Chiến lChiến lượược chọnc chọn kháng sinh kháng sinh trong Nhi Khoatrong Nhi Khoa

PGS.TS PGS.TS TrTrầần Thn Thịị MMộộng Hing HiệệppPCN Bộ Môn Nhi PCN Bộ Môn Nhi và YHGĐ và YHGĐ TrTrườường ĐHYK PNTng ĐHYK PNT

Giáo sGiáo sưư các Trcác Trườường ĐHYK tại Pháp ng ĐHYK tại Pháp

Cách chọnCách chọn kháng sinh trong Nhi Khoakháng sinh trong Nhi KhoaĐiềuĐiều trịtrị KS KS kháckhác ở ở ngườingười lớnlớn::•• NguyNguy cơcơ nhiễmnhiễm trùngtrùng ở ở trẻtrẻ thiếuthiếu thángtháng vàvà trẻtrẻ sơsơ sinhsinh caocao((miễnmiễn dịchdịch chưachưa hoànhoàn chỉnhchỉnh))•• NguyNguy cơcơ biếnbiến chứngchứng caocao: : cầncần điềuđiều trịtrị sớmsớm vàvà nhanhnhanh vớivới KS KS phùphù hợphợp•• DịchDịch tễtễ VT VT họchọc kháckhác tùytùy lứalứa tuổituổi vàvà cơcơ quanquan bịbị bệnhbệnh•• ĐộcĐộc tínhtính vàvà tínhtính dungdung nạpnạp thuốcthuốc tùytùy loạiloại KSKS•• ĐườngĐường dùngdùng vàvà thờithời giangian cócó thểthể kháckhác

CóCó 2 2 cáchcách đểđể chọnchọn: : 1/ 1/ lôgiclôgic2/ 2/ phỏngphỏng đoánđoán

Lôgic: Lôgic: tdụ VMN do H influenzae, tdụ VMN do H influenzae, chọn KS dựa vào:chọn KS dựa vào:

Phỏng đoán:Phỏng đoán:. Kinh nghiệm lâm sàng. Kinh nghiệm lâm sàng. Bối cảnh. Bối cảnh. Tuổi. Tuổi. KSĐ. KSĐ

. Nồng độ trong DNT. Nồng độ trong DNT

. Số lần . Số lần

. Tính dung nạp. Tính dung nạp

. Tuổi. Tuổi

. Vị trí nhiễm trùng. Vị trí nhiễm trùng

. Cơ địa. Cơ địa

. Tiền căn nhiễm trùng. Tiền căn nhiễm trùng

. Dịch tễ VT học: tính . Dịch tễ VT học: tính kháng thuốc của từng kháng thuốc của từng nơinơi

I. I. NhiễmNhiễm trùngtrùng đườngđường hôhô hấphấp trêntrênI.1. I.1. ViêmViêm tai tai giữagiữa::

Vi Vi trùngtrùng: : H H influenzaeinfluenzaePneumocoquePneumocoque

Từ 1990:Pneumocoque kém nhạy (nồng độ ức chế PneumocoquePneumocoque

MụcMục tiêutiêu::ĐiềuĐiều trịtrị cấpcấpTránhTránh VMN VMN mủmủTránhTránh chuyểnchuyển sang sang mạnmạn tínhtính

nhạy (nồng độ ức chế tối thiểu 0,12- 1mg/l) hoặc kháng Pénicilline (nồng độ ức chế tối thiểu > 2mg/l)

I.1. Viêm tai giữa: I.1. Viêm tai giữa: >> 6 thángVTG VTG táitái phátphát,, hoặchoặc khôngkhông cócó cáccác tiêutiêuchuẩnchuẩn trêntrên: : AugmentinAugmentin ((amoxamox++acac clavulaniqueclavulanique))80mg/kg/24g 80mg/kg/24g amoxamoxCephalosporinCephalosporin thếthế hệhệ 1: 1:

Vi Vi trùngtrùng::H H influenzaeinfluenzaePneumocoquePneumocoqueStreptocoque AStreptocoque AMoraxellaMoraxella catarhaliscatarhalisLần đầu CephalosporinCephalosporin thếthế hệhệ 1: 1:

CefaclorCefaclor: 40: 40--60mg/kg/24g, 3 60mg/kg/24g, 3 lầnlầnCefatrizineCefatrizine: 40mg/kg/24g , 3 : 40mg/kg/24g , 3 lầnlần

CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ 2: 2: CefuroximeCefuroxime--axétilaxétil ((ZinnatZinnat): ): 30mg/kg/30mg/kg/ngàyngày, 3, 3--4 4 lầnlần

CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ 3: 3: CefiximeCefixime8mg/kg/ngày, 2 lần

Lần đầuTheo dõi tốtĐiều kiện xã hội, vệ sinh btSốt cao, đi nhà trẻ> 2 tuổiKS:Amoxicilline: 75-100mg/kg/24g, 3 lầnCefixime: 8mg/kg/ngày, 2 lần

I.1. Viêm tai giữa: I.1. Viêm tai giữa: << 6 thángNgoàiNgoài cáccác VT VT trêntrên còncòn cócó::

E coli, E coli, proteusproteusSinh Sinh mủmủ, staphylocoque , staphylocoque vàngvàng

KhóKhó chọnchọn KSKS trẻtrẻ nhỏnhỏ: : nhậpnhập việnviện vàvà nênnên cócó KSĐKSĐ KS TM KS TM CephalosporineCephalosporine 33

CeftazidimeCeftazidime + + amoxamoxkhôngkhông dùngdùng macrolides macrolides trongtrong VTG (H VTG (H ìnluenzaeìnluenzae khôngkhông nhạynhạy))

I. 2. Viêm mũi họngI. 2. Viêm mũi họngThườngThường do do siêusiêu viviNhưngNhưng dễdễ bộibội nhiễmnhiễmNhưngNhưng dễdễ bộibội nhiễmnhiễmKS KS tùytùy điềuđiều kiệnkiện theotheo dõidõi vàvà môimôi trườngtrườngChọnChọn KS: KS: nhằmnhằm tránhtránh VTG, VTG,

do do vậyvậy KS KS chọnchọn giốnggiống nhưnhư VTGVTG

I. 3. Viêm họngI. 3. Viêm họng2/3 do siêu vi2/3 do siêu viStreptocoque bêta nhóm A (từ 3 tuổi): 20Streptocoque bêta nhóm A (từ 3 tuổi): 20--50%50%Cần cho KS thấm qua amidanCần cho KS thấm qua amidanMacrolides: 50mg/kg/ngày, 2 lầnMacrolides: 50mg/kg/ngày, 2 lầnAmAmoxicillineoxicillineRoxithromycine (Rulid): 5mg/kg/ngày, 2 lầnRoxithromycine (Rulid): 5mg/kg/ngày, 2 lầnTái phát thường xuyên: Cephalo thế hệ 1 hoặc 2, AugmentinTái phát thường xuyên: Cephalo thế hệ 1 hoặc 2, Augmentin(Streptocoque A, HI, S (Streptocoque A, HI, S aureus, enterobacterie)aureus, enterobacterie)Thời gian: 5 ngàyThời gian: 5 ngày

I.4. I.4. ViêmViêm xoangxoang cấpcấp. . TươngTương tựtự VTG VTG cấpcấp. . ThêmThêm thuốcthuốc chốngchống viêmviêm: : khôngkhông steroidsteroid. . ThêmThêm thuốcthuốc chốngchống viêmviêm: : khôngkhông steroidsteroid(AINS) (AINS) hoặchoặc CorticoidCorticoid. . ThờiThời giangian : 10 : 10 ngàyngày

I.5. Viêm nắp thanh quản I.5. Viêm nắp thanh quản (epiglottis)(epiglottis)

Là 1 Là 1 cấpcấp cứucứu NhiNhi KhoaKhoa, , thườngthường do do H.influenzaeH.influenzaeCàngCàng ítít thấythấy từtừ khi khi cócó thuốcthuốc chũngchũng ngừangừa H.I H.I

HồiHồi sứcsức ban ban đầuđầu

KS: KS: nhắmnhắm H H influenzaeinfluenzaeCéphaloCéphalo 3 (100mg/kg/3 (100mg/kg/ngàyngày) TM) TM

II. II. NhiễmNhiễm trùngtrùng đườngđường hôhô hấphấp dướidướiII. 1. II. 1. ViêmViêm phổiphổi

ĐaĐa sốsố do do siêusiêu viviVT: Pneumocoque , HI, VT: Pneumocoque , HI, MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniaeKS: KS: AmoxicillineAmoxicilline: : uốnguống 8080--100 mg/kg/100 mg/kg/ngàyngày

CephaloCephalo thếthế hệhệ III, III, tiêmtiêm TM: TM: dạngdạng nặngnặng((HoặcHoặc AugmentinAugmentin))

NếuNếu thấtthất bạibại: macrolides (: macrolides (ítít nhấtnhất 14 14 ngàyngày), ), hoặchoặcazithromycineazithromycine (5 (5 ngàyngày))

II. 2. Bệnh lý phế quảnII. 2. Bệnh lý phế quảna/ a/ ViViêmêm phếphế quảnquản cấpcấp: : siêusiêu viviPneumocoque, H Pneumocoque, H influenzaeinfluenzaeKS: KS: AmoxAmox, , AugmentinAugmentin, , cephalocephalo uốnguống, macrolides, macrolidesb/ b/ ViêmViêm tiểutiểu phếphế quảnquản::KhôngKhông cầncần dùngdùng KS, KS, ngoạingoại trùtrù: : kèmkèm VTG, VTG, bộibội nhiễmnhiễmc/ c/ XẹpXẹp phổiphổi::BắtBắt buộcbuộc phảiphải chocho KS, KS, dùdù nguyênnguyên nhânnhân xẹpxẹp phổiphổi nàonàoVT: Pneumocoque, VT: Pneumocoque, StaphStaph, HI bêta , HI bêta lactamaselactamase ++KS: KS: AugmentinAugmentin, , CephaloCephalo uốnguốngThờiThời giangian: : kéokéo dàidài

III. III. NhiễmNhiễm trùngtrùng tiểutiểuIII.1. NTT III.1. NTT trêntrên

CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ III: x 4 III: x 4 ngàyngày SauSau đóđó chuyểnchuyển sang sang đườngđường uốnguống (KS (KS theotheo khángkhángsinhsinh đồđồ hoặchoặc vớivới CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ III), III), tổngtổngsinhsinh đồđồ hoặchoặc vớivới CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ III), III), tổngtổngthờithời giangian: 10 : 10 ngàyngày Ciprofloxacin 20 Ciprofloxacin 20 -- 30mg/kg/30mg/kg/ngàyngày ((tốitối đađa800mg/800mg/ngàyngày) IV ) IV chiachia 2 2 lầnlần//ngàyngày trongtrong trườngtrường hợphợpnhiễmnhiễm trùngtrùng Gram Gram âmâm đađa khángkháng..

III/ Nhiễm trùng tiểuIII/ Nhiễm trùng tiểuIII.1. NTT dướiIII.1. NTT dưới NitrofurantoineNitrofurantoine ((33--5mg/kg/5mg/kg/ngàyngày) ) AmoxicillineAmoxicilline 5050--100 100 mg/kg/mg/kg/ngàyngày Cephalosporin Cephalosporin thếthế hệhệ I, II: I, II: 30 30 mg/kg/mg/kg/ngàyngày Cephalosporin Cephalosporin thếthế hệhệ I, II: I, II: 30 30 mg/kg/mg/kg/ngàyngày AugmentinAugmentin: 50 mg/kg/: 50 mg/kg/ngàyngày Cephalosporin Cephalosporin III: III: khôngkhông chỉchỉ địđịnhnh rộngrộng rãirãi((khángkháng thuốcthuốc)) BactrimBactrim ThờiThời giangian: 3: 3--5 5 ngàyngày

IV/ Nhiễm trùng da và mô mềmIV/ Nhiễm trùng da và mô mềma/ a/ nhẹnhẹ::sátsát trùngtrùng ngoàingoài da: da: eosineeosine, , milianmilianVT: streptocoque A, VT: streptocoque A, StaphStaph aureusaureusKS KS uốnguống: : CéphaloCéphalo thếthế hệhệ 1, 1, oxacillineoxacilline, , AugmentinAugmentin, macrolides, macrolidesThờiThời giangian : 7 : 7 ngàyngàyThờiThời giangian : 7 : 7 ngàyngàyb/ b/ viêmviêm mômô tếtế bàobào: : nặngnặng, , cầncần nhậpnhập việnviệnTùyTùy đườngđường vàovào::RăngRăng: : StaphStaph, streptocoque, , streptocoque, kỵkỵ khíkhíAugmentinAugmentin hoặchoặc OxacillineOxacilline + + métronidazolemétronidazoleVùngVùng mặtmặt, , đườngđường vàovào TMH: TMH: KS KS đườngđường TM: TM: CéphaloCéphalo thếthế hệhệ 3 + aminoside3 + aminoside+ + métronidazolemétronidazole ((uốnguống, IV) , IV)

IV. IV. NhiễmNhiễm trùngtrùng da da vàvà mômô mềmmềm

c/ Viêm hạch:c/ Viêm hạch:TTùy đường vào:ùy đường vào:

TMH: pneumo, HITMH: pneumo, HIRăng: strepto, kỵ khíRăng: strepto, kỵ khíDa: staphDa: staph

KS: AugmentinKS: Augmentin

V. V. NhiễmNhiễm trùngtrùng xươngxương khớpkhớpViêmViêm khớpkhớp mủmủ::. . < < 3 3 thángtháng: Staphylocoque aureus, streptocoque A, E coli: : Staphylocoque aureus, streptocoque A, E coli: CefotaximeCefotaxime: 200mg/kg (chia 4 : 200mg/kg (chia 4 lầnlần) x 15 ) x 15 ngàyngày+ + gentagenta (5mg/kg, 1 (5mg/kg, 1 lầnlần trongtrong 30 30 phútphút) ) . . > 3 > 3 thángtháng: : Staphylocoque aureus, streptocoque A, Staphylocoque aureus, streptocoque A, pneumocoque: pneumocoque: augmentinaugmentin (80mg/kg/(80mg/kg/ngàyngày , IV, 4 , IV, 4 lầnlần//ngàyngày) ) +/+/-- gentagenta (5mg/kg/(5mg/kg/ngàyngày, x 2 , x 2 ngàyngày))ChuyểnChuyển sang sang đườđườngng uốnguống khi khi hếthết sốtsốt, , hếthết đđau, CRP au, CRP giảmgiảm ((sausau33--5 5 ngàyngày): ): augmentinaugmentin, clindamycine, , clindamycine, cephalocephalo 1, 1, amoxicillineamoxicillineTổngTổng thờithời giangian dùngdùng KSKS: 4: 4--5 5 tuầntuần

VI. VI. ViêmViêm màngmàng nãonãoVT: N. meningitidis, HI, pneumocoqueVT: N. meningitidis, HI, pneumocoqueN. meningitidis, HI: Cefotaxime (200mg/kg/ngày, 3N. meningitidis, HI: Cefotaxime (200mg/kg/ngày, 3--4 lần), 4 lần),

Ceftriaxone (80Ceftriaxone (80--100mg/kg/ngày, 1100mg/kg/ngày, 1--2 lần) 2 lần) Pneumocoque: Pneumocoque:

Cefotaxime: 200Cefotaxime: 200--300mg/kg/ngày , 4 lần300mg/kg/ngày , 4 lần+ Vanco: 40+ Vanco: 40--60mg/kg/ngày, 4 lần60mg/kg/ngày, 4 lần+ Vanco: 40+ Vanco: 40--60mg/kg/ngày, 4 lần60mg/kg/ngày, 4 lần

Khi biết được CMI:Khi biết được CMI:Nhạy: chuyển sang Cefotaxime (200mg/kg/ngày)Nhạy: chuyển sang Cefotaxime (200mg/kg/ngày)Kháng: giữ KS như trênKháng: giữ KS như trênTheo dõi: nồng độ vanco trong máu và DNTTheo dõi: nồng độ vanco trong máu và DNT

Thời gian:Thời gian:Meningo: 5 ngày, HI: 8Meningo: 5 ngày, HI: 8--10 ngày, Pneumo: 15 ngày10 ngày, Pneumo: 15 ngày

VII. VII. NhiễmNhiễm trùngtrùng sơsơ sinhsinhVTVT: Streptocoque B, E coli, Listeria monocytogenes: Streptocoque B, E coli, Listeria monocytogenes

Khi nghi ngờ hoặc nặng: Khi nghi ngờ hoặc nặng: Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli) Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli) Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli) Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli)

+ Ampi hoặc Amox (Listeria)+ Ampi hoặc Amox (Listeria)+ Aminosides (tăng vận tốc diệt khuẩn)+ Aminosides (tăng vận tốc diệt khuẩn)

Điều chỉnh kháng sau khi có kết quả VT họcĐiều chỉnh kháng sau khi có kết quả VT học

VIII. VIII. BệnhBệnh lýlý tiêutiêu hóahóaTiêu chảy cấp: Tiêu chảy cấp: Không cần dùng KS trong Không cần dùng KS trong đđa số, trừ:a số, trừ:ShigellaShigella (tiêu máu, sốt cao):(tiêu máu, sốt cao):

Azithromycine: 12 mg/kg ngày Azithromycine: 12 mg/kg ngày đầđầu (max: 500 mg)u (max: 500 mg)6 mg/kg x 4 ngày sau (max: 250 mg)6 mg/kg x 4 ngày sau (max: 250 mg)

Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống) Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống) Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống) Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống) Nặng, triệu chứng toàn thân: ceftriaxone,ciprofloxacine IV Nặng, triệu chứng toàn thân: ceftriaxone,ciprofloxacine IV

SalmonellaSalmonellaDạng nặng, thDạng nặng, thươương hàn, nhiễm trùng huyết: ceftriaxoneng hàn, nhiễm trùng huyết: ceftriaxoneCiprofloxacine: Ciprofloxacine: đượđược OMS cho phép trong thc OMS cho phép trong thươương hànng hàn

Campylobacter jejuni:Campylobacter jejuni: AzithromycineAzithromycine

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng cộng trong nhiễm trùng cộng đồđồnnggNgàyNgày càngcàng xuấtxuất hiệnhiện ccơơ chếchế khángkháng thuốcthuốc mớimới::

GiớiGiới hạnhạn sửsử dụngdụng khángkháng sinhsinh: : nhấtnhất là là nhiễmnhiễm trùngtrùngđườđườngng hôhô hấphấp trêntrênđườđườngng hôhô hấphấp trêntrênThíchThích ứngứng tùytùy chiếnchiến llượược c chủngchủng ngừangừa ((hemophilushemophilus, , pneumocoque)pneumocoque)Theo Theo dõidõi dịchdịch tễtễ vi vi trùngtrùng họchọc ththườườngng xuyênxuyênChọnChọn khángkháng sinhsinh theotheo dịchdịch tễtễ vi vi trùngtrùng họchọc củacủa từngtừngnơinơi

MộtMột thíthí dụdụ: : TỉTỉ lệlệ khángkháng thuốcthuốc củacủa E. coliE. coli ngàyngày càngcàng tăngtăng(BV (BV NhiNhi ĐồngĐồng 2 2 -- TrầnTrần ThịThị MộngMộng HiệpHiệp vàvà cộngcộng sựsự))

Tỉ lệ kháng (%)Kháng sinh 1996-1998 2008-2010 2010-2012 2015Cephalosporine III 15 28 64 84Cephalosporine IIICiprofloxacineCeftazidimeCephalothineGentamycineAmikacineImipenemAugmentinAmpicillineBactrim

150

30100

282916424450259381

643853644830209174

8464648356135679774