai hidrofile); desigur nsa c o dat identificat substana, s-a fcut apel la toxicocinetica ei i, datele furnizate de aceasta mpreuna cu informaiile despre simptomatologie (dac au existat martori), precum i cu analiza aspectelor anatomopatologtce, au condus prin coroborare la stabilirea verdictului de crim prin otrvire.

Progresele majore fcute n analiza instrumentala prin apariia cromatografiei pe lichide de nalta performan (HPLC) a gaz -cromatografiei (GC) asistata de spectrometrul de mas (GC -MS), a spectrofluorimetriei i a altor tehnici i aparate extrem de sofisticate au permis identificarea unor substane aflate n proba biologic n proporia de pri per quadrilion. Bibliotecile de spectre au ajuns s conin date despre zeci de mii de substane.n acest fel, replica judiciara data de societate crimelor prin otrvire a devenit att de energic nct a descurajat pe criminali i numrul crimelor de acest tip a fost permanent n cdere liber n ultimele decenii (totui este de gndit dac preferina" pentru arme de foc sau arme albe ori pur i simplu omorrea n btaie, crime mult mai uor de dovedit, nu nseamn o tendin spre mentaliti i instincte primitive, dei oricum criminalii sunt n majoritate primitivi).

2. Sinuciderile (auto - otrviri)

Sinuciderea (sau suicidul prin otrvire) este i ea o modalitate de suprimare a propriei viei practicat nc din antichitate. Din statisticile medico-legale reiese c scderea n timp a numrului acestora nu este nici pe departe ia fel de semnificativ ca n cazul crimelor prin otrvire. Oamenii se sinucid att de prea mult ru ct i de prea mult bine, dar totdeauna exist un anumit fenotip psiho-neurologic predispus la aceast practic. Substanele folosite sunt foarte adesea medicamente dintre cele mai active (benzodiazepine, barbiturice, antidepresive, tranchilizante, neuroleptice etc.) dar i unele anodine (de exemplu: aspirin).

Unii se sinucid fiind n semicunostinta de cauz: toxicomanii care i administreaz singuri supradoze ne mai fiind mulumii de trairife" oferite de dozele de croazier" (de altfel, mereu crescnde).

3. Toxicomaniile

Etimologic toxicomania nseamn mnia (nebunia) toxicului. Este vorba de o adevrat boal care se instaleaz n urma inducerii dependentei i instalrii abuzului de substane psihoactive. Ea afecteaz indivizi i uneori colectiviti din pturile extreme ale societii, att cele srace ct i cele bogate. Ea se propag de la individ la individ i chiar de la ar ia ar din curiozitate i respectiv spirit de imitaie. Oamenii din rile care au cunoscut dictatura mult timp i care sunt srcite att material ct i spiritual resimt sub form de frustrri tot ce decurge din irosirea existenei lor sau a ascendenilor imediai i vor s recupereze rapid rmnerile n urm; i dirijeaz nsa inteniile n direcii greite, aductoare de boala i de pierderea sensurilor umane. La noi n ar. Recuperarea" aceasta s-a produs dramatic nct acum cuprinde masiv segmentul de vrsta 12-17 ani (sunt cunoscute cazuri i la copii de 7 ani).Este un semnal de alarm care ar trebui s nspimnte, iar asistentul de farmacie este unul din factorii sociali de prim importan n combaterea acestui flagel.Dac la mijlocul secolului XIX toxicomaniile se limitau la opiomanle i cocainomanie, ele s-au extins de la droguri naturale complexe (opiu, hai i marijuana, frunze de coc, peyotl, etc.) la substane naturale pure (morfin), de semisinteza (heroin) sau chiar de sintez (LSD, STP, etc). Uneori sunt utHteate produse i substane la care nu s-ar fi gndit nimeni cu ani n urm: clei de lipit, coji de banane (torefiate ntr-un fel anume), solveni (eterul etilic i unii esteri organici). Toxicomaniile constituie o form de intoxicaie cronic instalat prin autoadministrarea repetat a unor substane psihoactive numite i droguri (dar puternic active i chiar toxice), care genereaz euforie (de aici termenul de euforizante pentru substane i eufomanie pentru dependen nsi), stupefacie asemntoare celei de la instalarea narcozei (de aici denumirea de stupefiante) sau halucinaii (de aici termenul de halucinogene sau psihodisleptice), adic n general o stare de satisfacie (cel puin n faza iniial), ceea ce explica instalarea dependenei de ordin psihic i de multe ori i fizic fa de drogul respectiv. nc n 1970 OMS definete dependen fa de euforizante i halucinogene ca fiind o stare psihic i uneori fizic, care rezult din interaciunea unui organism viu i o substan cfctfmica, fie ea i un medicament, care include ntotdeauna o compulsiune (dorina irezistibil) de a lua substana continuu sau periodic n scopul obinerii efectelor sale: psihice i uneori al evitrii disconfortului i neplcerii legate de privare".

Dependena psihic este trstura universal valabil a dependenei fa de un anumit drog i se caracterizeaz prin puternicul sentiment de satisfacie (chiar senzaia de om fericit) pe care l resimte toxicomanul i din care se nate impulsul psihic dominant de a continua autoadministrarea drogului. Uneori dorina obinerii plcerii rmne secundar fa de necesitatea de a evita starea de ru sau de a-i atenua senzaiile dezagreabile resimite prin lips (privarea) drogului. De cele mai multe ori cel dependent continua s ia substana dei el i d seama c aceasta constituie un pericol pentru sntatea sa, pentru familie i societate. De aici rezult c aceasta compulsiune reprezint factorul cel mai important n intoxicaia cronic cu substane psihotrope i face din toxicomanie o manifestare maniacal. De altfel, toxicomanii provin n general din rndurile unor oameni cu boli psihice, diagnosticate sau nu, cum ar fi:

nevropai - care caut s-i combat anxietatea congenital sau dobndita;

psihopai -care urmresc obinerea unor plceri paroxistice;

psihotici -care ncearc s ias astfel din starea quasipermanent depresiva sau s nlocuiasc propriile halucinaii (terorizante, obsesive) cu cele oferite de drog (de basm, idilice).

4. Dopingul

Dopingul sau doparea nu este o intoxicaie n sensul strict al cuvntului, ntruct, de regul, se practic la intervale relativ mari de timp, n timpul diverselor competiii sportive, cu ocazia crora sportivii, ingernd diverse substane, urmresc s-i mbunteasc performanele.

Asemntor se ntmpla i n cazul unor persoane cu preocupri intelectuale care, n timpul unor perioade de munc intens, eludeaz somnul lund cafein sau chiar amfetamina, substane care le produc o stare de trezire cortical" dndu-le senzaia de for i energie; n acest din urm caz chiar exist pericolul inducerii unor dependente sau toxicomanii (amfetaminomania).

n toate cazurile nsa, dup exaltarea temporar a unor funcii vitale ale organismului si n special a SNC (o adevrat biciuire") urmeaz o cdere" la o cot a posibilitilor de efort att fizic ct i intelectual mai mic dect cea iniial (nainte de dopare). Alternanta acestor stri produce n timp dereglri att metabolice ct i nervoase care fac ca individul s semene cu un toxicoman la nceputul dependenei.

Substanele folosite de sportivii de performan sunt dintre cele mai diverse ca structur, natura i aciune: analgezice (salicilai, fenilbutazona, morfin), amne simpatomimetice (amfetamine, efedrin, pseudoefedrin), analeptice (nicetamida, pentetrazol), antidepresive (imipramina), stimulante xantice (cafein, teofilina), hormoni steroizi anabolizani.

Este cunoscut faptul c n timpul contraciei sale muchiul transforma energia chimic rezultat din glicofiza n lucru mecanic i cldur. Glicemia scade, se formeaz acid lactic n cantiti crescute i, ca urmare, se instaleaz acidoza cu hipoxie tisulara. Are loc degajarea excesiv de cldur. La oxigenarea insuficient i cldura n exces sistemul nervos este foarte sensibil (aa se explica cderea unor atlei n plin efort c fulgerai": este vorba i de acumularea acidului lactic la nivelul plcii motorii dar i de un colaps temporar al SNC).Substanele enumerate cresc eficienta mecanic a muchiului, cu ntrzierea apariiei semnelor de oboseal i asigur o mai bun adaptare la efort a vaselor sanguine. Pe de alta parte-trebuie s se in seama i de faptul c n condiii de efort fizic i temperatura excesiv a mediului ambiant toxicitatea multor substane crete n mod neateptat; astfel, n timp ce amfetaminomanii suporta doze de pn la 1700 mg/zi fr manifestri evidente, sunt citate cazuri de decese la sportivi la doze moderate, mult inferioare acestora i anume 50 - 60 mg amfetamina. Sportivii care practica dopingul au un regim alimentar care, predispunnd la alcaloza, prentmpina acidoza metabolic.

5. Otrviri simulate

Victima" simuleaz unele simptome de otrvire, completeaz uneori cu semne, care se vor obiective, tabloul otrvirii" ingernd vomitive sau purgative, ia un somnifer (n doza rezonabil) lsnd nsa la vedere mai multe cutii goale pentru a sugera sinuciderea, sau, de multe ori, solicita efectuarea analizei unor alimente sau buturi n care ea nsi a introdus otrava. Creeaz astfel de situaii o persoan cu sindrom maniacal, care are sau a avut o boal psihic sau este perfect sntoas dar folosete acest simulacru de otrvire n scop de antaj (mai ales sentimental). De aici reiese c otrvirile simulate nu sunt intoxicaii propriu zise, dei uneori, n dorina unei ct mai bune reuite a simulrii, exagereaz doza putnd ajunge ntr-adevr n pericol (de ex. Ingerarea de digital pentru a demonstra prezena unor tulburri cardiace). Alteori, persoana care pune n oper antajul chiar ingera cantiti toxice dintr-un medicament (de ex. Un tub de fenobarbital), dar i ia msuri s fie descoperit la timp spre a fi dus la spital unde este salvat fr sechele prin spltura stomacal precoce.

CAPITOLUL IIIINTOXICAII MEDICAMENTOASE

1.Intoxicaia cu opiacee

Opiaceele acioneaz similar opoizilor peptidici endogeni (enkefaline, endorfine, dinorfine) la nivelul receptorilor opoizi. Clasic, au fost identificate 3 clase de receptori opoizi: (miu), (kappa), (sigma). Opiaceele acioneaz n special receptorii i i inhiba transmiterea ascendenta a durerii i a sensibilitii nociceptive, eliberarea unor neurotransmitori (ACTH, beta-endorfine), neurohormoni (factori de eliberare ai Gn-RH, CRH, LH, FSH); moduleaz transmisia sinaptic. Repetarea administrrii duce la toleran i dependent. Aceste efecte sunt mediate n special de receptorii ; dependena fizic implica i participarea receptorilor . Intoxicaia acut se ntlnete frecvent la toxicomani. Substanele din categoria opiaceelor care pot determina intoxicaii acute sunt:

utilizate mai ales n scop analgetic: morfin, tebain, meperidin=petidin (Mialgin), pentazocin (Fortral), piritramida, levometadil, levorfanol, mai rar buprenorfina i tramadolul (agoniti pariali ai receptorilor );

utilizate mai ales ca antitusive: codein, propoxifen (levo/dextro), dextrometorfan (dau mai rar intoxicaii acute);

utilizate mai ales pentru anestezie general (fentanil, alfentanil, sufentanil, renifentanil);

utilizate mai ales ca antidiareice: loperamid, difenoxilat, difenoxin (dau mai rar intoxicaii acute);

utilizate mai ales ca tratament substitutiv pentru dependeni de opiacee (metadon);

utilizate exclusiv ca drog (heroina);

Cel mai frecvent intoxicaiile sunt produse ns de morfin, petidin-meperidin, heroin, pentazocin.

Se distig dou situaii diferite prin circumstanele de producere, n care atitudinea terapeutic trebuie s fie de asemenea direrit:

intoxicaia acut la o person nedepedent (fie un pacient tratat cu opiacee pentru analgezie, contra tusei sau diareei au ca anestezic, ns care nu este dependent, fie la persoan care utilizeaz aceste substane n scop euforizant, dar c nu a devenit dependent);

intoxicaia acut prin supradozaj la o persoan dependent (fie utilizeaz substana ca drog, fie n unul din scopurile terapeutice enumerate: analgezic, antidiareic, antitusiv, anestezic general) sau la un pacient n perioada de meninere pe metadon.

Simptomele sunt identice la dependeni i nedependeni, ns la persoanele ne-dependente sunt mai accentuate sau se manifest la doze mai mici de substan, datorit faptului c nu s-au instalat fenomene de toleran ca n cazul celor dependeni.

Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos central. Opiaceele determin iniial o perioad de hiperexcitabilitate (agitaie, prurit cutanat, determinat de fapt de eliberarea de histamin), euforie. Urmeaz la scut timp faza inhibitori la nivel central (persoana manifest disforie, apatie, posibil i ostilitate, agresivitate chiar), dizartrie, lentoare intelectual, alterri ale memoriei, ateniei, alterarea reflexelor, somnolen, contracturi musculare involuntare. Supra-adugarea simptomatologiei vegetative poate s determine convulsii, com, colaps, deces.

Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos vegetativ. Opiaceele determin mioz, prin aciune la nivelul nucleului Edinger-Westphal (exagerarea reflexelor de adaptare la lumin). Excepie face meperidina=petidina, datorit efectelor uor muscarinolitice (determin midriaz). Opiaceele dau deprimare respiratorie (prin aciune inhibitorie asupra centrului respirator bulbar), vasodilataie periferic (prin eliberare de histamin i efect vasodilatator direct), cu scderea tensiunii arteriale, mai ales n ortosatism. Eliberarea de histamin este responsabil i de rash cutanat, prurit, bronhospasm. Alte simptome: constipaie, greuri, vrsturi, retenie acut de urin (opiaceele determin spasm sfincterian), hipotermie, scderea tonusului muscular, scderea frecvenei cardiace, posibil edem pulmonar acut, cu etiologie predominant toxic.

Prim msur terapeutic este reprezentat de intubaie oro-traheal i suport ventilator. Se prinde o linie venoas; nu se intervine cu diuretic pentru grbirea eliminrii toxicului, nici cu tonic cardiac sau catecolamine pentru susinerea funciei cardiace.

La nedependeni antidotul este antagonistul pur al receptorilor , NALOXON. Acesta este de preferat fa de ali reprezentani ai clasei (naltrexone, nalmefen) datorit perioadei de laten mai scurt. Doza este de 0,4 2 mg, intravenous, eventuale repetat pn la o doz maxim de 10mg. Alt manier de dozare: 0,01mg/kg, crescnd pn la maxim 0,1mg/kg sau 4 mg 1000 mL ser glucozat 5%, perfuzate cte10 ml/h. Naloxon antagonizeaz receptorii i . Crete tensiunea arterial, determin hiperventilaie, trezire, nu influeneaz ns edemul pulmonar. Este necesar repetarea deci a dozei de naloxon, ntruct efectele acestuia pot disprea n condiiile n care efectul drogului care a determinat intoxicaia persist (se elimin din organism mai rapid ca agonistul).

La dependeni, naloxon (chiar o doz de doar 0,5 mg, intravenos) ar putea determina sindrom de abstinen. De aceea, se intervine de obicei cu un agonist antogonist (antagnist , stimlant i i ) de tipul Nalbufin [este de preferat fa de ali reprezentani ai clasei (nalorfin) datorit perioadei de laten mai scurt]. Alt variant: agonistul parial al receptorilor de tip buprenorfin.

2. Intoxicaia cu beta - blocante

Medicamentele blocante ale receptorilor beta-arenergici sunt cunoscute n special pentru efectele loratiaritmice, antianginoase, antihipertensive. Utilitatea lor terapeutica i unele particulariti ale toxidroamelor sunt influenate de:

Selectivitatea fa de receptori (selective blocante beta 1: atenolol, metoprolol, esmolol, acebutolol i neselective blocante beta 1 i beta 2: propranolol, nadolol, timolol);

Activitatea simpatomimetrica intriseca (acebutolol, pindolol, timolol);

Efectul chinidin-like (acebutolol, metoprolol, propranolol, pindolol)

Aceste medicamente acioneaz prin blocarea competitiv a receptorilor beta-adrenergici neuromorali mpiedicnd aciunea fiziologic a catecolaminelor endogene la acest nivel. Toxicitatea se manifest mai ales la nivel cardiac unde activitatea canalelor de calciu voltaj-dependente este redus, urmrea fiind concentraie sczut de calciu n timpul sistolei i ntrziere a recaptarii sale n diastola, cu efecte negative asupra contractilitii i conducerii cardiace.

Toxidromul determinat de beta- blocante este caracterizat de manifestri cardiovasculare (bradicardie sinusala, prelungirea conducerii AV, bloc de ramura, asistolie, hipertensiune), nervos centrale (letargie, confuzie, halucinaii, pierderea cunotinei, convulsii, com), respiratorii (edem pulmonar acut, cianoza, depresie respiratori), metabolice (hipoglicemie, hiperpotasemie, acidoza metabolic). Scopul major al tratamentului este restabilirea parametrilor cardiocirculatori.Ca msur iniial adresat bradicardiei i hipotensiunii se utilizeaz atropina i lichide intravenos; n caz de insucces, glucagon, izoprenalina (a doua opiune), adrenalina (a treia opiune). Antidotul specific de elecie n aceast intoxicaie este glucagonul care stimuleaz contractilitatea cardiac prin creterea AMPc printr- un mecanism nemeditat de receptorii beta-adrenergici; izoproterenolul, prenalterolul, adrenalina, noradrenalina, dopamine, dobutamina pot fi de asemenea considerate antidoturi specifice datorit aciunii beta-agoniste i competiiei cu toxicul la nivel de receptor.

BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

Blocantele canalelor de calciu sunt utilizate n special pentru proprietile lor antiaritmice i hipotensoare i sunt reprezentante de verapamil, diltiazem, dihidropiride (nifedipina, nicardipina, isradipina, nimodipina, amlodipina, felodipina). Flumarizina i cinarizina au i ele proprieti blocante la nivelul canalelor de calciu. Acioneaz prin scderea influxului de calciu la nivelul canalelor de calciu lente voltaj-depedente, situate n miocard i miocard i musculatura neted vascular; Ca urmare, scade contractibilitatea cardiac, frecventa descrcrilor NSA, viteza conducerii AV; se produce vasodilataie. Toxicitatea acestora este favorizat de urmtoarele situaii: insuficiena hepatica, asocierea diureticilor, beta-blocantelor, antiaritmicelor de clasa I.

Toxidromul determinat de blocantele canalelor de calciu cuprinde manifestri cardiovasculare (bradiaritmii, hipotensiune, blocuri de ramura), neurologice (confuzie, vertij, convulsii, com), hiperglicemie, acidoza metabolic, anurie.

Succesul tratamentului depinde de: oxigenarea adecvat, combaterea bradicardiei (atropine, izoproterenol), hipotensiunii (lichide, adrenalina, noraadrenalina sau dopamine), deprimrii cardiace (glucagons, dopamine). Antidot specific: sarurile de calciu 9clorura sau gluconat de calciu) care reprezint surse de Ca2+ pentru combaterea blocrii influxului acestui ion n celul.

3.Intoxicaia cu benzodiazepine

Benzodiazepinele i exercita efectele prin interaciunea cu receptorii activai direct GABA de la nivelul sinapselor neuroinhibitorii. Benzodiazepinele nu stimuleaz direct receptorii GABAA ci poteneaz aciunea GABA la acest nivel (cresc fluxul ionic, la nivelul canalelor pentru C1- generat de activitatea receptorilor GABAA). Benzodiazepinele pot avea durata de aciune foarte scurt (estazolam, midazolam, temazepam, triazolam), scurt (alprazolam, lorezepam, oxazepam) sau prelungungita (diazepam, clordiazepoxid, clonazepam, flurazepam).

n urma unui supradozaj acut cu o benzodiazepin, debutul simptomelor este pan n 4 ore. Pacienii iniial prezint o uoar pn la moderat insuficien a funciei sistemului nervos central. Primele semne i simptome includ intoxicare, somnolen, diplopie, tulburri de echilibru, alterarea funciei motorii, amnezie, ataxie. Reacii paradoxale, cum ar fi anxietatea, delirul, halucinaii, i agresiunea pot aprea, de asemenea, dup supradozajul cu benzodiazepine. Simptome gastro-intestinale, cum ar fi grea i vrsturi au fost raportate ocazional.

n cazurile severe de supradozaj au fost raportate i simptomele care includ com profund prelungit sau com profund ciclic, apnee, depresie respiratorie, hipoxie, hipotermie, hipotensiune arterial, bradicardie, stop cardiac, i aspiraie pulmonar, cu posibilitatea morii. Consecinele grave sunt rare dup supradozajul cu benzodiazepine, dar numai gradul de severitate al supradozajului este crescut n mod semnificativ n cazul n care benzodiazepinele sunt luate n combinaie cu alte medicamente. Toxicitate semnificativ poate s rezulte dup folosirea abuziv de droguri, n asociere cu alte deprimante SNC, cum ar fi opioide sau etanol. Durata simptomelor supradozajului este, de obicei ntre 12 i 36 de ore, n majoritatea cazurilor.

n cele mai multe cazuri de supradozaj fatal, este probabil c lipsa de toleran la opioide combinat cu efectele deprimante a benzodiazepinelor este cauza decesului. Simptome ale unei supradozri, cum ar fi somnolena, agitaia i ataxia apar mult mai frecvent i mai sever la tineret. Hipotonie poate s apar, de asemenea, n cazurile severe.

Tratamentul consta n susinerea funciilor vitale, decontaminarea intern n cazul ingestiei (emez, lavaj gastric, crbune activat, purgative osmotic) i administrarea antidotului specific (flumazenil).

4.Intoxicaia cu fier

Intoxicaia acut cu medicamente coninnd fier ionic are o frecven crescut la copii. Fierul are efecte corozive la nivelul mucoasei gastro-intestinale, este toxic hepatic i renal; afectarea vascular (creterea permeabilitii, pierderea tonusului postasteriolar i venos) determina hipoperfuzie tisulara i hipovolemie cu acidoza metabolic i disfuncie miocardic. Sideremia mai mare de 0,5 mg/dl este potenial letal.

Toxidromul din intoxicaia cu fier ionic evolueaz n 4 stadii:

Stadiul iniial (debut la 1-2 ore postingestie) cu vrsturi, diaree, dureri abdominale, gastrica hemoragica, paloare, tahicardie, letargie, com;

Stadiu de laten (12-24 ore post ingestie) cu ameliorare aparent a strii bolnavului;

Stadiu de recurenta i agravare (12-48 ore post ingestie) cu simptome de afectare multisistemica: digestiva (perforaie, hematemaza, melena), cardivasculara (colaps, cianoza, edem pulmonar acut), sistem nervos central (letargie, convulsii, com), hepato-renal (insuficien cu coagulopatii, hipoglicemie), acidoza metabolic.

Stadiu tardiv (4-6 sptmni) cicatrici gastrice, stenoza piloric.

Tratamentul intoxicaiei cuprinde msuri de decontaminare intern (n absena hemoragiei), administrarea de soluii macromoleculare, dopamine, dobutamina (n caz de hipotensiune arterial), diazepam (controlul convulsiilor)

Antidotul specific intoxicaiei cu fier ionic este deferoxamina.

5.Intoxicaia cu paracetamol

Paracetamolul (acetaminofen) este unul din cele mai utilizate antipiretice (substane care combat febr) i antialgice (scad durerea) i se gsete n compoziia a peste 100 de produse farmaceutice disponibile fr reet medical (aparin clasei de medicamente over the counter). Se utilizeaz n special pentru ameliorarea febrei i durerii, a cefaleei, dar i a altor dureri minore, dar suprtoare (i care nu au componenta inflamatorie), n stri gripale i rceli banale. n combinaie cu antiinflamtoarele nesteroidiene sau chiar cu opiodele se poate folosi cu succes n tratamentul unor dureri cronice severe (dorsalgii, lombalgii i chiar dureri neoplazice).

Se pare ns c amelioreaz durerea ridicnd de fapt pragul de apariie a acesteia (deci stimulul dureros trebuie s aib o intensitate mult mai mare pentru a declana o senzaie ce poate fi resimit i contientizat ca durere). Efectul antipiretic pare a fi realizat prin influena direct asupra centrilor de termoreglare cerebrali (hipotalamici).

Paracetamolul este un preparat cu metabolizare primar hepatica. Aici este transformat n produi netoxici prin 3 cai metabolice, iar la rndul lor, produii rezultai sunt eliminai urinar din organism. Eficacitatea s demonstrat de-a lungul timpului a fcut ca acest compus s fie foarte utilizat de ctre pacieni. Totui, dac se exagereaz i doza administrat este ridicat, paracetamolul poate afecta grav organismul (n special ficatul i rinichii) punndu-l chiar n pericol vital. Uneori hepatotoxicitatea i leziunile sunt att de importante nct pacienii au nevoie de transplant hepatic pentru a supravieui intoxicaiei. Exist ns un antidot care trebuie administrat n primele 8 ore de la ingestie - N acetil cisteina. Administrarea la timp a acestuia poate salva pacientul i poate limita toxicitatea paracetamolului. De aceea, intoxicaia trebuie recunoscut, diagnosticat i tratat imediat. Este o urgen medical iar pacientul trebuie s anune medicul dac considera c a luat o doz prea mare.

n prezent paracetamolul este disponibil n multiple forme:

tablete, ;

comprimate;

supozitoare,

suspensii lichide sau preparate pentru administrarea intramuscular sau intravenoasa.

n cazul supradozelor acute, cile de metabolizare hepatic sunt sturate i nu mai fac fa excesului de paracetamol. Ca urmare, metabolismul este deviat spre ci ce vor determina apariia unor compui toxici. Acetia sunt capabili s interfere cu proteine celulare i cu membrana celular a hepatocitului (celula hepatic). Aceasta cascad de reacii va duce n final la necroza hepatocelulara (hepatocitul devine incompetent funcional i moare). Procentul celulelor afectate depinde n mod direct de doz de paracetamol administrat i de intervalul de timp n care a fost

Specialitii insist ca pacienii care consum mai mult de 3 pahare de buturi alcoolice zilnic s evite paracetamolul i alte medicamente care l conin.Administrarea cronic de paracetamol n dozele recomandate de ctre medic dar i de ctre productor nu determin apariia leziunilor hepatice, chiar dac pacientul mai consuma, din cnd n cnd, un pahar de alcool slab.

Copii cu vrsta sub 5 ani se recupereaz mai bine dup intoxicaia cu paracetamol comparativ cu adulii, n special datorit capacitii crescute de conjugare a acetaminofenului.

Toxicitatea acetaminofenului este exprimat clinic prin faze de evoluie a semnelor i simptomelor. Imediat dup ingestia de paracetamol pacientul este asimptomatic, perioada de laten avnd n general o durat de 48 de ore.

Semnele intoxicaiei cu paracetamol sunt i ele numeroase i uneori sunt specifice anumitor faze, astfel:

Faza 1: paloare, maleza, voma, diaforez; Faza 2: sensibilitate spontan i la palparea cadranului abdominal superior, tahicardie, hipotensiune; Faza 3: margine hepatic palpabil dureroas, icter, manifestri ale coagulopatiilor (inclusiv hemoragii digestive), tremor, mers ataxic, reflexe hiporeactive, rigiditate muscular, nistagmus. Din cauza semnelor i simptomelor att de diverse, medicul trebuie s fac diagnosticul diferenial cu o serie de patologii care au uneori aceleai manifestri. Indicaia de diagnostic diferenial este obligatorie dac medicul nu cunoate circumstanele de apariie a simptomelor.

Tratamentul instituit la camera de gard depinde foarte mult de patologia de fond a pacientului dar i de alte substane care puteau fi administrate concomitent. n cazul n care se suspicioneaz intoxicaia cu paracetamol ns pacientul este asimptomatic, primele msuri includ:

Decontaminarea gastric - se realizeaz prin administrarea pe cale oral de crbune activat (care are capacitatea de a adsorbi acetaminofenul) dac este administrat la 1 ora de la ingestie. Crbunele activat este indicat n foarte puine cazuri deoarece pacienii nu se prezint dect n rare cazuri la medic n primele minute dup ingestie. Golirea stomacului are aceleai indicaii ca i administrarea crbunelui activat. Splaturile gastrice se fac pentru a preveni i a reduce absorbia paracetamolului. Crbunele activat se recomand i n cazul pacienilor care au ingerat i substane care pot diminua motilitatea sau golirea gastric. Se recomand administrarea unei doze de 1 gram/kg corp sau de 10 ori cantitatea de medicament ingerat. Nu trebuie administrat concomitent cu sirop de ipeca deoarece l inactiveaz i nu trebuie administrat nici cu lapte, iaurt, ngheat, erbet (deoarece acestea reduc semnificativ proprietile adsorbtive ale crbunelui). Crbunele este contraindicat dac exist i o supradoz cu substane acide sau acaline, iar administrarea lui trebuie fcut cu precauie n cazul pacienilor alcoolici sau care au coingerat litiu sau saruri de fier. Administrarea de N-acetil cisteina - aceasta este antidotul n cazul supradozelor de paracetamol. Se poate administra oral sau pe sonda nazogastrica sau chiar intravenos. Acetil cisteina are un gust neplcut ns poate fi administrat cu un suc de fructe pentru a-i mbunti aroma. N-acetil cisteina se administreaz timp de 20-72 de ore. Studiile au demonstrat c substana este 100% hepatoprotectoare dac se administreaz n primele 8 ore postingestie. n cazul n care acetilcisteina este administrat la peste 8 ore, eficienta ei se reduce semnificativ deoarece cascada evenimentelor toxice a fost iniiat, crescnd astfel foarte mult riscul de necroza hepatic. Se consider c acetil cisteina este eficient (n msur diferit) dac este administrat cel trziu la 48 de ore de la ingestie. n spital, protocolul de tratament prevede c dac pacientul se prezint mai trziu de 8 ore s fie trecut imediat pe acetilcisteina deoarece se consider c etapa de administrare a crbunelui activat este deja depit. Administrarea intravenoas pare a fi la fel de eficient ca i cea oral (dac sunt realizate n 8 ore).

Cele mai frecvente reacii adverse ale acetilcisteinei includ reacii anafilactoide, manifestate de obicei prin erupie tegumentar, wheezing i hipotensiune arterial (cu valori medii). CAPITOLUL IVTERAPIA ANTIDOTAntidoturile sunt substane capabile s inactiveze toxicii prin fenomene fizice ori reacii chimice, antidoturi chimice sau antidoturi propriu zise, sau s antagonizeze efectele toxicelor, antidoturi fiziologice sau antagoniti.

Antidoturile trebuie s posede urmtoarele caliti:

S acioneze specific asupra unui complex funcional celular;

S aib activitate ridicat;

S nu determine efecte adverse importante;

S nu elibereze prin biotransformare metabolii toxici;

S posede efect antidotic persistent pentru o perioad de timp cunoscut.

Numrul antidoturilor cu aceste caliti este restrns, astfel nct numai 2 % din intoxicaiile acute beneficiaz de tratament antidotic. Antidoturile se administreaz pe cale oral (nainte, o dat cu, sau dup spltura gastric) pentru inactivarea toxicilor neabsorbiti din tubul digestive, sau pe cale oral ori parentala pentru inactivarea toxicilor deja absorbii.

Antidoturile care inactiveaz toxicii din tubul digestiv acioneaz prin:

Adsorbie: crbunele activat adsoarbe muli toxici organici i anorganici, adsorbia este micorata sau mpiedicat de alimentele din stomac care astupa porii particulelor de carbine, dar nu este practice influenat de pH ul mediului. Eficacitatea este maxim la 30 minute dup ingerarea toxicului, dar antidotul este util i mai trziu, cnd toxicul a trecut de pilor.

Oxidoreducere: permanganatul de potasiu, n prezent rar folosit, este efficient n intoxicaia cu morfin, atropina, cocaina, barbiturice.

Activitatea antidotica este accentuate de mediul alcalin i limitat de causticitatea pentru mucoasa gastric.

Formare de compui insolubili (puin solubili): albuul de ou i laptele, datorit proteinelor din compoziia lor, precipita ca albuminatii unii alcaloizi i saruri de metale grele.

4.1. PARTICULARITILE TERAPIEI ANTIDOT

Studierea proceselor toxicocineticii preparatelor chimice n organism, cailor lor de biotransformare, i a realizrii aciunii lor toxice, a permis o apreciere mai real a posibilitilor terapiei antidot, i determinarea aportului ei n diferit faze ale intoxicaiilor exogene acute.

1. Terapia antidot pstreaz eficacitatea s numai n faza toxicogen precoce, durata creia depinde de particularitile toxicocinetice a toxicului concret. Cea mai lung durat aceast faz o are n cazul intoxicaiilor cu compui ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurt - n cazul intoxicaiilor cu preparate de toxicitate nalta i metabolizare rapid (cianide, hidrocarburi aromatice clorate s.a.).

2. Terapia antidot se caracterizeaz printr-o specificitate nalta, i deci poate fi aplicat numai dup concretizarea veridica clinico-laboratorica a genului intoxicaiei acute. n caz contrar - se poate manifesta aciunea toxic asupra organismului a nsui antidotului.

3. Eficacitatea terapiei antidot considerabil scade n perioada terminal a intoxicaiilor acute, cu tulburri severe ale sistemului circulator i a schimbului de gaze, care necesit aplicarea n paralel a msurilor de resuscitare.

4. Terapia antidot are un rol esenial n profilaxia strilor ireversibile n cazul intoxicaiilor, dar nu poseda efect curativ cnd ele deja sunt declanate, mai ales n faza somatogena.

4.2.VARIETILE DE BAZ A ANTIDOTILOR

1. Antidoti chimici (toxicotropi)

A) Antidoti care acioneaz asupra strii fizico-chimice a preparatelor toxice n tractul gastro-intestinal;

antidoti chimici de contact (TUM, antidotul metalelor, antidotul Srigevcki).

n prezent aceti antidoti i-au perdut insematatea practic, deoarece mai accesibil i mai simpl este aplicarea lavajului gastric i a enterosorbtiei.

B) Antidoti, care realizeaz o interaciune fizico-chimic specific cu preparatele toxice n mediul umoral al organisiului (antidoti chimici de aciune parenteral). Reprezentani: compuii de tiol (unitiol, lecaptid) - utilizai n tratamentul intoxicaiilor cu compui ai metalelor grele i arseniului: i helatizantele (srurile EDTA, tetacin) - care formeaz n organism compui netoxici - helati cu srurile unor metale grele (plumb, cobalt, cadmiu s.a.).

2. Antidoti biochimici (toxico-cinetici), care asigura o schimbare rentabil a metabolismului preparatelor toxice n organism, ori a direciei reaciilor biochimice, n care ele participa, fr a influena asupra strii fizico-chimice a nsui toxicului. Reprezentani: reactivatorii colinesterazei (oximele) - la intoxicaiile cu preparate organofosforice; albastru de metilen - la intoxicaiile cu methemoglobinizante; alcoolul etilic - la intoxicaiile cu alcool metilic i etilenglicol; nalorfin - la intoxicaiile cu opiate; antioxidanii - la intoxicaiile cu tetraclorura de carbon. 3. Antidoti farmacologici (simptomatici), care asigura efectul curativ prin antagonismul farmacologic, acionnd asupra acelorai sisteme funcionale a organisiului, ca i preparatele toxice. 4. Imunoterapia antitoxic, se utilizeaz la necesitate n cazul intoxicaiilor cu toxice de origine animal (mucturi de erpi i insecte veninoase); n calitate de seruri antitoxice. Un neajuns esenial al imunoterapiei antitoxice este eficacitatea redus n cazul utilizrii tardive (peste 3-4 ore dup intoxicare), ct i probabilitatea anafilaxiei.Albastru de metilToxice methemoglobinizante Cianuri

Nitritul de natriuFe3+

DesferalBi, A, Cu, Pb

D-penicilaminaReactivarea fermenilor SH. - Metale grele

UnitiolulParacetamol, cloroform, CCU

AcetilcisteinaBenzodiazaepine

FlumazenilM-CB, efedrin, amitriptilina

AminostigminaSFO, barbiturice, rezerpina, clofelina, AB, Ca-bloc.

AtropinaOpioizi, clofelina, etanol

NaloxonaIzoniazida, combust. de rachete, deriv, hidrazina Etilenglicol

PiridoxinaHaloperidol, antidepresive triciclice, eufilina, carbamazepina

n toxicologia clinic mai pe larg se utilizeaz antagonistul farmacologic intre atropin si acetilcolina - n cazul intoxicaiilor cu compui organofosforici; ntre prozerina i pahicarpina; ntre cloridul de kaliu i glicozidele cardiace. Utilizarea lor permit jugularea multor simptome periculoase cu preparate de acest gen, dar nu asigura efectul curativ complectamente.

Atropina combate, n intoxicaia cu substane organofosforice, efectele muscarinice declanate de acumularea de acetilcolina, ns nu acioneaz asupra blocrii periferice a transmisiei neuromusculare din aceast intoxicaie.La administrarea de atropin trebuie inut seama de dou indicaii majore:

Urgen administrrii (intravenos), nainte de orice alt aciune, dac este posibil chiar la locul accidentului;

Necesitatea administrrii a unei doze mari, cci pericolul supradozrii este mai mic dect al subdozarii, ntruct toleran la atropina este foarte mare, iar dozele prea mici de atropin pericliteaz viaa intoxicatului.

4.3. ANTIDOTURI IN INTOXICATIILE MEDICAMENTOASEN-ACETILCISTEINA Proprieti fizico-chimice: este derivatul N-acetil al L-cisteinei, solubil n ap (soluia are miros de hidrogen sulfurat i este uor oxidabila).

Farmacodinamie: sursa de L-cisteina, Precursor al glutationului cu rol major n procesele redox metabolice hepatice. Acioneaz intracelular ca substituent sau regenator de glutation; are activitate antioxidant proprie. n consecin, previne acumularea de intermediari toxici i oxidarea proteinelor, protejeaz membranele celulare contra peroxidarii lipidice.

Farmcocinetica: dup administrare oral este absorbit rapid gastro-intestinal, metabolizata intensiv la primul pasaj hepatic N, N-diacetilcisteina i L-cisteina; L-cisteina este transformat mai departe la glutation, sulfat i taurina; eliminare renal sub form de sulfai, mici cantiti de taurina i sub forma neschimbat. Concentraia plasmatic maxim se realizeaz n 30-60 minute. Dup administrare intravenos T1/2 este de aproximativ 6 ore.

Farmacotoxicologie: Dup administrare intravenos pot aprea reacii anafilactoide, trombocitopenie, rush, tahicardie, dureri toracice, febr, hipotensiune, angioedem, bronhospasm (datorate probabil eliberrii de histamina prin mecanism neimunologic); acestea nu apar dup administrare per os rareori sulfhemoglbinemie.

Farmacoterapie: intoxicaii cu paracetamol, tetraclorura de carbon.

Farmacografie: administrare per os: 140 mg/kg doz de ncrcare (diluat 5%), apoi 70 mg/kg la 4 ore, pn la 17 doze n cazuri grave. Pentru cazurile de administrare tartiva (mai mult de 16 ore) de la ingestia de paracetamol, acest protocol poate fi mai eficient dect cel intravenos.

Administrare intravenos:

150 mg/kg n 200 ml glucoza 5% n 15 minute, apoi 50 mg/kg n 500 ml glucoza 5% n 4 ore i 100 mg/kg n 1000 ml glucoza 5%n urmtoarele 16 ore (doza total 300 mg/kg n 20 de ore) - regimul este eficace dac este nceput n primele 8 ore de la ingestia paracetamolului;

140 mg/kg n soluie glucoza 5 % ntr-o or, urmate de o serie de 12 doze de 70 mg/kg n soluie glucoza 5 %, fiecare administrate ntr-o or i spaiate la 4 ore interval (doza total 980 mg/kg n 48 de ore); e recomandat n primele 10-24 ore de la ingestia paracetamolului.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: hipersensibilitate cunoscut la acetilcisteina.

Precauii: insuficien renal, respiratorie, vrstnici trebuie utilizate numai dispozitive din sticl, materiale plastice, aluminiu, crom, oel (acetilcisteina reacioneaz cu fierul, cupru, cauciucul); nu se administreaz p.o. concomitent cu crbunele activat; la astmatici este necesar asocierea de bronhodilatatoare.

Interaciuni: nu se asociaz cu eritromicina, tetracicline, toleandromicina.ATROPIN

Proprieti fizico-chimice: sulfatul de antropina este o substan cristalizat, inodora, cu gust amar, foarte uor solubil n ap, uor solubil n alcool, practic insolubila n cloroform i eter. Atropina este un eter format ntre un acid aromatic (acidul tropic) i o baz organic complex (tropina). Eseniale pentru aciunea antimuscarinica sunt legtura tip ester ntre tropin i acidul tropic i gruparea hidroxil liber de la nivelul gruprii acil. Legarea de receptorii muscarinici se realizeaz prin cuplarea azotului teriar al atropinei cu acidul aspartic din poriunea N-terminala a celui de - al treilea helix transmembranar al receptorului (mecanism probabil).

Farmacodinamie: atropina blocheaz toate subtipurile de receptori colinergici muscarinici postsinaptici de la nivelul muchilor netezi miocardului, celulelor glandulare, ganglionilor periferici. Receptorii la nivelul sistemul nervos central sunt acionai numai la doze mari sau toxice (traverseaz greu bariera hematoencefalic). Este un antagonist competitiv al acetilcolinei, mpiedicndu-i efectele muscarinice.

Aparat digestiv: scderea secreiilor salivare, uscciunea gurii, sete, greutate n deglutiie (apar adesea naintea aciunii musculaturii netede intestinale). Dozeje terapeutice influeneaz slab secreia gastric (numai faza cefalic). Dozele mari de atropin pot reduce secreia gastric de HCI din perioadele interdigestive (aciunea este mai slab la bolnavii cu ulcer gastro-duodenal). Diminu (nu suprim) secreia gastric stimulat prin histamina, alcool sau cafein. Inhib peristaltismul intestinal (tonusul, amplitudinea i frecvena). Are efect antispastic moderat asupra veziculei i cailor biliare. Asupra spasmului cailor biliare produs prin morfin are efect mai slab dect al teofilinei i nitriilor. Aparat respirator: scade secreia glandular; relaxeaz musculatura bronhiilor, crescnd volumul de aer residual, mai intens cnd exist o bronhoconstricie produs de parasimpatomimetice i mai slab cnd contracia bronic este provocat de histamine. Aparat circulator: efectele sunt diferite, n funcie de doz i de tonusul vegetative; la doze mai mici produce bradicardie i hipotensiune uoar prin stimularea centrului vegetal bulbar (la cei cu tonus vagal normal); la personane cu tonus vagal crescut poate produce trahicardie i uoar hipertensiune (aciune anticolinergica direct). Aparat excretor: relaxeaz musculatura bazinetului, uretrelor, vezicii urinare; crete tonusul sfincterului vezical; nu influeneaz semnificativ formarea urinei. Ochi: efecte puternice asupra ochiului cnd este administrat n sacul conjuctival i mai slabe pe cale oral sau parentala; produce dilatarea pupilei prin aciune asupra receptorilor colinergici ai muscului circular al irisului (midriaza pasiv). Sistem central nervos: la doze cuprinse ntre 0,5 l mg determina o uoar excitabilitate vagala prin stimularea centrilor nervosa superiori; previne sau suprima efectele excitante centrale ele unor anticolinesterazice (fizostigmina).La doze mari sau toxice se produce stimulare urmat de inhibiie.

Farmacocinetica: se absoarbe bine dup administrare parental sau digestive i difuzeaz n toate esuturile i organele; se leag de proteinele plasmatice n proporie de 14 22 %; jumtate din doz este biotransformata n ficat n metabolii inactivi, prin hidroliza enzimatica la nivelul legturii esterice, iar restul este excretata urinar n form neschimbat; volum de distribuie este aproximativ 2,1 l; clerance- ul este de 8 ml/min i kg; T1/2 este 4 ore.

Faramacotoxicologie: efectele toxice sunt cele determinate de parasimpatolitice, sunt depedente de doz (intoxicaie sau supradozare), iar copii sunt mai susceptibili dect adulii. Doz letal pentru un adult este de aproximativ 80 100 mg, iar pentru copii de 10 20 mg.

Farmacoterapie: intoxicaii cu substane cu aciune parasimpatomimetic (pilocarpina, metacolina, anticolinesterazice).

Farmacografie: 2 4 mg intravenos care se repeat la 10 15 minute, pn la instalarea simptomelor de atropinizare. Doza de 1 mg intravenous este folosit ca test diagnostic pentru intoxicaia cu organofosforice.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: contraindicaiile uzuale nu se aplic atunci cnd atropine trebuie folosit n situaii care pun n pericol viaa pacientului.

Interaciuni: asocierea cu alte anticolinergice (antidepresive triciclice, antihistaminice H1, sedative, antiparkisoniene, anticolinergice centrale, disopiramida, chinidina, mequitazina i neuroleptice fenotiazinice) determina adiia reaciilor adverse de tip antropina. Diminua aciunea deprimant respiratory a morfinomimeticelor; mpiedica spasmul larigian care apare uneori dup tiobarbiturice.

Incompatibiliti:

Sulfatul de antropina nu se administreaz n amestec cu alte produse medicamentoase.DEFEROXAMINA

Proprieti fizico chimice: este un acid polihidroxamic produs de Streptomyces pilosus; pulbere liofilizat de culoare roie, solubil n ap, stabilit la pH neutru.

Farmacodinamie: este un agent chelator care formeaz complexe predominant cu ionii de fier i aluminiu; chelrea se produce n raport molar 1:1, astfel nct 1 g de deferoxamina poate lega theoretic 85 mg fier ionic. Deferoxamina preia ionul ferric legat de hemosiderina, feritina i mai puin din transferina, formandu se ferioxamina, nu afecteaz fierul din hemoglobina, mioglobina i citocromi.

Farmacocinetica: absorbie digestiv redus; se leag slab de proteinele plasmatice (10 %) i se distribuie n spaiul extracelular; metabolizat rapid n plasm; T1/2 al epurrii este de aproximativ 6 ore.

Farmacotoxicologie: reacii adverse: anafilactice (IgE mediate) sau anafilactoide (prin eliberare de histamine), mai ales dup administrare intravenoas rapid (eritem, urticarie, tahicardie, hipotensiune, oc); senzoriale (neuropatie optic retrobulbara, cataract, hipoacuzie); renale (disurie, insuficienta acut); pulmonare (sindrom ce asociaz hipoxemie, tahipnee, febr, eozinofilie).

Farmacoterapie: intoxicaii cu fier, intoxicaii cu aluminiu la pacienii dializai.

Farmacografie: intoxicaii acute cu fier, dac fierul seric este peste 0,5 mg/dl:15 mg/kg/or intravenous lent (doza maxim 90 mg/kg/24 ore); dac fieru seric este 0,35 0,5 mg/dl: 50 90 mg/kg/or intravenos profound la fiecare 8 ore, Intoxicaii cornice cu fier: 0,5 1 g p.o. dizolvate n ap i bicarbonate de sodium 1 %. Doza de deferoxamina pentru tratamentul pacienilor dializai este adaptat nivelului seric al aluminiului.

Farmcoepidemiologie: Contraindicaii: hipersensibilitate la deferoxamina, insuficien renal, anurie.

Precauii: administrat n sarcina numai dac nu exist alternative; administrarea oral poate fi urmat de creterea absorbiei fierului, de aceea se utilizeaz carbine activate care absoarbe ferioxamina.

DIAZEPAM

Proprieti fizico chimice: derivate de 1,4 benzodiazepin; pulbere cristalin alb, inodora, cu gust amar, practice insolubila n ap. Este foarte liposolubil, fapt ce explica caracteristicile de penetrabilitate prin membranele biologice i legarea nalt de proteinele plasmatice.

Farmacodinamie: se leag de un receptor specific care face din structura receptorilor GABAA situai la nivelul sinapselor inhibitorii din sistemul central nervos, poteneaz legarea i aciunea GABA la acest nivel prin facilitarea deschiderii canalelor de clor. Are effect sedative i anxiolitic (la doze mici, fr afectarea funciilor cognitive); inhiva reflexele polisinaptice (cu efecte miorelaxante), reduce salvele susinute de impulsuri neuronale de mare frecven (effect anticonculsivant la doze mari). Alte efecte: scade tonusul miometrului; are influen redus asupra aparatului cardiovascular; slab anticolinergetic.

Farmacocinetica: legat de proteinele plasmatice n proporie n foarte mare (98 -99%); volum de distribuie este aproximativ 1 l/kg (crescut la vrstnici, cirotici, n hipoalbuminemie); T1/2 este de 30 56 ore (mai mare la vrstnici i la cirotici). Efectele centrale se dezvolt rapid i cad pe msur ce substana se redistribuie n alte esuturi. Este biotransformat hepatic aproape n totalitate prin deezalchilare oxidativa (se formeaz un metabolit mai puin activ N dismetildiazepam) i prin hidroxilare urmat de glucuronoconjugare. Mai puin de 1% se elimin urinar nemetabolizat.

Farmacotoxicologie: reacii adverse: depresia centrilor respiratorii (doze mari); agravarea disfunciei respiratorii la bolnavii cronici; risc de malformaii n cazul administrrii n primele 3 luni de sarcin; ocazional hiperecitabilitate. Administrarea intravenoas poate determina local iritaie i tromboza; apnee i/sau sincopa cardiac. La epileptici poate precipita instalarea crizelor tonico-clonice (grad mal).

Administrarea ndelungat de doze mari este cauzat de toleran i dependenta la medicament. ntreruperea brusc a administrrii duce la instalarea sindromului de abstinena: anxietate, insomnie, ameeli, cefalee, anorexie, grea, voma, vrsturi, diaree, hipotensiune posturala, hipertermie, convulsii, psihoze. Supradoz determina sedare, somnolena, depresie, respiratorie, com, diplopie, dizartrie, ataxie. Antidotul intoxicaiei cu diazepam (benzodiazepine) este flumazenilul.

Farmacoterapie: Controlul convulsiilor n intoxicaii cu clorochin, izoniazida (n asociere cu piridoxina), salicilai, metilxantine, antidepresive triciclice i ali compui convusivanti.

Farmacografie: la adult: usual 5 - 10 mg intavenos lent, care se poate repeta la 10 - 15 minute (maxim 30 mg); la copii sub 5 ani:0,3 0,5 mg/kg/doza, maxim 5 mg; la copii peste 5 ani, 1 2 mg/doza, maxim 10 mg.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: oc, com, intoxicaii acute cu alcool sau alte deprimante centrale; nu se administreaz concomitant cu inhibitori de MAO; alergie la diazepam; primele trei luni de sarcin; miastenia gravis, glaucom.

Precauii: la celebro vasculari, n insuficiena cardio respiratorie, la btrni i debilitate; se evita administrarea intravenoas rapid i asocierea cu barbiturice, alcool, analgezice opoide; nu se amestec cu alte medicamente i nu se adauga soluiilor perfuzabile.

Interaciuni: prelungete efectele succinicolinei, accentueaz efectele antidepresivelor triciclice i hormonilor tiroidieni. Efectele diazepamului sunt sczute de paracetamol, contraceptive orale, izoniazida, litiu i amplificate de rifampicina.FLUMAZENIL

Proprieti fizico chimice: este un compus cu structura imidazobenzodiazepina; pentru funcia de antagonist benzodiazepinic sunt determinate prezenta funciei ceto n poziia 5 i a substituentului metal n poziia 4 a inelului diazepinic.

Farmacodinamie: antagonizeaz competitive legarea i efectele alosterice ale benzodiazepinelor la nivelul receptorilor GABAA, pentru care are afinitate fin.La nivelul sistemului central nervos antagonizeaz rapid efectele hypnotic i sedative ale benzodiazepinelor i nu antagonizeaz deprimarea respiratorie produs de acestea.

Farmacocinetica: administrarea intravenoas: se leag de proteinele plasmatice n proporie de 50 %; T1/2 este de aproximativ 1 or; epurat aproape n ntregime prin metabolizare hepatic, compuii inactivi sunt eliminate renal; durata efectelor clinice: 30 60 minute, cu debut n 1 3 minute.

Farmacotoxicologie: sunt posibile: vertij, cefalee, vrsturi; posibil convulsii n cazul asocierii la benzodiazepine a barbituricelor sau, mai ales, a antidepresivelor triciclice; declaneaz sindromul de abstinena la pacienii cu toleranya i/sau dependenta la benzodiazepine; vasodilataie cutanat; ataxie, labilitate emoional; diplopie; parestezii, aritmii, mai ales n cazul asocierii supradozei de antidepresive triciclice, reacii la locul injectrii (tromboflebita); rare reacii de hipersensibilitate.

Supradoz: fr efecte semnificative n lipsa agonitilor benzodiazepinici; anxietate, agitaie, creterea tonusului muscular, hiperestezie, posibil convulsii n cazul utilizrii unor doze excesiv de mari pentru tratamentul intoxicaiei cu benzodiazepinelor. Convulsiile sunt prompt stopate de administrarea barbituricelor, benzodiazepinelor, fenitoinei.

Farmacoterapie: tratamentul i diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu benzodiazepine; tratamentul intoxicaiei cu zolpiden, zolpiclon; combaterea sedrii benzodiazepinice induse i meninute la pacieni pentru proceduri diagnostice i terateutice (anestezie general, defibrilri electrice, intervenii de mic chirurgie).

Farmacografie: 0,5 intravenos, repetabil n funcie de rspunsul clinic; n general, n cazul supradozei benzodiazepinice, rspunsul apare dup doza total de 1 5 mg administrate n 2 10 minute. Lipsa rspunsului dup 5 mg flumazenil sugereaz o alt cauz de sedare. Dac sedarea reapare dup 20 30 minute, pot fi administrate doze suplimentare de flumazenil.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: hipersensibilitate cunoscut la produs; intoxicaii grave cu antidepresive triciclice.

Precauii: tratament recent cu benzodiazepine n doze repetate; pacieni cu dependena fizic de benzodiazepine; controlul cu benzodiazepine al situaiilor amenintoare de via (presiune intracranian, status epilepticus). Pacienii trebuie monitorizai minim 2 ore pentru detectarea reapariiei depresiei respiratorii i sedrii datorate benzodiazepinelor.FITOMENADIONA (Vitamina K1)

Proprieti fizico chimice: este un derivate de naftochinona; face parte din grupul vitaminelor liposolubile.

Farmacodinamie: aciunea marmacologica a fitomenadionei este identical cu aciunea fiziologic a vitaminei K endogene, fiind cofactor al biosintezei factorilor coagulrii II, VII.IX, X i proteinelor C i S din precursori native. Cnd supradoz de antivitamine K are ca rezultat inhibarea formrii la nivelul ficatului a factorilor de coagulare vitamino K dependeni, administrarea fitomenadionei compeseaza deficitul de vitamina K biologic active i stimuleaz biosintezele menionate. Cantiti adecvate de fitomenadiona normalizeaz activitatea protrombinica n 24 48 de ore.

Farmacocinetica: dup administrare intravenoas este metabolizat hepatic, rezultnd metabolite polari excretai renal i biliar.

Farmacotoxicologie: produce efecte adverse numai la doze foarte mari: sudoraie, hiperemie, dispnee, cianoza, tahicardie, colaps (n special dup injectare intravenous rapid); hiperbilirubinemie (la nou nscui); anemie hemolitica, methemoglobinemie. Rareori apar reacii anafilactice.

Farmacoterapie: hemoragiile determinate de anticoagulante cumarinice i indandionice; prevenirea hipoprotrombinemiei determinate de salicilai.

Farmacografie: hemoragii determinate de anticoagulante orale: 0,1 mg/kg corp/zi intravenous lent, pn la normalizarea activitii protrombinei (pn la 40 mg/zi, n cazuri grave). Intoxicaii acute cu salicilai; 1 mg vitamina K pentru fiecare gram de salicilai.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: intoleran la fitomenadiona.

Precauii: nou nscuii i sugari; nu se amestec cu alte soluii.NALORFINA

Proprieti fizico chimice: clorhidratul de nalorfina este o pulbere alb, solubil n ap. Substituia n molecula morfinei a gruprii metal de la atomul de azot cu gruparea metiletena este determinate pentru aciunea malorfinei.

Farmacodinamiei: antagonist, pur al opiaceelor naturale i sintetice, blocheaz competitiv receptorii , , ,. Previne i anuleaz depresia respiratorie, sedarea i hipotensiunea produse de supradozele de opiacee naturale i sintetice (morfin, codeine, heroin, meperidina, fentanil), efectele disforice i psihotice ale pentazocinei i ale altor angonisti antagoniti ai receptorilor opoizi. Nu are efecte sedative i nici activitate parasimpatomimetic, nu determina fenomene de dependena i toleran.

Farmacocinetica: nu se leag de proteinele plasmatice; biotransformare hepatic (n principal prin glucuronoconjugare) n proporii mari, metaboliii sunt eliminate renal; T1/2 este 60 90 minute; volum de distribuie 2 l/kg. Efectele apar dup aproximativ 2 minute dup administrarea intravenoas i persista mult mai puin dect n cazul administrrii intramuscuar sau subcutanat; efectele clinice se estompeaz uneori n mai puin de o or, n funcie de supradoza, durata de aciune i timpul scurs de la administrarea morfinomimeticului.

Farmacotoxicologie: dozele mai mari de 24 mg produc la voluntari sntoi uoar somnolen; dozele mici pot declana la toxicomani manifestri similare sindromului de abstinena: grea, vrsturi, transpiraii, tremor, pusee de hipertensiune artificial, tahicardie, aritmii.

Farmacoterapie: tratamentul i diagnosticul diferenial al intoxicaiei acute cu opiacee naturale i sintetice; postoperator pentru reducerea deprimrii respiratorii datorate opiaceelor (aciune n 3 4 minute); tratamentul toxidromului grav sedative hipnotic din intoxicaia sever cu etanol.

Farmacografie: la aduli: doza iniial este de 0,4 mg intravenous; la copii; 0,01 0,1 mg/kg intravenos. Doza poate fi repetat dup cteva minute (doza total 10 mg). Dac repetarea dozei este fr efect, depresia respiratorie are alt etiologie dect supradoz de opiacee.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: hipersensibilitate la naloxona; toxicomani, n afar manifestrilor supradozei de opiacee.

Precauii: administrarea la gravide se face sub supraveghere strict; pacientul va fi supravegheat chiar dup apariia efectelor terapeutice, administrarea intravenoas prea rapid poate declana manifestrii similare sindromului de ntrerupere.

GLUCAGON

Proprieti fizico chimice: este un polipeptid format din 29 de aminoacizi.

Farmacodinamie: n organism este unul din hormonii implicaii n homeostazia glucozei. Glucagonul interacioneaz cu receptori glicoproteici membranari cuplai cu protein GS rezultnd activarea adenilciclazei i creterea AMPc intracelular. La nivel hepatocitar: este stimulate activitatea i transcripia genic a unor enzyme implicate n metabolismul glucidic (fosforilaze, kinaze), avnd ca rezultat creterea glicogenoliezei i gluconeogenezei, inhibarea glicogenogenezei i glicolizei; scade concentraia intracelular a malonil CoA cu stimularea consecutive a oxidrii acizilor grai. La concentraii mari sunt evidente efecte i la nivelul altor esuturi i organe: esut adipos (creterea lipolizei), inima (crete contractilitatea), tub digestiv (relaxarea musculaturii netede).

Astfel, glucagonul determina: creterea glicemiei (efect redus sau absent cnd depozitele de glycogen hepatic sunt epuizate: hipoglicemie prelungit, nfometare, alcoolism), scderea colesterolemiei, creterea eliminrii de Na, K, Cl, P independent de aciunea hiperglicemianta; crete debitul cardiac i coronarian i produce uoar tahicardie; scade volumul i aciditatea secreilor gastrice, scade motilitatea gastric.

Farmacocinetica: degradat enzymatic la nivel hepatic, renal i plasmatic; clearance plasmatic 10 ml/kg/min; T1/2 este de 3 6 minute; activitatea biologic este abolita prin nlturarea proteolitic a histidinei de la captul amino terminal; efectele apar la aproximativ un minut dup injectarea intravenoas i la 5 15 minute dup injectarea intramuscular i se menin 10 40 minute.

Farmacotoxicologie: grea, voma, reacii de hipersensibilizare; hipertensiune arterial n caz de feocromocitom; doze mai mari de 2 mg produc hipopotasemie.DOPAMIN

Proprieti fizico chimice: pulbere alb cristalin, solubil n ap, alcool.

Farmacodinamie: activeaz receptorii alfa i beta adrenergici (direct i indirect prin eliminarea norepinefrinei din terminaiile nervoase) precum i receptorii dopaminergici. Efectele depind de doz.La doze mici (ntre 0,0015 i 0,005 0,010 mg/kg. minut): vasodilataie renal, mezenterica, coronariana, cerebral; crete fluxul sanguine renal, diureza i natriureza: efectele sunt rezultatul activrii receptorilor dopaminergici D1 vasculari.La doze mai mari (0,010 mg/kg/minut): stimulare cardiac (crete fora de contracie AV, frecven i debitul cardiac).

Farmacocinetica: inactiv oral; administrat intravenos urmeaz calea metabolica a catacolaminelor, fiind rapid transformat n noradrenalina i metabolite proprii; T1/2 este 2 minute; nu traverseaz bariera hematoencefalic. Efectele debuteaz la 5 minute dup administrare intravenoas i dureaz puin de 10 minute.

Farmacotoxicologie: sunt posibile: tahicardie, aritmii, angor, hipertensiune, cefalee, grea, vrsturi, necroza ischemic local (administrare paravenoasa n cantiti mari); gangrena degetelor (perfuzie intravenoas prelungit). Supradozajul poate duce la activitate simpatamimetica excesiv; hipertensiunea arterial marcat se trateaz cu izoproterenol, iar celelalte efecte se combat cu alfa- sau beta-adrenolitice.

Farmacoterapie: dopamin antagonizeaz specific scderea debitului cardiac i a tensiunii arteriale n intoxicaia cu beta-blocante, i specific situaii similare produse de ali compui cardiotoxici.

Farmacografie: se ncepe cu 0,002-0,005 mg/kg/minut perfuzie intravenoas i se crete gradat pn la 0,020-0,050 mg/kg/minut sau mai mult, n funcie de tensiune arterial, debitul cardiac i urinar.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaii: feocromocitom, tahiaritmii.

Precauii: la vrstnici, n caz de infarct miocardic, hipertensiune, sindrom Raynaud, hipertiroidie, hipertensiune portala, insuficienta respiratorie acut; doza se reduce dac scade debitul urinar, apar tahicardie sau aritmii; oprirea administrrii se face lent.

Interaciuni: se evita asocierea cu fenitoina intravenoasa, tolazolina (hipotensiune); ergotamina (ischemie periferic i gangrena); antidepresivele triciclice (impredictibilitatea rspunsului); inhibitor de monoaminoxidaza (crete marcat concentraia i efectele dopaminei). Inverseaz aciunea antihipertensivelor.

BICARBONAT DE SODIU

Proprieti fizico chimice: are formula chimic NAHCO3 i este o pulbere cristalin, alb, cu gust srat, leietic, solubil n ap i practic insolubila n alcool.

Farmacodinamie: prin alcalinizare plasmatic i urinara este micorat capacitatea de trecere prim membrane a toxicelor acide (crete gradul de ionizare) fiind redus ptrunderea la locurile de aciune i respectiv crescut eliminarea urinara a acestora.

Acidoza metabolic cu hiatus anionic, caracteristic a intoxicaiei cu salicilai, este compensate prin aportul de HCO3 i consecutiv este mpiedicat ptrunderea intracelular a toxicului.

Este eficace n cazul hipotensiunii, lrgirii complexului QRS, blocului AV, tahiaritmiilor associate cardiotoxicitatii determinate de supradozele de antidepresive triciclice, antiaritmice de clasa Ia i Ic (posibil datorit efectelor cardioprotectoare ale sodiului extracelular i osmolaritatii crescute).

Farmacotoxicologie: sunt posibile: hipertensiune arterial, aritmii grave i edem pulmonary acut (suprancrcare volemica i permeabilitate capilar pulmonara crescut).

Farmacoterapie: indicat pentru creterea eliminrii urinare a: salicilailor, barbituricelor, metotrexatului, clorpropamidei; corecia acidozei n intoxicaiile cu salicilai, izoniazida, fier, metilxantine, antidepresive triciclice; tratamentul antiaritmic n intoxicaii cu antidepresive triciclice, antiaritmice de clasa Ia i Ic; util uneori n tratamentul tahiaritmiilor ventriculare associate cu prelungirea intervalului QT i conducere intraventricular anormal n intoxicaii cu fenotiazine.

Farmacografie: 1 3 Eq/kg n perfuzie intravenoas pentru a menine pH-ul sangvin la 7,5 i pH-ul urinar ntre 7,5 8; ca antiaritmic: 50 -100 mEq bolus intravenous.

Farmacoepidemiologie: Contraindicatii: alcaloza; insuficient renal; edem cerebral; hipertensiune arterial; insuficient cardiac congestive.

Interaciuni: poate crete efectele amfetaminei, meperidinei, efedrinei, chinidinei i scade efectele anticoagulantelor, acidului nalidixic, fierului, penicinelor, pentobarbitalului, fenibutazonei, salicilailor, sulfamidelor, tetraciclinelor. Incompatibil n soluie cu ACTH, atropine sulfurica, clorura i gluconat de calciu, efedrina sulfuric, insulina, lidocain clorhidrica, meperidina, morfin sulfuric, penicilina G potasica sau sodica, procaine, sulfat de magneziu, thiopental sodic, vitamine din complexul B.CRBUNE ACTIVAT

Proprieti fizico-chimice: este o pulbere neagr, puin solubil n ap, obinut prin combustia materialelor. Activarea se produce prin ndeprtarea materialelor adsorbite i prin diminuarea mrimii particulelor, crescnd astfel suprafaa de aciune a crbunelui.

Farmacodinamie: are capacitatea s adsoarb anumite substane toxice; proprietile adsorbante sunt correlate cu geneza forelor de interaciune de tip legturi de hydrogen, ion ion, dipol dipole i van der Waals; pentru o adsorbie optim este necesar ca substanele s fie ct mai puin ionizate i a fie dizolvate.

n plus fa de simpl adsorbie este acceptat existena unui mecanism suplimentar de exsorbtie enterocapilara prin care compuii din snge retrodifuzeana n lumenul intestinal.

Acest mechanism crete eliminarea toxicului, eficacitatea sa fiind depedenta de fluxul sanguin, afinitatea toxicului pentru crbunele activat, existena unei lungi faze de distribuie a medicamentului, volumul de distribuie redus al acestuia i legarea redus de albuminele plasmatice.

Acest mecanism explica eficacitatea crbunelui activate n eliminarea unor toxice care au o circulaie enterohepatica redus sau absena. Eficacitatea crbunelui activate este condiionat i de timpul scurs de la ingestia toxicului (variaia invers proporional), cantitatea de carbine asministrata (variaie direct proporional); practic eficiena maxim se obine n prima or de l